Intrakraniellt hematom

Ett intrakraniellt eller intrakraniellt hematom är en vävnadsbegränsad, extravaskulär ansamling av blod som har läckt och sedan koagulerat mellan hjärnmembranen eller in i hjärnvävnaden. Detta tillstånd anses vara potentiellt livshotande.

Epidemiologi

Enligt statistik bildas hematom mellan dura mater och hjärnvävnaden vid kraniocerebrala trauman i 25 % av fallen, och intracerebralt hematom förekommer hos cirka 35 personer per 100 000 invånare. Vid allvarliga traumatiska skador förekommer akut intrakraniellt hematom i genomsnitt hos 20 % av offren.

Ett epiduralt hematom identifieras i cirka 1–3 % av fallen av slutna huvudskador hos barn.

Orsaker intrakraniellt hematom

Traumatiska intrakraniella hematom är de vanligaste, och hjärnskador (traumatisk hjärnskada), inklusive skallbensfrakturer och hemorragisk hjärnkontusion med blodkärlsskada, är de vanligaste orsakerna till detta tillstånd.

För det mesta är intrakraniella hematom hos barn också en konsekvens av traumatisk hjärnskada. Men de kan uppstå spontant vid hemorragisk diates, vid Willebrands sjukdom och intrakraniella neoplasmer. Hos nyfödda kan epiduralt hematom vara resultatet av förlossning med pincett eller vakuumextraktion. [ 1 ]

Dessutom kan etiologin för intrakraniellt hematom vara relaterad till en tidigare (avlägsen i tid) intracerebral blödning i vaskulära lesioner i hjärnan. [ 2 ]

Riskfaktorer

Riskfaktorer anses vara ålder - äldre och barn, kroniskt förhöjt blodtryck och konstant intag av antikoagulantia (acetylsalicylsyrapreparat etc.).

Risken för hematom (särskilt subduralt hematom) är också högre med:

• Kraniella och hjärnkirurgiska ingrepp (t.ex. kraniotomier);
• Arteriell cerebral vaskulär aneurysm;
• Arteriovenösa missbildningar av hjärnkärl;
• Avvikelser i blodplättar som är involverade i blodkoagulering - trombocytopatier;
• Koagulopati i form av disseminerad intravaskulär koagulation ( DIC );
• Kortikal kärlskada på grund av cerebral amyloid angiopati;
• Idiopatisk trombocytopen purpura;
• Akut lymfoblastisk och sicklecellanemi.

Patogenes

Specialister förklarar patogenesen för intrakraniellt hematombildning genom kränkning av integriteten hos blodkärlsväggarna (artärer, vener, kapillärer), såväl som konvexitala kärl (kärl på den konvexa ytan av de stora halvkloten) i hjärnan i området för frontala, temporala, parietala och occipitala lober) och blodläckage i omgivande vävnader.

I detta fall, i det första steget av den patologiska processen, börjar blodkoagulering (koagulering) utanför kärlet, orsakad av aggregation (adhesion) av blodplättar med bildandet av en koagel, som består av erytrocyter, blodplättar och serum. I nästa steg sker fagocytos av erytrocyter av makrofager och gliaceller, vilket leder till frisättning av hemoglobin från blodet, som binder till syremolekyler som finns i vävnader och bryts ned med bildandet av syresatt hemoglobin (oxyhemoglobin) och biprodukter från dess klyvning. I synnerhet fritt hem (den icke-proteinmässiga delen av hemoglobinmolekylen), som är inbäddad i cellmembran och har en cytotoxisk effekt på dem i form av oxidativ skada.

Dessutom bildas intracellulärt deoxihemoglobin (hemoglobin utan bundet syre) vid hematomets kanter och omvandlas till intracellulärt methemoglobin, som inte kan binda och transportera syre. Som ett resultat utvecklas vasogent extracellulärt ödem i den omgivande hjärnvävnaden på grund av ökad permeabilitet av blod-hjärnbarriären. [ 3 ]

Symtom intrakraniellt hematom

De flesta patienter med epiduralt hematom upplever ökad dåsighet från skadans ögonblick, och en tredjedel av dem förlorar medvetandet. Om personen förblir medvetande manifesteras de första tecknen på ökat intrakraniellt tryck och associerat ödem i hjärnvävnaden av progressiv huvudvärk, illamående, kräkningar, vidgade och varierande pupiller, kramper (generaliserade konvulsiva paroxysmer).

Man bör komma ihåg att i nästan hälften av fallen kan det ske en kortsiktig förbättring följt av en kraftig försämring – ett klart intervall i det intrakraniella hematomet som bildas mellan dura materns yttre yta och skallen. Längden på detta intervall varierar beroende på skadans svårighetsgrad.

Mot bakgrund av medvetslöshet efter traumatisk skada är det svårt att strukturera den kliniska bilden av subduralt hematom, eftersom patienter vanligtvis snabbt hamnar i cerebral koma (vilket i nästan hälften av fallen slutar dödligt).

De flesta epidurala och intracerebrala hematom och många subdurala hematom utvecklas snabbt och orsakar symtom inom en kort tidsperiod. Stora hematom trycker på hjärnan och kan orsaka svullnad och förskjutning av hjärnvävnad – hjärnbråck – vilket resulterar i förvirring och medvetslöshet, förlust eller ökning av reflexer, ensidig eller bilateral förlamning av kroppen, andningssvårigheter och långsam hjärtfrekvens.

Dessutom har yrsel och balansförlust, talsvårigheter, koncentrationssvårigheter och minnesproblem (särskilt vid kroniskt hematom hos äldre) rapporterats vid subduralt hematom. [ 4 ]

Formulär

Det finns olika typer eller sorter av intrakraniella hematom såsom: epidurala (eller extradurala), subdurala och intracerebrala (eller intraparenkymala).

Ett epiduralt hematom är vanligtvis förknippat med trauma, när ett blodkärl skadas och blod samlas mellan den inre ytan av skallvalvet och den yttre ytan av dura mater encephali. I 90 % av fallen är epiduralt hematom förknippat med en skallbensfraktur, när blod tas antingen från dura mater-kärlen (vanligtvis arteriella) som brustit av det brutna benet eller från skadade intrakraniella venösa bihålor.

Lokaliseringen av ett subduralt hematom är det subdurala utrymmet som ligger mellan hjärnans dura mater och arachnoidea encephali - arachnoideamembranet (spindelmembranet). Subduralt hematom kan vara akut (tecken och symtom uppträder vanligtvis omedelbart efter skadan), subakut (symtomatologi uppträder några dagar efter skadan) och kroniskt (med tecken som kan uppstå efter en längre tid). Ett förstorat hematom orsakar kompression av hjärnvävnaden och resulterar i medvetslöshet.

När blod ansamlas i själva hjärnvävnaden diagnostiseras ett intracerebralt hematom, och i 10 % av allvarliga slutna traumatiska hjärnskador är det den primära hjärnlesionen med den vanligaste lokaliseringen i basala ganglierna i frontalloberna och temporalloberna i de stora hemisfärerna eller i lillhjärnan. I dessa hematom åtföljs vävnadsskadan av ödem, refraktär intrakraniell hypertoni och nedsatt funktion hos neuroner med motsvarande lokalisering. [ 5 ]

Komplikationer och konsekvenser

Komplikationer och följdsjukdomar av intrakraniella hematom inkluderar:

• Hjärnödem;
• Hjärnkompression;
• Förhöjt intrakraniellt tryck;
• Hypoxi och cerebral ischemi.

Hematom i mesencephalon (mitthjärnan) kompliceras av akut oftalmoplegi - uni- eller bilateral.

Kroniskt subduralt hematom kan kompliceras av ytlig cerebral hemosideros (avsättning av hem-deriverat hemosiderin och andra järnmetaboliter på områden i hjärnan) med sensorineural hörselnedsättning, cerebellär ataxi (rörelsekoordinationsstörningar) och artikulationsproblem.

Konsekvenserna av intrakraniellt hematom efter en traumatisk hjärnskada inkluderar inte bara betydande neurologiska problem, utan också hotet om dödsfall på grund av kompression och/eller syrebrist i hjärnan.

Vid födelsetrauma kan intrakraniella hematom hos nyfödda barn också leda till barnets död. Till exempel vid massiva subdurala eller intraparenkymala hematom på grund av bristning av kärl i området kring den sickleformade venösa sinus i den stora hjärnan eller i lillhjärnsskaftet vid kompression av fostrets parietalben under naturlig förlossning. Överlevande spädbarn kan senare visa tecken på fokala neurologiska brister, i synnerhet epileptiska anfall, kramper (toniska eller kloniska), hörselnedsättning, talnedsättning etc., samt andra symtom. [ 6 ]

Läs också - hjärnhematom och dess konsekvenser

Diagnostik intrakraniellt hematom

Diagnos av intrakraniellt hematom är i första hand diagnosen hjärnskada.

För att upptäcka intrakraniellt hematom utförs instrumentell diagnostik, som med hjälp av datoriserad axiell tomografi (CT) eller magnetisk resonanstomografi (MRT) av hjärnan gör det möjligt att visualisera tillförlitliga tecken på intrakraniellt hematom - en extravaskulär ansamling av koagulerat blod - och exakt bestämma dess lokalisering och storlek. Till exempel, på CT, framträder ett akut subduralt hematom vanligtvis som en homogen, högdensitets sickleformad massa parallell med skallens inre yta.

CT-angiografi av hjärnkärl eller digital subtraktiv angiografi används också.

Blodprover är nödvändiga: allmän klinisk och koagulogram.

För att utesluta intraventrikulär blödning (blödning i hjärnans kammare) krävs en analys av vätskan. En blödning indikeras av en röd färg på cerebrospinalvätskan, och ett möjligt resultat av en ryggmärgspunktion för intrakraniellt hematom: mörk körsbärsfärgad eller brun vätska.

Dessutom bör differentialdiagnos utesluta intracerebral blödning – intracerebral blödning orsakad av hemorragisk stroke eller ruptur av cerebrala arteriovenösa missbildningar; subaraknoidalblödning; hemorragisk tumör; cerebral amyloid angiopati med parenkymatösa blödningar. [ 7 ]

Behandling intrakraniellt hematom

Initial behandling består av att behandla hjärnskadan med antiödem- och antiemetiska läkemedel och övervaka det intrakraniella trycket. [ 8 ], [ 9 ]

Små hematom som inte orsakar symtom försvinner av sig själva och kräver inte intensiv behandling, men svåra fall behandlas kirurgiskt. Därför kräver de flesta epidurala hematom och akuta subdurala hematom kirurgiskt ingrepp. [ 10 ]

Typen av operation beror på typen av hematom. Alternativ inkluderar:

• Kirurgisk dränering (genom ett trepanationshål med efterföljande placering av dränering i subduralrummet);
• Skalletrepanation (öppning av en del av skallen) - för att ta bort stora hematom efter allvarliga traumatiska skador.

Förebyggande

Förebyggande av intrakraniella hematom handlar om att följa säkerhetsregler och använda skyddsutrustning i alla situationer som kan leda till hjärnskada.

Prognos

Intrakraniellt hematom kan vara livshotande, och dess prognos bestäms av både graden av associerad hjärnskada och hur snabbt den avlägsnas. Akut subduralhematom anses vara det farligaste, eftersom det resulterar i betydande hjärnskador och ihållande neurologiska följdsjukdomar.