Subderalt hematom

Subderalt hematom är en volumetrisk ackumulation av blod, som ligger mellan de fasta och araknoida medullära membranen och orsakar kompression av hjärnan.

Isolerade subduralhematomer utgör cirka 2/5 av det totala antalet intrakraniella blödningar och upptar första plats bland olika arter av hematom. Bland offren med kraniocerebralt trauma är ett akut subduralt hematom 1-5% och når 9-22% med svårt kraniocerebralt trauma. Subduralhematom dominerar hos män jämfört med kvinnor (3: 1), de möts i alla åldersgrupper, men oftare hos individer över 40 år.

[1], [2], [3], [4], [5],

Epidemiologi

Den stora majoriteten av subderala hematom bildas som ett resultat av craniocerebralt trauma. Mycket ofta uppstår de i hjärns vaskulär patologi (till exempel hypertension, arteriella aneurysmer, arterio venösa missbildningar etc.) och i vissa fall är resultatet av att ta antikoagulantia. Isolerade subduralhematomer utgör cirka 2/5 av det totala antalet intrakraniella blödningar och upptar första plats bland olika arter av hematom. Bland offren med kraniocerebralt trauma är ett akut subduralt hematom 1-5% och når 9-22% med svårt kraniocerebralt trauma. Subduralhematom dominerar hos män jämfört med kvinnor (3: 1), de möts i alla åldersgrupper, men oftare hos individer över 40 år.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Orsaker subderalt hematom

Den stora majoriteten av subderala hematom bildas som ett resultat av craniocerebralt trauma. Mycket ofta uppstår de i hjärns vaskulär patologi (till exempel hypertension, arteriella aneurysmer, arterio venösa missbildningar etc.) och i vissa fall är resultatet av att ta antikoagulantia.

[13], [14], [15]

Patogenes

Subderala hematom utvecklas med huvudskada av varierande svårighetsgrad. För akuta subduralhematom är en allvarlig kraniocerebralskada vanligare, och för subakta och (särskilt) kroniska hematom - ett relativt litet trauma. Till skillnad från de epidurala Subduralblödning förekommer inte bara på sidotraumatiska agent tillämpningar, men på den motsatta sidan (vid ungefär samma frekvens).

Mekanismerna för subdural hematombildning är olika. När homolateral skador i viss mån det liknar bildandet av epidural hematom, traumatisk agent som är ett litet område av ansökan påverkar stationär eller stillasittande huvud, vilket orsakar lokal hjärnskada och tår eller kortikala pial fartyg i området av skada.

Utbildning subduralt hematom, kontralateral site ansökan traumatisk medel, oftast på grund av cerebral offset uppkommer i huvudet påverkan, som ligger i relativt snabb rörelse hos massiv stationär eller stillasittande ämne (ett fall från en relativt stor höjd från ett fordon i rörelse på vägbanan, kollisionen av bilar, motorcyklar, faller bakåt, etc.). Detta bryter mot de så kallade brovenerna som strömmar in i den övre sagittala sinusen.

Utvecklingen av subduralhematom är också möjlig i avsaknad av en direkt applicering av ett traumatiskt medel mot huvudet. En plötslig förändring i rörelsehastighet eller -riktning (när ett plötsligt stopp av ett snabbt rörligt fordon, som faller från höjd till tå, skinkor, etc.) kan också orsaka en förskjutning i hjärnhalvfrekvensen och bryter i motsvarande ådror.

Dessutom kan subdural hematom på den motsatta sidan uppträder vid exponering traumatiska medel med brett användningsområde, ett fast huvud, när det inte finns mycket lokal deformation av skallen, som förskjutningen av hjärnan, ofta med vener gap som strömmar in i sinus sagittalis (blås log fallande ett föremål, ett snöblock, en sida av ett motorfordon, etc.). Ofta i bildning av subdural hematom samtidigt involverade olika mekanismer, vilket förklarar den avsevärda frekvensen av deras bilaterala arrangemang.

I vissa fall, subdural hematom bildas på grund av direkt skada av venösa bihålor, i strid med integritet dura mater med bristning av dess fartyg, samt skador på kortikala artärer.

I utvecklingen av subakuta och (speciellt) kroniska Subduralblödning spela en betydande roll som sekundär blödning som uppträder som ett resultat av kränkning av integriteten av kärlet under inverkan av degenerativa, angioneurotiskt och angionekroticheskih faktorer.

[16], [17], [18]

Symtom subderalt hematom

Symtom på subderala hematom är extremt varierande. Tillsammans med deras volym, orsaket av blödning, graden av bildning, lokalisering, distribution och andra faktorer beror detta på att det medför stor hjärnskada som är frekventare än hos epiduralhematom; Ofta (i samband med mekanismen för en motattack) är de tvåsidiga.

Den kliniska bilden består av cerebrala, lokala och sekundära stammen symptom, vilket orsakas av kompression och dislokation av hjärnan med utvecklingen av intrakranial hypertension. Typiskt finns det ett så kallat "ljus" -intervall - tid efter skada, då kliniska manifestationer av subderalt hematom är frånvarande. Duration "light" period (eller svepande stortogo) som Subduralblödning varierar på ett mycket brett spektrum - från flera minuter och timmar (akut deras utveckling) till flera dagar (under utvecklingen av subakut). I kronisk kurs kan detta intervall nå flera veckor, månader och jämn år. I sådana fall kan de kliniska manifestationerna av hematom utlösas genom en mängd faktorer :. Extra trauma, blodtryckfluktuationer, etc. I relaterade hjärnskador "ljus" lucka ofta frånvarande. Med subdurala hematomer ljusare än med epidural finns det en vågform och en gradvis förändring i medvetandetillståndet. Ibland faller patienterna plötsligt i koma, som med epiduralhematom.

Sålunda, som ofta beskrivs i karakteriseringen av det kliniska förloppet subdural hematom trohfaznost medvetanderubbningar (primär förlust av medvetandet efter en skada, dess utvinning vid en tid och sedan re-av) kan utelämnas.

Skillnad epidural hematom, i vilken försämring av medvetande inträffar huvudsakligen stem typ, med subdural hematom, särskilt i subakuta och kroniska, ofta peka upplösningen av medvetande kortikal typ av utvecklings amential, oneiric, deliriepodobnyh states, minnesstörningar med funktioner i Korsakovs syndrom, och "frontal psyke" med en minskning av kritik hans tillstånd, aspontannost, eufori, löjligt beteende, brott mot kontroll över funktionerna hos bäckenorganen.

I den kliniska bilden av subderala hematomer noteras ofta psykomotorisk agitation. Med subdurala hematom förekommer epileptiska anfall något oftare än med epidural. Mest generella konvulsiva paroxysmer dominerar.

Huvudvärk hos patienter med kontakt med subdural hematom är nästan ett konstant symptom. Tillsammans med cephalgia med kuvert nyans (bestrålning smärt ögonglober, nacken, ögonsmärta vid rörelse, fotofobi, etc), och objektiviseringar lokal ömhet på slag skalle vid subdural hematom oftare än med epidural, träffa och diffundera hypertensiva huvudvärk, åtföljd av en känsla av "sprängning" av huvudet. Perioden med huvudvärkintensivering med subdural hematom medföljs ofta av kräkningar.

Ungefär hälften av observationerna med subderala hematom registrerar en bradykardi. Med subduralhematom är i kontrast till epidural congestiva fenomen på fundus en frekventare del av kompressionssyndromet. Hos patienter med kroniska hematom är det möjligt att identifiera stillastående skivor med nedsatt synskärpa och element i optisk skivatrofi. Det bör noteras att på grund av de svåra åtföljande cerebrala blåmärken subdural hematom, särskilt akut, ofta tillsammans med nedsatt stam som respiratoriska sjukdomar, arteriell hyper- eller hypotension, hypertermi tidigt, diffusa förändringar i muskeltonus och reflex sfären.

För subdurala hematomer är i kontrast till epidural övervägande av allmänna cerebrala symptom över ett relativt vanligt fokal mer karaktäristiskt. Samtidigt orsakar samtidig blåmärken, liksom dislokationsfenomen, ibland den närvaro i den kliniska bilden av sjukdomen av komplexa relationer av olika grupper av symtom.

Bland de fokala funktionerna med subduralhematom spelas den viktigaste rollen av ensidig mydriasis med en minskning eller förlust av elevens respons på ljus. Mydriasis, inträffar homolateral subdural hematom i halv av fallen (ett fall av akut subduralt hematom - 2/3 fall), som avsevärt överstiger det antal liknande fynd i epiduralblödning. Utvidgning av eleven på motsatt sida av hematom, säger mycket mindre ofta, är det orsakas av en skada eller en överträdelse av det motsatta halvklotet motsatt hematom av hjärnstammen i hålet lillhjärnan mantling. Med akut subdural hematom dominerar den begränsande utvidgningen av den homolaterala pupillen, med förlusten av dess reaktion på ljus. Med subakutala och kroniska subderala hematom är mydriasis oftare mild och dynamisk utan fotoreaktion. Ofta en förändring i pupilldiameter åtföljs av ptos av det övre ögonlocket på samma sida, och den begränsade rörligheten hos ögongloben, vilket kan indikera kraniobazalny radikulära genesis okulomotoriska abnormaliteter.

Pyramidal hemisindrom i akut subdural hematom, i motsats till epidural, är sämre än mydriasis för diagnostisk signifikans. Med subakutiskt och kroniskt subderalt hematom ökar lateral roll pyramidal symptomatologi. Om pyramidal hemisindrom når graden av djup paresis eller förlamning, är det oftare på grund av samtidig hjärnans kontusion. När subduralt hematom skjuter ut i "ren form", i allmänhet pyramidal gemisindrom känne anizorefleksiey, en liten ökning i tonen och en måttlig minskning av den kraft hematom s kontralaterala extremiteter. Bristen på VII-kranialnerven med subdurala hematom har vanligtvis en ansiktsskugga.

Med subdurala hematom är pyramidal hemisindrom oftare än epidural, homolateral eller bilateral på grund av samtidig blåmärken eller dislokation av hjärnan. Differentieringen av orsaken underlättas av en snabb signifikant minskning av dislokationshemiparesis under brytningen av stamöverträdelsen och den jämförande stabiliteten hos hemisyndromet på grund av hjärnans kontusion. Det bör också komma ihåg att bilateraliteten av pyramidala och andra fokalsymptom kan bero på den bilaterala placeringen av subderala hematom.

Med subderala hematom uppstår irritationssymptom i form av fokala anfall som regel på motsatta sidan av hematom.

Vid lokalisering av det subdurala hematomet på den dominerande hemisfären, detekteras ofta verbala störningar, ofta sensoriska.

Känslighets sjukdom frekvens betydligt lägre än de pyramidala symptom, men fortfarande med Subduralblödning, de förekommer oftare än i epidural, markerade inte bara hypalgesia, utan även brott mot epicritic slags känslighet. Den specifika gravitationen hos extrapyramidala symptom i subderala hematomer, särskilt kroniska, är relativt stor. Upptäck plastförändringar i muskelton, allmän styvhet och långsam rörelser, reflexer av muntlig automatik och en greppreflex.

Formulär

Uttrycket av den relativt långsamma utvecklingen av subdurala hematom, jämfört med epidural, har länge varit i litteraturen. För närvarande har det fastställts att akuta subduralhematom ofta inte är mindre än epidural genom deras snabba utvecklingshastighet. Subdurala hematomer nedströms dela in i akut, subakut och kronisk. Akut inkluderar hematom, kompression av hjärnan där manifesterar kliniskt i 1-e-tredje dagen efter traumatisk hjärnskada, subakut till - 4-10: e dagen och kronisk subdural hematom - manifesteras av 2 veckor eller mer efter skada. Icke-invasiva avbildningstekniker har visat att dessa termer är mycket villkorade emellertid uppdelningen i akut, subakut och kronisk subdural hematom behåller dess kliniska betydelse.

[19], [20]

Akut subdural hematom

Ett akut subderalt hematom i ungefär hälften av observationerna manifesteras av ett mönster av kompression av hjärnan under de första 12 timmarna efter trauma. Det är nödvändigt att skilja 3 grundläggande varianter av utveckling av en klinisk bild av akuta subduralhematom.

[21], [22], [23], [24], [25]

Classic Edition

Den klassiska varianten uppfylls sällan. Det kännetecknas av en trefasförändring i medvetandetillståndet (primär förlust vid tidpunkten för skada, uppvecklad "lätt" klyfta och sekundär avstängning av medvetandet).

Vid tidpunkten för kraniocerebralt trauma, som är relativt mildt (hjärnkontusion av mild eller måttlig grad) noterar de en kort förlust av medvetandet under återhämtningen, varav endast mild bedövning eller dess element observeras.

Under ljusperioden, som varar från 10-20 minuter till flera timmar, ibland 1-2 dagar, klagar patienterna på huvudvärk, illamående, yrsel, amnesi uppträder. Med adekvat beteende och orientering i den omgivande miljön avslöjas snabb utmattning och bromsning av intellektuella miljöprocesser. Fokala neurologiska symptom under ljusintervallperioden, om det är närvarande, är det vanligtvis mjukt och diffust.

I framtiden finns det en fördjupning av bedövning med utseendet av ökad dåsighet eller psykomotorisk agitation. Patienterna blir otillräckliga, huvudvärk ökar kraftigt, det upprepas kräkningar. Mer tydligt som fokala symtom homolateral mydriasis, kontralaterala pyramidal insufficiens och känslighetsstörningar, och andra störningar av den relativt omfattande kortikal zon. Tillsammans med förlust av medvetandet är sekundär skaft syndrom med bradykardi, ökat blodtryck, förändringar i andningsfrekvens, bilaterala vestibuloglazodvigatelnymi och pyramidala störningar, toniska konvulsioner.

[26], [27]

Alternativ med ett raderat "ljus" gap

Det här alternativet uppfylls ofta. Subdural hematom kombineras vanligen med allvarliga blåmärken i hjärnan. Primär förlust av medvetande når ofta en grad av koma. Fokal och stam symptomatologi orsakad av primär skada på hjärnämnen uttrycks. I framtiden noteras en partiell återuppbyggnad av medvetandet fram till deuppening, vanligtvis djupt. Under denna period minskas störningarna av vitala funktioner något. Offeret, som kommer från en koma, ses ibland av psykomotorisk agitation, sökandet efter en antialgisk position. Ofta är det möjligt att identifiera huvudvärk, uttryckta meningeal symtom. Efter en viss tid (från några minuter upp till 1-2 dagar) mark raderas "light" gap ersätts genom upprepad avstängning av medvetandet sopor eller koma, med en fördjupning av kränkningar av vitala funktioner, utveckling av vestibulära-oculomotor funktion och decerebrat styvhet. Med uppkomsten av koma förvärras av exponering för definierade hematom kontaktpunkter symptom, i synnerhet visas eller blir begränsande ensidig mydriasis, växande hemipares kan ibland utveckla kramper.

Alternativ utan ett "lätt" gap

Varianten utan ett "lätt" mellanrum möts ofta, vanligtvis med flera allvarliga hjärnskador. Sopor (och ofta koma) från det ögonblick då patienten skadats eller patientens död saknar någon signifikant positiv dynamik.

Subakut subdural hematom

Subakut subdural hematom i motsats till akut hematom kännetecknas av en relativt långsam utveckling av kompressionssyndromet och en signifikant längre varaktighet av "lätta" mellanrummet. I detta avseende är det ofta behandlas som en hjärnskakning eller kontusion av hjärnan, och ibland som en icke traumatisk sjukdom (influensa, meningit, spontan subaraknoidal sjukdom, alkoholförgiftning, och andra.). Trots den ofta tidiga bildningen av subakutala subderala hematom uppstår vanligtvis deras hotande kliniska manifestation 3 dagar efter trauman. Skadans allvarlighetsgrad är ofta sämre än akut infektion. I de flesta fall uppstår de med relativt lätta huvudskador.

Trefas i medvetsförändringen är mycket mer karakteristisk för subakutalt subdumalt hematom än för akut. Varaktigheten av den primära medvetslösheten hos majoriteten av offren varierar från några minuter till en timme. Det efterföljande "ljus" gapet kan vara upp till 2 veckor, vilket manifesterar sig i en mer typiskt utvecklad version.

Under det "lätta" gapet är offren i klart medvetande eller det finns bara element av bedövning. Vitala funktioner lider inte, och om de markerar ökningen av artärtrycket och en bradykardi, då mycket obetydlig. Neurologiska symptom är ofta minimala, ibland manifesteras det av något symptom.

Dynamiken hos sekundär deenergi hos de drabbade är varierande.

Ibland finns det vågiga oscillationer av medvetandet inom gränserna för bedövning av olika grader, och ibland också av en sopor. I andra fall utvecklas sekundär avenergisering av medvetande progressivt: oftare - gradvis över timmar och dagar, mindre ofta - med en stormig ingång till en koma. Samtidigt, bland offren med subdural hematom, finns det de som med ökningen av andra symtom på hjärnkompression kontinuerligt har en förvrängning av medvetandet inom måttlig bedövning.

Subakuta Subduralblödning att ändra sinnet i form av minskad kritik till staten av desorientering på plats och tid, eufori, olämpligt beteende och apatiko-abulicheskimi fenomen.

Subakut subdural hematom manifesteras ofta av psykomotorisk agitation, orsakad av huvudvärk. I samband med patienternas tillgänglighet är kontakten mer uttalad än med akuta hematom, en ökande huvudvärk uppträder, som spelar rollen som huvudsymptom. Tillsammans med kräkningar, bradykardi, hypertoni, stagnerande fenomen på fundus är en viktig komponent i diagnosen kompressionssyndrom. De tenderar att initialt utvecklas på sidan av hematomets placering.

Stamsymtom med subordinalt subderalt hematom är mycket mindre vanligt än i akut, och nästan alltid är de sekundära i ursprung - kompression. Bland de laterala egenskaperna är homolateral mydriasis och kontralateral pyramidinsufficiens mest signifikanta, de förekommer eller växer under observationens gång. Man bör komma ihåg att i den fas av bruttoklinisk dekompensation kan elevutvidgningen uppträda på motsatt sida av hematom. Pyramidal hemisindrom i subakutala subderala hematom uttrycks vanligtvis måttligt och mycket mindre än vid akuta hematom, det är bilateralt. På grund av patientens kontaktkontakt är det nästan alltid möjligt att upptäcka fokala hemisfäriska symptom, även om det är mildt eller selektivt representerat av känslighetsstörningar, synfält och störningar av högre kortikala funktioner. När de lokaliseras med hematom över den dominanta halvklotet uppstår aphasiska störningar i hälften av fallen. En del av patienterna utvecklar bröstkramper på motsatt sida av kroppen.

Kroniska subderala hematom

Till kroniska bära subduralhematom, om de detekteras eller avlägsnas efter 14 dagar eller mer efter en traumatisk hjärnskada. Men deras huvudsakliga kännetecken är inte verifikationsperioden i sig utan bildandet av en kapsel som ger en viss autonomi i samexistens med hjärnan och bestämmer all efterföljande klinisk och patofysiologisk dynamik.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Diagnostik subderalt hematom

Som ett erkännande av subdural hematom är ofta nödvändigt för att övervinna de svårigheter som de olika formerna av kliniska manifestationer och kurs. I de fall där en subdural hematom inte åtföljs av svår samtidig hjärnskada, dess diagnos baserad på tre-fas förändring av medvetandet: förlusten av den primära vid tidpunkten för skadan, "ljus" intervall, upprepade medvetandeförlust orsakade hjärn komprimering.

Om den relativt långsamma utvecklingen av kompression av hjärnan i den kliniska bilden, tillsammans med andra tecken visar diffusa övergripande huvudvärk, mentala förändringar "frontal" typ och agitation, finns det anledning att tro att det är utvecklingen av en subdural hematom. Samma slutsats kan framkalla skador på mekanismen: ett slag mot huvudet med ett trubbigt föremål (de flesta av skallbenet, frontal och sagittal fält), slog huvudet på den massiva föremål eller en kraftig förändring av hastighet, leder inte bara till en lokal Impressions som en förskjutning av hjärnan i hjärnskålen med möjlighet till bristning av bryggbildning och vener subdural hematom på sidan motsatt platsen för applikationen traumatiskt medel.

När subduralhematom erkänns bör man ta hänsyn till den frekventa förekomsten av cerebrala symtom över brännpunkten, även om dessa förhållanden är olika. Naturen hos fokal symptom med isolerat subderalt hematom (deras jämförande mjukhet, prevalens och ofta bilateralitet) kan bidra till diagnos. Antagandet av subderalt hematom kan indirekt stödjas av egenskaperna hos hemisfäriska symptom. Detektion av känslighetsstörningar är mer typisk för subderala hematom. Craniobasala symtom (och bland dem, i första hand homolateral mydriasis) uttrycks oftare än i epidurala hematom.

Diagnosen är särskilt svårt Subduralblödning hos patienter med svår samtidig hjärnskador när "light" gapet är frånvarande eller skalar bort. Hos patienter som är i koma eller stupor, bradykardi, förhöjt blodtryck, kramper vakt mot risken för sladd komprimering. Förekomst eller trend till djupare respiratoriska störningar, hypertermi, blick reflexpares uppåt decerebrat rigiditet, bilaterala patologiska tecken och andra patologi skaftet förstärker antagandet att komprimeringen av cerebral hematom.

Detekteringsskade spår i skallbenet, frontala eller sagittal region (speciellt om skadan är känd mekanism), klinisk (blödning liquorrhea näsa, öron) och radiografiska funktioner möjliggör brott på skallbasen till ungefär böja diagnos subduralt hematom. För dess lateralisering bör sidan av mydriasis först beaktas.

Med subdural hematom, i motsats till epidural, är kraniografiska fynd inte så karakteristiska och viktiga för lokal diagnos. I akut subdural hematom detekteras ofta frakturer i basen av skallen, vanligtvis sträcker sig till mitten och bakre, och mindre ofta till den främre kranialfasen. Det finns kombinationer av skador på benens botten och kranialvalvet. Isolerade frakturer av enskilda ben i kranialvalvet är mindre vanliga. Om ett svårt subderalt hematom uppvisar skador på benens ben. Då är de oftast omfattande. Man bör komma ihåg att, till skillnad från epidural, med subderala hematom, finns benskador ofta på motsatt sida mot hematom. I allmänhet saknas benskador i en tredjedel av offren med akut subdural hematom och i 2/3 - med subakuta hematom.

Linjärt eko kan främja igenkänning av subdural hematom, avslöja lateralisering av ett traumatiskt substrat som komprimerar hjärnan.

Vid en cerebral angiografi för subduralhematom på direktbilder är symtomen på "gränsen" - seglformad avaskulär zon i form av en remsa av olika bredd typiskt. "Gränsen" är mer eller mindre jämnt skjuter det vaskulära mönstret pressas hemisfären från calvaria över från det sagittala suturen av skallen till basen på att man kan se fotografierna i frontalplanet. Man bör komma ihåg att "gränssymtom" ofta uttrycks tydligt i kapillär eller venös fas. Förskjutningen av den främre cerebral artären är också karakteristisk. Lateral angiogram med konvektionella subdurala hematomer är mindre demonstrerande. Men med subdurala hematomer som ligger i interhemisferiska sprickan, är laterala skott också övertygande: de upptäcker att pitting ner perikalliformären.

En avgörande roll i erkännandet av subderalt hematom och vid förfining av lokalisering, storlek, inflytande på hjärnan, spelas av CT och MR.

Akut subduralt hematom på en tomogram för datorer kännetecknas vanligen av en seglliknande zon med homogen ökning i densitet.

I de flesta fall sträcker sig subderalt hematom till hela halvklotet eller större delen av det. Ofta kan subdurala hematomer vara bilaterala, och spridas också till interhemisfäriska sprickor och till nässlemhinnan. Absorptionskoefficienterna för akut epiduralt hematom är högre än densiteten hos subdural hematom på grund av blandning av den senare med vätska och / eller detritus. Av den anledningen är den inre kanten av det akuta och subakutala subderala hematomet. Upprepa lättnad av ytan av ämneshjärnan kan ha en fuzzy disposition. Atypiska lokalisering av Subduralblödning - i interhemispheric spricka, ovanför eller nedanför mantling på grundval av den mellersta hjärn fossa - en sällsynt hitta mycket mer än convexital.

Över tiden, som en följd av kondensering innehåll hematom, inträffar blodpigment förfall gradvis minskning dess densitet, svår att diagnostisera, särskilt i fall där absorptionskoefficienterna hos blodet och omgivande förändrad hjärnsubstans blir identiska. Subderala hematom blir identifierbara inom 1-6 veckor. Diagnos baseras sedan på sekundära tecken, såsom impaktion eller mediala förskjutning convexital subaraknoid fåror restriktions homolateral laterala ventrikeln och mediala störningen strukturer. Efter den isodensiska fasen följer en fas med reducerad densitet, i vilken absorptionskoefficienten för det utgående blodet närmar sig vätskans densitet. När subduralt hematom möts sedimenteringsfenomen: den nedre delen av hematom genom avsättning av blodkomponenter giperdensivnaya hög densitet, och den övre - iso- eller gipodensivnaya.

När Subduralblödning på tomogram tecken dominerar reduktion av redundanta intrakraniella utrymmen: förträngning ventrikelsystemet, kompressions convexital subaraknoidala slitsar, måttlig eller svår deformation av de basala cisterner. En betydande förskjutning av mittlinjestrukturer associerade med utvecklingen av hydrocefalus dislokation, kombinerat med kompressions subarachnoidal. När lokaliserat hematom i den bakre kranialfasen utvecklar akut ocklusiv hydrocephalus.

Efter avlägsnande av det subdurala hematomet normaliseras positionen och storleken av det ventrikulära systemet, hjärnbasens cisterner och subaraknoida sprickor.

På MR-bilder med akuta subduralhematomer är låg bildkontrast möjlig på grund av frånvaron av metemoglobin. I 30% av fallen ser kroniska subderala hematom hypo- eller isodensiska på tomogram i T1-läget, men nästan alla kännetecknas av ökad signalintensitet i T2-läget. I fall av upprepade blödningar i subakutala eller kroniska subderala hematomer noteras heterogeniteten i deras struktur. Kapsel av kroniska hematomer ackumulerar i regel en kontrast substans, vilket gör att de kan skilja sig från gigrom och arachnoidcystor. MRI ger möjlighet att framgångsrikt upptäcka subdurala hematomer som är isodensitiva med CT. MR har också fördelar med plana subderala hematom, speciellt om de kommer in i interhemisfäriska klyftan eller spridas basalt.

[36], [37]

Behandling subderalt hematom

Behandling av subderala hematom kan vara konservativ och kirurgisk. Valet av taktik beror på volymen av hematom, fasens utveckling och patientens tillstånd.

Kirurgisk behandling av subderala hematom

Absoluta indikationer för kirurgisk behandling är som följer.

• Akut subdural hematom, vilket medför kompression och förskjutning av hjärnan. Operationen ska utföras så snart som möjligt efter skadan. Ju tidigare subdural hematom avlägsnades, desto bättre resultat.
• Subakut subdural hematom med ökad fokal symptomatologi och / eller tecken på intrakraniell hypertension.

I andra fall fattas beslutet om operationen på grundval av en rad kliniska och radiologiska data.

Förfarande för akut subdural hematom

För att helt ta bort en akut subdural hematom och tillförlitlig hemostas visar oftast bred kraniotomi. Storleken och placeringen av osteoplastic trepanation varierar med längden och lokaliseringen av subdural hematom associerad parenkymala lesioner. När de kombineras med subdural hematom blåmärken pol-basala avsnitt av de frontala och temporala loberna i den nedre gränsen för trepanation fönster bör nå basen av skallen och andra gräns - motsvara storleken och placeringen av ett subduralt hematom. Ta bort hematom kan sluta blöda om det fortsätter från hjärnskiktet. När snabbt växande förskjutning kraniotomi hjärnan bör börja med att införa borrhål genom vilken du kan snabbt aspirera en del av en subdural hematom, och därmed minska graden av märgkompression. Då ska återstående stadier av kraniotomi utförs snabbt. Men signifikanta skillnader i jämförelse av dödligheten i grupper av patienter där användes ursprungligen "snabb" borttagning subdural hematom trefinatsionnoe genom hålet, och hos patienter där ben omedelbart utfört trepanation inte är etablerade.

Med subdural hematom trycks en spänd, cyanotisk, icke-pulserande eller svagt pulserande hård dura mater in i trepanationsfönstret.

I närvaro av basala pol relaterade skador frontal och temporala loberna av subdural hematom på sidan av öppning av dura mater är företrädesvis bågformigt producera bas till basen, eftersom det i dessa fall ofta källan till blödande kärl är kortikala kontusion i foci. När convexital-parasagittal lokalisering subduralt hematom dissektion av dura mäter kan göras för att basera den övre sinus sagittalis.

I närvaro av intrakraniella hematomer och krossningsfält avlägsnas blodpinnen av blod och cerebral detritus genom bevattning och mild aspiration. Hemostas utförs genom bipolär koagulering, hemostatisk svamp eller fibrin-trombinhäftande kompositioner. Efter suturing av dura mater eller hennes plasty kan benfliken läggas på plats och förseglas. Om hjärnmaterialet fördjupa sig i en tömningsdefekt, avlägsnas benfliken och bevaras, det vill säga operationen är avslutad genom dekompressiv trepanation av skallen.

För fel i kirurgisk taktik är avlägsnandet av subdural hematom genom ett litet resektionsfönster utan stängning av dura materen. Detta gör att du snabbt kan ta bort huvuddelen av subdural hematom, men det är fylligt med hjärnans substans i benfönstret med kompression av konvektiva vener, brott mot venös utflöde och ökat ödem i hjärnan. Vidare är det inte möjligt att, vid behandling av cerebralt ödem efter avlägsnande av subderalt hematom genom ett litet träningsfönster, kontrollera blödningskällan och utföra tillförlitlig hemostas.

Drogbehandling av subderala hematom

Offren med subdural hematom i klart medvetande med en tjocklek på hematomet på mindre än 10 mm, förskjutning av medianstrukturerna inte mer än 3 mm, utan kompression av basala cisterner behöver vanligtvis inte kirurgisk ingrepp.

Hos patienter som är i koma eller stupor, med en stadig neurologisk status, inga tecken på sammanpressning av hjämstammen, inte intrakraniellt tryck överstigande 25 mm Hg, och subdural hematom volym 40 ml tillåten bär konservativ terapi i klinisk dynamiska och CT och MRI övervakning.

Resorption av det platta subderala hematomet sker vanligtvis inom en månad. I vissa fall bildar en kapsel runt hematomet och hematomet transformeras till en kronisk. Om den dynamiska observation av den gradvisa omvandlingen av en kronisk subdural hematom tillsammans med en försämring av patientens tillstånd eller utvecklas huvudvärk, utseende stagnation i fundus, finns det ett behov för kirurgi genom att stänga extern dränering.

[38], [39], [40], [41], [42]

Prognos

Ett akut subduralt hematom är ofta mindre fördelaktigt vid prognos än ett akut epiduralt hematom. Detta beror på det faktum att subderala hematom oftast uppträder med primärt allvarlig hjärnskada, och åtföljs också av en snabb hastighet av hjärnförskjutning och åsidosättande av stamstrukturer. Trots införandet av moderna diagnostiska metoder registrerar akuta subduralhematomer en relativt hög dödlighet, och bland de överlevande av sjukdomen är en djup invaliditet signifikant.

Den snabba detektering och avlägsnande av subdural hematom är också viktigt för prognosen. Resultatet av kirurgisk behandling är mycket bättre för offren, som bedrivs under de första 4-6 timmarna efter trauman, i jämförelse med den patientgrupp som användes vid ett senare tillfälle. Volymen av subderalt hematom, liksom åldern hos de drabbade, ökar med en ökande negativ roll i resultaten.

Ogynnsamma resultat med subdural hematom orsakas dessutom av utvecklingen av intrakranial hypertoni och cerebral ischemi. Nya studier har visat att med hjälp av snabb eliminering av cerebral kompression kan dessa ischemiska störningar vara reversibla. Viktiga prognostiska faktorer inkluderar hjärnödem, som ofta utvecklas efter avlägsnande av akut subdural hematom.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]