Slutna skador och trauma på urinblåsan

I fredstid utgör slutna skador och trauma mot urinblåsan 0,4 % av alla typer av skador och 15 % bland personer med skador på urogenitalorganen. Vid bäckenskador förekommer de hos 7,5 %, vid slutna buktrauma - 13,4 % av offren. Isolerade extraperitoneala skador förekommer i genomsnitt i 26 % av observationerna, intraperitoneala - 12 %.

Oftast kombineras skador på urinblåsan med en fraktur i bäckenbenen (40-42%), bristning i tarmen (4-10%), andra inre organ (8-10%) med samtidig skada på bäckenbenen (12-36%).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vad orsakar skador och trauma i slutna blåsor?

Spontana bristningar i urinblåsan, dess skador vid instrumentella undersökningar: cystolitotripsi, turbulent lateral trauma och hydraulisk utvidgning för att öka kapaciteten beskrivs.

Bristningsmekanismen beror på den traumatiska stötens art och styrka samt hur mycket urinblåsan är fylld. En plötslig ökning av det intravesikala trycket överförs med lika stor kraft till alla urinväggar i urinblåsan. I detta fall motverkar dess sidoväggar, omgivna av ben, och blåsans bas intill bäckendiafragman, det ökade intravesikala trycket, medan den minst skyddade och mest uttunnade delen av urinblåsan, som vetter mot bukhålan, brister. Intraperitoneala bristningar i urinblåsväggen som uppstår genom denna mekanism sprider sig inifrån och ut: först slemhinnan, sedan det submukosala och muskulära lagret och slutligen bukhinnan.

I ett antal observationer förblev peritoneum intakt, vilket ledde till subperitoneal spridning av urinblåsans innehåll. En liknande hydrodynamisk ruptur kan uppstå vid kompression av en överfylld urinblåsa genom överlappande fragment av bäckenringen under dess frakturer utan direkt skada på urinblåsväggen av benfragment.

En ytterligare påverkande faktor är spänningen i de pubesiska ligamenten när fragmenten av blygdbenen och symfysen divergerar. I detta fall är den extraperitoneala delen av urinblåsan oftast benägen att brista. Slutligen orsakas skador på urinblåsan nära halsen av förskjutna fragment av blygd- och sittben, även om de sällan upptäcks i urinblåsans sår under operation.

Detta faktum förklarar bäckenringens elasticitet, vilket leder till att benfragment som skadat blåsan vid skadetillfället senare kan lämna sårkanalen. Inte alla frakturer i bäckenbenen, även med en kränkning av bäckenringens kontinuitet, åtföljs av bristningar i blåsan. Tydligen är det nödvändigt att ha en tillräcklig mängd urin i sig för dess skada, vilket bidrar till väggarnas nära placering mot bäckenbenen och mindre förskjutning av blåsan vid skadetillfället.

Man skiljer mellan kontusioner, ofullständiga bristningar i blåsväggen (urinen rinner inte ut över sina gränser) och fullständiga bristningar där urinen läcker ut i omgivande vävnader eller bukhålan. En ofullständig bristning blir fullständig till följd av inflammatoriska och nekrotiska förändringar i såret, överflöd av urinblåsan och ökat intravesikalt tryck vid urinering. Denna mekanism leder till en bristning i två steg.

Symtom på slutna skador och trauma mot urinblåsan

Slutna blåsskador kännetecknas av en kombination av symtom på skador på själva blåsan, tecken på skador på andra organ och bäckenben, samt manifestationer av tidiga och sena komplikationer av skadan. Hematuri, urineringsstörningar, smärta i nedre delen av buken eller suprapubiska regionen under den första undersökningen av en patient med trauma i anamnesen gör att vi kan misstänka skador på blåsan.

Isolerade skador orsakar smärta i suprapubikumregionen, urinvägsdysfunktion och hematuri. Urinvägsdysfunktioner i samband med blåsskada varierar. Sjukdomens natur är relaterad till graden av blåstömning genom såröppningen in i omgivande vävnader eller in i bukhålan. Kontusioner och ofullständiga bristningar i blåsan orsakar frekvent, smärtsam urinering, och akut urinretention är möjlig.

Ibland, vid mindre skador, förblir urineringen normal. Fullständiga bristningar kännetecknas av avsaknad av spontan urinering med frekventa och smärtsamma trängningar, men till skillnad från urinretention bestäms tympanit ovanför pubis. Vid extraperitoneal skada ger den snart vika för ökande slöhet som inte har tydliga gränser; vid intraperitoneala bristningar kombineras tympanit med närvaron av fri vätska i bukhålan. Vid bristningar i urinblåsan mot bakgrund av fruktlösa trängningar att urinera är ibland frisättning av flera droppar blod, en långvarig frånvaro av urinering och trängningar att urinera möjlig.

Ett viktigt symptom på blåstrauma är hematuri, vars intensitet beror på typen av skada och dess lokalisering. Vid kontusioner, externa och interna ofullständiga, intraperitoneala rupturer är makrohematuri kortvarig eller till och med frånvarande, medan den vid betydande rupturer i halsen och blåsans triangel är uttalad. Isolerade blåsrupturer åtföljs dock extremt sällan av betydande blodförlust och chock.

Vid intraperitoneala bristningar i urinblåsan utvecklas peritoneala symtom långsamt, ökar gradvis (under 2-3 dagar), är svagt uttryckta och inkonstanta, vilket ofta är orsaken till sen diagnos av urinvägsperitonit.

Ursprungligen lokaliserad i den suprapubiska regionen, blir smärtan diffus, åtföljd av tarmpares, utspänd buk, avförings- och gasretention, illamående och kräkningar. Efter ett rengörande lavemang frigörs avföring och gas. Buken deltar i andningen, muskelspänningar i bukväggen och smärta vid bukpalpation är obetydliga eller måttligt uttryckta, peritoneala symtom är svaga, tarmperistaltik hörs under lång tid.

Efter 24 timmar försämras patientens tillstånd, tecken på berusning uppstår, leukocytos och azotemi utvecklas. Infekterad urin som kommer in i bukhålan leder till ett tidigare uppträdande av bilden av diffus peritonit, men i detta fall framträder den kliniska bilden av dynamisk tarmobstruktion, åtföljd av en kraftig uppblåsthet i tarmen. I avsaknad av anamnestisk information om skadan betraktas en sådan klinisk bild som matförgiftning.

Vid extraperitoneal skada minskar hematurins intensitet några timmar efter skadan, men frekvensen och smärtan vid urineringsbehovet ökar. I suprapubiska och inguinala områden uppträder svullnad i hud och subkutan vävnad i form av en degig svullnad. Offrets tillstånd försämras gradvis på grund av ökad urinförgiftning och utveckling av bäckenflegmon eller abscesser, vilket framgår av hög kroppstemperatur, neutrofil leukocytos med en förskjutning åt vänster, hypokrom anemi, en ökning av kvarvarande kväve, urea och kreatinin i blodserum i laboratorietester.

I 50–80 % av fallen befinner sig patienter med kombinerade blåsskador i ett tillstånd av kollaps och chock, vilket avsevärt förändrar de kliniska manifestationernas natur och komplicerar diagnosen. Isolerade bäckenfrakturer med perivesikalt hematom kan också manifestera sig som smärta, dysuri, spänning och ömhet vid palpation av den främre bukväggen, gaser, avföring och urinretention. Dessa symtom är troligen förknippade med irritation av parietalperitoneum av hematomet, kompression av blåshalsen.

Misstänkt blåsskada är en indikation för speciella studier som gör det möjligt för oss att bekräfta faktumet att blåsskadan föreligger, bestämma dess typ och planera behandlingstaktik.

Komplikationer av slutna skador och trauma i urinblåsan

Komplikationer av blåsskador uppstår oftast på grund av sen diagnos av skador eller för tidig behandling.

Komplikationer av blåsskador:

• ökande urohematom:
• bäckenflegmon;
• lokaliserade abscesser;
• urinvägsperitonit;
• adhesiv tarmobstruktion;
• sepsis.

Om blåshalsen, slidan och ändtarmen skadas, utan snabb eliminering, utvecklas urininkontinens, urinfistlar och strikturer. Därefter kan plastikkirurgi krävas.

Omfattande trauma på korsbenet, korsbenets rötter eller bäckennerverna leder till denervering av urinblåsan och dysfunktion i urineringen. Om orsaken till blåsdysfunktionen är en innervationsstörning kan kateterisering krävas under en tid. Vid vissa allvarliga skador på korsplexus kan dysfunktionen i urineringen vara ihållande på grund av minskad muskeltonus i urinblåsan och dess neurogena dysfunktion.

Komplikationer från kontusioner och ofullständiga bristningar i urinblåsan är sällsynta: hematuri, urinvägsinfektion, minskad urinblåsvolym och, mer sällan, bildandet av pseudodivertiklar i urinblåsan.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnos av slutna skador och trauma i urinblåsan

Diagnos av slutna blåsskador baseras på analys av omständigheterna och skademekanismen, data från fysisk undersökning, laboratorie- och radiologiska diagnostiska metoder.

I prehospitalt skede är diagnostik av blåsskador svår: endast 20–25 % av offren skickas till sjukhus med en korrekt diagnos, där upptäckten av extraperitoneala rupturer inte orsakar några särskilda svårigheter. Den höga frekvensen av kombinationer av blåsskador med bäckenbensfrakturer varnar läkare, och vid motsvarande besvär, urineringsstörningar och blod i urinen finns det behov av ytterligare ultraljuds- och radiografiska undersökningar, vilket möjliggör en tidig korrekt diagnos och kirurgisk behandling under de första timmarna efter sjukhusvistelse.

Situationen är helt annorlunda vid diagnosen intraperitoneala rupturer. Den typiska bilden av intraperitoneal skada förekommer hos cirka 50 % av offren, vilket är anledningen till att observation av patienterna är försenad. Kliniska tecken på skada (allvarligt allmäntillstånd; snabb puls, utspänd buk, förekomst av fri vätska i bukhålan, symtom på peritoneal irritation, urinvägsproblem och andra tecken) är frånvarande eller svagt uttryckta mot bakgrund av chock och blodförlust.

Skador, blåmärken och andra tecken på trauma i buk- och bäckenområdet, klargörande av skademekanismen, bedömning av patientens tillstånd och graden av fyllnad av urinblåsan hjälper till att misstänka dess skada. Palpation genom ändtarmen fastställer förekomsten av dess skada, hematom och urinläckage av benfrakturer, överhäng av vesikorektalvecket.

Vid undersökning av en patient är det nödvändigt att vara uppmärksam på skrubbsår och subkutana hematom på den främre bukväggen, hematom på perineum och insidan av låren. Det är nödvändigt att visuellt bedöma urinens färg.

De vanligaste symtomen på blåsskador är makrohematuri (82 %) och ömhet i buken vid palpation (62 %). Andra symtom på blåsskada är mikrohematuri, oförmåga att urinera, hematom i suprapubikområdet, spänningar i musklerna i den främre bukväggen, arteriell hypotoni och minskad diures.

Om patienten är berusad uppträder ovanstående symtom inte omedelbart. Om diafragman är intakt är urinläckaget begränsat till bäckenområdet. Om den övre fascian i diafragman är sönderriven infiltrerar urinen pungen, perineum och bukväggen. Om den nedre fascian i diafragman är sönderriven infiltrerar urinen penis och/eller låret.

Den enklaste och mest tillgängliga metoden för att diagnostisera blåsskador som inte kräver höga kvalifikationer eller specialutrustning är diagnostisk kateterisering, utförd noggrant med en mjuk kateter, i avsaknad av tecken på skador på urinröret.

Tecken som tyder på blåsskada:

• avsaknad av eller en liten mängd urin i urinblåsan hos en patient som inte har urinerat på länge:
• en stor mängd urin, som avsevärt överstiger blåsans fysiologiska kapacitet;
• blodblandning i urinen (det är nödvändigt att utesluta hematuri av renal ursprung);
• skillnad mellan volymerna av vätska som införs och avlägsnas genom katetern (positivt Zeldovich-symtom);
• Den frigjorda vätskan (en blandning av urin och exsudat) innehåller upp till 70–80 g/l protein.

Under senare år har ultraljud, laparoskopi och laparocentes (diagnostisk punktion av den främre bukväggen) använts i stor utsträckning för att detektera fritt blod och urin i bukhålan. En kateter som förs in i bukhålan riktas växelvis under hypokondrium, in i höftregionerna och bäckenhålan, varvid bukhålans innehåll avlägsnas med en spruta. När blod, vätska med en blandning av galla, tarminnehåll eller urin erhålls, diagnostiseras skador på inre organ och en akut laparotomi utförs. Om vätskan inte kommer in i bukhålan genom katetern injiceras 400-500 ml fysiologisk natriumkloridlösning, som sedan aspireras och undersöks för blandning av blod, diastas och urin. Ett negativt resultat av laparocentes gör att man kan avstå från laparotomi.

För att detektera en liten mängd urin i sårsekret och intraperitoneal vätska som erhållits under laparocentes eller kirurgi bestäms närvaron av ämnen som selektivt koncentreras i urinen och är dess indikatorer. Den mest lämpliga endogena substansen är ammoniak, vars koncentration i urin är tusentals gånger högre än i blod och andra biologiska vätskor.

Metod för bestämning av urin i testvätskan Tillsätt 5 ml 10 % triklorättiksyralösning till 5 ml av testvätskan (för att fälla ut protein), blanda och filtrera genom ett pappersfilter. Tillsätt 3–5 ml 10 % kaliumhydroxid (KOH)-lösning och 0,5 ml Nessler-reagens till det transparenta och färglösa filtratet för alkalisering. Om testvätskan innehåller mer än 0,5–1 % urin blir den orange, grumlig och ett brunt sediment bildas, vilket anses vara skada på urinvägarna. Om det inte finns någon urin i testvätskan förblir den transparent och svagt gul.

Ultraljud, blåskateterisering och bukpunktion är de mest acceptabla metoderna för att diagnostisera blåsskador inom akutvården.

Samma metoder är de viktigaste diagnostiska teknikerna i skedet av att tillhandahålla kvalificerad kirurgisk vård, vilket inte inkluderar röntgenutrustning.

Det diagnostiska värdet av cystoskopi vid blåsrupturer begränsas av svårigheten att placera patienten i urologisk stol (chock, bäckenbensfrakturer), omöjligheten att fylla blåsan vid rupturer, intensiv hematuri, vilket förhindrar undersökning på grund av dålig sikt. I detta avseende finns det inget behov av att försöka utföra cystoskopi om det finns misstanke om blåsskada. Det kan användas i slutskedet om kliniska och radiologiska data inte bekräftar, men inte utesluter med tillräcklig tillförlitlighet, förekomsten av skada, och patientens tillstånd tillåter cystoskopi.

Laboratorietest av blod är obligatoriskt för att bedöma svårighetsgraden av blodförlust (hemoglobin, hematokrit och nivåer av röda blodkroppar) och urin. Höga nivåer av elektrolyter, kreatinin och urea i blodserumet väcker misstanke om intraperitoneal urinblåsruptur (urin kommer in i bukhålan, urinvägsascites och absorberas av bukhinnan).

[ 9 ], [ 10 ]

Makrohematuri

Makrohematuri är ett konstant och mycket viktigt, men inte entydigt, symptom som åtföljer alla typer av blåsskador. Många studier visar att makrohematuri vid höftfraktur är strikt korrelerad med förekomsten av blåsruptur. Vid blåsruptur förekommer makrohematuri i 97–100 % av fallen och vid höftfraktur i 85–93 % av fallen. Samtidig förekomst av dessa två tillstånd är en strikt indikation för cystografi.

Isolerad hematuri utan information om trauma i nedre urinvägarna är inte en indikation för cystografi. Ytterligare faktorer som gör att man kan misstänka blåsskada är arteriell hypotoni, minskad hematokrit, allvarligt allmäntillstånd hos patienten och vätskeansamling i bäckenhålan. Om bäckenbenstrauma inte åtföljs av makrohematuri minskar sannolikheten för allvarlig blåsskada.

Vid uretrorrhagi är det nödvändigt att utföra retrograd uretrorografi innan cystografi utförs för att identifiera eventuella skador på urinröret.

Mikrohematuri

Kombinationen av en bäckenringsfraktur och mikrohematuri indikerar skador på urinvägarna, men om den allmänna urinanalysen visar färre än 25 röda blodkroppar per högförstärkt synfält är sannolikheten för blåsruptur låg. Alla patienter med blåsruptur har hematuri - mer än 50 röda blodkroppar per högförstärkt synfält.

Cystografi är lämpligt om antalet röda blodkroppar, enligt urinanalys vid hög förstoring, överstiger 35–50 och till och med 200 i synfältet.

Försiktighet bör iakttas vid skador i barndomen, eftersom studier har visat att om 20 röda blodkroppar detekteras i synfältet med hög förstoring kan upp till 25 % av blåsrupturerna missas utan cystografi.

Vanlig röntgen kan upptäcka benfrakturer, fri vätska och gas i bukhålan.

Exkretionsurografi med nedåtgående cystografi är vid de flesta blåsskador, särskilt de som kompliceras av chock, föga informativ på grund av att koncentrationen av kontrastmedlet är otillräcklig för att upptäcka urinläckor. Användningen av exkretionsurografi vid blås- och urinrörsskador ger ett falskt negativt resultat i 64–84 % av fallen, vilket gör dess användning för diagnostik olämplig. Den vanliga cystografiska fasen vid standard exkretionsurografi utesluter inte blåsskador.

Cystografi

Retrograd cystografi är "guldstandarden" för att diagnostisera blåsskador, vilket gör det möjligt att upptäcka en kränkning av blåsans integritet, utföra differentialdiagnostik mellan intra- och extraperitoneala rupturer, för att fastställa förekomst och lokalisering av läckor. Förutom att vara mycket informativ är metoden säker, förvärrar inte offrets tillstånd; orsakar inte komplikationer från penetration av ett kontrastmedel i bukhålan eller perivesikal vävnad - om en ruptur upptäcks följs cystografi av kirurgiskt ingrepp med dränering av bukhålan eller dränering av läckor. Retrograd cystografi bör kombineras med Ya.B. Zeldovich-testet.

För att säkerställa ett högt informationsinnehåll i studien introduceras långsamt minst 300 ml av en 10-15% lösning av ett vattenlösligt kontrastmedel i en 1-2% lösning av novokain med ett bredspektrumantibiotikum i urinblåsan genom en kateter. En serie röntgenbilder av urinblåsan tas i frontala (anteroposterior) och sagittala (sneda) projektioner. En bild tas nödvändigtvis efter att urinblåsan tömts för att klargöra lokaliseringen och arten av spridningen av läckage i den perivesikala och retroperitoneala vävnaden, vilket ökar studiens effektivitet med 13%.

Det huvudsakliga radiografiska tecknet på blåsskada är närvaron (läckage) av kontrastmedel bortom dess gränser, och ett indirekt tecken är dess deformation och förskjutning uppåt eller åt sidan. Indirekta tecken observeras oftare vid extraperitoneal ruptur och perivesikala hematom.

Karakteristiska direkta radiografiska tecken på intraperitoneal ruptur är tydliga laterala kanter, konkav och ojämn övre kontur av urinblåsan på grund av överlappning av blåsskuggan av det spillda kontrastmedlet. Vid intraperitoneala rupturer är tarmslingorna kontrasterande: den rektovesikala (recto-uterina) fördjupningen. Skuggorna av kontrastmedlet som spillts ut i bukhålan är väl avgränsade på grund av deras placering mellan slingorna i den utspända tarmen.

Tecken på extraperitoneal ruptur: oklar kontur av urinblåsan, suddig syn: läckage av radiopak substans in i den perivesikala vävnaden i form av separata ränder (flamman, divergerande strålar) med en liten molnliknande skugga - medel; kontinuerlig mörkning utan tydliga konturer - stora bristningar.

Alla läckor ligger vanligtvis nedanför den övre kanten/ossa acetabulum.

Om ovanstående regler inte följs finns det en risk att få ett felaktigt resultat. Klassificeringen av blåsskador enligt protokollet från European Association of Urologists (2006) är baserad på cystografidata.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ultraljudsundersökning

Användning av ultraljud för diagnos av blåsskador rekommenderas inte som en rutinmässig undersökningsmetod på grund av att dess roll i att identifiera blåsskador är liten.

Ultraljud kan upptäcka fri vätska i bukhålan, vätskebildning (urohematom) i bäckenvävnaden, blodproppar i urinblåsans hålighet eller bristande visualisering av urinblåsan när den fylls genom en kateter. Användningen av ultraljud är för närvarande begränsad på grund av att patienter med multipla skador oftare får datortomografi, en mer informativ diagnostisk metod.

Datortomografi

Även om datortomografi (CT) är den metod som föredras för undersökning av trubbiga och penetrerande buk- och lårbensskador, är dess rutinmässiga användning även med full blåsa olämplig, eftersom det är omöjligt att skilja urin från transudat. Av denna anledning används CT i kombination med retrograd kontrast av blåsan - CT-cystografi - för att diagnostisera blåsskador.

CT-cystografi möjliggör diagnostisering av blåsskador med en noggrannhet på upp till 95 % och en specificitet på 100 %. I 82 % av fallen överensstämmer CT-data helt med de data som erhållits under operationen. Vid diagnostisering av intraperitoneal blåsskada är CT-cystografi 78 % känslig och 99 % specifik. Vid utförd CT-cystografi ökar inte ytterligare skanning efter tömning av blåsan metodens känslighet.

Således har datortomografi med kontrastmedel av urinblåsan och retrograd cystografi samma informationsinnehåll när det gäller att diagnostisera urinblåseskador, men användningen av datortomografi ger också möjlighet att diagnostisera kombinerade skador på bukorganen, vilket utan tvekan ökar det diagnostiska värdet av denna forskningsmetod.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Angiografi

Under angiografi identifieras en dold blödningskälla och samtidigt utförs embolisering av det skadade kärlet under undersökningen.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Magnetisk resonanstomografi

MR vid diagnos av blåsskador används huvudsakligen i syfte att diagnostisera kombinerade skador i urinröret.

Vid kliniska tecken på skada på bukorganen ställs den slutgiltiga diagnosen av typen av skada på blåsan ofta under revisionen under operationen. Efter revision av alla bukorgan kontrolleras blåsans integritet. Genom blåssåret, om dess storlek är tillräcklig, revideras alla väggar för att utesluta extraperitoneala rupturer även.

Behandling av slutna skador och trauma i urinblåsan

Misstänkt blåsskada är en indikation för akut sjukhusvistelse av patienten.

Behandlingstaktiken beror på arten av blåsskadan och relaterade skador på andra organ. Vid chock vidtas antichockåtgärder före operation. Vid kontusion och ofullständig bristning av blåsan är behandlingen konservativ: sängläge, hemostatiska, smärtstillande, antibakteriella och antiinflammatoriska läkemedel förskrivs.

För att förhindra en tvåstegsruptur sätts en permanent urinkateter in i urinblåsan. Hur länge urinblåsan dräneras är individuell och beror på skadans svårighetsgrad, patientens tillstånd, skadans art, hematurins varaktighet och hur länge hematomresorptionen i bäckenet varar (i genomsnitt 7–10 dagar). Innan urinrörskatetern tas bort är det nödvändigt att utföra en cystografi och säkerställa att det inte finns några läckor av kontrastmedel.

Behandling av helt slutna skador är alltid kirurgisk. De bästa resultaten observeras i de tidiga stadierna av kirurgiskt ingrepp. Innan kirurgiskt ingrepp för blåsskador är den primära uppgiften att stabilisera patientens allmäntillstånd.

Hos många patienter med sluten extraperitoneal blåsruptur är blåskateterisering effektiv, även om det förekommer extravasation av urin bortom peritoneum eller in i det yttre genitala området.

Enligt studier av Corriere och Sandler botades 39 patienter med blåsruptur enbart genom dränering och goda resultat noterades i samtliga fall. Cass, som hade botat 18 patienter med extraperitoneal blåsruptur enbart genom dränering, observerade komplikationer endast i fyra fall.

Enligt vissa författare är transuretral dränering av urinblåsan att föredra, vilket leder till en lägre nivå av komplikationer. Uretralkatetern, som lämnats kvar i 10 dagar till 3 veckor, avlägsnas efter cystografi.

Vid små extraperitoneala blåsskador som uppstått under endourologiska operationer är konservativ behandling möjlig mot bakgrund av blåsdränage i 10 dagar. Vid denna tidpunkt läker blåsskadorna av sig själva i 85 % av fallen.

Indikationer för kirurgisk behandling av extraperitonealt trubbigt trauma:

• skada på urinblåsans hals;
• benfragment i urinblåsans tjocklek och intrång i urinblåsväggen mellan benfragmenten;
• oförmåga att tömma blåsan tillräckligt med en uretralkateter (koagulering, pågående blödning);
• tillhörande skada på slidan eller ändtarmen.

Erfarenheten visar att ju tidigare kirurgiskt ingrepp utförs för sådana intra- och extraperitoneala skador på urinblåsan, desto bättre blir resultatet.

Syftet med operationen är att revidera urinblåsan, att sy dess defekter med en enkelradig sutur med absorberbart suturmaterial, att avleda urin genom att placera en epicystostomi och att dränera paravesikala urinläckor och urohematom i bäckenvävnaden.

Vid intraperitoneal skada utförs en median laparotomi. Bukhålan torkas noggrant. Blåssåret sys med enkel- eller dubbelradiga suturer gjorda av katgut eller syntetiska absorberbara trådar. Efter suturering av blåsväggsdefekten kontrolleras suturens täthet. Ett tunt polyvinylkloriddränage lämnas kvar i bukhålan.

För att administrera antibiotika sys bukhålan fast vid platsen för det installerade dränaget. Om det är svårt att upptäcka en defekt i blåsväggen under operationen och för att kontrollera suturens täthet i slutet av blåsoperationen, injiceras en 1% metylenblåttlösning eller en 0,4% indigokarminlösning i blåsan via en kateter, varvid platsen för färgämnet som kommer in i bukhålan övervakas. Om det är svårt att suturera blåssåret utförs dess extraperitonisering.

Extraperitoneala, lättåtkomliga bristningar i urinblåsan sys fast med absorberbart material med hjälp av en två- eller enradig sutur. Vid lokalisering av skador i området kring urinblåsans botten och hals är det, på grund av deras oåtkomlighet, möjligt att applicera immersionssuturer från sidan av dess hålighet. Dränage förs till såröppningen från utsidan, vilka, beroende på sårets placering, förs ut genom den suprapubiska metoden: det är dock att föredra genom perineum enligt Kupriyanov eller obturatoröppningen enligt Buyalsky-McWarger. Därefter fixeras katetern till låret med spänning i 24 timmar och avlägsnas tidigast 7 dagar senare.

När blåshalsen slits loss från urinröret är det praktiskt taget omöjligt att suturera de separerade delarna på grund av de tekniska svårigheterna med suturering i detta område och den urininfiltration som har utvecklats vid tidpunkten för operationen. För att återställa urinrörets öppenhet och förhindra bildandet av långa strikturer efter evakuering av urohematomet förs en kateter in i urinblåsan genom urinröret.

Sedan, genom att ta ett steg tillbaka 0,5-1,5 cm från kanten av blåshalsen, appliceras 1-2 katgutligaturer på höger och vänster sida, medan urinblåsans detrusor och prostatakapseln sys ihop nära urinrörets mynning. Ligaturerna knyts i etapper, urinblåsan sammanförs och diastasen mellan urinrörets hals och den proximala änden elimineras. Urinblåsan fixeras i sin anatomiska bädd. Urinblåsan och det perivesikala utrymmet dräneras med silikonrör (vinylklorid).

Uretralkatetern förvaras i 4–6 dagar. Om det är omöjligt att applicera konvergerande, fixerande ligaturer används en Foley-kateter, vars ballong fylls med vätska och blåsans hals förs närmare prostatan genom spänning på katetern, suturer placeras mellan dem på lättåtkomliga platser och katetern fixeras med spänning till låret. Vid allvarligt tillstånd hos patienten och ett utdraget ingrepp skjuts anpassningen av blåsans hals med urinröret upp till ett senare tillfälle, och operationen avslutas med cystostomi och dränering av det perivesikala utrymmet.

Urinblåsan dräneras vid eventuell ruptur, huvudsakligen med hjälp av en epicystostomi, och det är bättre att installera dräneringsslangen så nära toppen av urinblåsan som möjligt.

Slangen fästs vid urinblåsans vägg med katgut, efter att blåssåret suturerats nedanför slangen sys stromalområdet fast vid aponeurosen i rektusmusklerna. Dräneringsslangens höga position förhindrar utveckling av osteomyelit i blygdbenen. Endast i enstaka fall, med enstaka små skador på urinblåsan hos kvinnor, avsaknad av peritonit och urinläckage, och täthet i suturen av blåssåret, är dränering med en permanent kateter tillåten i 7-10 dagar.

Under den postoperativa perioden är det lämpligt att aktivt avlägsna urin med hjälp av en sifon, en UDR-500 dräneringsanordning, en vibroaspirator. Stationära vakuumsuganordningar. Vid behov utförs genomströmningssköljning av urinblåsan med antibakteriella lösningar, som tillförs genom en intradränageirrigator, ett dubbellumen-dränage eller ett ytterligare kapillärrör installerat genom en suprapubisk metod. Förbättringen av resultaten av slutna urinblåseskador bestäms av tidig diagnos och snabb kirurgisk ingrepp. Dödligheten på ett antal institutioner minskade till 3-14%. Dödsorsaken för offren är
multipla allvarliga skador, chock, blodförlust, diffus peritonit och urosepsis.

I extremt svåra fall utförs en cystostomi och den perivesikala vävnaden dräneras. Rekonstruktiv kirurgi utförs efter att patientens tillstånd har stabiliserats.

Hos patienter med bäckenfraktur bör blåsrekonstruktionskirurgi utföras före intramedullär fixering av fragmenten.

Under den postoperativa perioden förskrivs bredspektrumantibiotika, hemostatiska läkemedel och smärtstillande medel. I de allra flesta fall, när denna metod för behandling av skador används, sker fullständig läkning inom en period som inte överstiger 3 veckor.

Intraperitoneal ruptur av urinblåsan är en absolut indikation för akut operation; den enda kontraindikationen är patientens agonala tillstånd. Om man misstänker kombinerad skada på bukorganen är det lämpligt att inkludera en bukkirurg i operationsteamet.

Kirurgisk åtkomst är nedre mittlinjelaparotomi. Efter öppning av bukhålan utförs en grundlig revision av organen för att utesluta deras kombinerade skador. Om sådana skador förekommer utförs först operationen i buken.

En bristning i urinblåsan observeras vanligtvis i området kring peritoneums övergångsveck. Om det är svårt att upptäcka platsen för blåsrupturen är det lämpligt att använda intravenös administrering av 0,4 % indigokarmin eller 1 % metylenblått, vilket färgar urinen blå och därmed underlättar upptäckten av skador på urinblåsan.

Efter att ha upptäckt skador på blåsväggen utförs en epicystostomi, och rupturen sys med en tvåradig sutur med absorberbart material. Ibland dräneras blåsan dessutom med en uretralkateter, och konstant sköljning av blåsan med antiseptiska lösningar etableras i 1-2 dagar.

I avsaknad av kombinerad skada på bukorganen avslutas operationen med sanering och dränering. Dräneringsslangar installeras genom motstående snitt i bäckenhålan och längs bukhålans högra och vänstra laterala kanaler. Vid diffus peritonit utförs nasogastrointestinal intubation av tarmen.

Under den postoperativa perioden utförs antibakteriell, hemostatisk, antiinflammatorisk, infusionsbehandling, tarmstimulering och korrigering av homeostasstörningar.

Varaktigheten av dränering från bukhålan och urinblåsan bestäms individuellt beroende på den postoperativa periodens egenskaper. I detta fall styrs de av intoxikationsindikatorer, hematuriens varaktighet och förekomsten av infektiösa och inflammatoriska komplikationer.