Akut tubulointerstitiell nefrit

Tubulointerstitiell nefrit är inte särskilt vanligt, men denna sjukdom förblir ofta odiagnostiserad på grund av den relativa ospecificiteten hos de kliniska symtomen på akut njursvikt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Orsaker akut tubulointerstitiell nefrit

Akut tubulointerstitiell nefrit kännetecknas av uttalade inflammatoriska förändringar i strukturerna i renalt interstitium med infiltration huvudsakligen av lymfocyter (upp till 80 % av alla celler), såväl som polymorfonukleära leukocyter och granulom förekommer mer sällan. Ödem, celldystrofi och nekrosfokus bestäms i tubuli-epitelet. Immunhistokemiska studier visar vanligtvis inte immunglobulinavlagringar i interstitium.

En detaljerad anamnes gör det möjligt att fastställa orsaken till akut tubulointerstitiell nefrit. Hos mer än 60 % av patienterna beror sjukdomsutvecklingen på läkemedelsanvändning. Bidraget från infektiösa agens till utvecklingen av akut tubulointerstitiell nefrit minskar för närvarande.

Grupp	De vanligaste orsakerna
Mediciner	Antibakteriella läkemedel Penicillinderivat, cefalosporiner, sulfonamider, rifampicin, ciprofloxacin, erytromycin, vankomycin Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel Diuretika Tiazider, furosemid, triamteren, acyklovir, allopurinol, kaptopril, klofibrat, fenofibrat, H2 blockerare, omeprazol, interferon alfa, fenotiazinderivat, warfarin Andra
Infektioner	Bakterier: streptokockinfektioner, brucellos, legionellos, mykoplasma, syfilis, tuberkulos, rickettsios Viral: orsakad av cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus, hantavirus, parvovirus B19, HIV Parasitinfektioner: toxoplasmos, leishmaniasis
Systemiska sjukdomar	Sarkoidos, systemisk lupus erythematosus, Sjögrens sjukdom och syndrom
Olika	Idiopatisk Associerad med unilateral eller bilateral uveit

Akut tubulointerstitiell nefrit utvecklas som svar på de flesta läkemedel som används idag, men många fall kan hänföras till svårförutsägbar individuell intolerans. Vissa läkemedelsklasser (antibakteriella läkemedel, NSAID) orsakar särskilt ofta akut tubulointerstitiell nefrit.

Akut tubulointerstitiell nefrit orsakad av NSAID utvecklas vanligtvis flera år efter kontinuerlig användning av dessa läkemedel. Riskgruppen består främst av äldre patienter. Mekanismerna för utveckling av proteinuri, som ofta når nefrotiska nivåer, är inte helt klarlagda; direkt skada på glomerulära strukturer anses vara den mest sannolika.

Infektioner och parasitinvasioner, som är den främsta orsaken till akut tubulointerstitiell nefrit i barndomen, spelar en betydligt mindre roll hos vuxna. Utvecklingen av infektiös akut tubulointerstitiell nefrit sker vid septiska tillstånd, ibland bildas mikroabscesser i interstitiet. Riskgruppen för utveckling av akut infektiös tubulointerstitiell nefrit är HIV-infekterade personer, äldre, patienter med diabetes mellitus, samt de som får cytostatika eller immunsuppressiva medel.

Akut tubulointerstitiell nefrit observeras vid systemiska sjukdomar: Sjögrens sjukdom och syndrom, systemisk lupus erythematosus, och särskilt ofta vid sarkoidos.

En speciell variant av akut tubulointerstitiell nefrit, ibland med extremt snabb försämring av njurfunktionen, är karakteristisk för emboli i intrarenala artärer genom kolesterolkristaller separerade från detritus i lipidkärnan i en aterosklerotisk plack lokaliserad i bukaorta eller njurartärer. Frisättning av kolesterolkristaller i blodomloppet sker när integriteten hos den fibrösa kapseln i en aterosklerotisk plack äventyras under endovaskulära ingrepp, inklusive angiografiska, såväl som vid trauma och överdosering av antikoagulantia.

I fall där orsaken till akut tubulointerstitiell nefrit inte är fastställd kallas sjukdomen idiopatisk. En speciell variant av idiopatisk tubulointerstitiell nefrit beskrivs i kombination med akut uveit (ensidig eller bilateral). Sjukdomen utvecklas oftast hos tonårsflickor och unga kvinnor.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symtom akut tubulointerstitiell nefrit

Symtom på akut tubulointerstitiell nefrit inkluderar tecken på akut njursvikt (främst oligo- och anuri) och ospecifika symtom - feber.

Läkemedelsinducerad akut tubulointerstitiell nefrit

För diagnos av läkemedelsinducerad etiologi för akut tubulointerstitiell nefrit är det av stor betydelse att upptäcka den så kallade allergiska triaden:

• feber;
• makulopapulärt utslag;
• artralgi.

Symtom på läkemedelsinducerad akut tubulointerstitiell nefrit beror på vilket läkemedel som orsakar njurskadan.

Akut tubulointerstitiell nefrit i samband med användning av betalaktamantibiotika (särskilt meticillin, som numera praktiskt taget inte används) kännetecknas av en kombination av läkemedelsallergitriaden med tecken på snabbt ökande försämring av njurfunktionen. Ungefär 1/3 av patienterna behöver hemodialys.

Läkemedelsetiologin för akut tubulointerstitiell nefrit, särskilt i fall av redan utvecklad akut njursvikt, bekräftas av att man tar mediciner, ofta under lång tid, omedelbart före sjukdomsdebuten och utesluter andra orsaker till njurskador.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Akut tubulointerstitiell nefrit vid systemiska sjukdomar

Hos patienter med sarkoidos har utveckling av akut njursvikt beskrivits vid närvaro av ett stort antal sarkoidgranulom i renalt tubulointerstitium. Denna variant av njurskada observeras vanligtvis med uttalad klinisk aktivitet av sjukdomen.

Kolesterolemboli i de intrarenala artärerna anses vara en speciell variant av ischemisk njursjukdom. Förutom betydande intrarenala hemodynamiska störningar orsakar kolesterolemboli utvecklingen av akut tubulointerstitiell nefrit, vars särdrag är dominansen av eosinofiler i det inflammatoriska infiltratet. Oligo- och anuri, en markant ökning av blodtrycket och smärta i ländryggen är karakteristiska. Tillsammans med njurartärerna fungerar ofta artärerna i nedre extremiteterna (typiska ischemiska smärtor är karakteristiska), artärerna i tarmen och bukspottkörteln (symtom på "bukpadda" respektive akut pankreatit) och huden som mål för kolesterolemboli. Kolesterolemboli i hudens artärer åtföljs av retikulär livedo och bildandet av trofiska sår. Njursvikt som uppstår vid massiv emboli av kolesterolkristaller är praktiskt taget irreversibel i de flesta fall.

Det mest karakteristiska kliniska tecknet på tubulointerstitiell skada i njurarna i samband med användning av kinesiska örter som innehåller aristolochinsyra är njursvikt av varierande svårighetsgrad.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Idiopatisk akut tubulointerstitiell nefrit

Den kliniska bilden representeras av törst, polyuri, som gradvis ansluter sig till tecken på försämrad njurfunktion, samt feber och viktminskning. Främre uveit föregår uppkomsten av tecken på njurskada eller uppträder samtidigt.

Diagnostik akut tubulointerstitiell nefrit

Laboratoriediagnostik av akut tubulointerstitiell nefrit

Proteinuri noteras; dess värde överstiger som regel inte 1-2 g/dag. Proteinuri av nefrotisk nivå indikerar ett samband mellan akut tubulointerstitiell nefrit och NSAID-intag. Akut tubulointerstitiell nefrit kännetecknas av hyperkreatinemi, hyperkalemi, ökad koncentration av C-reaktivt protein och ibland ökad ESR.

Vid läkemedelsinducerad tubulointerstitiell nefrit, såväl som vid emboli i intrarenala artärer av kolesterolkristaller, är blodeosinofili och eosinofiluri karakteristiska. Leukocytavgjutningar finns ofta i urinen. Vid emboli noteras också en ökning av ESR och koncentrationen av C-reaktivt protein i blodet.

Ett typiskt tecken på akut läkemedelsinducerad tubulointerstitiell nefrit inducerad av betalaktamantibiotika är hematuri, vilket är extremt sällsynt vid denna form av njurskada av andra etiologier. Dessutom observeras en ökning av leverenzymers serumaktivitet; ofta - uttalad eosinofili.

Idiopatisk akut tubulointerstitiell nefrit kännetecknas av en ökning av ESR, hypergammaglobulinemi och blodeosinofili.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Instrumentell diagnostik av akut tubulointerstitiell nefrit

Ultraljudsundersökning visar normal eller förstorad njurstorlek. Ökad ultraljudssignalintensitet från njurbarken indikerar svårighetsgraden av interstitiell inflammation. Datortomografi av buken är inte tillräcklig.

En hudbiopsi kan bekräfta diagnosen kolesterolkristallemboli.

Behandling akut tubulointerstitiell nefrit

Behandling av akut tubulointerstitiell nefrit består huvudsakligen av att åtgärda den bakomliggande orsaken, såsom att avbryta läkemedlet eller behandla infektionen. Lämpligheten av att förskriva glukokortikosteroider för akut läkemedelsinducerad tubulointerstitiell nefrit har inte bevisats. Deras användning anses motiverad i fall där njursvikt kvarstår i mer än 7 dagar efter avslutad läkemedelsbehandling. Korta kurer med högdos prednisolon är att föredra.

Att förebygga akut tubulointerstitiell nefrit är endast möjligt med avseende på dess läkemedelsvariant. Förskrivning av läkemedel som kan orsaka dess utveckling i riskgrupper (särskilt hos äldre) bör ske med försiktighet. Långvarig användning av dessa läkemedel, särskilt i höga doser, av äldre och senila patienter är oönskad.