Behandling av hjärnskada

Behandling av traumatisk hjärnskada påbörjas på olycksplatsen. Innan patienten transporteras är det dock nödvändigt att säkerställa att luftvägarna är öppna och att externa blödningar stoppas. Det är särskilt viktigt att undvika förskjutning av ryggradens benstrukturer eller andra ben, vilket kan orsaka skador på ryggmärgen och blodkärlen. Nödvändig immobilisering av hela ryggraden sker med en halskrage och ett styvt långt skydd tills hela ryggradens stabilitet bekräftas genom lämplig undersökning, inklusive bilddiagnostiska metoder. Efter en initial snabb neurologisk undersökning bör smärtan lindras med kortverkande opioidanalgetika (t.ex. fentanyl).

På sjukhuset, efter en snabb initial undersökning, bör neurologiska data (GCS, pupillrespons), blodtryck, puls och kroppstemperatur registreras ofta under flera timmar, eftersom eventuell försämring kräver omedelbara åtgärder. Resultaten av upprepade CT- och GCS-bedömningar kommer att klassificera skadans svårighetsgrad, vilket kommer att hjälpa till att styra behandlingen i rätt riktning.

Hörnstenen i behandling av traumatisk hjärnskada är att upprätthålla normalt gasutbyte i lungorna och tillräcklig blodtillförsel till hjärnan för att undvika sekundära strokefall. Aggressiv tidig behandling av hypoxi, hyperkapni, arteriell hypotoni och förhöjt intrakraniellt tryck hjälper till att förhindra sekundära komplikationer. Andra komplikationer att vara medveten om och förebygga inkluderar hypertermi, hyponatremi, hyperglykemi och vätskeobalans.

För att upprätthålla normal blodtillförsel till hjärnan vid blödning från skador (extern eller intern) måste denna snabbt stoppas, och den intravaskulära volymen måste också snabbt fyllas på med lämpliga lösningar (0,9 % natriumkloridlösning, ibland blodtransfusion). Administrering av hypotona lösningar (särskilt 5 % glukoslösning) är kontraindicerat på grund av överskottet av fritt vatten i dem. Hypertermi måste också korrigeras.

Behandling av mild traumatisk hjärnskada

Lindriga skador (GCS) observeras hos 80 % av patienter med traumatisk hjärnskada som läggs in på akutmottagningen. Om medvetslösheten var kortvarig eller obefintlig, vitala tecken är stabila, datortomografin är normal och kognitiv och neurologisk status är normal, kan sådana patienter skrivas ut hem med instruktioner till familjemedlemmar att övervaka patientens tillstånd hemma i 24 timmar. Familjemedlemmar rekommenderas att återlämna patienten till sjukhuset om: nedsatt medvetande; fokala neurologiska symtom; förvärrad huvudvärk; kräkningar eller försämrad kognitiv funktion.

Patienter med minimala eller inga neurologiska förändringar men mindre förändringar på datortomografi bör läggas in på sjukhus och övervakas för observation och upprepad datortomografi.

Behandling av måttlig till svår traumatisk hjärnskada

Måttliga skador uppstår hos i genomsnitt 10 % av patienter med traumatisk hjärnskada som söker akutmottagningen. De kräver ofta inte intubation och mekanisk ventilation (i frånvaro av andra skador) eller intrakraniell tryckövervakning. På grund av risken för försämring bör dessa patienter dock läggas in på sjukhus och observeras, även om datortomografin är normal.

Allvarliga skador observeras hos 10 % av patienter med traumatisk hjärnskada som läggs in på akutmottagningen. De är inlagda på intensivvårdsavdelningen. Eftersom andningsvägarnas skyddsreflexer vanligtvis är nedsatta och det intrakraniella trycket är förhöjt, intuberas sådana patienter, medan åtgärder vidtas för att minska det intrakraniella trycket. Dynamisk observation med hjälp av GCS och bestämning av pupillrespons, upprepad datortomografi är nödvändig.

Ökat intrakraniellt tryck

Patienter med traumatisk hjärnskada som kräver luftvägshantering eller mekanisk ventilation intuberas oralt, eftersom nasal intubation är förknippad med en högre risk för ökat intrakraniellt tryck. För att minimera risken för ökat intrakraniellt tryck under intubation med denna metod bör lämpliga läkemedel användas, till exempel rekommenderar vissa experter intravenöst lidokain i en dos på 1,5 mg/kg 1-2 minuter före administrering av muskelavslappnande medel. Det muskelavslappnande medel som vanligtvis används är suxametoniumklorid i en dos på 1 mg/kg intravenöst. Etomidat anses vara ett bra val för induktion av anestesi, eftersom dess effekt på blodtrycket är minimal (dosen för vuxna är 0,3 mg/kg eller 20 mg för en vuxen av genomsnittlig storlek; hos barn - 0,2-0,3 mg/kg). Alternativt, om hypotoni inte föreligger och det är osannolikt att den utvecklas, finns propofol tillgängligt och används under intubation i en dos på 0,2 till 1,5 mg/kg.

Tillräckligheten av syresättning och ventilation bedöms genom blodgassammansättning och pulsoximetri (om möjligt även endtidal CO2-koncentration). Målet är att upprätthålla normal p (38-42 mm Hg). Tidigare rekommenderades profylaktisk hyperventilation (p från 25 till 35 mm Hg). Trots att låg p minskar det intrakraniella trycket på grund av förträngning av hjärnkärlen, minskar detta i sin tur den intrakranial blodtillförseln och kan orsaka ischemi. I detta avseende används hyperventilation endast under de första timmarna för att bekämpa ökat intrakraniellt tryck som inte kan korrigeras med andra metoder, endast upp till p från 30 till 35 mm Hg och under en kort tid.

Hos patienter med svår traumatisk hjärnskada som inte följer enkla kommandon, särskilt de med onormala datortomografiska undersökningar, rekommenderas dynamisk observation och övervakning av intrakraniellt tryck och intrakraniellt tryck (IVD). Huvudmålet är att bibehålla det intrakraniella trycket <20 mmHg och IVD upp till 50–70 mmHg. Venöst utflöde från hjärnan (vilket minskar det intrakraniella trycket) kan ökas genom att höja sängens huvudända till 30° och placera patientens huvud i mittlinjen. Om en ventrikulär kateter är på plats kommer dränering av CSF också att bidra till att minska det intrakraniella trycket.

Förebyggande av agitation, överdriven muskelaktivitet (t.ex. vid delirium) och smärta hjälper också till att förhindra ökat intrakraniellt tryck. Propofol används oftast för sedering hos vuxna på grund av dess snabba insättande och remission (0,3 mg/kg/timme intravenöst kontinuerligt, titrerat till 3 mg/kg/timme); laddningsbolusadministrering är inte nödvändig. Hypotension är en möjlig biverkning. Bensodiazepiner (t.ex. midazolam, lorazepam) används också för sedering. Antipsykotika fördröjer uppvaknandet och bör undvikas om möjligt. Haloperidol kan användas i flera dagar vid delirium. Om delirium är långvarigt kan trazodon, gabapentin, valproat eller quetiapin användas, även om det inte är klart varför dessa läkemedel är bättre än haloperidol. Muskelavslappnande medel kan ibland behövas. I sådana fall måste adekvat sedering ges, eftersom det kommer att vara omöjligt att bedöma uppvaknande kliniskt under dessa förhållanden. Opioidanalgetika krävs ofta för adekvat smärtlindring.

Normal cirkulerande blodvolym och osmolaritet bör bibehållas, även om en liten ökning av den senare är acceptabel (målplasmaosmolaritet är 295 till 320 mOsm/kg). Intravenösa osmotiska diuretika (t.ex. mannitol) ges för att minska det intrakraniella trycket och upprätthålla plasmaosmolariteten. Denna åtgärd bör dock reserveras för patienter vars tillstånd försämras och för patienter med hematom under den preoperativa perioden. En 20-procentig mannitollösning administreras i en dos av 0,5-1,0 g/kg under 15-30 minuter, upprepad med en dos av 0,25-0,5 g/kg så ofta som den kliniska situationen kräver (vanligtvis upp till 6 gånger under 8 timmar). Detta minskar det intrakraniella trycket i flera timmar. Mannitol bör användas med stor försiktighet hos patienter med svår kranskärlssjukdom, hjärt- eller njursvikt eller pulmonell venös trängsel, eftersom mannitol snabbt kan öka den intravaskulära volymen. Eftersom osmotiska diuretika ökar vätskeutsöndringen i förhållande till Na ⁺ -joner, kan långvarig användning av mannitol resultera i vätskebrist och hypernatremi. Furosemid 1 mg/kg intravenöst kan också minska den totala kroppsvätskehalten, särskilt om den övergående hypervolemin i samband med mannitol ska undvikas. Vätske- och elektrolytbalansen bör övervakas, särskilt när osmotiska diuretika används. En 3% saltlösning studeras som ett alternativ för att kontrollera det intrakraniella trycket.

Hyperventilation (dvs. CO2 _-p 30 till 35 mmHg) kan behövas under en mycket kort tidsperiod när förhöjt intrakraniellt _tryck inte svarar på standardbehandling. En alternativ behandling för traumatisk hjärnskada med svårbehandlat högt intrakraniellt tryck är dekompressiv kraniotomi. Denna procedur innebär att en benflik tas bort från kranialvalvet (som sedan ersätts) och att dura mater-plastik utförs, vilket gör att svullnaden kan sprida sig bortom skallen.

En annan metod för behandling av traumatisk hjärnskada är pentobarbitalkoma. Koma induceras genom att administrera pentobarbital i en dos av 10 mg/kg i 30 minuter, sedan 5 mg/kg per timme i upp till 3 doser, och sedan 1 mg/kg per timme. Dosen kan justeras genom att bromsa ökningen av EEG-aktivitet, vilken måste övervakas ständigt. Arteriell hypotoni utvecklas ofta; behandlingen består av administrering av vätskor eller, vid behov, vasopressorer.

Effektiviteten av terapeutisk systemisk hypotermi har inte bevisats. Glukokortikoider för kontroll av intrakraniellt tryck är värdelösa. En nyligen genomförd internationell studie fann sämre resultat vid användning av dem.

Behandling av traumatisk hjärnskada och konvulsivt syndrom

Långvariga anfall, som kan förvärra hjärnskador och öka det intrakraniella trycket, bör förebyggas och behandlas omedelbart om de uppstår. Hos patienter med betydande strukturella skador (t.ex. stora kontusioner eller hematom, hjärnskador, nedsänkta skallfrakturer) eller GCS <10 kan antikonvulsiva läkemedel ges profylaktiskt. När fenytoin används administreras en laddningsdos på 20 mg intravenöst (med en maximal hastighet på 50 mg/min för att undvika negativa kardiovaskulära effekter såsom hypotoni och bradykardi). Den initiala underhållsdosen för vuxna är 2–2,7 mg/kg 3 gånger dagligen; barn behöver en högre dos: upp till 5 mg/kg två gånger dagligen. Plasmakoncentrationer av läkemedel mäts för att justera dosen. Behandlingstiden varierar och beror på typ av skada och EEG-resultat. Om det inte har förekommit några anfall på en vecka bör antikonvulsiva läkemedel sättas ut, eftersom deras värde för att förebygga framtida anfall inte har fastställts. Forskning om nya antikonvulsiva läkemedel pågår.

Behandling av traumatisk hjärnskada med skallfraktur

Slutna skallfrakturer utan förskjutning kräver ingen specifik behandling. Vid deprimerade frakturer är kirurgiskt ingrepp ibland indicerat för att avlägsna benfragment, ligera skadade kärl i hjärnbarken, återställa dura mater och behandla hjärnvävnad. Vid öppna frakturer är kirurgisk behandling indicerad. Användningen av antibiotikaprofylax är tvetydig på grund av den begränsade mängden data om dess effektivitet och problemet med uppkomsten av antibiotikaresistenta stammar av mikroorganismer.

Kirurgisk behandling av traumatisk hjärnskada

Vid intrakraniella hematom evakueras det spillda blodet kirurgiskt. Snabb evakuering av hematomet kan förhindra eller eliminera förskjutning och kompression av hjärnan. Många hematom kräver dock inte kirurgiskt ingrepp, inklusive små intracerebrala hematom. Patienter med små subdurala hematom kan ofta också behandlas icke-operativt. Indikationer för kirurgisk behandling inkluderar:

• förskjutning av hjärnan från mittlinjen med mer än 5 mm;
• kompression av basalcisternerna;
• progression av neurologiska symtom.

Kroniskt subduralt hematom kan kräva kirurgisk dränering, men brådskan är mycket lägre än i akuta fall. Stora eller arteriella hematom behandlas kirurgiskt, medan små venösa epidurala hematom kan observeras dynamiskt med datortomografi.