Minimala förändringar i tubuli (lipoid nefros)

Minimala förändringar i glomeruli (lipoid nefros) detekteras inte med ljusmikroskopi och immunofluorescensstudier. Endast elektronmikroskopi avslöjar sammansmältningen av epitelcellernas (podocyternas) pedunkulerade utskott, vilket anses vara den främsta orsaken till proteinuri vid denna form av glomerulonefrit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Orsaker minimala förändringar i tubuli (lipoid nefros)

Enligt en hypotes om patogenes utvecklas minimala förändringar i glomeruli (lipoid nefros) som ett resultat av en faktor som ökar glomerulär vaskulär permeabilitet, producerad av T-lymfocyter.

Denna morfologiska form observeras oftare hos barn, och hos pojkar dubbelt så ofta som hos flickor, men den förekommer även hos vuxna, inklusive äldre. Således, i observationer av A. Davison (1996) bland 317 patienter med nefrotiskt syndrom över 60 år, hade 11% minimala förändringar i glomeruli.

Ofta utvecklas sjukdomen "minimala glomerulära förändringar (lipoid nefros)" efter en övre luftvägsinfektion, allergiska reaktioner (matallergi, insektsbett, läkemedel, vaccination) och kombineras ofta med atopiska sjukdomar, allergiska besvär (astma, eksem, mjölkintolerans, hösnuva). Ibland föregås den av andra infektioner. Streptokockernas roll har inte bevisats, titrar av antistreptokockantikroppar är ibland lägre än hos friska individer. Isolerade fall av samband med neoplastiska sjukdomar (lymfom, tarmcancer, lungcancer etc.) har beskrivits, men de är mer sällsynta än vid membranös nefropati. Familjära fall är kända, oftare hos syskon, vilket tyder på möjligheten av en genetisk predisposition.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symtom minimala förändringar i tubuli (lipoid nefros)

De flesta patienter rapporterar följande symtom på minimala glomerulära förändringar (lipoid nefros): nefrotiskt syndrom - med massiv proteinuri, svår ödem, anasarka, svår hypoalbuminemi, hypovolemi, mycket svår lipidemi; ascites utvecklas ofta hos barn, ibland åtföljt av buksmärtor. Vid svår hypovolemi kan nefrotisk kris med buksmärtor och huderytem och kardiovaskulär chock med cirkulationssvikt utvecklas, kalla extremiteter.

Hos små barn observeras "minimala förändringar" i 80–90 % av alla fall av nefrotiskt syndrom, hos ungdomar – i 50 %, hos vuxna – i 10–20 %. Hos ett barn under 10 år som har nefrotiskt syndrom med selektiv proteinuri och ingen hematuri, hypertoni, azotemi och inga minskade komplementnivåer är "minimala förändringar" så sannolika att det inte finns något behov av att göra en njurbiopsi.

Emellertid observeras inte alltid ett sådant isolerat nefrotiskt syndrom (i sin "rena" form): 20–25 % av patienterna har måttlig erytrocyturi, 10 % av barnen och 30–35 % av vuxna har diastolisk hypertoni. 47 % av vuxna med minimala glomerulära förändringar har arteriell hypertoni, 33 % har övergående mikrohematuri, 96 % har hypertriglyceridemi, 41 % har övergående hyperurikemi; förhållandet mellan män och kvinnor är 1:1,4.

I sällsynta fall observeras symtom på minimala glomerulära förändringar (lipoidnefros) såsom retention av kvävehaltigt avfall eller till och med akut njursvikt, vilket kan bero på svår hypovolemi, intranefronblockering med proteinutfällningar, uttalad vidhäftning av podocyter med stängning av luckor i basalmembranet, svårt interstitiellt ödem, hyperkoagulation.

ESR accelererar kraftigt. Under exacerbationer är IgG-nivån vanligtvis reducerad, IgE- eller IgM-nivån, fibrinogen kan öka. C3-komplementnivån är normal och ibland förhöjd.

Det är i denna form som kortikosteroidbehandling är mest effektiv, vilket ofta leder till att ödemet försvinner inom 1 vecka. Därefter kan sjukdomen ta ett återkommande förlopp med utveckling av steroidberoende, men kronisk njursvikt utvecklas sällan.

Bland komplikationerna är de allvarligaste hypovolemisk chock, nefrotiska kriser, tromboser och svåra infektioner. Tidigare – innan antibiotika och glukokortikoider användes – ledde dessa komplikationer till dödsfall under de första 5 åren av sjukdomen hos mer än 60 % av barnen. För närvarande är prognosen ganska gynnsam, trots risken för återfall och komplikationer: 5-årsöverlevnaden är 95 % och högre.

Behandling minimala förändringar i tubuli (lipoid nefros)

Spontana remissioner av nefrotiskt syndrom vid urinvägsinfektioner är möjliga, men de utvecklas efter lång tid. Risken för komplikationer av långvarigt nefrotiskt syndrom, särskilt kardiovaskulärt (tidig ateroskleros) och trombos, ökar hos vuxna och äldre patienter. Eftersom dessa komplikationer är farliga är immunsuppressiv behandling (kortikosteroider, cytostatika, ciklosporin) allmänt accepterad.

Vid nydiagnostiserat nefrotiskt syndrom rekommenderas:

• prednisolon i en dos av 1 mg/(kg x dag) tills fullständig remission uppnås (proteinuri <0,3 g/dag) i minst 6–8 veckor;
• Inom 8 veckor utvecklas remission hos 50 % av patienterna, inom 12–16 veckor hos 60–80 % av patienterna. Om partiell remission uppstår (proteinuri <2,0–3,0 g/dag, men >0,3 g/dag) fortsätter behandlingen av minimala glomerulära förändringar (lipoidnefros) i ytterligare 6 veckor eller mer, varefter det är möjligt att övergå till att ta läkemedlet varannan dag med en minskning varje månad med 0,2–0,4 mg/kg i 48 timmar. Återfall utvecklas därefter hos 20–40 % av patienterna;
• Om remission inte inträffar rekommenderas prednisolon att ges med en konstant dosreduktion under totalt 4–6 månader, och först därefter anses patienten vara resistent mot kortikosteroider.

Hos patienter över 65 år som har hög risk för biverkningar av steroidbehandling och relativt låg risk för återfall, minskas dosen och prednisolon sätts ut snabbare. Om allvarliga komplikationer från steroidbehandling utvecklas bör läkemedlet sättas ut snabbt.

Till barn rekommenderas prednisolon [60 mg/m2 ^kroppsyta, eller 2–3 mg/(kg x dag), maximalt 80–100 mg/dag]. Denna dos ges tills remission utvecklas (frånvaro av proteinuri i minst 3 dagar), vilket förekommer hos 90 % av patienterna under de första 4 veckorna av behandlingen, därefter tas prednisolon varannan dag.

Vid kontraindikationer för höga doser kortikosteroider (t.ex. diabetes mellitus, kardiovaskulär patologi, svår dyslipidemi, utplånande ateroskleros i perifera kärl, psykiska störningar, osteoporos etc.) påbörjas behandling av minimala glomerulära förändringar (lipoidnefros) med cyklofosfamid [2 mg/kg x dag)] eller klorbutin [0,15 mg/(kg x dag)], vilket vid urinvägsinfektioner kan leda till remission inom 8–12 veckor. Effektiviteten av denna metod har bekräftats hos både vuxna och äldre patienter.

Behandling av återfall

• Behandling av det första återfallet av nefrotiskt syndrom utförs enligt samma regler som vid sjukdomsdebut: prednisolon förskrivs i en dos av 1 mg/kg x dag) för vuxna och 60 mg/m² ^/ dag för barn tills remission utvecklas. Därefter minskas dosen gradvis och man övergår till att ta prednisolon varannan dag (40 mg/m² ⁱ 48 timmar för barn och 0,75 mg/kg i 48 timmar för vuxna), med fortsättning i ytterligare 4 veckor.
• Vid frekventa återfall, steroidberoende eller uttalade biverkningar av glukokortikoider (hyperkorticism) förskrivs cytostatika (reducering av prednisolondosen). Vanligtvis används alkylerande cytostatika i 12 veckor (en kortare period än vid andra morfologiska varianter); i detta fall förblir cirka 2/3 av steroidberoende patienter i remission i 2 år. Långtidsbehandling av minimala glomerulära förändringar (lipoidnefros) med cytostatika ökar inte bara sannolikheten för utveckling och remissionens varaktighet, utan också risken för allvarliga biverkningar.
• Vid fortsatta återfall rekommenderas inte upprepad administrering av cytostatika, eftersom deras toxiska effekter är kumulativa. Om ingen uttalad hyperkorticism föreligger används kortikosteroider igen: först i form av metylprednisolonpulser (10-15 mg/kg intravenöst i 3 dagar i rad), sedan prednisolon oralt [0,5 mg/kg x dag] tills remission utvecklas. Denna behandling minskar risken för komplikationer av kortikosteroidbehandling. Om hyperkorticism utvecklas, förskrivs ciklosporin med en initial dos på 5 mg/kg x dag efter uppnådd remission med glukokortikoider. Om remissionen bibehålls i 6-12 månader minskas ciklosporindosen långsamt (med 25 % varannan månad) för att bestämma den lägsta underhållsdosen [vanligtvis inte mindre än 2,5-3 mg/kg x dag)]. I vilket fall som helst, efter 2 års behandling, bör ciklosporin sättas ut på grund av risken för nefrotoxicitet.

Jämfört med barn svarar vuxna långsammare på glukokortikoider och i en mindre andel fall. Fullständig remission av nefrotiskt syndrom sker hos 90 % av barnen inom de första 4 veckorna av behandlingen, medan hos vuxna endast 50–60 % sker inom 8 veckor och 80 % inom 16 veckor av behandlingen. Detta förklaras av skillnader i behandlingsregimer för barn och vuxna, i synnerhet högre (2–3 gånger högre per kg kroppsvikt) doser av glukokortikoider hos barn.

Samtidigt är risken för återfall hos vuxna lägre än hos barn, vilket troligen beror på en längre initial behandlingsperiod. Det har fastställts att ju längre den initiala behandlingen av minimala glomerulära förändringar (lipoidnefros) med glukokortikoider varar, desto längre varar remissionen.

Risken att utveckla njursvikt hos barn är minimal, men hos patienter över 60 år utvecklas kronisk njursvikt i 14 % av fallen.

Vid steroidresistens som uppstått under den första episoden eller vid återfall används cytostatika (i 2-3 månader) eller ciklosporin A - enligt ovanstående schema. Det bör noteras att hos patienter med en morfologisk diagnos av hjärtinfarkt, som inte svarar på en tillräckligt långvarig behandling av minimala förändringar i glomeruli (lipoidnefros) med höga doser prednisolon, upptäcks fokal segmental glomeruloskleros förr eller senare i upprepade biopsier, vilket kräver en speciell terapeutisk metod. Vid behandling av patienter med urinvägsinfektioner bör därför följande bestämmelser beaktas:

• Risken för komplikationer av nefrotiskt syndrom hos vuxna och särskilt äldre patienter är högre än hos barn.
• Standardbehandling med prednisolon på 6–8 veckor ger remission hos endast hälften av vuxna patienter med hjärtinfarkt.
• Fortsatt behandling i 12–16 veckor orsakar remission hos de flesta patienter.
• Om det finns kontraindikationer för steroidbehandling påbörjas behandlingen med cytostatika.
• Vid frekvent återkommande förlopp eller steroidberoende används cytostatika eller ciklosporin.