Njurpåverkan vid periarteritis nodosa

Nodulär polyarterit är en nekrotiserande vaskulit med övervägande inblandning av medelstora artärer i den patologiska processen, kliniskt manifesterad av snabbt progredierande inflammatorisk och ischemisk skada på mjukvävnader och inre organ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Orsaker periarterit nodosa

Polyarterit nodosa beskrevs först 1866 av A. Kussmaul och R. Maier hos en 27-årig man som en dödlig systemisk sjukdom med feber, buksmärtsyndrom, muskelsvaghet, polyneuropati och njurskador. Polyarterit nodosa utvecklas hos män 3–5 gånger oftare än hos kvinnor, vanligtvis mellan 30 och 50 år, även om sjukdomen även observeras hos barn och äldre. Den genomsnittliga incidensen är 0,7 fall (0,2 till 1,0) per 100 000 invånare. Njurskador utvecklas hos 64–80 % av patienterna med polyarterit nodosa.

Njurskador utvecklas vid många systemiska vaskuliter, men dess frekvens, natur och svårighetsgrad varierar beroende på graden av skador på njurens kärlbädd.

• Vaskuliter i stora kärl, såsom temporal arterit eller Takayasus sjukdom, orsakar sällan betydande njurpatologi. Vid dessa sjukdomar utvecklas renovaskärl arteriell hypertoni på grund av skador på aorta i området kring njurartärmynningarna eller deras huvudstammar, vilket leder till förträngning av kärllumen och njurischemi.
• Vaskulit i medelstora kärl (polyarterit nodosa och Kawasakis sjukdom) kännetecknas av nekrotiserande inflammation i de viktigaste viscerala artärerna (mesenteriala, lever-, koronar-, njurartärerna). Till skillnad från polyarterit nodosa, där njurskada anses vara det huvudsakliga symtomet, är utvecklingen av njurpatologi inte typisk för Kawasakis sjukdom. Vid polyarterit nodosa kan som regel små intrarenala artärer påverkas, men kärl av mindre kaliber (arterioler, kapillärer, venoler) förblir intakta. Därför är utvecklingen av glomerulonefrit inte typisk för denna systemiska vaskulit.
• Utvecklingen av glomerulonefrit är typisk för vaskulit i små kärl (Wegeners granulomatos, mikroskopisk polyangiit, Henoch-Schönleins purpura, kryoglobulinemisk vaskulit). Vid denna typ av vaskulit påverkas de distala delarna av artärer som går över i arterioler (till exempel grenar av de bågformade och interlobulära artärerna), arterioler, kapillärer och venoler. Vaskulit i små och stora kärl kan spridas till medelstora artärer, men vid vaskulit i stora och medelstora artärer påverkas inte kärl av mindre kaliber än artärerna.

[ 8 ], [ 9 ]

Patogenes

Polyarterit nodosa kännetecknas av utveckling av segmentell nekrotiserande vaskulit i artärer av medelstor och liten kaliber. Kännetecken för kärlskador anses vara frekvent involvering av alla tre lager av kärlväggen (panvaskulit), vilket leder till bildandet av aneurysm på grund av transmural nekros, och en kombination av akuta inflammatoriska förändringar med kroniska (fibrinoidnekros och inflammatorisk infiltration av kärlväggen, proliferation av myointimala celler, fibros, ibland med kärlocklusion), vilket återspeglar processens vågliknande förlopp.

I den överväldigande majoriteten av fallen representeras njurpatologi av primär kärlskada - vaskulit i intrarenala artärer av medelkaliber (båge och deras grenar, interlobära) med utveckling av ischemi och njurinfarkt. Skador på glomeruli med utveckling av glomerulonefrit, inklusive nekrotiserande, är inte typiska och observeras endast hos en liten andel patienter.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Symtom periarterit nodosa

Njurskada är det vanligaste och prognostiskt viktigaste symtomet på polyarterit nodosa. Det utvecklas hos 60–80 % av patienterna, och enligt vissa författare hos alla patienter med polyarterit nodosa utan undantag.

Som regel kombineras symtom på njurskada med kliniska tecken på skador på andra organ, men varianter av nodulär polyarterit med isolerad njurskada har beskrivits.

Symtomen på polyarterit nodosa kännetecknas av betydande polymorfism. Sjukdomen börjar vanligtvis gradvis. Akut debut är typiskt för läkemedelsinducerad polyarterit nodosa. Nodulär periarterit debuterar med ospecifika symtom: feber, muskelvärk, artralgi, viktminskning. Febern är av oregelbunden typ, lindras inte av behandling med antibakteriella läkemedel och kan vara från flera veckor till 3-4 månader. Myalgi, som är ett symptom på ischemisk muskelskada, uppträder oftast i vadmusklerna. Artikulärt syndrom utvecklas hos mer än hälften av patienterna med polyarterit nodosa, vanligtvis i kombination med muskelvärk. Oftast besväras patienterna av artralgi i stora leder i nedre extremiteterna; övergående artrit beskrivs hos ett litet antal patienter. Viktminskning, som observeras hos de flesta patienter och i vissa fall når graden av kakexi, fungerar inte bara som ett viktigt diagnostiskt tecken på sjukdomen, utan indikerar också dess höga aktivitet.

Diagnostik periarterit nodosa

Diagnos av polyarterit nodosa orsakar inga svårigheter vid sjukdomens höjdpunkt, när det finns en kombination av njurskada med hög arteriell hypertoni med störningar i mag-tarmkanalen, hjärtat och det perifera nervsystemet. Svårigheter med diagnos är möjliga i tidiga skeden innan skador på inre organ utvecklas och vid ett monosyndromiskt sjukdomsförlopp.

Vid polysyndromisk sjukdom hos patienter med feber, muskelmuskler och betydande viktminskning är det nödvändigt att utesluta nodulär polyarterit, vars diagnos kan bekräftas morfologiskt genom biopsi av hud-muskelfliken genom att detektera tecken på nekrotiserande panvaskulit i medelstora och små kärl; på grund av processens fokala natur noteras dock ett positivt resultat hos högst 50% av patienterna.

Valet av terapeutisk regim och läkemedelsdoser bestäms av kliniska och laboratoriemässiga tecken på sjukdomsaktivitet (feber, viktminskning, dysproteinemi, ökad ESR), svårighetsgraden och progressionshastigheten av skador på inre organ (njurar, nervsystem, mag-tarmkanal), svårighetsgraden av arteriell hypertoni och förekomsten av aktiv HBV-replikation.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandling periarterit nodosa

För behandling av patienter med polyarterit nodosa är en kombination av glukokortikoider och cytostatika optimal.

• Under den akuta perioden av sjukdomen, innan utvecklingen av viscerala lesioner, förskrivs prednisolon i en dos av 30-40 mg/dag. Behandling av patienter med allvarliga skador på inre organ bör inledas med pulsbehandling med metylprednisolon: 1000 mg intravenöst en gång dagligen i 3 dagar. Därefter förskrivs prednisolon oralt i en dos av 1 mg/kg kroppsvikt per dag.
• Efter uppnådd klinisk effekt: normalisering av kroppstemperatur, minskning av muskelvärk, upphörande viktminskning, minskning av ESR (i genomsnitt inom 4 veckor) - minskas dosen prednisolon gradvis (5 mg varannan vecka) till en underhållsdos på 5-10 mg/dag, som måste tas i 12 månader.
• Vid arteriell hypertoni, särskilt malign, är det nödvändigt att minska initialdosen av prednisolon till 15-20 mg/dag och minska den snabbt.

Prognos

Prognosen beror på arten av skador på inre organ, tidpunkten för debut och behandlingens art. Före användning av immunsuppressiva medel var den genomsnittliga förväntade livslängden för patienter 3 månader, 5-årsöverlevnaden var 10 %. Sjukdomsförloppet var fulminant i de flesta fall. Efter användning av monoterapi med glukokortikoider ökade 5-årsöverlevnaden till 55 %, och efter tillägg av cytostatika (azatioprin och cyklofosfamid) till behandlingen - till 80 %. Den genomsnittliga förväntade livslängden för patienter med nodulär polyarterit överstiger för närvarande 12 år.

Prognosen för sjukdomen försämras vid HBV-infektion, sjukdomsdebut vid ålder över 50 år och för tidig diagnos. Ogynnsamma prognostiska faktorer som är förknippade med hög dödlighet inkluderar proteinuri överstigande 1 g/dag, njursvikt med en kreatininnivå i blodet på mer än 140 μmol/l, skador på hjärtat, mag-tarmkanalen och centrala nervsystemet.

Den högsta dödligheten observeras under sjukdomens första år, då det finns hög aktivitet av vaskulit. De främsta dödsorsakerna under denna period är progressiv njursvikt, komplikationer av malign arteriell hypertoni (akut vänsterkammarsvikt, stroke), hjärtinfarkt som en följd av kranskärlsartärit, gastrointestinal blödning. I ett senare skede är dödligheten förknippad med progressiv kronisk njursvikt, cirkulationssvikt på grund av hjärtskador och svår arteriell hypertoni, hjärtinfarkt.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]