Minimala förändringar i glomeruli (lipoid nefros)

Minimala förändringar i glomeruli (lipidnefros) med ljusmikroskopi och immunofluorescensstudie detekteras inte. Endast elektronmikroskopi avslöjar sammansmältningen av benprocesser av epitelceller (podocyter), vilket anses vara huvudorsaken till proteinuri i denna form av glomerulonefrit.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Orsaker minsta förändringar i glomeruli (lipoid nefros)

Enligt en hypotes av patogenes utvecklas minimala förändringar i glomeruli (lipoid nefros) på grund av en faktor som ökar den glomerulära vaskulära permeabiliteten som produceras av T-lymfocyter.

Denna morfologiska form observeras oftare hos barn och hos pojkar är det 2 gånger större sannolikhet än hos tjejer, men det förekommer också hos vuxna, inklusive äldre. I observationer av A. Davison (1996) var således 11% av de 317 patienter med nefrotiskt syndrom som var äldre än 60 år minimala glomerulära förändringar.

Ofta sjukdomen är "minimala förändringar i glomeruli (lipoid nefros)" utvecklas efter en övre luftvägsinfektion, allergiska reaktioner (livsmedelsallergi, insektsstick, mediciner, vaccinationer) och kombineras ofta med atopiska sjukdomar, allergiska störningar (astma, eksem, mjölk intolerans, hösnuva) . Ibland föregås och andra infektioner. Rollen av Streptococcus har inte bevisats, antistreptococcal titrar av antikroppar är ibland lägre än hos friska individer. Beskriver vissa fall på grund av neoplastiska sjukdomar (lymfom, koloncancer, lungcancer et al.), Men är mer sällsynt än i membranös nefropati. Känd släkthistoria, vanligare hos syskon, vilket tyder på möjligheten av genetisk predisposition.

[11], [12], [13], [14]

Symtom minsta förändringar i glomeruli (lipoid nefros)

De flesta patienter märker följande symtom på minimal förändring glomerulär (lipoid nefros): nefrotiskt syndrom - med massiv proteinuri, svår ödem, anasarka, svår hypoalbuminemi, gapovolemiei mycket svår hyperlipidemi; Barn utvecklar ofta  ascites, ibland åtföljd av  smärta i buken. Med en vass hypovolemi kan utvecklas nefrotiskt kris med buksmärtor och hudrodnad och hjärt-chock med cirkulationssvikt, kalla extremiteter.

Hos små barn, "minimala förändringar" observeras i 80-90% av alla fall av nefrotiskt syndrom hos ungdomar - 50% av de vuxna - 10-20%. Ett barn under 10 års ålder som har ett nefrotiskt syndrom med selektiv proteinuri och ingen hematuri, högt blodtryck, azotemi och minskade nivåer av komplement, "minimala förändringar" så troligt att det inte finns något behov av att göra en njure biopsi.

Emellertid är en sådan isolerad nefrotiskt syndrom (i dess "ren" form) inte alltid iakttas: 20-25% av patienter med måttlig detektera röda blodkroppar, 10% av barnen och 30-35% av vuxna - diastolisk hypertoni. 47% av de vuxna med minimal glomerulär förändring har  arteriell hypertension, 33% har övergående mikrohematuri, 96% har hypertriglyceridemi, 41% har övergående hyperurikemi; förhållandet mellan män och kvinnor är 1: 1,4.

I sällsynta fall, det glomeruli (lipoid nefros) minimala förändringar symptom såsom fördröjnings kvävehaltiga slagger eller till och med akut njursvikt, till grund för vilka kan vara allvarlig hypovolemi, vnutrinefronnaya blockering proteinutfällningar, uttryckt spayanie podocyter med stängnings luckor i basalmembranet, tung ödem interstitium hyperkoagulation.

ESR accelereras kraftigt. Under exacerbationer sänks IgG-nivå vanligtvis, nivån av IgE eller IgM, fibrinogen kan ökas. Nivået på C3-komplementet är normalt och ibland förhöjt.

Det är med denna form som den mest effektiva kortikosteroidterapin, som ofta leder till 1 vecka efter att ödem försvunnit. Senare kan sjukdomen ta en återkommande kurs med utvecklingen av steroidberoende, men kroniskt njursvikt utvecklas sällan.

Bland komplikationerna är de mest allvarliga hypovolemiska chockerna, nefrotiska kriser, tromboser, allvarliga infektioner. Tidigare - före användning av antibiotika och glukokortikoider - orsakade dessa komplikationer mer än 60% av barnen att dö under de första 5 åren av sjukdomen. För närvarande är prognosen ganska fördelaktig, trots möjligheten till återfall och komplikationer: en 5-årig överlevnad på 95% eller mer.

Behandling minsta förändringar i glomeruli (lipoid nefros)

Spontan remission av nefrotiskt syndrom med urininfektioner är möjligt, men de utvecklas efter en lång tid. Risken för komplikationer vid långvarigt nefrotiskt syndrom, särskilt kardiovaskulärt (tidigt ateroskleros) och trombos, ökar hos vuxna och äldre patienter. Eftersom dessa komplikationer är farliga, är immunosuppressiv terapi (kortikosteroider, cytostatika, cyklosporin) allmänt accepterad.

Med det första uppkomsten av nefrotiskt syndrom rekommenderas:

• prednisolon i en dos av 1 mg / kgg tills fullständig remission uppnås (proteinuri <0,3 g / dag) i minst 6-8 veckor;
• inom 8 veckor av eftergift utvecklas hos 50% av patienterna, under 12-16 veckor - hos 60-80% av patienterna. Om det kommer en partiell remission (proteinuri <2,0-3,0 g / dag, men> 0,3 g / dag), behandling av minimala glomerulära förändringar (lipoid nefros) fortsätta även under 6 veckor eller mer, sedan en övergång till tar drogen varannan dag med en droppe på 0,2-0,4 mg / kg varje månad i 48 timmar. Hos 20-40% av patienterna utvecklas återfall
• om det inte finns någon eftergift, rekommenderas prednisolon att ge en konstant minskning av dosen som helhet i 4-6 månader, och först därefter anses patienten vara resistent mot kortikosteroider.

Hos patienter som är äldre än 65 år, som har stor risk för biverkningar av steroidbehandling och relativt låg risk för återfall, minska dosen och avskaffa prednisolon snabbare. Med utvecklingen av svåra komplikationer av steroidbehandling bör snabbt avbryta drogen.

Hos barn rekommenderas prednisolon [60 mg / m ²  kroppsytan eller 2-3 mg / kg), max 80-100 mg / dag]. Denna dos ges till tiden för eftergift (ingen proteinuri i minst 3 dagar) som inträffade hos 90% av patienterna under de första 4 veckorna av behandlingen och sedan tas prednisolon varannan dag.

När kontraindikationer för höga doser av kortikosteroider (t ex diabetes, kardiovaskulär sjukdom, allvarlig dyslipidemi, arteriosclerosis obliterans, perifer vaskulär sjukdom, psykiska sjukdomar, osteoporos, etc), behandling av minimala förändringar i glomeruli (lipoid nefros) börja med cyklofosfamid [2 mg / kghsut)] eller klorambucil [0,15 mg / (kghsut)] som kan leda till remission under 8-12 veckor med urinvägsinfektioner. Effektiviteten av detta tillvägagångssätt har bekräftats hos både vuxna och äldre patienter.

Behandling av återfall

• Behandling första recidiv nefrotiskt syndrom utförs enligt samma regler som i sjukdomen: prednisolon administreras i en dos av 1 mg / kghsut) för vuxna och 60 mg / m ² / dag för barn under utveckling remission. Därefter ökas dosen gradvis minskas och överförs på mottagning av prednison varannan dag (40 mg / m ²  under 48 timmar för barn och 0,75 mg / kg under 48 h för vuxna), som sträcker sig ytterligare 4 veckor.
• Med frekventa återfall, eller steroidberoende, eller uttalade biverkningar av glukokortikoider (hyperkortikos), föreskrivs cytostatika (reducerar dosen av prednisolon). Vanligtvis används alkylerande cytotoxiska droger i 12 veckor (en period mindre än i andra morfologiska varianter); medan cirka 2/3 av de steroidberoende patienterna kvarstår i eftergift i 2 år. Långtidsbehandling av minimala förändringar i glomeruli (lipoid nefros) med cytostatika ökar inte bara sannolikheten för utveckling och varaktighet av remission, men också risken för allvarliga biverkningar.
• Vid fortsatt återfall rekommenderas inte att omplacera cytotoxiska läkemedel, eftersom deras toxiska effekter är kumulativa. Om ingen uttrycklig hyperkortisolism tillämpas igen kortikosteroider: först i form av pulser metylprednisolon (10-15 mg / kg intravenöst 3 dagar i rad), då oral prednisolon [0,5 mg / kghsut)] innan utveckling remission. Denna behandling minskar risken för komplikationer av kortikosteroidbehandling. Om utveckla hyperkortisolism, efter uppnåendet av remission med hjälp av glukokortikoider administreras cyklosporin i en initial dos av 5 mg / kghsut). Under bibehållande av remission i 12 månader 6- dos cyklosporin börjar långsamt minskar (genom 25% varannan månad) för att bestämma en minsta underhållsdos [vanligen minst ca 2,5-3 mg / kghsut)]. I alla fall, efter 2 års behandling, är cyklosporin önskvärt att avbrytas på grund av risken för nefrotoxicitet.

Jämfört med barn svarar vuxna på glukokortikoider långsammare och i en mindre andel av fallen. Komplett remission av nefrotiskt syndrom hos 90% av barnen sker inom de första fyra veckorna av behandlingen, medan endast hos vuxna i 50-60% - i 8 veckor och 80% under 16 veckors behandling. Detta förklaras av skillnader i behandlingsregimer för barn och vuxna, i synnerhet av högre doser glukokortikoider hos barn (2-3 gånger per 1 kg kroppsvikt).

Samtidigt är risken för återfall hos vuxna lägre än hos barn, vilket tydligen är förknippat med en längre inledande behandlingsperiod. Det fastställdes att ju längre initial behandling av minimala förändringar i glomeruli (lipoid nefros) med glukokortikoider, desto längre remission.

Risken att utveckla njursvikt hos barn är minimal, men hos patienter som är äldre än 60 år i 14% av fallen utvecklas kroniskt njursvikt.

När steroid motstånd inträffade under den första episoden eller återkommande, appliceras cytostatika (inom 2-3 månader) eller cyklosporin A - på den ovanstående schema. Det bör noteras att patienter med morfologiska diagnosen MI som inte uppfyller på en ganska långvarig behandling av minimala glomerulära ändringar (lipoid nefros) med höga doser av prednison, i upprepade biopsier, förr eller senare avslöjar fokal segmentell glomeruloskleros, vilket kräver en särskild terapeutisk metod. Vid behandling av patienter med symtom i urinen bör följande hänsyn tas till:

• Risken för komplikationer av nefrotiskt syndrom hos vuxna och särskilt äldre patienter är högre än hos barn.
• En vanlig 6-8 veckors behandling med prednisolon ger remission hos endast hälften av de vuxna patienterna med MI.
• Fortsättning av behandlingen till 12-16 veckor orsakar remission hos de flesta patienter.
• Med kontraindikationer mot steroidbehandling börjar behandling med cytostatika.
• Med ofta återkommande kurs eller steroidberoende används cytostatika eller cyklosporin.