Ökat intrakraniellt tryck (intrakraniell hypertoni)

Intrakraniell hypertoni är förhöjt intrakraniellt tryck på grund av närvaron av en intrakraniell rymdupptagande lesion eller utvidgning av kamrarna på grund av hydrocefalus.

[ 1 ], [ 2 ]

Orsaker till ökat intrakraniellt tryck

Orsaker till ökat intrakraniellt tryck kan vara följande:

1. Ocklusion av ventrikulärsystemet på grund av medfödda eller förvärvade lesioner.
2. Volumetriska intrakraniella processer, inklusive blödningar.
3. Nedsatt absorption av cerebrospinalvätska av araknoidgranulationerna, vilka kan skadas av sjukdomar som hjärnhinneinflammation, subaraknoidalblödning eller hjärnskada.
4. Idiopatisk intrakraniell hypertoni (pseudotumor cerebri).
5. Diffust hjärnödem efter trubbigt huvudtrauma.
6. Svår systemisk hypertoni.
7. Hypersekretion av cerebrospinalvätska från en tumör i plexus choroideus, vilket är mycket sällsynt.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cirkulation av cerebrospinalvätska

• Cerebrospinalvätska (CSF) bildas av choroidplexuserna i hjärnans ventriklar.
• Lämnar de laterala ventriklarna och går in i den tredje ventrikeln genom Monros foramen.
• Från den tredje ventrikeln, genom Sylvian-akvedukten, går den in i den fjärde ventrikeln.
• Från den fjärde ventrikeln passerar cerebrospinalvätskan (CSF) genom Luschkas och Magendies foramina in i subaraknoidalrummet, flödar runt ryggmärgen och tvättar sedan hjärnhalvorna.
• Det absorberas i hjärnans venösa dränagesystem genom granuleringarna i araknoidmembranet.

Normalt CSF-tryck vid lumbalpunktion är <80 mm H2O hos spädbarn, <% mm H2O hos barn och <210 mm H2O hos vuxna.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symtom på ökat intrakraniellt tryck

Symtom på förhöjt intrakraniellt tryck inkluderar pressande huvudvärk, kräkningar och svullnad av synnervspapillen.

Vid långvarig ökning av det intrakraniella trycket minskar medvetandenivån, försvagat eller asymmetriskt pupillsvar försvinner gradvis helt, hypertoni och bradykardi, medvetslöshet och död observeras.

[ 12 ], [ 13 ]

Kännetecken för ökat intrakraniellt tryck hos barn

• Den relativt stora huvudvolymen och de svaga nackmusklerna gör barnets hjärna mer mottaglig för accelerations-retardationsskador.
• Hos barn under 2 år kan hjärnsvullnad kompenseras genom expansion av skallbenen och kan bedömas genom att observera fontanellerna och mäta huvudomkretsen. Skallfrakturer är mindre vanliga hos dem än hos vuxna.
• Mjukvävnadsskador i huvudet och intrakraniella hematom kan orsaka hypotoni på grund av huvudets relativt stora storlek och lilla CBV.
• Intrakraniella hematom som kräver kirurgisk behandling är mindre vanliga än hos vuxna (20–30 % av traumatiska traumatiska händelser hos barn och 50 % hos vuxna).
• Cerebralt blodflöde är högre hos barn än hos vuxna, och detta kan ge ett visst "skydd" mot ischemisk skada.
• Neurologiska resultat hos barn är bättre än hos vuxna med samma GCS-poäng efter återupplivning.

[ 14 ], [ 15 ]

Hydrocefalus

Hydrocefalus är en förstoring av kamrarna.

Ökat intrakraniellt tryck kan vara associerat med två typer av hydrocefalus.

Kommunicerande hydrocefalus, där cerebrospinalvätska passerar utan svårighet från kammarsystemet till subaraknoidalrummet. Hindret för flödet av cerebrospinalvätska finns i basalcisternen eller i subaraknoidalrummet, där absorptionen av de pacchioniska granuleringarna kan vara nedsatt.

Icke-kommunicerande hydrocefalus är förknippad med en störning av flödet av cerebrospinalvätska i kammarsystemet eller i utloppsöppningarna i den fjärde kammaren. På grund av detta når inte cerebrospinalvätskan subaraknoidalrummet.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Symtom på hydrocefalus

Systemiska symtom på hydrocefalus

1. Huvudvärk kan uppstå när som helst på dygnet, särskilt på morgonen, vilket kan störa sömnen. Som regel leder smärta som ökar under 6 veckor till att patienten uppsöker läkare. Huvudvärk kan vara generaliserad eller lokaliserad och öka vid huvudrörelser, böjning eller hosta. Patienter som tidigare har lidit av huvudvärk kan rapportera en förändring i dess natur. Mycket sällan kan huvudvärken utebli.
2. Plötsligt illamående och kräkningar, ofta svåra, kan ge viss lindring av huvudvärk. Kräkningar kan vara ett oberoende symptom eller föregå huvudvärk i upp till en månad, särskilt hos patienter med fjärde kammartumörer.
3. Medvetandenedsättningen kan vara mild, med dåsighet och sömnighet. Plötslig betydande medvetandenedsättning indikerar skada på hjärnstammen med tentoriell eller cerebellär herniation och kräver omedelbar åtgärd.

Visuella symtom på hydrocefalus

1. Övergående synstörningar som varar i några sekunder är vanliga hos patienter med ockluderad disksjukdom.
2. Horisontell diplopi orsakas av spänning i abducensnerven över pyramiden. Detta är ett falskt topiskt symptom.
3. Synnedsättning uppträder senare hos patienter med sekundär synnervsatrofi på grund av långvarig stagnation av disken.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Idiopatisk intrakraniell hypertoni

Idiopatisk intrakraniell hypertoni förtjänar ett särskilt omnämnande eftersom den kan kräva oftalmologi. Idiopatisk intrakraniell hypertoni definieras som förhöjt intrakraniellt tryck i frånvaro av en intrakraniell masslesion eller ventrikulär dilatation på grund av hydrocefalus. Även om idiopatisk intrakraniell hypertoni inte är livshotande kan permanent synnedsättning på grund av diskbråck förekomma. Nittio procent av patienterna är överviktiga kvinnor i fertil ålder, ofta med amenorré. Intrakraniell hypertoni kan också orsakas av läkemedel, inklusive tetracykliner, nalidixinsyra och järntillskott.

[ 24 ]

Kännetecken för idiopatisk förhöjt intrakraniellt tryck

1. Klagomål och symtom på förhöjt intrakraniellt tryck, som beskrivits tidigare.
2. Lumbalpunktion visar tryck >210 mm H2O. Trycket kan också vara förhöjt hos överviktiga patienter med normalt intrakraniellt tryck.
3. Neurologiska studier visar normala eller små och slitsformade ventriklar.

[ 25 ]

Förloppet av idiopatisk ökat intrakraniellt tryck

Hos de flesta patienter är förloppet långt, med spontana återfall och remissioner, hos vissa kan det vara bara några månader. Dödligheten är låg, synnedsättningen är frekvent och ibland allvarlig.

Hur känner man igen ökat intrakraniellt tryck?

• Intrakraniellt tryck större än 25 mmHg, mätt med en intraparenkymal mikrotransducer eller externt ventrikulärt dränage - lateralt ventrikulärt cerebrospinalvätsketryck är "guldstandarden" för att mäta intrakraniellt tryck.
• Identifierbara intrakraniella tryckvågsavvikelser uppstår ofta som ett resultat av fasisk cerebral vasodilatation som svar på ett fall i cerebralt perfusionstryck (CPP) och försvinner med en ökning av blodtrycket.
  • Vågornas platå ("A") ökar paroxysmalt till 50-100 mm Hg (vanligtvis mot bakgrund av initialt högt tryck) och varar vanligtvis i flera minuter (upp till 20 min);
  • "B"-vågor är betydligt kortare fluktuationer, som varar ungefär en minut och når 30-35 mm Hg som mest;
  • Onormala intrakraniella tryckvågor återspeglar minskad intrakraniell följsamhet.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Behandling av ökat intrakraniellt tryck

Behandling av förhöjt intrakraniellt tryck har två mål – att minska huvudvärk och att förebygga blindhet.

Regelbunden perimetri är viktig för att upptäcka initiala och progressiva förändringar i synfältet.

Behandling av ökat intrakraniellt tryck kräver användning av följande läkemedel och metoder:

• Diuretika som acetazolamid eller tiazider minskar vanligtvis huvudvärk, men deras effekt på bevarandet av synfunktionen är okänd.
• Systemiska steroider används ofta kortsiktigt snarare än långsiktigt på grund av potentiella komplikationer, särskilt hos överviktiga patienter.
• Fenestrering av synnerven, vilket innebär att dess hjärnhinnor skärs av, bevarar synen på ett tillförlitligt och effektivt sätt om den utförs i tid. Det minskar dock sällan huvudvärk.
• Lumboperitoneala shuntar kan användas, men kräver ofta kirurgisk revision på grund av misslyckande.

Akutbehandling av förhöjt intrakraniellt tryck

• Sedering och smärtlindring för att minska hjärnans metaboliska aktivitet och minimera blodtrycksfluktuationer.
• Mekanisk ventilation för att upprätthålla PaO2 > 13,5 kPa (100 mmHg) och PaCO2 4,0–4,5 kPa (30–34 mmHg).
• Position med bordets huvudände upphöjt 15-20°, nackens neutrala position, uteslut blockering av halsvenerna.
• Bibehåll adekvat blodtryck (>60 mmHg), men korrigera hypertoni om systoliskt blodtryck >130 mmHg.
• Mannitol 20 % (0,5 g/kg) eller annat osmotiskt diuretikum.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Vidare hantering

• Bibehåll IVPP > 60 mmHg för att säkerställa tillräcklig hjärnsyresättning med volymersättningsterapi och inotropa/vasopressorer.
• Behandla blodtrycket när det stiger över den övre gränsen för autoreglering (SBT > 60 mmHg) för att minimera vasogen hjärnsvullnad med kortverkande läkemedel som labetalol och esmolol.
• Måttlig hyperventilation till PaCO2 4,0–4,5 kPa (30–34 mmHg). Hyperventilation till PaCO2 <4,0 kPa (30 mmHg) är endast tillåten under förhållanden med övervakning av cerebral syresättning (t.ex. med hjälp av jugularvensoximetri) – överdriven hyperventilation kan förvärra cerebral ischemi genom att ytterligare minska det kritiskt låga cerebrala blodflödet.
• Behandla hypertermi.
• Överväg måttlig inducerad hypotermi (mål 34 CC). Även om prospektiva randomiserade studier inte har visat förbättrade resultat med denna metod, är måttlig temperatursänkning effektiv för att minska förhöjt intrakraniellt tryck.
• Mannitol (0,5 g/kg), vanligtvis som en 20-procentig lösning.
• Dränering av cerebrospinalvätska genom en ventrikulär kateter är effektivt för att minska förhöjt intrakraniellt tryck, men ingreppet är invasivt och inte utan risker.
• Borttagning av benflik (dekompressiv kraniektomi) med rekonstruktion av dura mater är en terapeutisk metod för intrakraniell hypertoni som är refraktär mot konventionell behandling.

[ 37 ]

[ 38 ], [ 39 ]