Tuberkulos och gastrointestinala sjukdomar

Bland kroniska ospecifika sjukdomar som åtföljer lungtuberkulos intar sjukdomar i matsmältningsorganen en central plats. Oftast är dessa gastrit, magsår och duodenalsår, duodenit. Kombinationen av sjukdomar skapar nya komplexa sjukdomstillstånd som är svåra att diagnostisera och behandla. Uppkomsten av symtom på dysfunktion i matsmältningsorganen hos patienter med tuberkulos under behandling tolkas vanligtvis som en biverkning av antituberkulosläkemedel, vilket orsakar sen upptäckt av sjukdomar i mag-tarmkanalen.

Symtom på sjukdomar i magsäcken och tolvfingertarmen vid tuberkulos

Atrofisk gastrit är huvudsakligen förknippad med kroniska processer i lungorna hos medelålders och äldre patienter. De manifesteras av svår svaghet, aptitlöshet, astenonurotiskt syndrom. Rapningar, illamående och en känsla av fullhet i magen är vanliga. Unga personer med nydiagnostiserad lungtuberkulos och antrala former av kronisk gastrit är mer benägna att drabbas av acidismsyndrom (halsbränna, sur rapning, illamående).

Kliniska manifestationer av kronisk duodenit liknar symtomen på duodenalsår. Smärta som uppstår 1-2 timmar efter måltid kan åtföljas av illamående och rapningar. Vegetativa störningar är karakteristiska.

Betydande svårigheter vid behandling av patienter med tuberkulos skapas av dess kombination med magsår. Hos de flesta patienter föregår magsår tuberkulos, men hos 1/3 av dem utvecklas det mot dess bakgrund.

Förekomsten av tuberkulos hos patienter med magsår orsakas av uttalade neurohumorala störningar och metabola störningar orsakade av frekventa exacerbationer. Förändringar i absorptionsprocesser, vitaminmetabolism, sekretoriska och motoriska funktioner i mag-tarmkanalen efter gastrisk resektion minskar kroppens motståndskraft och skapar förutsättningar för utveckling av en sekundär sjukdom.

Predisponerande faktorer för sårbildning hos patienter med lungtuberkulos är cirkulationsstörningar i magsäcken och tolvfingertarmen, utvecklande vävnadshypoxi och hyperkapni, minskad regenerativ förmåga hos slemhinnan och lokal immunbrist. Betydelsen av funktionella störningar i mag-tarmkanalen är obestridlig; långvarig användning av antituberkulosläkemedel har också en negativ effekt.

Olika sjukdomar i immunhomeostasen spelar en viktig roll i patogenesen av tuberkulos, magsår och deras kombinationer, särskilt hos patienter med uttalade symtom på förvärring av sjukdomar, långvarigt, återkommande förlopp. Den betydande frekvensen av kombinerade sjukdomar förklaras inte bara av patogenetiska faktorer och läkemedels negativa effekter på mag-tarmkanalen hos patienter med tuberkulos, utan också av spridningen av försvårande sociala och beteendemässiga faktorer bland de senare.

De farligaste perioderna när det gäller utveckling av lungtuberkulos är de första 5–10 åren av såret eller perioden omedelbart efter dess kirurgiska behandling. Gastrisk resektion främjar aktivering eller utveckling av tuberkulos i 2–16 % av fallen.

Sjukdomens utvecklingssekvens avgör den specifika kliniska manifestationen och prognosen. Primär sjukdom kännetecknas av svårare symtom. Kombinationen försämrar i samtliga fall förloppet av båda sjukdomarna.

Lungtuberkulos, som uppstår i kombination med magsår, även vid snabb upptäckt, kännetecknas av en tendens till progression, förstörelse av lungvävnad och utveckling av fibrokavernösa processer. Progressionen är långsam men ihållande. Återhämtningen kännetecknas av bildandet av mer uttalade kvarvarande förändringar. Hos patienter fastställs ofta resistens hos mykobakterier mot läkemedel och deras dåliga tolerans. Tuberkulos är särskilt ogynnsam vid primär förekomst, hos äldre personer, vid lokalisering av ulcerös lesion i magen, i kombination med andra kroniska sjukdomar. För tuberkulos hos personer som har genomgått gastrisk resektion är en tendens till snabb progression med förekomst av multipla destruktiva förändringar och bronkogen spridning typisk.

Magsår i kombination med tuberkulos förekommer i två typer. När det först uppstår under perioder av exacerbation kännetecknas det av ett svårare förlopp med uttalade kliniska manifestationer. Det ledande symptomet är smärta i epigastriet, som kännetecknas av intensitet, periodicitet, rytm och är förknippad med matintag och lesionens lokalisering. Tidig smärta efter att ha ätit under xiphoidprocessen med eventuell bestrålning bakom bröstbenet, till vänster hälft av bröstet, är typiskt för sår i hjärt- och subkardiella delar av magen. Illamående och rapningar är vanliga.

Paroxysmal smärta i högra halvan av epigastriet, åtföljd av illamående, är typiskt för pylorsår. Smärta i högra halvan av epigastriet som strålar ut mot ryggen, högra halvan av bröstet eller högra hypokondriet är typiskt för antralsår och duodenalsår. Smärta av varierande intensitet uppstår 1-3 timmar efter måltid, på tom mage, på natten. Kräkningar är möjliga när smärtan är som värst. En uttalad säsongsvariation av exacerbationer noteras. Palpation avslöjar motstånd i bukmusklerna, punktliknande ömhet i projektionszonen i magsäcken och tolvfingertarmen.

Vid tuberkulos kännetecknas magsår av ett lågsymptomatiskt förlopp. Smärtsyndrom och dyspeptiska symtom är ofta svagt uttryckta. Smärtans periodicitet och dess samband med matintag kan saknas. Sjukdomen manifesterar sig ofta med symtom på utvecklade komplikationer: blödning, penetration, perforation, periviscerit, pylorusstenos, malignitet.

Hos patienter med en kombination av sjukdomar upptäcks oftast en ökning av magsäckens sekretoriska funktion. Men vid utveckling av magsår mot bakgrund av tuberkulos i dess kroniska förlopp noteras oftare en normal eller reducerad halt av saltsyra. Den hypokinetiska typen är mest karakteristisk för magsäckens motoriska funktion.

Sårsjukdom är särskilt ogynnsam hos äldre personer. Uttalade lokala trofiska förändringar i slemhinnan, långsammare reparativa processer orsakar svårigheter att läka sårdefekter, och sjukdomens låga symtomatologi - dess sena diagnos.

Vid kombinerad lungtuberkulos och magsår består den kliniska bilden av symtom på båda sjukdomarna. Men i större utsträckning än vid ett isolerat förlopp uttrycks svaghet, sömn- och aptitstörningar, vegetativa störningar och viktminskning. Oftare är andra organ och system involverade i processen.

Funktioner vid diagnostik av sjukdomar i mage och tolvfingertarm vid tuberkulos

Patienter med magsår och de som har genomgått magresektion löper risk för tuberkulos och är föremål för noggrann klinisk observation med årlig fluorografisk undersökning. Om de utvecklar symtom på förgiftning eller andningssymtom bör sputum testas för Mycobacterium tuberculosis och röntgenundersökning av lungorna är nödvändig.

För att tidigt upptäcka mag-tarmsjukdomar hos patienter med tuberkulos analyseras anamnes och objektiva undersökningsdata noggrant. Om det finns en indikation på dysfunktion i matsmältningsorganen eller misstanke om utveckling av en patologisk process i dem, utförs en riktad undersökning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Behandling av tuberkulos vid sjukdomar i mag-tarmkanalen

För effektiv behandling av patienter med kombinerade processer är det först och främst nödvändigt att eliminera förvärringen av mag-tarmsjukdomen och säkerställa möjligheten till kontinuerlig, långvarig och fullständig anti-tuberkulosbehandling. Detta kan uppnås genom att följa de grundläggande principerna för komplex behandling:

• Gastroenterologiska sjukdomar i samband med tuberkulos är inte en kontraindikation för administrering av antituberkulosläkemedel;
• behandlingen bör ta hänsyn till patientens individuella egenskaper, vara omfattande och inkludera både antituberkulosläkemedel och behandling för mag-tarmsjukdomar;
• behandlingsregimen utvecklas med hänsyn till processens form, stadium, fas och prevalens, organens och systemens funktionella tillstånd, arten av absorption och metabolism av läkemedel, läkemedelsresistens, förekomsten av komplikationer och andra samtidiga sjukdomar;
• under perioder av förvärring av sjukdomar utförs behandlingen på sjukhus;
• Vid förvärring av mag-tarmsjukdomar bör parenteral (intramuskulär, intravenös, intratrakeal, intrakavernös, rektal) administrering av antituberkulosläkemedel föredras. Allvarliga störningar i absorptionsprocesserna under förvärring av magsår och magresektion kräver användning av parenterala metoder för administrering av antituberkulosläkemedel, vilket skapar höga koncentrationer i blodet och fokus för tuberkulosskador.
• det är lämpligt att förskriva läkemedel som samtidigt har en positiv effekt på var och en av de kombinerade sjukdomarna;
• Under remission av gastroduodenala sjukdomar utförs anti-tuberkulosbehandling med allmänt accepterade metoder; öppenvårdsbehandling är möjlig;
• Hos patienter under perioder med förvärring av sjukdomen bör omfattande kirurgiska ingrepp undvikas om möjligt.

Antituberkulosbehandling utförs i enlighet med grundläggande principer.

Biverkningar av antituberkulosläkemedel utvecklas huvudsakligen när de används under perioder av förvärring av mag-tarmsjukdomar och vid användning av läkemedel som irriterar slemhinnan.

Kanamycin, streptomycin och metazid har minst biverkningar på magen. Etambutol orsakar buksmärtor och dyspepsi i 3 % av fallen: isoniazid och ftivazid - i 3–5 %. Rifampicin, tioacetazon - i 6–10 %. Pyrazinamid - i 12 %.

Mål för behandling av mag-tarmsjukdomar:

• lindring av symtom på förvärring av sjukdomen, undertryckande av aktiv inflammation i magslemhinnan och tolvfingertarmen, läkning av ulcerösa lesioner;
• förebyggande av exacerbationer, komplikationer och återfall av sjukdomar.

Korrekt utförd behandling gör det möjligt att lindra exacerbation av gastroduodenal sjukdom inom 1,5-2 månader. Grunden för komplex terapi är:

• en behandling som skapar mental och funktionell frid;
• diet;
• medicinska och icke-medicinska behandlingar;
• spabehandling:
• apoteksobservation.

Under sjukdomens förvärring ordineras patienten halvsängläge i 7-10 dagar; fraktionerade måltider fem gånger om dagen, mekaniskt, termiskt och kemiskt skonsamma. Kosten utökas gradvis, men även i remissionsfasen är det nödvändigt att följa fraktionerade måltider med undantag för kryddstark, rökt, stekt mat och rika buljonger.

Vid utveckling av funktionella störningar i postoperativt syndrom bör den terapeutiska näringen vara fysiologiskt komplett, men inte mekaniskt skonsam. Mejeriprodukter, sötsaker och irriterande livsmedel bör undvikas.

Den huvudsakliga betydelsen för utvecklingen av gastroduodenit och magsår tillskrivs för närvarande Helicobacter pylori-infektion. Inflammationen som uppstår till följd av dessa bakteriers inverkan minskar resistensen i mag- och tolvfingertarmslemhinnan, vilket skapar förutsättningar för att förstärka endogena aggressionsfaktorer (överdriven bildning av syra och pepsin, en ökning av koncentrationen av vätejoner med deras omvända diffusion). Konsekvensen är en kränkning av slemhinnebarriären, blodcirkulationen och den antroduodenala syrabarriären. H. pylori detekteras vid gastrit och magsår i 90-100% av fallen. Mikroorganismen kvarstår hos människor under en lång period, vilket orsakar inflammatoriska förändringar och under lämpliga förhållanden - återfall av magsårsprocessen.

Predisponerande faktorer för utveckling av mag-tarmsjukdomar inkluderar:

• ärftlighet;
• matförgiftning;
• störningar i näringsrytmen och kvaliteten;
• långvarig användning av läkemedel;
• neuroreflexeffekter på mage och tolvfingertarm från andra organ och system;
• neuropsykisk och fysisk överbelastning.

Grunden för grundläggande läkemedelsbehandling är antacida och antisekretoriska läkemedel. Dessa inkluderar främst antacida. De kännetecknas av en snabb men mycket kortvarig effekt, så de används som symtomatiska medel (för att lindra smärta och dyspepsi). Icke-absorberbara antacida (magnesiumhydroxid, aluminiumfosfat, gastal, gastropharm, etc.) rekommenderas. De har också en omslutande, adsorberande och viss reparativ effekt.

Följande antisekretoriska läkemedel används: H2-receptorblockerare _ranitidin (150 mg 2 gånger dagligen); famotidin (20 mg 2 gånger dagligen). De hämmar produktionen av saltsyra, pepsin; ökar produktionen av magslem, bikarbonatsekretion, förbättrar mikrocirkulationen i slemhinnan och normaliserar gastroduodenal motilitet.

De mest effektiva för närvarande anses vara protonpumpshämmare; omeprazol (20-40 mg); pantoprazol (40-80 mg); lansoprazol (30 mg). Deras antisekretoriska aktivitet bibehålls i 18 timmar, vilket möjliggör användning av läkemedel en gång om dagen. Förutom antisekretorisk effekt har denna grupp av läkemedel även en viss antibakteriell effekt, vilket förstärker aktiviteten hos "anti-Helicobacter"-läkemedel.

"Anti-Helicobacter"-behandling är den andra komponenten i behandlingen. Utrotning av H. pylori med adekvata antibakteriella läkemedel främjar regression av inflammatoriska och ulcerösa förändringar i mag-tarmslemhinnan, återställande av dess skyddande egenskaper och förhindrar komplikationer och återfall. Huvudlistan över läkemedel med anti-Helicobacter-verkan inkluderar metronidazol (500 mg 3 gånger per dag); vismuttrikaliumdicitrat (120 mg 4 gånger per dag); klaritromycin (250-500 mg 2 gånger per dag); amoxicillin (500 mg 3 gånger per dag); tetracyklin (500 mg 4 gånger per dag).

Det rekommenderas att använda 7-dagars trippelbehandling med eradikation, inklusive vismuttrikaliumdicitrat, metronidazol och tetracyklin (klassisk trippelbehandling) och alternativ med ett antisekretoriskt läkemedel i kombination med ett antibiotikum och metronidazol. Om behandlingen inte är tillräckligt effektiv eller om sjukdomsförloppet är komplicerat används en 7-10-dagars behandlingsregim med fyra komponenter (antisekretoriskt läkemedel, vismuttrikaliumdicitrat, antibiotikum, metronidazol). Vidare behandling fortsätter med ett antisekretoriskt läkemedel i halv dos tills den ulcerösa lesionen är ärrad, exacerbationen av tuberkulosprocessen elimineras och det är möjligt att ta antituberkulosläkemedel oralt.

Behandlingsregimen för gastroduodenal sjukdom hos en patient med lungtuberkulos bestäms i varje enskilt fall, med hänsyn till läkemedelsbelastningen och svårighetsgraden av gastrit eller magsår. Vid gynnsamt förlopp används kortvariga och sällsynta exacerbationer, små ulcerösa defekter och läkemedel med mindre antisekretorisk aktivitet. Vid uttalade kliniska symtom, stora ulcerösa defekter och vid komplikationer är det lämpligt att använda läkemedel med långvarig antisekretorisk effekt i kombination med de mest effektiva anti-Helicobacter-medlen.

Behandlingens effektivitet bör bekräftas genom endoskopisk undersökning med riktad biopsi och fastställande av H. pylori-utrotning.

En fundamentalt annorlunda metod för behandling av kronisk gastrit med sekretorisk insufficiens. I denna form används följande:

• ersättningsmedel för terapi (naturlig magsaft, betain + pepsin, etc.);
• läkemedel som stimulerar magsäckens sekretoriska funktion (insulin, aminofyllin, kalciumpreparat);
• läkemedel som påverkar vävnadsmetabolism, trofism och regenereringsprocesser i slemhinnan (natriumnukleinat, enzymer, vitaminer); vid megaloblastisk anemi - vitamin B12 _, hydroxokobalamin, cyanokobalamin.

Behandling på ett sanatorium är indicerad för patienter med remission eller ett tillstånd av blekande förvärring av tuberkulos och mag-tarmsjukdomar.

Behandling är också möjlig för sjukdomar i magsäcken och tolvfingertarmen som först diagnostiseras på sanatoriet, med ett symtomsvagt, okomplicerat förlopp och en liten sårdefekt.

Sanatoriumbehandling syftar till att befästa tidigare uppnådda resultat, mobilisera kroppens anpassningsförmåga, öka prestationsförmågan och slutföra patientens förberedelser för aktiv yrkesverksamhet.

Under observationsperioden på apoteket, innan profylaktisk behandling mot tuberkulos påbörjas, är det lämpligt att förskriva en kost, antacida och reparantia.