Mesangiokapillär (membran-proliferativ) glomerulonephritis

Mesangiokapillär (membranoproliferativ) glomerulonephritis - en variant av glomerulonefrit med en progressiv kurs är mycket sällsynt.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologi

Morfologiskt känne proliferation av mesangiala celler, skapar glomerulär lobformighet ( "lobulär nefrit"), och förtjockning av väggarna i kapillärer eller tvåkrets - på grund av penetrering av (interposition) av mesangiala celler. Enligt platsen och typen av elektrontäta insättningar är tre (ibland fyra) typ mesangiokapillär nefrit, vilka är identiska kliniskt och har något olika laboratoriedata och resultat av transplantation. Vanligaste typerna I och II. Vid typ I immun insättningar lokaliserad under endotelet och glomerulär mesangial region (klassisk eller subendoteliala mesangiokapillär glomerulonefrit), med typ II ( "tät deposit disease") särskild osmiophil elektrontäta fyndigheter av oklar härkomst finns inuti basalmembranet.

Frekvensen bland andra typer av glomerulonephritis på 70-talet var 10-20%; Under senare år i Europa och Nordamerika har mesangiokapillär glomerulonephritis blivit mindre vanlig (5-6%).

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Orsaker mesangiokapillär (membran-proliferativ) glomerulonephritis

Orsakerna till mesangiokapillär glomerulonefrit är uppdelade i virus- och bakterieinfektioner. Ofta mesangiokapillär glomerulonefrit typ I utvecklas i infekterade HBV, men nyligen uppmärksammade särskilt förhållandet mesangiokapillär glomerulonefrit typ I med HCV. Hos 50-60% av patienterna med typ I mesangiokapillär glomerulonefrit, infekterad med HCV, detekteras kryoglobuliner. Det finns fall i samband med streptokockinfektion, smittsam endokardit, och med utvecklingen av glomerulonefrit mesangiokapillär i schistosomiasis, lungtuberkulos, malaria.

Tillsammans med idiopatisk formen mesangiokapillär glomerulonefrit detekteras i systemisk lupus erythematosus, mixed kryoglobulinemi, Sjögrens syndrom, ulcerös kolit, sarkoidos, lymfom, och andra neoplasmer.

Genetiska faktorer kan spela en roll i utvecklingen av mesangiokapillär glomerulonephritis. Familjefall av sjukdomen hos syskon beskrivs, såväl som i flera generationer.

Ett kännetecken av mesangiokapillär glomerulonephritis är hypokomplexemi med en minskning av C3- och / eller C4-nivåernas nivå, vilket speciellt ofta detekteras i typ II. Hypokomplementemi orsakas av en överträdelse av syntese och katabolism av komplement, liksom närvaron i blodets serum av en särskild immunoglobulin-C3-nefritisk faktor riktade mot C3-convertas.

Mesangiokapillär glomerulonephritis (ofta av typ II) kombineras ibland med partiell lipodystrofi (en sjukdom som också uppträder med hypokomplexemi).

Ofta är män av ung ålder sjuk och även barn (åldern är yngre av typ I). Hos äldre är det sällsynt.

[12]

Symtom mesangiokapillär (membran-proliferativ) glomerulonephritis

Symptom mesangiokapillär (membranproliferativ) glomerulonefrit samma för alla morfologiska variationer: känne hematuri (10-20% övergående brutto hematuri), proteinuri och nefrotiskt syndrom (ofta med element ostronefriticheskogo), nedsatt njurfunktion. Mesangiokapillär glomerulonefrit är orsaken till 10% av fallen av nefrotiskt syndrom hos vuxna och 5% av barnen. Arteriell hypertoni  observeras ofta, ibland är det svårt.

Kombinationen av nefrotiskt syndrom med hematuri och hypertoni bör alltid vara alarmerande när det gäller möjligheten till mesangiokapillär nefrit. Möjlig  anemi  (som är associerad med närvaron av aktiverat komplement på ytan av erytrocyter). På typ II beskrivs en typ av retinopati (diffusa bilaterala symmetriska lesioner av gul färg).

Mesangiokapillär (membranoproliferativ) glomerulonephritis börjar ofta med akut nefritisk syndrom med plötslig utveckling av  hematuri, uttalad proteinuri, ödem och hypertoni; i det här fallet misstänkt diagnostisera akut nefrit. Nästan 1/3 av patienterna kan sjukdomen manifesteras som ett snabbt progressivt njursvikt med en "halvmåne" i njurbiopsin.

På grund av den frekventa kombinationen av mesangiokapillär glomerulonephritis med infektioner och systemiska sjukdomar är i varje fall noggrann sökning av samtidig patologi nödvändig.

Processens gång går stadigt, spontana remissioner är sällsynta. Mesangiokapillär glomerulonephritis är en av de mest ogynnsamma formerna; I avsaknad av behandling utvecklas terminal njursvikt om 10 år på nästan 50%, på 20 år - hos 90% av patienterna. Enligt J.St. Cameron et al. (1983) var 10 års överlevnad hos patienter med nefrotiskt syndrom 40%, patienter utan nefrotiskt syndrom - 85%. Som en speciell egenskap av flödet av mesangiokapillär glomerulonephritis finns det en "gradvis" progression och en relativt plötslig försämring av njurfunktionen hos enskilda patienter. Kliniskt dåliga prognostiska tecken är närvaron av nefrotiskt syndrom, diastolisk hypertoni, nedsatt njurfunktion och detektering av serologiska tecken på HCV- och HBV-infektion. Kompletternivån har inget prognostiskt värde. Mesangiokapillär glomerulonephritis, speciellt typ II, återkommer ofta i transplantatet.

Behandling mesangiokapillär (membran-proliferativ) glomerulonephritis

Behandling av mesangiokapillär glomerulonefrit är fortfarande otillräcklig utvecklad. Ett antal föreslagna tillvägagångssätt har inte tillräcklig motivering, och många författare verkar stridiga. Negativa prognostiska tecken - Förekomsten av nefrotiskt syndrom och nedsatt njurfunktion från sjukdoms början. Hos patienter med nefrotiskt syndrom är 10-års njursöverlevnad inte mer än 50%.

Bör vara medvetna om risken för sekundära former av glomerulonefrit mesangiokapillär som kräver andra terapeutiska åtgärder: det mesangiokapillär glomerulonefrit i kroniska infektioner (inklusive i HBV och HCV-virusinfektion), kryoglobulinemi, såväl som olika former av plasma cellsdyskrasier. Vid dessa sjukdomar kan visas antibakteriell terapi, a-interferon, plasmaferes eller kemoterapi.

Vid andra patienter, om idiopatisk mesangiokapillär glomerulonephritis bekräftas, rekommenderas följande tillvägagångssätt.

Behandling av mesangiokapillär glomerulonephritis utan nefrotiskt syndrom

Patienter med proteinuri mindre än 3 g / dag och normal CF i aktiv behandling behöver inte; med högt blodtryck är viktig strikt kontroll av blodtryck, företrädesvis ACE-hämmare; med stor proteinuri och minskad CF, är det möjligt att använda prednisolon och cytostatika eller en kombination av aspirin och dipyridamol.

Behandling av mesangiokapillär glomerulonephritis med nefrotiskt syndrom

Kortikosteroider / kortikosteroider och cytotoxiska medel

Vid den första attacken av nefrotiskt syndrom och normal njurfunktion är det möjligt att börja med kortikosteroider [1 mg / (kghsut) i 2 månader]. I detta fall är resultaten bättre för barn som har den största erfarenheten av långvarig steroidbehandling.

När kombinationen av kortikosteroider med cytostatikaresultat är bättre. R. Faedda et al. (1994) vid behandling av 19 patienter med glukokortikoider (metylprednisolon första pulser, då oral prednisolon) och cyklofosfamid i genomsnitt över 10 års uppföljning (7,5 år) rapporterade remission i 15 av 19 patienter (den 40% av patienterna utvecklade gonadalt misslyckande); vissa patienter hade återfall, som sämre än kombinationsterapi. I vår grupp av 28 patienter mesangiokapillär glomerulonefrit behandlats med cytostatika (cyklofosfamid eller azatioprin hlorbutin) i kombination med prednisolon, 10-års renal överlevnadsgraden var 71%, betydligt högre än normalt observeras i obehandlade nefrotikov med mesangiokapillär glomerulonefrit. I en annan studie, 9 av kritiskt sjuka mesangiokapillär glomerulonefrit behandlad med cyklofosfamid pulser, de bästa resultaten (100% renal överlevnad efter 7 år), fixerades i 4 patienter med högt index morfologisk aktivitet (4>) som tas emot i 6 månader minst 6 gram av läkemedlet. På samma gång, i 5 patienter med samma index aktivitet men mindre aktiva behandlade (fick minst 6 gram av läkemedlet), renal överlevnad var mindre än 50%.

I detta sammanhang, när det uttrycks nefrotiskt syndrom eller nefrotiskt syndrom med avtagande njurfunktion är bättre att börja med en kombination av kortikosteroider och cytotoxiska läkemedel (den senare kan vara i form av pulser av cyklofosfamid).

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Cytotoxiska läkemedel, antikoagulantia och antiplatelet medel

I okontrollerade studier gav en kombination av cytostatika, antikoagulantia och antiplatelet medel goda resultat. I en kontrollerad studie för att utvärdera effekten av cyklofosfamid, dipyridamol och warfarin signifikant effekt på proteinuri och njursjukdom progression upptäcks. I en annan kontrollerad studie på patienter mesangiokapillär glomerulonefrit typ I dipyridamol (225 mg / dag) och aspirin (975 mg / dag) saktade hastigheten för progression under de första 4 åren, utan av den 10: e dagen, dessa skillnader mellan behandlade och obehandlade patienter raderas (njure överlevnadshastighet, 49 respektive 41%).

[20], [21], [22], [23]

Cyklosporin

Data om användning av cyklosporin vid mesangiokapillär glomerulonefrit är mycket begränsade. I okontrollerade studier orsakade cyklosporin [4-6 mg / (kg x 105)] i kombination med låga doser prednisalon en måttlig minskning av proteinuri. På grund av potentiell nefrotoxicitet och ökad hypertoni används emellertid inte cyklosporin hos patienter med mesangiokapillär glomerulonephritis för närvarande.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]