Fokal-segmentell glomeruloskleros

Focal segmental glomeruloskleros - en mycket sällsynt variant av glomerulonefrit förekommer i 5-10% av vuxna patienter med kronisk glomerulonefrit (under de senaste 20 åren - 6%).

[1], [2], [3], [4],

Orsaker fokal-segmentell glomeruloskleros

Som med minimala förändringar av glomeruli, med fokal segmental glomeruloskleros huvudsakliga patologin är förlust av epitelceller (podocyter), detekterbara endast med elektronmikroskopi, och diskuterade den möjliga rollen av samma faktorer som är ansvariga för och vaskulär permeabilitet, och "podotsitoz". När bränn segmental glomeruloskleros ändrar podocyter, som är oförmögna att replikera, så småningom leder till utvecklingen av multipel skleros. Bekräftelse av den möjliga rollen av cirkulerande patologiska faktorer kan fungera som en beskrivning av en kvinna med steroidrezistentnym fokal segmentell glomeruloskleros, som födde två barn med proteinuri och hypoalbuminemi: både barn proteinuri och nefrotiskt syndrom försvann respektive vid 2 och 3 veckor efter födseln.

Trots måttliga morfologiska förändringar är sjukdomsförloppet progressivt, fullständiga remisser är sällsynta. Prognosen är allvarlig, särskilt med nefrotiskt syndrom; Detta är en av de mest ogynnsamma varianterna av glomerulonefrit, som sällan reagerar på aktiv immunosuppressiv terapi. Spontana remissioner är extremt sällsynta. Hos vuxna är 5-årig överlevnad 70-73%.

Om det i allmänhet hos vuxna är det en mycket sällsynt variant av nefrit, då ökas andelen proportionellt hos patienter med terminal njursvikt. Således, enligt USRDS data (fallet med patienter med terminal njurinsufficiens i USA), som publicerades i 1998, vid 12.970 bland patienter med känd morfologisk form av glomerulonefrit, som fick njurersättningsterapi hos 1992-1996., I 6497 (50%) fokal segmentell glomeruloskleros.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Symtom fokal-segmentell glomeruloskleros

Symptom på fokal segmental glomeruloskleros kännetecknade av nefrotiskt syndrom (67%) eller ihållande proteinuri, de flesta patienter i kombination med hematuri (brutto hematuri men sällsynt), halv - från  hypertoni.

Det observeras hos 15-20% av patienter med nefrotiskt syndrom, oftare hos barn, i vilka fokal segmentell glomeruloskleros är den vanligaste orsaken till steroidresistent nefrotiskt syndrom.

Morfologiskt kännetecknas den av segmentell glomeruloskleros (vissa segment av glomeruli är skleriserade) av en del av glomeruli (brännpunktsförändringar); De återstående glomeruli i början av sjukdomen är intakta.

Immunohistokemisk undersökning avslöjade IgM. Ofta är denna morfologiska typ av förändringar svår att särskilja från "minimala förändringar" i glomerulusen; möjligheten till övergången av "minimala förändringar" till fokal segmentell glomeruloskleros (FSSS) diskuteras. Det finns en åsikt som inte delas av alla författare, att det är - olika svårighetsvarianter eller olika stadier av samma sjukdom, förenade med termen "idiopatisk nefrotiskt syndrom".

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Behandling fokal-segmentell glomeruloskleros

Patienter fokal segmental glomeruloskleros utan nefrotiskt syndrom med klinisk latens eller hyperton nefrit har relativt gynnsam prognos (10-års renal överlevnad> 80%). Dessa patienter är vanligtvis aktiva immunosuppressiv terapi är inte indicerat (utom i de fall där ökad aktivitet visas andra tecken - ostronefriticheskim syndrom). När bränn segmentell glomeruloskleros utan nefrotiskt syndrom displayer antihypertensiva läkemedel, främst ACE-hämmare som besitter antiproteinuric effekt och bromsa utvecklingen och progressionen av kronisk njursvikt, varvid mål blodtryck bör vara 120 till 125/80 mmHg

Hos patienter med fokal segmental glomeruloskleros med nefrotiskt syndrom, en allvarlig prognos: end-stage renal disease (ESRD) sker inom 6-8 år, med proteinuri vid> 14 g / 24 h - i 2-3 år.

Utvecklingen av remission av det nefrotiska syndromet förbättrar signifikant prognosen. Således var incidensen av terminal njursvikt i 5,5 års uppföljning hos patienter som svarade på behandling med fullständig eller delvis remission 28% jämfört med 60% hos resistenta patienter. Prognosen beror också på stabiliteten av remission: återfall av det nefrotiska syndromet gör prognosen lika dålig som hos de primära resistenta patienterna. Men vid sjukdomsuppkomsten finns inga tillförlitliga kliniska eller morfologiska tecken som kan förutsäga resultaten av behandling av fokal segmentell glomeruloskleros. Den bästa indikatorn på prognosen för patienter med bränn segmentell glomeruloskleros med nefrotiskt syndrom är det faktum att svaret på behandlingen av fokal segmentell glomeruloskleros - utveckling av remission av nefrotiskt syndrom.

Under lång tid trodde man att behandling av fokal segmentell glomeruloskleros med nefrotisk syndrom immunosuppressiva är meningslös. För närvarande är det visat att hos vissa patienter med långvarig behandling kan en fullständig eller partiell remission komma. En ökning av frekvensen av remissioner är förknippad med en ökning av varaktigheten av initial glukokortikoidbehandling. I studier där det var möjligt att uppnå hög frekvens av remission, den initiala dosen av prednison [typiskt 1 mg / kghsut) upp till 80 mg / dag] upprätthölls under 2-3 månader, och sedan gradvis reduceras under den efterföljande behandlingen.

Bland vuxna patienter som svarade på behandling av brännsegment glomeruloskleros glukokortikoider, mindre än 1/3 full remission utvecklades i 2 månader, och majoriteten - efter 6 månaders behandling. Den tid som krävs före utvecklingen av fullständig remission är i genomsnitt 3-4 månader. På grundval av detta är det nu erbjuder att bestämma steroid resistans hos vuxna patienter med primär fokal segmental glomeruloskleros som bevarandet av nefrotiskt syndrom efter 4 månaders behandling med prednisolon vid en dos av 1 mg / kghsut).

Kortikosteroidbehandling av fokal segmentell glomeruloskleros med primär fokal segmentell glomeruloskleros indikeras i närvaro av nefrotiskt syndrom; i förhållande till njurens bevarade funktion (kreatinin högst 3 mg%); Frånvaron av absoluta kontraindikationer för kortikosteroidbehandling.

Med det första uppkomsten av nefrotiskt syndrom utnämnas:

• prednisolon i en dos av 1-1,2 mg / kghsut) i 3-4 månader;
• i utvecklingen av fullständig eller partiell remission dosen reduceras till 0,5 mg / kghsut) (eller 60 mg varannan dag) och behandling av fokal segmental glomeruloskleros fortsatte ytterligare 2 månader, varefter prednisolon gradvis (inom 2 månader) avbryta;
• hos patienter som inte svarade på grundkursen kan dosen av prednisolon minskas snabbare - inom 4-6 veckor;
• patienter som är äldre än 60 år ordineras prednisolon varannan dag (1-2 mg / kg i 48 timmar, maximalt 120 mg i 48 timmar) - resultaten är jämförbara med effekten hos unga patienter som får prednisolon varje dag. Detta kan förklaras av den åldersrelaterade minskningen av clearance av  kortikosteroider, vilket förlänger deras immunosuppressiva effekt.
• cytostatika i kombination med glukokortikoider som initialterapi ökar inte frekvensen av remission jämfört med glukokortikoider ensam. I framtiden har patienter som fått cytotoxiska läkemedel dock färre återfall än de som endast fick kortikosteroider (18% jämfört med 55%), dvs. Remisserna är stabila. Om remissionen kvarstår i mer än 10 år är sannolikheten för återfall liten.

Behandling av återfall hos patienter som svarar på behandling med glukokortikoider

• Hos vuxna patienter med brännsegment glomeruloskleros steroidchuvstvitelnym återfall inträffar mindre ofta än barn, och i de flesta fall (> 75%) under den andra behandlingen kan återfå remission av nefrotiskt syndrom. 
• Vid sena återfall (efter 6 månader och mer efter avskaffandet av kortikosteroider) är en upprepad kurs av glukokortikoider tillräckliga för att få eftergift.
• Med täta exacerbationer (2 återfall eller mer för 6 månader eller 3-4 återfall inom ett år), samt steroidberoende eller önskvärt av höga doser av glukokortikoider visar cytotoxiska läkemedel eller cyklosporin A.
• Cytostatisk terapi gör det möjligt att upprepade gånger få remission hos 70% av de steroidkänsliga patienterna. Cyklofosfamid (2 mg / kg) eller klorbutin (0,1-0,2 mg / kg) i 8-12 veckor kombineras ofta med en kort dos av prednisolon [1 mg / kgs) under 1 månad med efterföljande avbrott].
• Ciklosporin [5-6 mg / (kghsut) i 2 doser] är också mycket effektivt hos steroidkänsliga patienter: majoriteten av remission sker inom 1 månad. Men vanligtvis för att upprätthålla remission är ett konstant intag av läkemedlet nödvändigt: en dosreduktion eller avskaffande i 75% av fallen slutar vid ett återfall.

Behandling av fokal segmentell glomeruloskleros, resistent mot steroider

Detta är det svåraste problemet. Använd 2 metoder - behandling med cytostatika eller cyklosporin A.

• Cyclofosfamid eller klorbutin, oavsett varaktighet (från 2 till 3 månader till 18 månader), orsakar remission hos mindre än 20% av steroidresistenta patienter. I våra observationer utvecklade 25% av dem efter 8-12 kurser av pulsbehandling med cyklofosfamid.
• Cyklosporin, särskilt i kombination med låga doser prednisolon, orsakar remissioner med nästan samma frekvens (25% av patienterna); Om eftergiften inte utvecklas inom 4-6 månader, är ytterligare behandling av fokal segmentell glomeruloskleros med cyklosporin obegripande. I våra observationer orsakade cyklosporin remission hos 7 av 10 patienter med fokal segmentell glomeruloskleros med ett steroidberoende eller resistent nefrotiskt syndrom.

S. Ponticelli et al. (1993) rapporterade en 50% remission (21% fullständiga och 29% partiella) steroidrezistentnyh cyklosporin vid behandling av vuxna med nefrotiskt syndrom och fokal segmental glomeruloskleros. Emellertid författarna bestämdes steroidbeständighet såsom brist på svar efter 6 veckors behandling med prednison en mg / (kghsut) som inte uppfyller moderna standarder (4 månaders behandlingsmisslyckanden fokal segmental glomeruloskleros). Efter återtagande av läkemedel var frekvensen av återfall hög, men antalet fall av terminal njursvikt var 3 gånger mindre än hos patienter som fick placebo. En del av patienterna, vars remission under lång tid (åtminstone ett år) stöddes av cyklosporin, blev det möjligt att långsamt avbryta drogen utan utveckling av återfall.

Således, även om det inte är effektivt för patienter med steroidresistens, verkar cyklosporin ha någon fördel jämfört med cytotoxiska läkemedel.

Cyklosporin hos patienter med fokal segmentell glomeruloskleros med redan existerande njursvikt och tubulointerstitiella förändringar ska användas med försiktighet. Patienter som behöver fortsätta behandling med cyklosporin i mer än 12 månader behöver en upprepad njurebiopsi för att bedöma graden av nefrotoxicitet (svårighetsgrad av interstitiell skleros).

Non-immune metoder för behandling av fokal segmentell glomeruloskleros

Med fokal segmentell glomeruloskleros är ACE-hämmare mest effektiva; en viss framgång kan uppnås och lipidsänkningsterapi.

Vid behandling av patienter med fokal segmentell glomeruloskleros bör följande riktlinjer följas:

• Slutsatsen om steroidresistens hos patienter med fokal segmentell glomeruloskleros och nefrotiskt syndrom kan göras först efter 3-4 månaders behandling med kortikosteroider.
• cytostatika och cyklosporin A är mer effektiva i patienter med nefrotiskt syndrom steroidchuvstvitelnym (visad med frekventa återfall eller steroidberoende), men kan leda till remission i 20-25% av fallen steroidrezistentnyh;
• med ineffektivitet eller oförmåga att genomföra immunosuppressiv terapi, ACE-hämmare och hypolipidemiska läkemedel indikeras.

Prognos

Följande faktorer förvärrar prognosen för fokal segmentell glomeruloskleros:

• förekomsten av nefrotiskt syndrom;
• uttalad hematuri;
• arteriell hypertoni;
• allvarlig hyperkolesterolemi
• brist på respons på terapi.

10-års överlevnad av patienter med fokal segmental glomeruloskleros med nefrotiskt syndrom (91) var 50%, och utan nefrotiskt syndrom, (44) - 90%. Enligt litteraturen är det fastställt att terminal njursvikt utvecklas om 5 år hos 55% av patienterna som inte svarade på behandlingen vid första tillträdet och endast 3% av de som svarade. Bland de morfologiska egenskaperna hos en dålig prognos indikerar utvecklingen av glomerulär skleros i armen, allvarliga förändringar i tubuli, interstitiell och vaskulär och glomerulär hypertrofi. Storleken på glomeruli-brunnen förutsäger njursöverlevnad och respons på steroider.

Isolerade och särskild morfologisk form av fokal segmental glomeruloskleros med extremt dålig prognos - kollaps glomerulopati, vid vilken punkt spadenie (kollaps) av glomerulära kapillärer, och märkta hypertrofi och hyperplasi av epitelceller microcysts tubuli epitelial dystrofi tubuli interstitiellt ödem. Samma mönster beskrivs i HIV-infektioner och heroinmissbruk. Kliniken kännetecknas av svår nefrotiskt syndrom, den tidiga ökningen av serumkreatinin.

Ibland noteras sjukdom och feber, i samband med vilken möjligheten till viral etiologi diskuteras.

Fokal segmentell glomeruloskleros återkommer ofta i transplantationen - ungefär hos 1/4 av patienterna, oftare hos barn. Beskrivna familjär fokal segmental glomeruloskleros, som kännetecknas av progressiv kurs, resistens mot steroidbehandling, och fokal segmental glomeruloskleros återfall efter transplantation.

Fokal segmental glomeruloskleros problem kompliceras av det faktum att samma morfologiska förändringar är möjliga i andra patologiska tillstånd - i återflödes nefropati, reducerad njurmassa parenkym (t.ex. Njure remnantnoy - efter avlägsnande experiment 5/6 fungerande parenkym), sjuklig fetma, genetiska , metaboliska (lipider, glukos) störningar, effekterna av hemodynamiska faktorer (arteriell hypertension, ischemi, hyperfiltrering) etc.

[17], [18]