Tuberkulos av genitourinary systemet

Problemet med extrapulmonell tuberkulos har alltid varit kvar på "sekundära roller". Periodiskt (mycket sällan) publicerade monografier ägnas åt ett eller annat särskilt problem. Men tuberkulos i det genitourinära systemet är mångfacetterad och är fortfarande relevant, i stor utsträckning på grund av diagnosens komplexitet, främst beroende på frånvaron av patognomonsymptom.

Tuberkulos är en dödlig fiende, och det är nödvändigt att "känna det personligen" för att kunna känna igen den här smutsiga sjukdomen väl och i tid.

Epidemiologi

År 1960 har WHO: s experter föreslagit fullständig utrotning av tuberkulos inom en snar framtid, men i 1993 de var tvungna att förkunna slogan "Tuberkulos - ett globalt hot". Samtidigt erkänner tuberculosis ett globalt problem och orsakar fasansfulla sjuklighet och dödlighet fakta (var 4 sekunder en person blir sjuk med tuberkulos, och var 10 sekunder - dör av det, bland kvinnor i åldern 15 till 44 år, är tuberkulos dödsorsaken i 9% i medan militära operationer ta bort kvinnors liv, endast 4%, förvärvat immunbristsyndrom - 3% och sjukdomar i det kardiovaskulära systemet - i 3% av fallen), WHO anser farliga endast lungtuberkulos är extrapulmonell lokaliseringar inte betala någon uppmärksamhet. Självklart är tuberkulos i andningssystemet mer uppenbart och farligt för patientens liv och andras hälsa. Men tuberkulos av det genitourinära systemet, för det första, minskar signifikant patientens livskvalitet. För det andra, om än i mindre utsträckning, men smittsam. Under de senaste åren diagnostiseras flera organ, generaliserad tuberkulos, som kräver ett speciellt tillvägagångssätt, som skiljer sig från den standardiserade (enhetliga).

78% av alla tuberkulospasienter lever i Rumänien, Baltikum, CIS och Ryssland.

Den kraftiga nedgången i förekomst berodde på införandet av obligatorisk vaccination av barn mot tuberkulos i 5-7 dagliga livet, liksom skapandet av de viktigaste anti-TB läkemedel (isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, protionamid, amino salicylsyra, etambutol, streptomycin).

Förekomsten av tuberkulos av andningsorganen och extrapulmonella lokaliseringar varierar avsevärt.

Tuberkulos i det genitourinära systemet rankas andra i den övergripande sjukdomsstrukturen efter andningsfel och är den vanligaste formen av extrapulmonell tuberkulos. I olika länder är förhållandet ungefär detsamma: i USA 1999 blev 1460 personer sjuk med tuberkulos, varav 17 (1,2%) hade uroturisk tuberkulos (Geng E. Et al., 2002). Under 2006, i Sibirien och Fjärran Östern, bland 34.637 tuberkulosfall, upptäcktes isolerade könsorganskador i 313 (0,9%), även om generaliserade former var många gånger vanligare.

[1], [2],

Symtom tuberkulos av det genitourära systemet

Tuberkulos i det genitourinära systemet har inga karakteristiska kliniska symptom. När parenchyma påverkas, klagar inte patienter som regel inte. En aktiv diagnos av sjukdomen behövs: undersökning av personer i riskzonen, tuberkulos av andra lokaliseringar eller kontakt med patienter! Andra former av tuberkulos hos njurarna kan vara asymptomatiska, med svaga kliniska tecken eller våldsamt (oavsett graden av urinvägskada). Ibland papillit enda kopp intensiteten av smärta och dysuri upprepade brutto hematuri och kolik gör att patienten att träffa en läkare tidigare, ibland bilateral cavernous renal tuberkulos manifesterar endast mindre smärta som patienten tolererar åren. I detta fall upptäcks sjukdomen av en slump, under en undersökning av någon annan anledning.

Både för tuberkulös papillit och för cavernös nefrotuberkulos kännetecknas ett subjektivt klagomål vanligen: en måttlig konstant tråkig värk i ländryggen. Detta symptom noteras upp till 70% av patienterna. De återstående kliniska symptomen (dysuri, njurkolik ) beror på utvecklingen av komplikationer. Allvarlig förgiftning och feber är typisk för den akuta kursen av genitourinär systemets tuberkulos (inspelad med en viss cykliskhet).

Diagnos av karnös och polykarvernös tuberkulos hos njurarna uppvisar inga större svårigheter. Läkarens uppgift är att känna igen nephrotuberculosis i tuberkulosens stadium av parenchyma eller papillit, när det är möjligt att bota patienten utan stora kvarvarande förändringar.

Symtom på tuberkulos hos det genitourära systemet har genomgått vissa förändringar under de senaste åren. Sju gånger mindre ofta registreras sjukdomen akut, signifikant oftare märker patienterna tråkig konstant smärta i ländryggen och utseendet av blod i urinen. Som tidigare, med tuberkulos i genitourinary systemet, kan det inte finnas några subjektiva symptom.

Formulär

Klassificering av tuberkulos i det genitourinära systemet omfattar följande kliniska former:

• tuberkulos av renal parenchyma (stadium I, icke-destruktiv form);
• tuberkulär papillit (II-stadium, begränsad destruktiv form;
• kavernös nephrotuberculosis (fas III, destruktiv form);
• polykarvernös nefrotuberkulos (stadium IV, utbredd destruktiv form).

Komplikationer av tuberkulos i det genitourinära systemet:

• tuberkulos i urinledaren;
• blåsans tuberkulos
• urinrörets tuberkulos
• kroniskt njursvikt;
• fistel i ländryggsregionen.

Mycobacteriuria förekommer alltid med tuberkulos av njursparenkymen och är möjlig med andra former av nefrotuberkulos. När man isolerar mykobakteri-tuberkulos vid diagnos, utöver dess form, anger "MBT +".

Tuberkulos av renal parenchyma är den minimala initiala icke-destruktiva formen av nephrotuberculosis (stadium I), där inte bara klinisk men också anatomisk botning är möjlig. I detta fall är strukturen hos kopp-och-bäcken systemet vanligt på urogram; destruktion och retention är frånvarande. Vid urinanalys hos barn kan patologiska förändringar inte förekomma, även om vuxna vanligtvis har en måttlig leukocyturi.

Mikobakteriuriya med friska njurar kan inte - den smittämnen av tuberkulos inte filtreras genom glomeruli friska, så att upptäcka Mycobacterium tuberculosis i urinen alltid vara ett tecken på sjukdom. Bakteriologisk verifiering tuberkulos njurparenkym krävs, med bara en positiv urinodling resultat, men kräver minst två fakta upptäckt av Mycobacterium tuberculosis genom fluorescensmikroskopi. Det är omöjligt att skilja sidorna av lesionen med tuberkulos av parenkymen, därför är denna sjukdom alltid ansedd bilateral. Komplikationer är extremt sällsynta. Prognosen är gynnsam.

Tuberkulös papillit (stadium II, begränsad förstörande form) kan vara en- och tvåsidig, singel och multipel är komplicerad, som regel, genom tuberkulos av det genitourära systemet. Mycobacterium kan inte alltid lösas. Det rekommenderas konservativ behandling med sämre etiopathogenetisk behandling, bildandet av ureterisk stricture är möjligt. Kräver snabbkorrigering. Prognosen är gynnsam.

Mullrande nefrotuberkuloz kan vara enkel- eller dubbelsidiga: situationen när en njure diagnostiseras tuberkulos papillit, och den andra - en grotta. Komplikationer utvecklas hos mer än hälften av patienterna. Som regel är det mull nefrotuberkuloze förskriva operation för att uppnå en fullständig bot inte är möjligt, men användningen av metoder för komplexa behandlings etiopathogenetic tillåter vissa iakttagelser att omvandla en njure cysta hålighet i sanerad. Det vanliga resultatet är bildandet av tuberkulos pyelonefrit.

Polykarvernös tuberkulos av njurarna (stadium IV, en utbredd destruktiv form) antyder närvaron av flera grottor, vilket leder till en kraftig försämring av organets funktion. Som en extrem variant av sjukdomsförloppet är pionephros med fistelbildning möjlig. Självläkning är emellertid också möjlig, den så kallade autoamputation av njuren - imbibationen av hålrum med kalciumsalter och fullständig utplåning av urinledaren. Komplikationer utvecklas nästan alltid, förmodligen bildandet av ett tuberkulöst fokus i den kontralaterala njuren. Bota uppnås som regel genom att genomföra en organbärande operation.

Tuberkulos av urinläkaren utvecklas vanligtvis i den nedre tredjedeln (med involvering av vesicoureteral anastomos). Multipla ureterala skador med "clear-cut" deformationer är möjliga, stricturebildning, vilket leder till snabb njursdöd (även med begränsad nephrotuberkulos).

Tuberkulos i urinblåsan - en av de mest allvarliga komplikationer nefrotuberkuloza, orsakar patienten i största lidandet minskar dramatiskt livskvaliteten och svåra att behandla. Den specifika processen distribueras till de nedre urinvägarna i 10-45,6% av patienter med tuberkulos av urogenitalsystemet, med innehav riktade diagnostiska förfaranden inklusive biopsi av blåsväggen, ökar frekvensen av detektering av komplikationer till 80%.

Former av tuberkulös cystit:

• papulose-infiltrativ:
• erosiv och ulcerös;
• spastisk cystitis (falsk mikrocystis, och faktiskt - GMF);
• sann blinkning av blåsan (upp till fullständig utplåning).

Ovanstående former kan överföras till en tyngre en i följd eller kringgå ett mellansteg. Om tubercular-infiltrativa och erosiva-ulcerativa former kan botas konservativt, då med sann blåsningskrynkelse, utförs kirurgisk ingrepp för att skapa en officiell urinblåsa. Spastisk mikrocystis är ett gränsstat, mycket benägen att omvandla till en sann mikrocystis, vilket innebär en patients funktionsnedsättning.

I det inledande skedet manifesterar tuberkulos av blåsan sig i paraspecifika ändringar i slemhinnan i munnen av den mest drabbade njuren. Med tuberkulös cystit, minskar blåsans kapacitet redan vid sjukdoms början. Den cystoskopiska bilden kännetecknas av en stor polymorfism.

Kanske flera alternativ för utvecklingen av blåsans tuberkulos.

• Variant A - Produktiv inflammation med latent klinisk bild. I det första skedet på ytan av slemhinnan visualiseras prosovösa utslag (tuberkulor). Deras lokalisering kan vara annorlunda, men oftare detekteras utslaget på bakre eller laterala, motsatsen till den mest drabbade njurens, väggen. Utslag är inte särskilt resistenta, så en biopsi av blåsans vägg bör utföras omedelbart när de detekteras. Övergången till inflammation i det interstitiella skiktet i frånvaro av tidig fullvärdig behandling slutar vanligen med blåsningens rynkning i varierande grad.
• Variant B - prosovösa utslag är omgivna av en zon av hyperemi, sårbildning är möjlig. I avsaknad av behandling förenas patologiska foci för att slutföra skada på slemhinnan.
• Alternativ B - bildandet av ett ensamt sår med ojämn, underskuren kanter, omgiven av en hyperemizon med fuzzy konturer.
• Alternativ D - exsudativ inflammation uppstår när total lesion blåsan slemhinnor ( "flaming blåsa"), kännetecknad bullös ödem, blödning och förekomst av kontakt uttalad hyperemi förhindrar identifierings munnar.

I början av tuberkulär uretrit är de yttre yttre munnen normala, men kateteret möter en obstruktion när den rör sig framåt (vanligtvis 2-4 cm). Bullous ödem i munnen utvecklas därefter. Dess svårighetsgrad kan vara så stor att, om det är nödvändigt att kateterisera munnen, är den transuretala elektroresektionen av tjuren förfram utförd. När det bildas en fibrös process, deformeras munnen, förvärvar en trattliknande form och upphör att komma i kontrakt.

Förekomsten av patologiska element på slemhinnan och (eller) dysuri betraktas som en indikation för att utföra gipoplastiska biopsier av blåsväggen med intag av submukosa. Utför en patomorfologisk och bakteriologisk studie av biopsi. När det finns en total lesion av blåsans slemhinna, uttryckta kontaktblödningar och platsen för patologiska element i omedelbar närhet av urinhinnan är biopsi kontraindicerat.

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

Diagnostik tuberkulos av det genitourära systemet

Diagnos av tuberkulos i det urogenitala systemet, liksom någon annan sjukdom. Börja med inspektion och undersökning av patienten. Eftersom tiden för Hippokrates, är det känt att sjukdomen påverkar utseendet på patienten. Redan en första anblick kan det leda till vissa tankar. Således kan förkortning av armar och ben och puckel anger ajournerades i barndomen tuberkulos i ben och leder, även om det kan vara en följd av skada. Rough stel ärr på halsen vilket innebär att endast efter dålig behandling av tuberkulos lymfadenit. Tillsammans med den klassiska habitus phtisicus (blekhet, Haggard ansikte med en febrig flush och glittrande ögon) möts är ett annat alternativ - en ung man utarmat, ofta med flera tatueringar (det är känt att de mest virulenta fortsätter tuberkulos från fångarna). Däremot patienter med tuberkulos i urin- intrycket helt frisk; kvinnor tenderar att vara något ökat utbud, rödlätt. Ofta patienter tar en påtvingad hållning - hålla en hand på korsryggen (undantag - akut tuberkulos i det urogenitala systemet).

Intervju

Vid uppsamling av anamnese bör särskild uppmärksamhet ägnas patientens kontakt med tuberkulospatienter av människor eller djur. Det är nödvändigt att fastställa dess varaktighet och intensitet. För att klargöra om patienten själv var sjuk med tuberkulos. Speciellt alarmerande om specifika skador på organen i genitourinary systemet är faktumet av avancerad tuberkulos i barndomen och (eller) spridning av tuberkulos i lungorna.

Barn håller årliga tuberkulin att upptäcka tuberkulos infektion och för att bestämma indikationer för booster vacciner för förebyggande av tuberkulos i urogenitalsystemet, som innehåller levande, försvagat Mycobacterium tuberculosis. För detta injiceras 0,1 ml renat tuberkulin innehållande 2 tuberkulin enheter intradermalt (i underarmen). Resultaten utvärderas efter 24, 48 och 72 timmar. Ett negativt resultat är avsaknaden av någon hudreaktion; tveksamt - bildandet av en hyperatomisk foci med en diameter på upp till 5 mm; positivt test - förekomsten av hyperemi och papuler med en diameter av 5 till 17 mm, vilket indikerar immunitet mot tuberkulos. Om, efter införandet av renat tuberkulin i underarmen bildades papule diameter större än 17 mm (hyperergic reaktion) eller negativa för första gången efter det fanns ett positivt svar, då barnet anses vara positivt: det är föremål för övervakning i TB apotek.

Hyperergisk reaktion eller släckning av tuberkulinprov hos ett litet barn är bevis på ett epidemiskt problem i familjen.

Det är därför informationen om närvaron i familjen av barn med en böjning av Mantoux-reaktionen eller hyperergisk uppdelning anses vara informativt signifikant.

[9]

Laboratoriediagnostik av tuberkulos i det genitourära systemet

Rutinlaboratorier är dåligt informativa vid diagnos av tuberkulos hos genitourinärsystemet. När torpid hemogram under processparametrarna förblir inom normala värden, och med de aktiva, snabbt progressiva kursändringar uppträder som är typiska för någon inflammation: ökad ESR, leukocytos, stab skift leukocytisk formel.

Urinalys för tuberkulos hos det genitourinära systemet kan vara normalt endast om njursparenkymen påverkas hos barn. Beträffande det specifika drag (även i kombination med icke-specifik pyelonefrit), överväga en sur reaktion av urin (pH = 5,0-5,5). I ett antal regioner i Ryssland, endemisk för urolithiasis, är urinsyrareaktionen karakteristisk för befolkningen. Ändå är detta ett viktigt symptom, och laboratorier bör krävas för att kvantifiera urinreaktionen.

Nästan alla patienter med destruktiva former nephrotuberculosis not pyuri (pyuri), även om det nyligen oftare observerats hos patienter med nedsatt tuberkulos, känne monosimptomom hematuri (med normala vita blodkroppar i urinsediment). AL Shabad (1972) eritrotsiturii anses vara en av de ledande symptom på tuberkulos och njure visade i 81% av patienterna, även om vissa forskare fast den här funktionen endast i 3-5% av patienterna nefrotuberkulozom.

Hematuri är en integrerad del av triaden av stora urologiska symptom och den mest uppenbara och alarmerande bland dem. När du studerar urin enligt Nechiporenko är normen detektering av 2 000 erytrocyter i 1 ml urin. W. Hassen och MJ Droller (2000) i 9-18% av friska frivilliga registrerades mikrohematuri och drog slutsatsen att vid normal urinsediment mikroskopi kan betraktas som högst tre upptäckt av erytrocyter i synfältet.

N. Sells och R. Sokh (2001) observerade 146 patienter inom två år efter makroematuri av otydlig etiologi. Alla undersöktes noggrant, men ingen ultraljud, excretorisk urografi eller cystoskopi avslöjade några sjukdomar i det genitourära systemet som orsakar makroskopisk hematuri. 92 patienter i framtiden presenterades inga klagomål från det urogenitala systemet, och det fanns inga förändringar i urintester. I en av dem, 7 månader senare, fann man bäckstenar; fem patienter genomgick en TUR i prostata (tre för hennes adenom och två för cancer). Femton personer dog under observationsperioden, men ingen av dem orsakade en urologisk eller onkologisk sjukdom. Endast 33 (22,6%) av 146 patienter hade upprepade episoder av makrogematuri.

N. Sells och R. Soh drog slutsatsen att orsakslös makrogematuri inte är ovanlig i urologisk praxis och kräver en djupgående undersökning endast när den återkommer, vilket händer 20% av dessa patienter.

Enligt litteraturen kombineras nefrotuberkulos med urolithiasis hos 4-20% av fallen. Ofta är förkalkade områden av fallöst i njuren felaktiga för konkrement. Avgång av stenar i anamnesen, frånvaro av pyuria, upprepad kolik, en ökning av saltets innehåll i urinen är mer bevis på urolithiasis. Men i alla fall bör en aktiv sökning på mycobacterium tuberkulos i urinen utföras.

Hittills är frågan öppen: vad är primärt? Å ena sidan, tuberkulos i urogenitalsystemet som en sjukdom, ärrbildning och läkning genom förkalkning, främjar passage av urin och störningar av kalciummetabolism, vilket skapar goda förutsättningar för stenbildning. Å andra sidan, urolitiasis, är urodynamik dramatiskt stör den infekterade personen en förutsättning för uppkomsten av patogena nefrotuberkuloza.

Enligt vissa rapporter observeras en kombination av urolithiasis och njur tuberkulos i 4,6% av fallen. Det huvudsakliga kliniska symptomet hos sådana patienter är smärta, vilket uppträder oftare med kombinerade lesioner och mindre uttalad med isolerad nephrotuberkulos. Detta symptom för tuberculosis av urogenitalsystemet och urolitiasis är ett gemensamt ursprung: kronisk eller akut urinretention utrymmet ovanför hindret (en sten, striktur, ödem). Orsaken till smärtan kan bestämmas först efter en analys av alla kliniska och radiologiska undersökningsdata.

Det bör noteras att kombinationen av urolithiasis och njur tuberkulos försvårar sjukdomsförloppet signifikant. Så, om patienter med isolerad nephrotuberkulos hade kronisk njurinsufficiens i 15,5% av fallen, ledde utvecklingen av urolithiasis till nedsatt njurfunktion hos 61,5% av patienterna. Hos sådana patienter uppstod ofta läkemedelsintolerans, förgiftningen varade längre, var effektiviteten i behandlingen lägre. Bland patienter med samtidig sjukdom vid 10,2% hade tidigt återfall av tuberkulos av njurarna, medan de kontingenter i kliniken återfallsgraden av samma lokalisering var endast 4,8%.

Sålunda, differentialdiagnos mellan urolithiasis och nefrotuberkulozom svårt på grund av likheten mellan de viktigaste symptomen och kräver en läkares konstant försiktig mot tuberkulos hos patienter med urolitiasis. Patienter med nedsatt tuberkulos i kombination med urolitiasis är föremål för en längre observation av aktiva grupper i apotek registret, eftersom de har en högre risk för sjukdomsåterfall och försämringen.

Ökat protein i urinen för nefrotuberkulos är inte typiskt. Proteinuri i denna sjukdom är som regel falsk, dvs. Beror på samtidig pyuria och hematuri.

Funktionella test av lever och njurar under lång tid präglas av normala index. Kroniskt njursvikt utvecklas endast hos var tredje patient med nephrotuberculosis, med långvarig behandling eller i kombination med en specifik pyelonefrit och / eller urolithiasis.

Det viktigaste i diagnosen tuberkulos hos genitourinärsystemet är bakteriologisk forskning. Urin undersöks genom sådd på olika näringsmedier (Anikina, Finn-2, Levenshtein-Jensen, Novaya). Samma del av urinen utsätts för luminescerande mikroskopi. En sådan taktik gör det möjligt att fastställa tidpunkten för förlusten av livskraften hos mykobakteriella tuberkulos (när det i fluorescerande mikroskopi detekteras patogenen fortfarande, men ger inte upphov till tillväxt på media).

I nephrotuberculosis är mykobakteriuri mager, intermittent och därför svår att upptäcka. Det är därför som det är nödvändigt att utföra minst 3-5 på varandra följande bakteriologiska studier (grödor) av urin. Deras uppföljning tre gånger under en dag ökar sådden av mycobacterium tuberculosis med 2,4 gånger.

Det är nödvändigt att uppmärksamma behovet av steril urinprovtagning, eftersom förorening av provet med en icke-specifik mikroflora kan leda till ett falskt negativt resultat. Tidigare trodde att Mycobacterium tuberculosis inte tillåter utveckling av tillstötande mikrofloran i urinen, och det fanns även ett tecken på njur tuberkulos - aseptiska pyuri, det vill säga Förekomsten av pus i urinen i frånvaro av tillväxt av icke-specifik mikroflora. Närvarande, upp till 75% av patienterna har både specifika och ospecifika inflammation TB bäckenet och njure parenkym, vilket också minskar frekvensen för identifiering av Mycobacterium tuberculosis.

Dessutom bör så lite tid som möjligt mellan hädet av urin och sådd (ca 40-60 min) passera. Bristande efterlevnad av dessa regler minskar signifikant effektiviteten hos bakteriologisk forskning.

Nyligen har DNA-diagnostik blivit utbredd. I Indien, till exempel. 85% av patienterna diagnostiseras med renal tuberculosis baserat på detektionen av Mycobacterium tuberculosis i urin med PCR. I Ryssland är denna metod begränsad användning på grund av dess höga kostnader och är inte alltid ett tydligt samband med skörderesultat. Emellertid, i allmänhet kontroll av Mycobacterium tuberculosis genom DNA-diagnos är mycket lovande eftersom hypotetiskt kan tillåta att avsevärt minska igenkänningstiden tuberkulos i urogenitalsystemet, och också omedelbart bestämma känsligheten av Mycobacterium tuberculosis till de huvudsakliga anti TB-droger.

Mikroskopi av urinsedimentet, färgat av Tsiol-Nielsen, förlorade inte sitt värde, även om känsligheten av denna metod inte är hög.

Ett biologiskt prov (patogener förorenade med marsvin) används för närvarande inte.

Bakteriologisk undersökning av urin, prostata sekretion, sperma, tagen i det ögonblick den huvudsakliga eller förvärrande av eventuella samtidiga sjukdomar, ökar i hög grad sannolikheten för detektering av Mycobacterium tuberculosis. Emellertid, den kroniska patienten sjukdom mottar upprepade gånger flera antibiotika (inklusive tetracykliner, fluorokinoloner och aminoglykosider), kan tillväxten av Mycobacterium tuberculosis inte erhållas utan provokation tuberkulin eller laser.

Instrumentell diagnos av tuberkulos hos genitourinärsystemet

Under senare år har ultraljudsdisposition blivit en vanlig och allmänt tillgänglig forskningsmetod. Användningen av moderna skannrar har lett till en kraftig ökning av frekvensen för detektering av olika sjukdomar, särskilt tumörer och njurcyster. Ibland är det svårt att skilja kavitetsbildningen och njuren. I det här fallet kan ett farmakologiskt test vara användbart: en intravenös injektion av 20 mg furosemid bidrar till en minskning "eller omvänt till en ökning av njurcystens storlek. Hålrummet förändras inte på grund av de styva väggarna.

Röntgenundersökningen av genitourinary systemet är en av de mest signifikanta metoderna för att diagnostisera någon urologisk sjukdom, inklusive tuberkulos hos det genitourära systemet.

Studien börjar med en översikt röntgenbilder, vilket gör att fastställa närvaron eller frånvaron av skuggor, misstänkt calculus, förkalkning i njuren och mesenteriska lymfknutor, och orientera om ytterligare taktik (t.ex. Behovet av att utföra ytterligare röntgenbilder i stående ställning).

För att bedöma njurarnas sekretoriska och utsöndringsfunktion används excretory urografi med intravenös injektion av 20-40 ml RKV (yopromil) och efterföljande utförande av en serie bilder. I avsaknad eller minskning av sekretorisk funktion, såväl som vid misstanke om evakueringsbrott, utförs fördröjda bilder efter 30, 60,90 min och enligt indikationer - senare.

Tömning kan uppskattas på strukturen av bäckenet och kopparna, för att detektera närvaron eller frånvaron av nedbrytning eller deformation och bestämma förhållandet av skugga på vanligt film och pyelocaliceal njursystemet. Så, till exempel, en skugga, otvetydigt tolkad som en konkrement i en sänkt njure, ser på ett excretory urogram som en förkalkad mesenterisk lymfkörtel. I de tidiga stadierna av nephrotuberculosis finns inga karakteristiska radiografiska tecken. Förstörelsen visualiseras tydligare, ju större mängden skada.

Moderna digitala röntgenapparater möjliggör efterbehandling, val av optimala fysiska och tekniska parametrar, inramning. Snapshots utförs inte vid standardtiden, men vid tidpunkten för bästa möjliga kontrast i kopp-och-mjölksystemet. Betydande är möjligheten att utvärdera urodynamiken i realtid. Endast med hjälp av en digital röntgenmaskin kan man fånga urinflöde under en excretoryurografi. Vid tiden för studien, måste du också utföra flera tomografiska skivor som negerar den ökade tarm pneumatization och ger ytterligare information om förhållandet mellan utbildning i parenkymet och njurbäckenet systemet.

CT tillåter att få en bild utan en summeringseffekt, vilket avsevärt förbättrar kvaliteten på utvärderingen av njurstrukturen. Med hjälp kan du visualisera röntgen negativ konkrement, mäta densiteten av det patologiska fokuset och. Sålunda att utföra differentialdiagnostik mellan flytande eller mjukvävnadsbildning. Tuberkulös papillit fasen förkalkning i utsöndrings urograms ser ut som en säl deformerad papilla, medan på datorn söker den tydligare visualiseras.

Retrograd pyelografi rekommenderas för luddiga kontrasterande pyelocaliceal systemet utsöndrings urograms (kan vara mycket informativ i njur tuberkulos). Tack vare denna metod av forskning är möjligt inte bara att bättre visualisera de övre urinvägarna och bildar ett hålrum, men också för att detektera ureteral obstruktion till följd av den bildade (eller formning) förträngningen att det är viktigt att bestämma de taktik hos patienten.

Tömning cystografi gör det möjligt att bestämma kapaciteten hos blåsan, förekomsten av deformation och vesikouretär reflux: tillgänglig zatok kontrastmedium in i håligheten i prostata, vilket ytterligare bekräftar de förlustkönsorganen. Med tanke på den höga förekomsten av kombinationstuberkulos njure och prostata hos män med alla förslag nefrotuberkulozom utföra uretrogram, vilket tydligt kan ses hålrummet prostata.

Radioisotopisk diagnos av tuberkulos i det genitourära systemet

Radioisotop renografiya spelar en roll endast i upprepat uppträdande under ett provokativt test (Shapiro-Grund-test), i vilken en försämring av njurfunktionsindikatorer visar intensifiering av tubercular process, som orsakas av införandet av tuberkulin. Det rekommenderas också för bestämning av återstående njurefunktion och behandlingstaktik.

Ureteropyeloskopi och cystoskopi är indicerade för patienter med persistent pyuria, hematuri eller dysuri. Om tuberkulär inflammation är begränsad till njurskador, utan att involvera urinvägarna i processen, kan blåsans slemhinna vara helt normalt. I början av tuberkulär cystit, kan blåsans kapacitet vara tillräcklig, men som regel noteras att den minskar. Den cystoskopiska bilden av blåsertubberkulos beskrivs ovan.

I tydlig inflammation i urinblåsan slemhinnan bullösa ödem och kontakt blödningar utföra några diagnostiskt endovezikalnyh aktiviteter (t ex är svårt kateterisering uretär öppning. I detta fall omedelbart efter översyn cystoskopi och detektering av dessa funktioner bör produceras aseptisk lösning genom dränering cystoskop systemet, tom blåsan ange 1-2 ml 0,1% epinephrine sol i kombination med 5-10 ml 2% -ig lösning trimekain (lidokain). Efter 2-3 minuters exponering igen Reflexion lnyayut blåsan aseptisk lösning. Epinefrin orsakar vasokonstriktion och minska ödem i slemhinnan, vilket avsevärt underlättar identifiering och kanyle ureteral öppning, och tillåter införandet av lokalbedövning större mängd lösning och. Sålunda bättre räta blåsväggen.

Det bör noteras att ovanstående metod inte kan användas i primära, tidigare undersökta patienter, eftersom för tidig administrering epinefrin och trimekain inte tillåta att erhålla sann information på blåsförmågan och tillståndet för dess slemhinna.

Förekomsten av patologiska element på slemhinnan och (eller) dysuri betraktas som en indikation för att utföra gipoplastiska biopsier av blåsväggen med intag av submukosa. Biopsin riktas mot patomorfologisk och bakteriologisk forskning (sådd). Det finns observationer när den histologiska slutsatsen indikerar paraspecifik inflammation, och vid sådd erhölls tillväxten av mykobakterier av tuberkulos.

Uretroskopi ger inte ytterligare information. Det finns inget känt fall av diagnos av tuberkulos hos det genitourära systemet med denna metod. Dessutom finns det kliniska observationer att patienter med biopsi som utförs uretroskopii utsäde tuberkel den ihållande colliculitis och prostatit, varvid den patologiskt bestäms av tecken på kronisk inflammation. Ändå upptäcktes det senare att dessa var masker av prostata tuberkulos.

Provokativa test

Eftersom kontrollen av diagnosen genom en bakteriologisk undersökning är möjlig är nu mindre än hälften av patienterna i nuvarande klinisk praxis i differentialdiagnos beakta den komplexa epidemiologiska, kliniska och medicinska historia, laboratorium och radiologiska data tillsammans med resultaten från provokativa tester. Flera metoder har utvecklats som gör det möjligt att fastställa en diagnos av urinvägarnaberkulos snabbare och med hög noggrannhet.

Indikationer för provokativt prov:

• epidemiologiska historia: kontakt med sjuka människor med tuberkulos "djur, förekomsten av barn i familjen eller med skev hyperergic reaktions tuberkulintest, uppskjutna tidigare tuberkulos (särskilt i barndomen eller sprids);
• långvarig, benägen för frekventa återfall under pyelonefrit med kliniska tecken på blåsan;
• misstanke om förstörelse av kalyx enligt excretory urografi;
• bevarande av pyurier (leukocyturi) efter en behandling med uroantiseptika.

Kontraindikationer till provocerande test:

• uppenbar förstörelse, vilket leder till minskning eller förlust av njurfunktion:
• massiv pyuria i avsaknad av tillväxt av banal flora;
• märkt berusning
• feber;
• allvarlig och måttlig svårighetsgrad hos patienten på grund av både förväntad nephrotuberkulos och sammandragande sjukdom
• malign tumör av vilken lokalisering som helst
• makrogematuriya.

Vid diagnos av tuitokulos av genitourinary systemet används två typer av provocerande prov.

Tuberkulinprov av Koch med subkutan injektion av tuberkulin

Bestämma antalet leukocyter i urinsediment av nechyporenko utföra CBC och termometri utförs varje 2 h. Därefter subkutant i överarmen införs tredje renade tuberkulin. Tuberkulin - en produkt av mycobakteriets livsaktivitet - framkallar aktivering av latent tuberkulär inflammation. Några verk är nuvarande rekommendationer administreras tuberkulin så nära som möjligt till det avsedda locus tuberkulos inflammation :. Tuberculosis lunga - under bladet vid njurskador - i ländryggsområdet, etc. Emellertid har studier bekräftade att specifikt svar oberoende av stället för injektion av tuberkulin, dock används vanligen standard subkutan administrering.

Inledningsvis användes en tredje utspädning (1: 1000) av den så kallade gamla tuberculin Koch (Alt-tuberculin Koch) för subkutant tuberkulinprov. I samband med den otillräckligt höga reningen av tuberkulin inträffade dock allmänna reaktioner. Dessutom krävde komplexiteten att förbereda lösningen särskild träning för sjuksköterskor och utesluter inte ett misstag vid dosering. Det använder nu renat tuberkulin Linnikova, som frigörs i ampullform i en lösning som är klar för användning. Biologisk aktivitet 1 ml av denna lösning motsvarar 20 tuberkulin enheter.

Som regel administreras 50 tuberkulin enheter för att utföra ett provokerande tuberkulinprov. Det är möjligt att injicera 20 tuberkulin enheter med en historia av uttalad reaktion eller 100 tuberkulin enheter - i avsaknad av ett svar på standard tuberkulin diagnostik tidigare. Inom 48 timmar efter införandet av tuberkulin, fortsätter termometrin varannan vecka och det allmänna blodprovet och Nechiporenko-testet upprepas två gånger. Och utföra även bakteriologisk undersökning av urin och ejakulat. Vid utvärdering av tuberkulinprovet beaktas följande indikatorer:

• allmän reaktion: försämring av hälsan, ökning av kroppstemperaturen, ökad dysuri. Viktiga förändringar beaktas i klinisk analys av blodet: med ett positivt tuberkulinprov uppstår eller uppstår leukocytos. ökar ESR, minskar det absoluta antalet lymfocyter:
• knock-off-reaktion: det är möjligt att bilda hyperemi och infiltrering på platsen för införande av tuberkulin;
• fokalreaktion: förstärkning eller förekomsten av leukocyturi, hematuri, mykobakteri.

I närvaro av fokal och minst två andra reaktioner - nasal och (eller) generell - är det möjligt att diagnostisera tuberkulos. Bakteriologisk kontroll av diagnosen är möjlig mycket senare, ibland endast efter 3 månader. Ändå ökar subkutan injektion av tuberkulin ökning av mycobacterium tuberkulos i urogenitalt tuberkulos med 4-15%.

Laser provokation är kontraindicerad i differentialdiagnos med tumörprocessen.

På entré efter klinisk undersökning och beslutsamhet indikation till framställningen utmanar en patient utför allmänna blod och urin, prov nechyporenko, urinodling för M. Tuberculosis och fluorescensmikroskopi smeta urinsediment.

Därefter utförs daglig transkutan lokal bestrålning med användning av en infraröd laser som alstrar kontinuerlig strålning med en våglängd.

Eventuell kombination av laserprovokation med terapi ex juvantibus. Om en patient har en ospecifik inflammation, implementerar laserterapi sådana effekter som förbättring av urodynamik, förbättring av blodtillförseln till njurarna, ökad koncentration av droger i kroppen, vilket. På lång sikt påverkar resultatet av behandlingen positivt. Om patienten hade tuberkulär inflammation, aktiveras den mot bakgrund av laserterapi och kommer att fastställas genom kontrolllaboratorietester.

Varaktigheten av ex juvantibusbehandling av den första typen är tio dagar. Om efter att ha gjort en omfattande behandling av icke-specifik etiopathogenetic avslutade klagomål av smärta i njurarna och hjärtklappning smärtsam urinering, normaliserade urin, kan förkastas diagnosen tuberkulos i det urogenitala systemet. Sådan patient är underkastad tillsyn av urologen för det allmänna medicinska nätverket. Med ofullständig förbättring av laboratorieindikatorer och bevarande av klagomål rekommenderas att undersökningen fortsätter.

Terapi ex juvantibus den andra typen - utnämning av 3-4 antituberkulosläkemedel med smalstyrd åtgärd. För behandling av ex juvantibus av den andra typen är endast följande läkemedel lämpliga: isoniazid. Pyrazinamid, ethambutol, etionamid (protionamid) och aminosalicylsyra.

Algoritm för diagnos av urinvägar tuberkulos

Doktor allmän hälsa bör misstänkas tuberkulos i urin- och uppförande rekommenderas i sådana fall, minimi undersökning och diagnos - kompetens ftiziourologa (exklusive situationer patologisk verifiering av diagnosen efter biopsi eller kirurgi, men i den här situationen, vill se mikropreparat patolog TB institutioner som har stor. TB diagnos erfarenhet).

Således ett samråd med en patient kommer ftiziourologu (eller i tre fall av fem - patienten), som regel, medelålders, med en historia av långvarig nuvarande pyelonefrit med täta exacerbationer.

I första etappen utförs en grundlig undersökning, en patientintervju och en analys av de tillgängliga journalerna. Kanske flera alternativ för vidare utveckling.

[10], [11], [12], [13]

Det första alternativet

Patienten där "den negativa bilden av tuberkulos" - inverterad stel ärr på halsen efter att ha lidit tuberkulos lymfadenit; Det finns andra tecken på sjukdomen eller en historia av fluorogram synliga foci av förkalkning av lungvävnad och andra; i analyser - pyuria och (eller) hematuri; på urogram - destruktiva förändringar. Denna patient är oftast lanseras cavernous renal tuberkulos och bör han omedelbart tillsätta en komplex patogenetiska behandling och kemoterapi, mot vilka genomföra fullständiga kliniskt laboratorium, bakteriologiska och radiologisk undersökning för att fastställa skadans volym.

[14], [15], [16], [17]

Det andra alternativet

Samma patient, men enligt urogrammen är njurfunktionen inte bestämd. Tilldela etiopathogenetisk behandling för polycoavernous nephrotuberculosis, i dynamik utföra radioisotop renografi. Om njurfunktionen inte återställs efter 3-4 veckor, utförs en nephrectomy. När patomorfologisk kontroll av diagnosen fortsätter behandlingen, i avsaknad av tecken på aktiv tuberkulos, utlöses patientens beteende under övervakning av en urolog på bosättningsorten.

Det tredje alternativet

Patienten fick en bra antibakteriell behandling i medicinska institutionen, kompletterad med ett komplex av patogenetisk behandling, men i analyserna bevaras en måttlig leukocyturi (upp till 30 celler i synfältet). På urogrammen - i tidig kontrast till kalyx-bäckenet, finns det ett misstankar om förstörelse; möjlig retention. I detta fall ges patienten ett lasertest.

Om det vid utgången av dess fast förstärkning leukocyturia och röd blodkropp, en minskning i det absoluta antalet lymfocyter i det perifera blodet och fann mikobakteriuriya diagnostiseras sedan tuberkulos i det urogenitala systemet. Formen och graden av lesion fastställs efter en detaljerad radiografisk och instrumentell undersökning. Om det inte finns några förbättringar i laboratorieresultaten, administreras ex juvantibus-terapi av den första typen. Med början av en signifikant förbättring om tio dagar kan nephrotuberkulos avvisas; patienten överförs under övervakning av en urolog eller en terapeut på bosättningsorten. Vid bevarande av patologiska förändringar i urinanalyser följ den femte varianten.

Det fjärde alternativet

Pyuria finns i patienten med måttliga radiologiska förändringar i njurarna. En otillräcklig behandling för kronisk pyelonefrit har utförts i behandlingsanläggningen i det allmänna nätverket. I detta fall föreskriva ex juvantibusbehandling av den första typen, kompletterad med samtidig laserprovokation.

Vid den uttryckta positiva kliniska och laboratoriedynamiken avlägsnas diagnosen, och patienten överförs under övervakning av urologen eller terapeuten i en bostad.

Det femte alternativet

Vid bevarande av pyuria utförs ett subkutant tuberkulinprovokationstest. Ett positivt resultat av provokation, i kombination med en historia av klinisk och data för att diagnostisera tuberkulos urin- och börja en omfattande behandling: graden av skada kommer att bestämmas under loppet av ytterligare röntgen och instrumentella studier.

Sjätte alternativet

Ett negativt resultat av Koch-testet anses vara en indikation för behandling av ex juvantibus av den andra typen. I det här fallet finns det två möjliga resultat. Förbättring av patientens tillstånd och sanering av hans urin vittnar om tuberkulosetiologi och utgör grunden för att upprätta en lämplig diagnos.

Sjunde alternativet

Om efter att ha tagit anti-tuberkulosläkemedel i 2 månader upprätthålls leukocyturi. Troligtvis upplever patienten icke-specifik pyelonefrit. En sådan patient är föremål för noggrann övervakning av urologen i det allmänna medicinska nätverket med en kontrollundersökning, inklusive urinkulturer på tuberkulos av mykobakterium varje 3 månad. Såväl som med förvärring av underliggande eller samtidiga sjukdomar.

Således innefattar differentialdiagnosen av genitourinary system tuberkulos med fyra nivåer:

• laser provokation;
• provbehandling av den första typen;
• provocerande tuberkulinprov;
• provbehandling av den andra typen.

För den första nivån av forskning krävs 10-14 dagar, slutförandet av den andra nivån kräver 2 veckor, den tredje - en vecka och den fjärde nivån tar 2 månader. I allmänhet kan diagnosen ta cirka 3 månader. Sjukvårdens diagnos av genitourinary systemets tuberkulos är en tidskrävande och tidskrävande process som kräver noggrant arbete med patienten i en specialiserad institution. Det är emellertid klart att ju tidigare en fisioterapeut blir en patient, desto större är risken för ett positivt resultat.

Differentiell diagnos

Differentiell diagnos av tuberkulos hos det genitourära systemet är extremt svårt i första hand på grund av frånvaron av patognomonsymptom och ett karakteristiskt radiografiskt mönster. Modern fisioterapi har allt som behövs för fullständig botning av tuberkulosepatienten med genitourinärsystemet, förutsatt att det detekteras tidigt. Det största problemet är inte ens i differentialdiagnos av sjukdomen, och i valet av patienter som misstänks urotuberkuloz, eftersom det ibland finns det inga förutsättningar för detta inte är närvarande. Tuberkulos av det genitourinära systemet kan vara asymptomatisk, latent, kroniskt och akut under masken av någon urologisk sjukdom. Särskilt svårt nefrotuberkuloza diagnos när de kombineras med icke-specifik kronisk pyelonefrit (sannolikhet - 75%), urolitiasis (upp till 20% av fallen), njure anomali utveckling (20% av fallen), njurcancer.

Verifiering av diagnosen utförs med hjälp av bakteriologisk, patomorfologisk undersökning och på grundval av klinisk laboratorie-, röntgen- och anamnesdata (inklusive provocerande tester och testterapi).

[18], [19], [20], [21]

Behandling tuberkulos av det genitourära systemet

Att uppnå en tydlig positiv dynamik i den kliniska bilden och laboratorieindikatorerna indikerar en tuberkulös etiologi av processen och kräver en förändring av behandlingsregimen för standarden och hela komplexet av etiopatogenetiska åtgärder.

För att klargöra diagnosen är det tillåtet att utföra en öppen eller punkterad biopsi av njuren, men. Enligt många författare. Risken från denna intervention överstiger de möjliga fördelarna. Frånvaron av njurfunktion, bekräftad av excretory urografi och radioisotop renografi, anses vara en indikation på nefrektomi.

I misstänkt tuberkulos skada tillrådligt att utföra en operation på ett sjukhus ftiziourologicheskogo, med obligatorisk anställning som preoperativ TB kemoterapi för 2-3 veckor och fortsatt behandling efter nefrektomi innan resultatet av en obduktion. Om tuberkulos i urogenitalsystemet är utesluten, patienten slutar ta läkemedlet: den överförs under överinseende av en urolog klinik. Om diagnosen bekräftas får patienten fullständig behandling med tuberkulos.