Mesangioproliferativ glomerulonephritis

Mesangioproliferative glomerulonefrit karaktäriseras av proliferation av mesangiala celler, mesangial expansion avsättning av immunkomplex i mesangium och av endotelet.

Mesangioproliferative glomerulonefrit - tillräckligt ofta morfologiska typ glomerulonefrit laddning (i motsats till de tidigare utförandena) samtliga kriterier som glomerulonefrit immunoinflammatoriska sjukdom. De viktigaste symptomen på mesangioproliferativ glomerulonephritis: proteinuri, hematuri, i vissa fall - nefrotiskt syndrom, arteriell hypertension. Förloppet av mesangioproliferativa glomerulonephritis är relativt fördelaktigt. I våra tidiga observationer var 10 års överlevnad (före terminal njursvikt) 81%. För närvarande finns det en tendens att identifiera olika kliniska och morfologiska alternativ beroende på klassen av immunoglobuliner som råder i glomerulära avlagringar.

[1], [2], [3], [4], [5]

Orsaker och patogenes av IgA-nefropati

Orsakerna och patogenesen av IgA-nefropati studeras intensivt. En hypotes föreslår en onormal glykosylering av IgA, vilket leder till dess avsättning i glomeruli och orsakar aktivering av leukocyter och kaskad av inflammation.

Som möjligt diskuteras etiologiska faktorer, virala (och andra smittsamma) livsmedel och endogena antigener. Bland virusen studeras den möjliga roll som respiratoriska virus, cytomegalovirus och Epstein-Barr- viruset . UHF-bestrålning av tonsillerna (eventuellt stimulerande ARVI) orsakar försämring av urintester, särskilt hos de patienter som hade en historia av makrohematuri.

Det finns rapporter om mykotoxins etiologiska roll. Man tror att mykotoxin, som kommer in i tarmarna och störa immunsystemet i slemhinnan, kan vara orsaken till IgA-H hos människor.

Bland livsmedelsantigenerna hos vissa patienter har glutens roll visat sig. I serum av patienter med IgA-H ökade titrarna av IgA-AT till gliadin och andra livsmedelsproteiner. Endogena antigeners roll, inklusive slagchockproteiner, är möjlig.

Genetiska faktorer spelar också roll. Föreningar mellan lgA-nefrit och HLA-BW35, såväl som med HLA-DR4-antigen, beskrivs. Familjärenden är möjliga. Det finns bevis på en länk mellan progressionen av IgA-H och polymorfismen hos ACE-genen.

Njurskador kännetecknas av fokal eller diffus mesangioproliferativ glomerulonefrit eller andra typer av proliferativ glomerulonefrit. För närvarande finns det en tendens att hänvisa till IgA-H och andra morfologiska typer av glomerulonefrit med njuravsättning av IgA. Morfologiskt bedöms aktiviteten av IgA-H med samma tecken som aktiviteten hos andra morfologiska typer.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Symptom på IgA nefropati

Symtom på IgA nefropati utvecklas i ung ålder, oftare hos män. I 50% av patienterna har återkommande hematuri som uppträder i febrila andningssjukdomar under de första dagarna eller timmar av sjukdomen ( "sinfaringitnaya brutto hematuri"), ibland efter andra sjukdomar, vaccination eller stor fysisk aktivitet. Ofta åtföljs makrohematuri av ineffektivt tråkig smärta i nedre delen av ryggen, övergående hypertoni, ibland med feber. Episoder av makrohematuri kan vara med övergående oliguriskt akut njursvikt, förmodligen orsakad av trängsel av tubulär av erytrocytcylindrar.

I de flesta fall passerar dessa episoder utan spår, men patienter som beskrivs i vem efter akut njursvikt var njurfunktionen inte helt återställd.

Hos andra patienter är IgA-nefritis latent, med mikrohematuri, ofta med liten proteinuri. I 15-50% av patienterna (ofta äldre och / eller mikroskopisk hematuri) i senare skeden kan gå nefrotiskt syndrom (i vår studie, 25% av patienterna), 30-35% - hypertension. Bland våra patienter med mikroskopisk hematuri ofta markerade systemiska symtom: artralgi, myalgi, Raynauds syndrom, neuropati, hyperurikemi.

IgA-nefropati

Huvud bland utföringsformer mesangioproliferative glomerulonefrit upptar glomerulonefrit med deponering i glomeruli IgA - IgA-nefrit, IgA-nefropati (IgA-H), Bergers sjukdom. Det beskrivs av J. Berger et al. 1967 som en återkommande godartad hematuri. I efterföljande år, med långvarig uppföljning, konstaterades att vid 20-50% av vuxna patienter förvärras njurfunktionen över tid. Nu betraktas det som en långvarig eller långsiktig sjukdom.

För närvarande expanderar ramen för IgA-H signifikant. I denna grupp ett antal forskare och inkludera andra typer av nefrit, där glomeruli upptäcka IgA. På samma gång, de termer «IgA-nefrit" eller mer «IgA-nefropati" gradvis börjar att ersätta termen 'mesangioproliferative glomerulonefrit', även om det nämns att IgA-H avser en stor grupp mesangioproliferative nefrit, som inkluderar och glomerulonefrit med insättningar av C3 och IgG, och glomerulonefrit med IgM-avlagringar.

Problemet kompliceras av osäkerheten förhållandet IgA-H med hemorragisk vaskulit (purpura Johann Lukas Schönlein-Henoch), varvid också ökat IgA serum och njurar är IgA insättningar, och därför anta att IgA-H är monoorgannoy formen hemorragisk vaskulit.

Förekomsten av IgA-nefrit hos andra typer av glomerulonefrit är ungefär 30% i Asien och 10-12% i Europa och Australien. I vissa länder (Japan) har IgA-nefritis dominerat (25-50%) bland alla fall av kronisk glomerulonefrit. Enligt vår klinik detekterades det hos 12,7% av 1218 morfologiskt bekräftade fall av glomerulonefrit (8,5% av alla biopsier).

Diagnos av IgA-nefropati

I blodserum hos 35-60% av patienterna ökar innehållet av IgA, dess polymera former dominerar. Graden av ökning i IgA återspeglar inte den kliniska kursen av sjukdomen och påverkar inte prognosen. Serum avslöjar också höga titrar av IgA-innehållande immunkomplex, vilka i vissa fall innehåller antikroppar mot bakteriella, virus- och matantigener. Kompletta vassle är vanligtvis vanligt.

Differentiell diagnos av IgA-nefropati utförs med urolitiasis, njurtumörer, med IgA-nefrit i hemorragisk vaskulit och kronisk alkoholism, Alports syndrom, tunt basalmembransjukdom.

Sjukdomar med tunna basalmembran (godartad familiär hematuri) är en sjukdom med god prognos, som sker med mikrohematuri; vanligtvis ärvt av en autosomal dominant typ; det finns inga insättningar av IgA i njurarna; För den slutliga bekräftelsen av diagnosen är det nödvändigt att mäta GBM: s tjocklek vid elektronmikroskopi, vilket är 191 nm för tunn membran sjukdom och 326 nm för IgA-H.

Flödet av IgA-H är relativt gynnsamt, särskilt hos patienter med makrogemuri. Njurinsufficiens utvecklas om 10-15 år hos 15-30% av patienterna, fortskrider långsamt.

Faktorer som försämrar prognosen för IgA-nefropati:

• uttalad mikrohematuri;
• uttalad proteinuri;
• arteriell hypertoni;
• njursvikt
• svårighetsgrad av morfologiska förändringar (skleros av glomeruli, interstitium);
• deponering av IgA i väggarna i perifera kärl;
• manligt kön;
• äldre ålder vid sjukdomens början.

L. Frimat et al. (1997) i en prospektiv studie identifierade 3 huvudkliniska faktorer med dålig prognos: män, daglig proteinuri högre än 1 g och serumkreatininnivå mer än 150 mmol / l.

IgA-H återkommer ofta i transplantationen, hos 50% av mottagarna - inom 2 år. Vid transplantation av en kadaverisk njure är graftöverlevnaden dock bättre än med andra njursjukdomar. Det rekommenderas inte att transplantera från HLA-identiska syskon.

[13], [14], [15]

Behandling av mesangioproliferativ glomerulonefrit och lgA-nefropati

För närvarande har behandlingen av mesangioproliferativ glomerulonefrit och IgA-nefropati inte utvecklats. Detta kan delvis förklaras av en stor variation i kliniska utfall (slutstadiet njursvikt utvecklar endast i några patienter, och med olika hastigheter) och svårigheten att förutsäga prognosen för varje enskild patient, även med de redan etablerade kliniska och morfologiska prognostiska faktorer. De flesta av de studier hittills som drog slutsatsen att proteinuriminskningen minskade eller stabiliserades som ett resultat av terapin baseras antingen på individuella observationer eller retrospektiv dataanalys.

Eliminering av infektionsfält, tonsillektomi

Effektiviteten av andra åtgärder som syftar till att förebygga infektioner, nämligen avlägsnande av infektionsfokus (tonsillektomi) och långvarig behandling med antibiotika diskuteras fortfarande. Tonsillektomi minskar antalet episoder av makrogematuri, och ibland även proteinuri och serum IgA. Det finns bevis på en möjlig hämmande effekt av tonsillektomi på progressionen av njureprocessen. I samband med detta kan tonsillektomi rekommenderas till patienter med frekventa exacerbationer av tonsillit.

Vissa författare anser att den kortvariga behandlingen med antibiotika vid akut respiratoriska eller gastrointestinala infektioner är berättigad, särskilt när infektionen provar episoder av makrohematuri.

[16], [17], [18], [19]

Glukokortikosteroider och cytotoxiska medel

Bevis på en signifikant effekt av immunosuppressiva medel (glukokortikoider eller deras kombination med cytostatika) på grund av långsamma framsteg av sjukdomen är inte.

En stor multicenter italiensk studie som utvärderade effekten av glukokortikoider (alternerande läge) hos patienter med hög risk för progression - nivå av proteinuri 1-3,5 g / dag, bekräftades minskningen i proteinuri och stabilisering av njurfunktionen.

I våra observationer var cytostatisk terapi effektiv hos 59% av patienterna med mesangioproliferativ glomerulonefrit. I en randomiserad prospektiv studie var effekten av pulsbehandling med cyklofosfamid densamma som för oral administrering, men det fanns signifikant färre biverkningar.

Cyklofosfamid, dipyridamol, warfarin (fenyl)

Denna trekomponentmetod (cyklofosfamid i 6 månader, de återstående 2 läkemedlen i 3 år) i en kontrollerad studie från Singapore minskade proteinuri och stabiliserad njurefunktion. En 5-årig uppföljningsbedömning av patienter i Singapore-studien avslöjade dock ingen skillnad i graden av progression av njursvikt hos de behandlade och obehandlade patienterna.

Cyklosporin i en dos av 5 mg / kghs) i en randomiserad studie reducerade proteinuri, serum IgA-koncentration och expression av interleukin-2-receptorer på T-celler. V. Chabova et al. (1997) behandlades med cyklosporin A 6 patienter med IgA-nefropati med proteinuri som är större än 3,5 g / dag (i genomsnitt 4,66 g / d) och kreatinin nivå av mindre än 200 mmol / l; proteinuri minskade efter 1 månad till 1,48 och efter 12 månader till 0,59 g / dag. Komplikationer: hypertoni (4 patienter), hypertrichos (2 patienter), kräkningar (1 patient). I våra studier orsakade cyklosporin A remission hos 4 av 6 patienter med resistent eller steroidberoende MSGN med nefrotiskt syndrom.

Fiskolja innehållande omega-3 fleromättade fettsyror (trycka produktionen av inflammatoriska prostaglandiner) visade sig vara ineffektiva för patienter med IgA-nefrit i tre kontrollerade studier och saktade progression av njursjukdom i en kontrollerad studie på patienter med måttligt nedsatt funktion (kreatinin <3 mg %), som fick fiskolja för 12 g / dag i 2 år.

På grundval av svårighetsgraden av prognosen för olika varianter av IgA-nefropati kan således följande terapeutiska metoder rekommenderas:

• Patienter med isolerad hematuri (speciellt vid makropememi med epifanting), liten proteinuri (<1 g / dag) och normal njurfunktion, är aggressiv terapi inte angiven. ACE-hämmare (för neoprotektiva ändamål), kan dipyridamol förskrivas
• patienter med risk för progression (proteinuria> 1 g i 24 timmar, högt blodtryck, normal eller måttligt nedsatt njurfunktion eller morfologiska tecken på sjukdomsaktivitet) kan ordineras:
  • ACE-hämmare: långvarig användning även vid normalt arteriellt tryck;
  • torskleverolja: 12 g / dag i 2 år (effektiviteten är fortfarande tveksam)
  • kortikosteroider: tar prednisolon oralt varannan dag, börjar vid 60 mg / dag i 3 månader med en gradvis minskning av dosen;
• patienter med svår proteinuri (> 3 g / d) eller nefrotiskt syndrom visar aktiv terapi - glukokortikoider, cytostatiska medel (innefattande som DSC-pulsterapi).

[20], [21], [22], [23]