Nonspecifik ulcerös kolit

Ulcerös kolit är en kronisk ulcerös inflammatorisk sjukdom i kolon slemhinnan, som karakteriseras oftare av blodig diarré. Extraintestinala symptom på ulcerös kolit, särskilt artrit, kan observeras. Den långsiktiga risken för att utveckla tjocktarmscancer är hög. Diagnosen är gjord med en koloskopi. Behandling av icke-specifik ulcerös kolit innefattar 5-ASA, glukokortikoider, immunomodulatorer, anticytokiner, antibiotika och ibland kirurgisk behandling.

[1], [2]

Vad orsakar nonspecifik ulcerös kolit?

Orsakerna till ospecifik ulcerös kolit är okända. Presumptiva etiologiska faktorer är infektion ( virus, bakterier ), irrationell näring (en diet låg i kostfiber). Många anser att den sista faktorn är predisponering mot sjukdomsutvecklingen.

Orsaker till ospecifik ulcerös kolit

Ulcerös kolit börjar vanligtvis med en rektum. Sjukdomen kan begränsas endast till rektum (ulcerös proktit) eller framsteg i den proximala riktningen, ibland med hela tjocktarmen. Sällan påverkar hela tjocktarmen.

Inflammation med ulcerös kolit infångar slemhinnan och submukosa, och mellan den normala och drabbade vävnaden förblir en klar gräns. Endast i svåra fall är muskelskiktet involverat i processen. I de tidiga stadierna ser slemhinnan ut erythematös, fingranulerad och lös med förlust av normalt kärlmönster och ofta med oordningade blödningszoner. Stor sårbildning av slemhinnan med rikligt purulent exudat kännetecknar sjukdomens allvarliga förlopp. Islets med avseende på normalt eller hyperplastiskt inflammerat slemhinna (pseudopolyps) sträcker sig över zoner av ulcerat slemhinna. Bildandet av fistlar och abscesser observeras ej.

Fulminant kolit utvecklas vid sår i sår, där lokal ileus och peritonit utvecklas. Under perioden från flera timmar till flera dagar förlorar tjocktarmen muskelton och börjar utvidgas.

En giftig megakolon (eller giftigt dilatation) avser en akutpatologi där allvarlig transmural inflammation leder till kolonsträckning och ibland perforering. Detta inträffar ofta när tarmens tvärdiameter överstiger 6 cm under exacerbationsperioden. Detta tillstånd uppträder vanligen spontant under mycket allvarlig kolit, men kan utlösas av opiater eller antikolinerga antidiarrheala läkemedel. Perforering av tjocktarmen ökar signifikant dödligheten.

Patogenes av icke-specifik ulcerös kolit

Symtom på icke-specifik ulcerös kolit

Blodig diarré med varierande intensitet och varaktighet växlar med asymptomatiska intervall. Vanligtvis börjar exacerbationen akut med frekventa önskningar för avföring, måttliga krampsår i underlivet, blod och slem i pallarna finns. Vissa fall utvecklas efter infektioner (t.ex. Amebias, bakteriell dysenteri).

Om sår är begränsad recto-sigmoideum stol avdelning kan vara normal, tät och torr, utan mellan defekation rektala slem kan frigöras med en touch av röda blodkroppar och vita blodkroppar. Vanliga symptom på ulcerös kolit är frånvarande eller milda. Om sårbildning fortskrider i den proximala riktningen blir avföringen mer flytande och blir vanligare 10 gånger om dagen eller mer med svåra spastiska smärtor och oroliga patienter med tenesmus, inklusive på natten. Avföringen kan vara vattnig och innehåller slem och består ofta nästan helt av blod och pus. I svåra fall kan patienter inom några timmar förlora mycket blod som kräver brådskande transfusion.

Fulminant kolit manifest plötslig svår diarré, feber upp till 40 C, buksmärtor, tecken på peritonit (t.ex.., Det skyddande spänning, peritoneala symptom) och svår toxemi.

Vanliga symptom på ulcerös kolit är mer karakteristiska för allvarlig sjukdom och inkluderar illamående, feber, anemi, anorexi och viktminskning. Extraintestinala manifestationer (speciellt av leder och hud) uppträder alltid i närvaro av generella symtom.

Symtom på icke-specifik ulcerös kolit

Diagnos av icke-specifik ulcerös kolit

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

Initiala manifestationer av icke-specifik ulcerös kolit

Diagnosen förväntas vid utveckling av typiska symptom och tecken, speciellt om sjukdomen åtföljs av extraintestinala manifestationer eller liknande episoder i anamnesen. Ulcerös kolit bör differentieras från Crohns sjukdom och andra orsaker till akut kolit (t.ex. Infektion hos äldre patienter, ischemi).

För alla patienter är det nödvändigt att undersöka avföringen för tarmpatogener, och Entamoeba histolytica måste uteslutas från avföringen omedelbart efter tömningen. Vid misstanke om amoebiasis bör ankomster från epidemiologiska områden undersökas för serologiska titrar och biopsiprover. Vid tidigare användning av antibiotika eller senare sjukhusvistelse är det nödvändigt att utföra avföringstudier för Clostridium difficile- toxin . Patienter i riskzonen ska screenas för HIV, gonorré, herpesvirus, klamydia och amoebiasis. Hos patienter som får immunosuppressiva läkemedel, bör strykas opportunistiska infektioner (t ex., Cytomegalovirus, Mycobacterium avium-intracellulare) eller Kaposis sarkom. Utvecklingen av kolit är möjlig hos kvinnor som använder orala preventivmedel; Sådan kolit löses vanligtvis spontant efter uteslutande av hormonbehandling.

Sigmoskopi bör utföras ; Denna studie låter dig visuellt bekräfta kolit och direkt ta kulturen för bakteriologisk inokulering och mikroskopisk utvärdering samt för biopsi hos de drabbade områdena. Både visuell undersökning och biopsi kan dock vara informativ vid diagnosen, eftersom liknande skador uppträder med olika typer av kolit. Svåra perianala lesioner, försämrad funktion i ändtarmen, ingen blödning och asymmetriska eller segment lesioner i tjocktarmen indikerar Crohns sjukdom snarare än ulcerös kolit. Gör inte omedelbart en koloskopi. Det bör utföras enligt indikationerna i händelse av inflammationsspridning till de proximala tarmdelarna bortom sigmoidoskopets räckvidd.

Det är nödvändigt att utföra laboratorieundersökningar för att identifiera anemi, hypoalbuminemi och elektrolytubalans. Leverfunktionstester kan detektera ökade nivåer av alkaliskt fosfatas och gamma-glutamyl, vilket tyder på den möjliga utvecklingen av primär skleroserande kolangit. Perinucleära antineutrofila cytoplasmatiska antikroppar är relativt specifika (60-70%) för ulcerös kolit. Anti- Saccharomyces cerevisiae antikroppar är relativt specifika för Crohns sjukdom. Emellertid skiljer dessa test definitivt inte dessa två sjukdomar och rekommenderas inte för rutinmässig diagnos.

Röntgenstudier är inte diagnostiska, men ibland tillåter de oss att identifiera avvikelser. Konventionell radiografi i bukhålan kan visualisera mukosalt ödem, förlust av gaustration och frånvaro av en formad avföring i den drabbade tarmen. Irrigoskopi indikerar liknande förändringar, men tydligare, och kan också visa sårbildning, men det ska inte utföras under den akuta perioden av sjukdomen. En kort, styv tjocktarm med en atrofisk eller pseudopolypositiv slemhinna observeras ofta efter flera år av sjukdomen. Röntgenskyltar "fingeravtryck" och segmentala lesioner indikerar mer intestinal ischemi eller möjligen Crohns kolit än ulcerös kolit.

Återkommande symtom på icke-specifik ulcerös kolit

Patienter med en fastställd diagnos av sjukdomen och återfall av typiska symptom bör undersökas, men en bred studie är inte alltid nödvändig. Beroende på hur länge och svårighetsgraden av symtomen kan utföras sigmoidoskopi eller koloskopi och blodvärde. Bakteriologiska studier bör utföras på stolen mikroflora, ägg och parasiter och studier på toxin C. Difficile vid atypiska funktioner eller återkommande symtom efter förstärkning långvarig remission, under en infektionssjukdom eller efter antibiotikaanvändning när det är tillgängligt klinisk misstanke om sjukdom.

Fulminant symptom på icke-specifik ulcerös kolit

Patienter behöver ytterligare undersökning vid allvarliga akuta exacerbationer. Det är nödvändigt att utföra radiografi i bukhålan i läget på baksidan och i kroppens vertikala läge; medan det är möjligt att identifiera en megakolon eller ackumulerad gas inuti lumenet, fyller hela längden av det paralytiska segmentet av kolon som ett resultat av förlust av muskelton. Koloskopi och irrigoskopi bör undvikas på grund av risken för perforering. Det är nödvändigt att utföra ett allmänt blodprov, bestämma ESR, elektrolyter, protrombintid, APTT, blodgrupp och tvärprov för kompatibilitet.

Patienten ska övervakas på grund av möjligheten att utveckla peritonit eller perforering. Utseendet på symptom slagverk "försvinnande lever slöhet" kan vara det första tecknet på fri kpinicheskim perforering, särskilt hos patienter vars buken symtom på ulcerös kolit kan inte uttryckas på grund av användningen av höga doser av glukokortikoider. Radiografi av bukhålan bör utföras varje 1 eller 2 dagar för att övervaka expansion av kolon, gasen inom dess lumen, såväl som detektion av fri luft i bukhålan.

Diagnos av icke-specifik ulcerös kolit

Behandling av ulcerös kolit

Allmän behandling av ulcerös kolit

Uteslutningen av råa frukter och grönsaker begränsar trauman av kolonens inflammerade slemhinnor och kan minska symtomen. Eliminering av mjölk från maten kan vara effektiv men bör inte fortsätt om det inte finns någon effekt. Loperamid oralt 2,0 mg 2-4 gånger om dagen indikeras med en relativt mild diarré; Högre doser för oral administrering (4 mg på morgonen och 2 mg efter varje tarmrörelse) kan krävas för mer intensiv diarré. Antidiarrheal läkemedel bör användas med extrem försiktighet i svåra fall, eftersom de kan påskynda utvecklingen av giftigt dilatation.

Lesioner av den vänstra flanken av tjocktarmen

För behandling av patienter med kolit eller proktit föröknings proximala inte över mjälten vinkel används lavemang med 5-aminosalicylsyra (5-ASA, mesalamin) en eller två gånger per dag beroende på svårighetsgraden av processen. Suppositorier är effektiva i mer distala skador och vanligtvis föredrar patienter dem. Clearing med glukokortikoider och budesonid är mindre effektiva, men bör också användas om behandling med 5-ASA är ineffektiv och tolerant. När eftergift uppnås minskar dosen sakta till en underhållsnivå.

I teorin kan fortsatt oral administrering av 5-ASA vara effektiv för att minska sannolikheten för att sprida sjukdomen till den proximala tjocktarmen.

Måttligt eller vanligt nederlag

Patienter med inflammation som sträcker sig proximalt till mjältevinkeln eller hela vänsterflanken, okänsliga för aktuella medel, ska ges oral administrering av 5-ASA förutom enemas med 5-ASA. Höga doser glukokortikoider tillsätts vid mer allvarliga manifestationer; Efter 1-2 veckor minskar den dagliga dosen med cirka 5-10 mg varje vecka.

Svåra sjukdomsförloppet

Patienter med blodig avföring mer än 10 gånger om dagen, takykardi, hög feber och svår buksmärta ska införas på hospital för intravenös behandling med höga doser glukokortikoider. Behandling av ulcerös kolit med 5-ASA kan fortsättas. En intravenös vätsketransfusion är nödvändig för dehydrering och anemi. Patienterna bör övervakas för att övervaka utvecklingen av giftig megacolon. Parenteral förhöjd näring används ibland som ett livsmedelshjälp, men det spelar ingen roll alls som en primär terapi; Patienter som inte har intolerans mot mat ska matas oralt.

Patienter som inte behandlas i 3-7 dagar uppvisar intravenös administrering av cyklosporiner eller kirurgisk behandling. När behandlingen är effektiv överförs patienterna ungefär en vecka till oral prednisolon vid 60 mg en gång om dagen, och beroende på den kliniska effekten kan dosen gradvis minskas när den överförs till öppenvård.

Fulminant kolit

Med utvecklingen av fulminant kolit eller med misstänkt giftig megacolon:

1. alla antidiarrheal droger är uteslutna
2. förbjudet matintag och intestinal intubation med en lång sond med periodisk aspiration;
3. en aktiv intravenös transfusion av vätskor och elektrolyter föreskrivs, innefattande en 0,9% lösning av NaCl och kaliumklorid; om nödvändigt, blodtransfusion;
4. intravenöst höga doser av glukokortikoider och
5. antibiotika (t.ex. Metronidazol 500 mg intravenöst var 8: e timme och ciprofloxacin 500 mg IV var 12: e timme).

Patienten måste vändas i sängen och byta positionen med en vänd på magen varje 2-3 timmar för att omfördela gasen genom kolon och förhindra framkallning av svullnad. Det kan också vara effektivt att använda ett mjukt rektalrör, men manipulering bör utföras extremt noggrant för att inte orsaka perforering i tarmen.

Om intensivbehandling inte leder till signifikant förbättring inom 24-48 timmar, är kirurgisk behandling nödvändig. Annars kan patienten dö av sepsis som ett resultat av perforering.

Stödande terapi för ulcerös kolit

Efter effektiv behandling av exacerbation minskar dosen av glukokortikoider och, beroende på den kliniska effekten, avbryts. De är ineffektiva som stödjande terapi. Patienterna ska ta 5-ASA oralt eller rektalt, beroende på platsen för processen, eftersom avbrottet i underhållsbehandling ofta leder till att sjukdomen återkommer. Intervallet mellan rektal administrering av läkemedlet kan gradvis ökas upp till 1 gång om 2-3 dagar.

Patienter som inte kan avskaffa glukokortikoider ska överföras till azathioprin eller 6-merkaptopurin.

Kirurgisk behandling av ospecifik ulcerös kolit

Nästan en tredjedel av patienterna med avancerad ulcerös kolit behöver i sista hand kirurgisk behandling. Total colectomy är en botningsmetod: livslängden och livskvaliteten återställs till en statistisk norm, sjukdomen återkommer inte (till skillnad från Crohns sjukdom) och risken för att utveckla koloncancer elimineras.

Emergency colectomy indikeras med massiv blödning, fulminant toxisk kolit eller perforering. Delsumma kolektomi med ileostomi och rectosigmoid suturering i slutet av tjocktarmen eller fistel är konventionella avelsurvalsförfaranden, eftersom de flesta av patienterna är i kritiskt tillstånd, inte kommer att kunna röra sig mer omfattande ingrepp. Recto-sigmoid fistel kan senare stängas eller användas för att bilda en ileorektal anastomos med en isolerad slinga. Den oskadade delen av rektum kan inte lämnas i obestämd tid utan kontroll på grund av risken för sjukdomsaktivering och malign degenerering.

Elektiv kirurgi indikeras när en hög grad av mucosal dysplasi, vilket bekräftas av två patologer, uttryckligen cancer, kliniskt signifikant förträngning över tarmen, långsammare tillväxt hos barn och ofta svår kronisk sjukdomsförloppet, vilket leder till invaliditet eller beroende på kortikosteroider. Ibland tung associerad med kolit, extraintestinala manifestationer (t ex., Pyoderma gangrenosum) är också indikationer för kirurgisk behandling. Valfri procedur val hos patienter med normal sfinkterfunktionen är reparativ proktokolektomi med imponerande ileorektalnogo anastomos. Denna operation skapar en tarmreservoar i bäcken eller påsen från distal ileum som ansluter till anuset. En intakt sfinkter behåller en blockerande funktion, vanligtvis med 8-10 tarmrörelser om dagen. Inflammation av påsen skapad är en följd av det inflammatoriska svaret som observerats efter detta ingrepp hos cirka 50% av patienterna. Detta antas vara associerat med överdriven bakterietillväxt och är föremål för antibakteriell behandling (t.ex. Kinoloner). Probiotika har skyddande egenskaper. De flesta fall av inflammation i påsen är väl behandlingsbara, men i 5-10% av fallen finns ingen effekt på grund av intolerans mot läkemedelsbehandling. Alternativa metoder innefattar kirurgisk ileostomi med tarm behållare (för bäddar), eller oftare, traditionella ileostomi (av Brooke).

Fysiska och psykiska problem som hör samman med någon metod för kolonresektion bör lösas och försiktighet måste säkerställas för att patienten uppfyller alla rekommendationer och får det psykologiska stöd som behövs före och efter operationen.

Behandling av ulcerös kolit

Vilken prognos har ulcerös kolit?

Vanligtvis går ulcerös kolit kroniskt med återfall av exacerbationer och remissioner. Hos cirka 10% av patienterna utvecklas de första attackerna av sjukdomen akut med massiv blödning, perforation eller sepsis och toxemi. Komplett regenerering efter en enda episode observeras i 10%.

Hos patienter med lokaliserad ulcerös proktit är prognosen mer fördelaktig. Svåra systemiska manifestationer, förgiftningskomplikationer och neoplastisk regenerering är osannolika, och på lång sikt observeras spridningen av sjukdomen endast hos cirka 20-30% av patienterna. Kirurgisk ingrepp krävs sällan och livslängden ligger inom den statistiska normen. Sjukdomsförloppet kan dock visa sig vara envis och mindre mottaglig för behandling. Dessutom, eftersom den vanliga formen av ulcerös kolit kan börja med rektum och framsteg proximalt, kan proctit inte betraktas som en begränsad process i mer än 6 månader. Den begränsade processen, som senare fortskrider, är ofta tyngre och mer intolerant mot behandlingen.

Koloncancer

Risken för att utveckla tjocktarmscancer är proportionell mot sjukdomen och graden av kolonskador, men inte nödvändigtvis sjukdomsaktiviteten. Cancer börjar vanligen framträda 7 år efter sjukdomsuppkomsten hos patienter med avancerad kolit. Den totala sannolikheten för cancer är ca 3% på 15 år från sjukdomsintaget, 5% på 20 år och 9% på 25 år, med en årlig risk för cancerökning med cirka 0,5-1% efter 10 år av sjukdomen. Mest sannolikt är risken att utveckla cancer hos patienter med kolit från barndomen frånvarande, trots en längre period av sjukdomen.

Regelbunden koloskopi, företrädesvis under remission, indikeras för patienter med en sjukdomsvaraktighet på mer än 8-10 år (exklusive isolerad proktit). Endoskopisk biopsi bör utföras var 10 cm längs hela längden av tjocktarmen. Varje grad av etablerad dysplasi inom det drabbade området av kolit är benägen att utvecklas till mer allvarlig neoplasi och till och med cancer och är en strikt indikation på total colectomy. Om dysplasi är strängt begränsad till en enda zon, är polypen helt borttagen. Det är viktigt att skilja upp etablerad neoplastisk dysplasi från reaktiv eller sekundärt regenerativ atypi vid inflammation. Om dysplasi är tydligt definierad är dock fördröjd colectomy till följd av uppföljning en riskabel strategi. Pseudopolyper har ingen prognostisk betydelse, men kan vara svåra vid differentialdiagnos med neoplastiska polyper; alltså misstänkt polyp är föremål för excisional biopsi.

Den optimala frekvensen av koloskopisk observation är inte definierad, men vissa författare rekommenderar en studie vartannat år i 2 årtionden av sjukdomen och sedan årligen.

Långvarig överlevnad efter den etablerade diagnosen cancer i samband med ulcerös kolit är ungefär 50%, vilket är jämförbart övergripande med kolorektal cancer i den allmänna befolkningen.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]