Behandling av kraniocerebralt trauma

Behandling av kraniocerebralt trauma börjar redan vid olycksplatsen. Men innan patienten transporteras är det nödvändigt att tillhandahålla luftvägskärlek och stoppa utvändig blödning. Det är särskilt viktigt att undvika förskjutningar av benstrukturerna i ryggraden eller andra ben, vilket kan orsaka skador på ryggmärgen och kärlen. Den nödvändiga immobiliseringen av hela ryggraden tillhandahålles med hjälp av en halshäftande fastsättningskrage och en fast lång sköld tills stabiliteten hos hela ryggraden bekräftas genom en lämplig undersökning som involverar visualiseringsmetoder för undersökning. Efter den initiala snabba neurologiska undersökningen bör smärtlindring lindras av opioida analgetika av kort verkan (till exempel fentanyl).

På ett sjukhus efter en snabb initial undersökning i flera timmar är det ofta nödvändigt att fixera de neurologiska data (GCS, pupillsvar), blodtryck, puls och kroppstemperatur, som någon nedbrytning kräver omedelbar åtgärd. Resultaten av upprepad CT- och SCG-bedömning gör det möjligt för oss att klassificera svårighetsgraden av lesionen, vilket kommer att hjälpa orientera behandlingen i rätt riktning.

Hjärnstenen i behandlingen av kraniocerebralt trauma är att upprätthålla normal gasutbyte i lungorna och full blodtillförsel till hjärnan för att undvika sekundär stroke. Aktiv tidig behandling av hypoxi, hyperkapnia, arteriell hypotension och ökat intrakraniellt tryck hjälper till att förhindra sekundära komplikationer. Andra komplikationer som bör komma ihåg och vilka som måste förebyggas innefattar hypertermi, hyponatremi, hyperglykemi och vätskebalans i kroppen.

Att upprätthålla den normala blodtillförseln till hjärnan blödning från skada (yttre eller inre) senaste måste stoppas snabbt, måste intravaskulär volym också snabbt fylla respektive lösningar (0,9% natriumkloridlösning, ibland blodtransfusion). Införandet av hypotoniska lösningar (speciellt 5% glukoslösning) är kontraindicerat på grund av överskottet av fritt vatten i dem. Hypertermi måste också korrigeras.

Behandling av kraniocerebralt trauma av mild grad

Skador av mild grad (enligt GCG) observeras hos 80% av patienterna med CCI, levererad till akutavdelningen. Om medvetslöshet var kort och det var inte om vitala är stabila, graden av CT, normal kognitiv och neurologisk status, då dessa patienter kan släppas hem med rekommendationer för de anhöriga om behovet av inhemsk övervakning av drabbade inom 24 timmar. Anhöriga varnade för Behovet av att återvända patienten till sjukhuset vid utseendet av: nedsatt medvetenhet; fokala neurologiska symptom; ökad huvudvärk; kräkningar eller nedsatt kognitiv funktion.

Patienter som har minimal eller ingen neurologiska förändringar, men har mindre förändringar i CT, bör införas på sjukhus. Sådana patienter visas med uppföljning och upprepad CT.

Behandling av kraniocerebralt trauma med måttlig och svår svårighetsgrad

En måttlig grad av skada observeras hos i genomsnitt 10% av patienterna med kraniocerebralt trauma som levereras till akutrummet. De behöver ofta inte intubation och artificiell ventilation (i avsaknad av andra skador) eller övervakning av intrakraniellt tryck. På grund av risken för försämring bör dessa patienter emellertid införas och observeras, även om CT-förändringar saknas.

Svåra lesioner observeras hos 10% av patienterna med craniocerebralt trauma som levereras till akuten. De är inlagda på intensivvården. Eftersom andningsskyddande reflexer vanligen undertrycks och intrakraniellt tryck ökas, intuberas dessa patienter samtidigt som de vidtar åtgärder för att minska intrakraniellt tryck. Det är nödvändigt att observera dynamiskt med användningen av ShCG och bestämma det pupillära svaret, upprepad CT.

Ökat intrakraniellt tryck

Patienter med traumatisk hjärnskada, som kräver underhåll eller luftvägs ventilator, intuberades via munnen, eftersom intubering nasalt sannolikheten för ökat intrakraniellt tryck ovan. Att minimera ökat intrakraniellt tryck under intubation denna metod bör tillämpa de beredningar, t ex, vissa experter rekommenderar intravenös lidokain i en dos av 1,5 mg / kg under 1-2 min före administrering av muskelavslappnande medel. Som muskelavslappnande medel används suksametoniumklorid vanligtvis i en dos av 1 mg / kg intravenöst. Ett bra val för induktion av anestesi etomidat beaktas, eftersom dess effekt på den minimala blodtrycket (dos för vuxna är 0,3 mg / kg eller 20 mg för en vuxen av genomsnittlig storlek, hos barn - 0,2-0,3 mg / kg). Alternativt, om det inte finns någon arteriell hypotension och dess utveckling är osannolikt är propofol tillgängligt, med intubation används den i en dos av 0,2 till 1,5 mg / kg.

Nödvändigheten av syre och ventilation bedöms genom blodkompositionen och pulsoximetri (om möjligt, även koncentrationen av koldioxid vid slutet av utandningen). Målet är att bibehålla en normal p (38-42 mm Hg). Tidigare rekommenderades profylaktisk hyperventilering (p 25 till 35 mm Hg). Trots det faktum att låg p minskar intrakraniellt tryck på grund av minskning av hjärnkärl, minskar detta i sin tur intracerebralt blodtillförsel och kan orsaka ischemi. I detta avseende används hyperventilering endast under de första timmarna för att bekämpa ökat intrakraniellt tryck, vilket inte kan korrigeras med andra metoder, bara upp till p från 30 till 35 mm Hg. Och för en kort tid.

Patienter med svårt kraniocerebralt trauma som inte utför enkla kommandon, speciellt de med CT-abnormiteter, rekommenderas dynamisk övervakning och kontroll av intrakraniellt tryck och MTD. Huvudmålet är att hålla intrakraniellt tryck <20 mmHg. Och MTD till 50-70 mm Hg. Stärka det venösa utflödet från hjärnan (därmed sänka intrakranialt tryck) genom att lyfta sängens huvudänd till 30 ° och placera patientens huvud i mittlinjen. Om en ventrikulär kateter är installerad, kommer CSF-dränering också att minska intrakraniellt tryck.

Förebyggande av agitation, överdriven muskelaktivitet (till exempel vid delirium) och smärta kommer också att bidra till att förhindra ökat intrakraniellt tryck. För de flesta vuxna använder sedering propofol, på grund av snabb utveckling och en snabb avslutning av dess verkan (dos 0,3 mg / kg per timme kontinuerligt intravenöst, titreras till 3 mg / kg per timme), behövs en lastnings bolusadministrering. En möjlig bieffekt är arteriell hypotension. För sedation används även bensodiazepiner (t.ex. Midazolam, lorazepam). Antipsykotiska läkemedel saktar uppvakningen, så om möjligt borde de undvikas. I delirium kan haloperidol användas i flera dagar. Om delirium är försenat kan trazodon, gabapentin, valproinsyrapreparat eller quetiapin användas, även om det inte är klart vad dessa läkemedel är bättre än haloperidol. Ibland kan muskelavslappnande medel behövas. I sådana fall är det nödvändigt att tillhandahålla tillräcklig sedering, eftersom det under dessa förhållanden är kliniskt omöjligt att bedöma excitabiliteten. För adekvat analgesi krävs ofta opioida analgetika.

Det är nödvändigt att bibehålla den normala volymen cirkulerande blod och dess osmolaritet, även om en liten ökning av det senare är tillåtet (mål-plasma-osmolalitetsnivån är från 295 till 320 mOsm / kg). Intravenösa osmotiska diuretika (t.ex. Mannitol) ordineras för att minska intrakraniellt tryck och upprätthålla osmolaliteten i blodplasman. Denna åtgärd bör emellertid lämnas för patienter vars tillstånd förvärras, såväl som i preoperativperioden till de som drabbats av hematom. En 20% lösning av mannitol administreras i en dos av 0,5-1,0 g / kg i 15-30 minuter, upprepad dos av 0,25-0,5 g / kg så ofta som krävs enligt den kliniska situationen (vanligtvis upp till 6 tid i 8 timmar). Detta minskar intrakraniellt tryck i flera timmar. Mannitol bör användas med försiktighet till patienter med svår kranskärlssjukdom, hjärt- eller njurinsufficiens eller venös trängsel i lungorna, som mannitol kan mycket snabbt höja den intravaskulära volymen. Eftersom osmotiska diuretika ökar utsöndringen av vätska i förhållande till Na ⁺ joner , kan förlängd användning av mannitol leda till vattenutarmning och hypernatremi. Furosemid i en dos av 1 mg / kg intravenöst bidrar också till att minska den totala vätskan i kroppen, speciellt om det är nödvändigt att undvika den tillfälliga hypervolemin som är förknippad med användningen av mannitol. Vatten- och elektrolytbalansen bör övervakas, först och främst vid användning av osmotiska diuretika. 3% saltlösning studeras som ett alternativt medel för att kontrollera det intraokulära trycket.

Hyperventilering (dvs. P _a C0 ₂ 30 till 35 mm Hg) kan behövas under en mycket kort tid då högt intrakraniellt tryck inte svarar på standardbehandling. Ett alternativt sätt att behandla kraniocerebralt trauma, som åtföljs av ett oförändrat högt intrakranialt tryck, är dekompressionskraniotomi. Under detta ingripande avlägsnas skallen (som därefter returneras) och duralplasten utförs, vilket gör att svullnaden kan spridas bortom skallen.

Ett annat sätt att behandla kraniocerebralt trauma är pentobarbital koma. Vem induceras genom administrering av pentobarbital i en dos av 10 mg / kg i 30 minuter, därefter 5 mg / kg per timme till 3 doser följt av 1 mg / kg per timme. Dosen kan kontrolleras genom att bromsa utbrottet av EEG-aktivitet, vilket måste övervakas ständigt. Arteriell hypotoni utvecklas ofta, behandlingen består i att injicera en vätska eller, om nödvändigt, vasopressorer.

Effektiviteten av kurativ systemisk hypotermi har inte bevisats. Glukokortikoider för övervakning av intraarteriellt tryck är värdelösa. I en nyligen internationell studie försämrades resultatet av deras användning.

Behandling av kraniocerebralt trauma och konvulsivt syndrom

Förlängda kramper, som kan förvärra hjärnskador och öka intrakraniellt tryck, bör förebyggas och så snart som möjligt undertryckas vid deras förekomst. Patienter med betydande strukturella skador (t ex stora blåmärken eller hematom, hjärnskada, deprimerade skallfrakturer) eller <10 punkter på GCS, kan antiepileptika administreras profylaktiskt. Vid användning av fenytoin laddningsdos på 20 mg som administreras intravenöst (med en maximal hastighet som inte överstiger 50 mg / min för att undvika kardiovaskulära sidoeffekter såsom hypotension och bradykardi). Den initiala underhållsdosen för vuxna är 2-2,7 mg / kg 3 gånger om dagen. Barn behöver mer: upp till 5 mg / kg 2 gånger om dagen. För att välja en dos, mät koncentrationen av läkemedlet i blodplasman. Varaktigheten av behandlingen varierar och beror på vilken typ av skada och EEG-resultat. Om det inte fanns några anfall under veckan bör antikonvulsiva medel avbrytas, eftersom deras betydelse för förebyggande av anfall i framtiden inte är fastställd. Studier av nya antikonvulsiva medel fortsätter.

Behandling av kraniocerebralt trauma med en skallefraktur

Avslutade frakturer i skallen utan förspänning kräver ingen särskild behandling. Med deprimerade frakturer indikeras kirurgiskt ingrepp ibland för avlägsnande av benfragment, ligering av skadade kärl i hjärnbarken, restaurering av dura mater och behandling av hjärnvävnad. Med öppna frakturer indikeras kirurgisk behandling. Användningen av antibiotikaprofylax är tvetydig på grund av den begränsade mängden data på dess effektivitet och i samband med problemet med framväxten av antibiotikaresistenta stammar av mikroorganismer.

Kirurgisk behandling av kraniocerebralt trauma

Med intrakraniala hematomer evakueras det utspillda blodet kirurgiskt. Snabb evakuering av hematom kan förhindra eller eliminera förskjutningen och komprimeringen av hjärnan. Men många hematom kräver inte kirurgisk ingrepp, inklusive intracerebrala hematomer av liten storlek. Patienter med små subderala hematomer kan också ofta behandlas utan operation. Indikationer för kirurgisk behandling är:

• Förskjutning av hjärnan från medianlinjen med mer än 5 mm;
• komprimering av basala cisterner;
• progression av neurologiska symptom.

Med kroniskt subderalt hematom kan kirurgisk dränering vara nödvändig, men dess brådska är signifikant lägre än vid akut subdural hematom. Stora eller arteriella hematom behandlas kirurgiskt, och små venösa epiduralhematom kan observeras dynamiskt med hjälp av CT.