Extrakapillär (snabb progressiv) glomerulonephritis

Extrakapil glomerulonefrit - en närvaro av mer än 50% av glomeruli extrakapil cell-cell eller fibrösa halvmånar, kliniskt manifest snabbt progressiv glomerulonefrit. Snabbt progressiv glomerulonefrit behandlas som brådskande nefrologi situation kräver brådskande diagnostiska och terapeutiska åtgärder. Snabbt progressiv glomerulonefrit syndrom är kliniskt känne ostronefriticheskim med snabbt progredie (inom några veckor eller månader) njurinsufficiens. Frekvensen av snabbt progressiv glomerulonefrit är 2-10% av alla former av glomerulonefrit, registrerat i nefrologi specialitet sjukhus.

[1], [2], [3], [4],

Patogenes

"Crescent" är en följd av uttalad skador på glomerulära kapillärväggar bristning och penetrering av plasmaproteiner och inflammatoriska celler in i utrymmet av kapseln Shymlanskaya-Bowman. Den cellulära kompositionen av "semilunium" representeras huvudsakligen av prolifererande parietala epitelceller och makrofager. Evolution halvmånar - regression av fibros eller - beroende på graden av ansamling av makrofager inom loppet av kapseln av Bowman-Shymlanskaya och dess strukturella integritet. Dominansen av makrofagcellinjen HALVMÅNFORMIG åtföljs av bristning av kapseln, följt av mottagandet av interstitiella fibroblaster och myofibroblaster, dessa celler syntesen av matrisproteiner: kollagen typ I och III, fibronektin, vilket leder till irreversibla fibros halvmånar.

Viktig roll i regleringen processer av attraktion och ackumulering av makrofager i HALVMÅNFORMIG avlägsnades kemokiner - monocytkemoattraherande protein typ 1 och makrofag inflammatoriskt protein-la (MIP-1a). Högt uttryck av kemokiner i bildandet av halvmånar ställer höga makrofager upptäckas genom att snabbt framåt glomerulonefrit med den allvarligaste kursen och dålig prognos.

[5], [6], [7]

Symtom extrakapillär (snabb progressiv) glomerulonephritis

Symptom snabbt progressiv glomerulonefrit  innefattar två komponenter: ostronefritichesky syndrom (akut nefrit-syndrom) och snabbt progressiv njursvikt, vilket i termer av njurförlustfunktionen är mellanliggande mellan akut och kronisk njursvikt, dvs. Innebär utveckling av uremi inom ett år från de första tecknen på sjukdomen.

Denna progressionshastighet motsvarar en fördubbling av nivån av serumkreatinin för var tredje månad av sjukdomen. Dock sker ofta dödlig funktionsförlust på några få (1-2) veckor, vilket uppfyller kriterierna för akut njursvikt.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Formulär

Immunopatogenetiska typer av snabb progressiv glomerulonephritis

Beroende på den ledande mekanismen för skador, klinisk bild och laboratorieindikatorer har tre huvudsakliga immunopatogenetetyp av snabb progressiv glomerulonephritis identifierats.

[15], [16], [17], [18], [19]

Typ I ("anti", "anti-BMC-jade")

På grund av den skadliga effekten av antikroppar på glomeruliets basalmembran. Det finns antingen en isolerad (idiopatisk) njursjukdom eller en sjukdom med lung- och njurskador (Goodpastures syndrom). Karakteriserad av den "linjära" typen av luminiscens av antikroppar i njurbiopsin och närvaron av cirkulerande antikroppar mot glomeruliets basala membran i blodserumet.

Typ II ("immunokomplex")

Kallas av deponeringar av immunkomplex i olika avdelningar av renal glomeruli (i mesangium och kapillärväggen). I njurbiopsi avslöjas "granulär" typ av luminescens, i serum-anti-BMC och ANCA är frånvarande. Mest karakteristiska för snabbt progressiv glomerulonefrit förknippad med infektion (poststreptococcal glomerulonefrit, snabbt fortskridande), kryoglobulinemi, systemisk lupus erythematosus.

Typ III ("låg immunitet")

Skada beror på cellulära immunsvar, inklusive neutrofiler och monocyter aktiverade av ANCA. Glöd immun reaktanter (immunglobuliner, komplement) i biopsi frånvarande eller försumbar (pauci-immun, «maloimmunny" glomerulonefrit), som detekteras i serum ANCA, riktade mot proteinas-3 eller myeloperoxidas. Denna typ EKGN - manifestation av ANCA-associerad vaskulit (mikroskopisk polyangit, Wegeners granulomatos) - den lokalt eller njursystemet utföringsformen.

Bland alla typer av snabbt progressiv glomerulonefrit, mer än hälften (55%) är i ANCA-associerad glomerulonefrit, snabbt fortskridande (III typ) är två andra typer av snabbt progressiv glomerulonefrit (I och II) fördelade ungefär jämnt (20% och 25%).

Genom närvaron av olika serologiska markörer (och deras kombinationer) kan anta typ emission i njurbiopsi och följaktligen skada mekanism - den patogena typen av snabbt progressiv glomerulonefrit, är det viktigt att beakta när man väljer ett behandlingsprogram.

Diagnostik extrakapillär (snabb progressiv) glomerulonephritis

Snabbt progressiv glomerulonefrit Diagnos kräver uteslutning av villkor som liknar (härma), snabbt progressiv glomerulonefrit, men av ett annat slag och kräver därför ett annat terapeutiskt tillvägagångssätt. Det finns tre grupper av sjukdomar:

• nefrit - akut efterinfektiös och akut interstitiell; som regel med en gynnsam prognos, där immunosuppressiva medel endast används i vissa fall;
• akut tubulär nekros med egen regelbundenhet självklart och behandling;
• grupp vaskulär njursjukdom, vaskulär lesion kombinera olika kalibrar och olika natur (trombos och emboli stora njurkärl, njure sklerodermi,  trombotisk mikroangiopati ). I de flesta fall kan dessa villkor uteslutas kliniskt. Å andra sidan kan särdragen hos extrarenala symptom indikera närvaron av sjukdom där utvecklar ofta snabbt progressiv glomerulonefrit ( systemisk lupus erythematosus, systemisk vaskulit, läkemedelsreaktion).

[20], [21], [22], [23], [24]

Behandling extrakapillär (snabb progressiv) glomerulonephritis

Extrakapil glomerulonefrit (dess kliniska motsvarande - snabbt progressiv glomerulonefrit) förekommer mer ofta som en manifestation av systemiska sjukdomar (systemisk lupus erythematosus, systemisk vaskulit, essentiell blandad kryoglobulinemi, etc.), åtminstone - som idiopatisk sjukdom, men behandling extrakapillär (snabbt progressiv) glomerulonefrit samma.

Prognosen hos patienter med snabb progressiv glomerulonephritis bestäms primärt av svårighetsgraden (förekomst) av lesionen - antalet glomeruli med en semilunarperiod. Om omfattande lesioner (halvmåne 50% av glomeruli och mer) snabbt progressiv glomerulonefrit undergår sällan spontan remission, och i frånvaro av speciella terapi renal överlevnad inte överstiger 6-12 månader.

Med en liten grad av förstörelse (30% av glomeruli och mindre), i synnerhet om halvmåne lagrad på förexisterande glomerulonefrit (t ex IgA-nefrit, post-streptococcal nefrit), nedsatt njurfunktion kan spontant återhämta sig, ibland till och med till den ursprungliga nivån.

Med måttliga lesioner (30-50% av glomeruli) förlust av njurfunktion sker långsamt, men utan behandling extrakapil (snabbt progressiv) fortfarande utvecklar glomerulonefrit terminal njursvikt, är därför immunsuppressiv terapi alla patienter snabbt progressiv tagande glomerulonefrit med omfattande (i lesioner av 50% eller mera glomeruli ), om inte de kliniska och morfologiska prognostiska faktorer inte tala om oåterkallelig process, även om "aggressiva" behandling och om immunosupre tande terapi inte innebär en hög risk för komplikationer.

Om det är omöjligt att genomföra en biopsi (vilket är en alldeles vanlig situation) är behandlingsmetoderna desamma.

Principer för behandling av snabb progressiv glomerulonephritis (extrakapillär glomerulonephritis)

• För att förhindra irreversibel katastrofal förlust av njurfunktion finns ett brådskande behov att påbörja behandling omedelbart efter upprättandet den kliniska diagnosen av snabbt progressiv glomerulonefrit (ostronefritichesky syndrom i kombination med snabbt progressiv njursvikt i normal njure och storlek uteslutande av andra orsaker till akut njursvikt). Fördröjd behandling i flera dagar kan förvärra dess effektivitet, med utvecklingen av anuriebehandling är nästan alltid misslyckad. Detta är den enda form av glomerulonefrit, valet av aktiv behandling innebär att det finns mindre behov av att tänka på risken för biverkningar som toxicitet behandling hos patienter som inte kan vara tyngre än det naturliga resultatet.
• Det är nödvändigt (om möjligt) en nödstudie av serum för förekomst av anti-BMP-AT och ANCA; biopsi önskvärt för diagnos (identifiering av snabbt progressiv glomerulonefrit och typer av antikroppar glow - linjär, granulär, "maloimmunnogo") och i större utsträckning för prognos och bekräfta nödvändigheten av aggressiv terapi.
• Behandling bör inledas utan dröjsmål före resultaten av diagnostiska studier (serologiska, morfologiska) med pulsbehandling med metylprednisolon, som nu anses vara en internationell standard. Erfarenheten av läkare vittnar om att sådan taktik är fullt motiverad, bland annat på grund av omöjligheten att utföra biopsi hos många patienter. Alkylerande läkemedel (bättre cyklofosfamid i ultrahöga doser) är en nödvändig extra komponent till glukokortikoider, särskilt hos patienter med vaskulit (lokalt renal eller systemisk) och cirkulerande ANCA.
• Intensiv plasmaferes i kombination med immunsuppressiva medel är värdefull:
  • med anti-BMP-nefrit, förutsatt att behandlingen påbörjas tidigt innan behovet av hemodialys
  • hos patienter med icke-anti-BMP-nefrit, som redan behöver hemodialys, men inte har morfologiska tecken på sjukdoms irreversibilitet
  • kan vara användbar i andra situationer - innan du utför "pulser" med cyklofosfamid.
• Den långsiktiga prognosen beror på svårighetsgraden av den initiala njurskadorna, frekvensen av återfall, förekomsten av en systemisk sjukdom. En viktig uppgift för ytterligare terapi är förebyggande och behandling av exacerbationer (den aktuella ökningen av dosen av immunosuppressiva medel) och effekten på icke-immunförsvaret av progressionen av glomerulonephritis (ACE-hämmare).

Rekommendationer för behandling av vissa former av snabb progressiv glomerulonefrit

Anti-BMP-nefritis (typ I no Glassock, 1997), inklusive Goodpastures syndrom. När kreatinin <600 pmol / L (6,8 mg%) - prednison [60 mg / (kghsut) inåt], cyklofosfamid [2-3 mg / kghsut)] och daglig intensiv plasmaferes (10-14 sessioner med en session före avlägsnande 2 liter plasma). Vid stabil förbättring minskar dosen prednisolon gradvis under de kommande 12 veckorna, och cyklofosfamid elimineras fullständigt efter 10 veckors behandling. Patienter med stabiliserat måttligt njursvikt och proteinuri visar ett långsiktigt intag av ACE-hämmare. Med exacerbationer används samma metoder återigen.

Med en kreatininnivå> 600 μmol / l är aggressiv terapi ineffektiv. Patienter som behöver hemodialys, måste behandlas konservativt, med undantag för de fall när sjukdomen började nyligen med den snabba progression (i 1-2 veckor), och förändringar i njurbiopsi av potentiellt reversibla (halvmåne celltyp, rörformig eller mild fibros offline).

Immunokomplex snabb progressiv glomerulonephritis (typ II enligt Glassock, 1997)

Behandling av extrakapillär (snabb progressiv) glomerulonephritis är densamma, men utan plasmaferes. De flesta börjar med intravenösa pulser av metylprednisolon (1000 mg i 3-5 dagar) med ytterligare intag av prednisolon i munnen [60 mg / kghsut]]. Inte alla anser att det är nödvändigt att tillsätta cytostatika (cyklofosfamid i pulserna eller inuti) med idiopatisk snabbt progressiv glomerulonefrit; cytotoxiska läkemedel är säkerligen effektiva vid systemisk lupus erythematosus eller kryoglobulinemi (efter att ha exkluderat hepatit orsakad av HCV). HCV-infektion visar tillsatsen av interferon alfa. Fördelarna med plasmaferes har visat sig endast med snabbt progressiv glomerulonephritis hos patienter med kryoglobulinemi. Vid svar på första terapin krävs långvarig användning av prednisolon, då kan azathioprin [2 mg / kghsut] bytas till].

Maloimmun snabb progressiv glomerulonephritis associerad med ANCA (typ III nr Glassock, 1997)

Oftast är dessa patienter med nekrotiserande vaskulit - systemisk ( Wegeners granulomatos  eller mikroskopisk polyarterit) eller begränsas endast av njurarna. De bästa resultaten erhölls vid behandling med cyklofosfamid (inuti eller intravenöst i form av pulser) i kombination med glukokortikoider (även inuti eller intravenöst). Olika sätt för initiala undertryckande och underhållsbehandling föreslås.

Wegeners granulomatos med snabb progressiv glomerulonefrit av typ III och antikroppar mot proteinas-3 rekommenderar långvarig administrering av cyklofosfamid både för att hämma processens aktivitet och för underhållsterapi. Patienter med mikroskopisk polyartrit snabbt progressiv glomerulonefrit typ III och anti-myeloperoxidas rekommenderas en kort kur av cyklofosfamid att undertrycka aktiviteten och den långa mottagning av azatioprin för underhållsbehandling. Plasmaferesen indikeras med den snabba utvecklingen av njursvikt och förekomsten av potentiellt reversibla förändringar i njurbiopsin. Tilldela 7-10 sessioner av plasmaferes inom 2 veckor. Om det inte finns någon positiv effekt för denna tid, avbryts PF.