Genitourinär tuberkulos

Problemet med extrapulmonell tuberkulos har alltid förblivit i en "sekundär roll". Periodiskt (mycket sällan) publicerades monografier som ägnades åt den ena eller andra frågan. Tuberkulos i urogenitalsystemet är dock mångfacetterad och fortfarande relevant, till stor del på grund av diagnosens komplexitet, främst orsakad av avsaknaden av patognomoniska symtom.

Tuberkulos är en dödlig fiende, och du måste "känna den genom synen", kunna känna igen denna lömska sjukdom väl och i tid.

Epidemiologi

År 1960 antog WHO:s experter att tuberkulos skulle utrotas fullständigt inom en snar framtid, men redan 1993 tvingades de utropa parollen "Tuberkulos är en global fara". Samtidigt erkände WHO tuberkulos som ett globalt problem och hänvisade till de fruktansvärda fakta om sjuklighet och dödlighet (vart fjärde år insjuknar en person i tuberkulos och vart tionde år dör den av den; bland kvinnor i åldrarna 15 till 44 år är tuberkulos dödsorsaken i 9 %, medan militära insatser endast tar kvinnors liv i 4 %, förvärvat immunbristsyndrom i 3 % och hjärt-kärlsjukdomar i 3 % av fallen), och anser att endast lungtuberkulos är farlig och ägnar ingen uppmärksamhet åt extrapulmonella lokaliseringar. Naturligtvis är tuberkulos i andningsorganen mer manifest och farlig för patientens eget liv och andras hälsa. Tuberkulos i urogenitalsystemet minskar dock för det första patientens livskvalitet avsevärt. För det andra, om än i mindre utsträckning, är det smittsamt. Under senare år har polyorganisk, generaliserad tuberkulos i allt högre grad diagnostiserats, vilket kräver en speciell metod, som skiljer sig från den vanliga (enhetliga).

78 % av alla tuberkulospatienter bor i Rumänien, de baltiska länderna, OSS och Ryssland.

Den kraftiga minskningen av incidensen berodde på införandet av obligatorisk vaccination mot tuberkulos hos barn på 5:e-7:e levnadsdagen, samt skapandet av grundläggande antituberkulosläkemedel (isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, protionamid, aminosalicylsyra, etambutol, streptomycin).

Förekomsten av tuberkulos i andningsorganen och extrapulmonella lokaliseringar varierar avsevärt.

Urogenital tuberkulos rankas som nummer två i den totala incidensen efter luftvägssjukdomar och är den vanligaste formen av extrapulmonell tuberkulos. Ungefär samma förhållande observeras i olika länder: i USA insjuknade 1460 personer i tuberkulos år 1999, varav 17 (1,2 %) diagnostiserades med urotuberkulos (Geng E. et al., 2002). År 2006, i Sibirien och Fjärran Östern, bland 34 637 personer som insjuknade i tuberkulos, hittades isolerad urogenital sjukdom hos 313 (0,9 %), även om generaliserade former förekom många gånger oftare.

[ 1 ], [ 2 ]

Symtom urogenital tuberkulos

Urogenital tuberkulos har inga karakteristiska kliniska symtom. När parenkymet är påverkat klagar patienterna vanligtvis inte. Aktiv diagnostik av sjukdomen är nödvändig: undersökning av personer från riskgrupper som har tuberkulos på andra platser eller som är i kontakt med patienter! Andra former av njurtuberkulos kan vara asymptomatiska, med oklara kliniska tecken, eller våldsamma (oavsett graden av skada på urinvägarna). Ibland tvingar papillit i en enda blomfoder med intensitet av smärta och dysuri, upprepad kolik och makrohematuri patienten att konsultera en läkare tidigt, och ibland manifesterar sig bilateral kavernös njurtuberkulos endast med lindrig smärta, som patienten uthärdar i åratal. I detta fall upptäcks sjukdomen av en slump, under en undersökning av någon annan anledning.

Både tuberkulös papillit och kavernös nefrotuberkulos kännetecknas vanligtvis av ett subjektivt klagomål: måttlig konstant dov värkande smärta i ländryggen. Detta symptom noteras av upp till 70 % av patienterna. Andra kliniska symtom (dysuri, njurkolik ) orsakas av utveckling av komplikationer. Allvarlig intoxikation och feber är karakteristiska för det akuta förloppet av tuberkulos i urogenitalsystemet (registrerat med en viss cyklicitet).

Diagnos av kavernös och polykavernös tuberkulos i njurarna medför inga större svårigheter. Läkarens uppgift är att identifiera nefrotuberkulos i stadiet av parenkymal tuberkulos eller papillit, när patienten kan botas utan större kvarvarande förändringar.

Symtom på urogenital tuberkulos har genomgått vissa förändringar under senare år. Akut sjukdomsdebut registreras sju gånger mindre ofta, patienter rapporterar dov konstant smärta i ländryggen och uppkomsten av blod i urinen betydligt oftare. Liksom tidigare kan det vid urogenital tuberkulos inte finnas några subjektiva symtom.

Formulär

Klassificering av tuberkulos i det genitourinära systemet inkluderar följande kliniska former:

• tuberkulos i njurparenkymet (stadium I, icke-destruktiv form);
• tuberkulös papillit (stadium II, begränsad destruktiv form;
• kavernös nefrotuberkulos (stadium III, destruktiv form);
• polykavernös nefrotuberkulos (stadium IV, utbredd destruktiv form).

Komplikationer av tuberkulos i urogenitalsystemet:

• tuberkulos i urinledaren;
• tuberkulos i urinblåsan;
• tuberkulos i urinröret;
• kronisk njursvikt;
• ländryggsfistel.

Mykobakteriuri förekommer alltid vid tuberkulos i njurparenkymet och är möjlig vid andra former av nefrotuberkulos. När tuberkulosmykobakterier isoleras, indikeras "MBT+" i diagnosen, utöver dess form.

Tuberkulos i njurparenkymet är en minimal initial icke-destruktiv form av nefrotuberkulos (stadium I), där inte bara klinisk utan även anatomisk botning är möjlig. Samtidigt är njurbäckenets och bläckbläckens struktur normal på urogram; destruktion och retention saknas. I urintester hos barn kan det inte finnas några patologiska förändringar, även om hos vuxna som regel detekteras måttlig leukocyturi.

Mykobakteriuri är omöjlig med friska njurar - det orsakande medlet för tuberkulos filtreras inte genom friska glomeruli, så detektion av Mycobacterium tuberculosis i urin anses alltid vara ett tecken på sjukdomen. Bakteriologisk verifiering av njurparenkymtuberkulos är obligatorisk, och ett positivt urinodlingsresultat är tillräckligt, men minst två fakta för detektion av Mycobacterium tuberculosis med fluorescensmikroskopi är nödvändiga. Det är omöjligt att skilja sidorna av lesionen vid parenkymtuberkulos, så denna sjukdom anses alltid vara bilateral. Komplikationer utvecklas extremt sällan. Prognosen är gynnsam.

Tuberkulös papillit (stadium II, begränsad destruktiv form) kan vara ensidig och bilateral, enkelsidig och multipel, komplicerad som regel av tuberkulos i urogenitalsystemet. Mykobakteriuri kan inte alltid registreras. Konservativ behandling rekommenderas; vid otillräcklig etiopatogenetisk behandling kan ureterstriktur utvecklas, vilket kräver kirurgisk korrigering. Prognosen är gynnsam.

Kavernös nefrotuberkulos kan vara ensidig eller bilateral: en situation är möjlig när tuberkulös papillit diagnostiseras i en njure och en i den andra. Komplikationer utvecklas hos mer än hälften av patienterna. Som regel ordineras kirurgisk behandling för kavernös nefrotuberkulos. Fullständig botning är omöjlig, men användningen av komplexa etiopatogenetiska behandlingsmetoder gör det i vissa fall möjligt att omvandla njurhålan till en sanerad cysta. Det vanliga resultatet är bildandet av posttuberkulös pyelonefrit.

Polykavernös tuberkulos i njuren (stadium IV, utbredd destruktiv form) innebär närvaron av flera kavernor, vilket leder till en kraftig försämring av organfunktionen. Som en extrem variant av sjukdomen är pyonefros med bildandet av en fistel möjlig. Samtidigt är självläkning också möjlig, den så kallade autoamputationen av njuren - absorbering av kavernor med kalciumsalter och fullständig utplåning av urinledaren. Komplikationer utvecklas nästan alltid, bildandet av en tuberkulös lesion i den kontralaterala njuren är sannolik. Botning uppnås som regel genom att utföra en organborttagningsoperation.

Ureteral tuberkulos utvecklas vanligtvis i den nedre tredjedelen (med involvering av vesikoureteral anastomos). Multipla ureterlesioner med "rosenkrans"-deformation och strikturbildning är möjliga, vilket leder till snabb njurdöd (även med begränsad nefrotuberkulos).

Tuberkulos i urinblåsan är en av de allvarligaste komplikationerna av nefrotuberkulos och orsakar patienten det största lidandet, minskar livskvaliteten kraftigt och svarar dåligt på behandling. Den specifika processen sträcker sig till de nedre urinvägarna hos 10–45,6 % av patienter med tuberkulos i urogenitalsystemet, och riktade diagnostiska åtgärder, inklusive biopsi av blåsväggen, ökar frekvensen av upptäckt av komplikationer till 80 %.

Former av tuberkulös cystit:

• tuberkulär-infiltrativ:
• erosiv och ulcerös;
• spastisk cystit (falsk mikrocystis, men i själva verket - GMP);
• sann krympning av urinblåsan (upp till fullständig utplåning).

Ovanstående former kan utvecklas till en allvarligare form sekventiellt eller genom att kringgå det mellanliggande stadiet. Om de tuberkulärt-infiltrativa och erosivt-ulcerativa formerna kan behandlas konservativt, utförs kirurgiskt ingrepp för att skapa en artificiell blåsa vid verklig rynkning av urinblåsan. Spastisk mikrocystis är ett gränstillstånd, mycket benäget att omvandlas till verklig mikrocystis, vilket innebär patientens funktionsnedsättning.

I det inledande skedet manifesterar sig blåstubberkulos med paraspecifika förändringar i slemhinnan i området kring den mest drabbade njurens mun. Vid tuberkulös cystit minskar blåsans kapacitet som regel redan i sjukdomens inledande skede. Den cystoskopiska bilden kännetecknas av stor polymorfism.

Det finns flera möjliga varianter av utvecklingen av tuberkulos i urinblåsan.

• Alternativ A - produktiv inflammation med en latent klinisk bild. I det inledande skedet visualiseras hirsliknande utslag (knölar) på slemhinnans yta. Deras lokalisering kan variera, men oftast finns utslaget på baksidan eller sidoväggen mittemot mynningen av den mest drabbade njuren. Utslaget är extremt instabilt, så en biopsi av blåsväggen bör utföras omedelbart efter upptäckt. Övergången av inflammation till det interstitiella lagret i avsaknad av tidig fullständig behandling slutar vanligtvis med rynkor i blåsan i varierande grad.
• Alternativ B - hirsliknande utslag omges av en hyperemisk zon, sårbildning är möjliga. Om de lämnas obehandlade smälter patologiska fokus samman tills slemhinnan är helt skadad.
• Alternativ B - bildandet av ett ensamt sår med ojämna, underminerade kanter, omgivet av en hyperemisk zon med oklara konturer.
• Alternativ D - vid exsudativ inflammation finns det total skada på urinblåsans slemhinna ("flammande urinblåsa"), kännetecknad av bullöst ödem, förekomst av kontaktblödningar och svår hyperemi, vilket förhindrar identifiering av öppningarna.

I det initiala skedet av tuberkulös uretrit förblir munhålorna normala utvändigt, men katetern stöter på ett hinder när den rör sig framåt (vanligtvis 2-4 cm). Senare utvecklas bullöst ödem i munnen. Dess svårighetsgrad kan vara så stor att om kateterisering av munnen är nödvändig, utförs först transuretral elektroresektion av bullae. När en fibrös process bildas deformeras munnen, får en trattformad form och slutar dra ihop sig.

Närvaron av patologiska element på slemhinnan och (eller) dysuri anses vara en indikation för att utföra en tångbiopsi av blåsväggen med infångning av det submukösa lagret. En patomorfologisk och bakteriologisk undersökning av biopsin utförs. Om total skada på blåsslemhinnan, allvarliga kontaktblödningar och lokalisering av patologiska element i omedelbar närhet av ureteröppningen upptäcks, är biopsi kontraindicerat.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostik urogenital tuberkulos

Diagnos av urogeniterkulos, liksom alla andra sjukdomar, börjar med undersökning och förhör av patienten. Sedan Hippokrates tid har det varit känt att sjukdomen sätter sina spår i patientens utseende. Den första blicken kan leda till vissa tankar. Således kan förkortning av extremiteten och en puckel indikera tuberkulos i ben och leder som drabbats i barndomen, även om de också kan vara en följd av skada. Grova stjärnformade ärr på halsen kvarstår endast efter dåligt behandlad tuberkulös lymfadenit. Tillsammans med den klassiska habitus phtisicus (blekhet, utmärglat ansikte med febrig rodnad och glänsande ögon) förekommer också en annan variant - en ung utmärglad man, ofta med flera tatueringar (det är känt att tuberkulos är mest malign hos fångar). Tvärtom ger patienter med urogeniterkulos intrycket av att vara helt friska; kvinnor är vanligtvis något övernärda, rödhåriga. Patienter intar ofta en påtvingad position - de håller handen på ländryggen (ett undantag är akut tuberkulos i urogenitsystemet).

Undersökning

Vid insamling av anamnes bör särskild uppmärksamhet ägnas åt patientens kontakt med människor eller djur som är sjuka i tuberkulos. Det är nödvändigt att fastställa dess varaktighet och intensitet; att klargöra om patienten själv hade tuberkulos. Särskilt alarmerande med avseende på specifika skador på urogenitalsystemet är det faktum att man drabbats av tuberkulos i barndomen och (eller) disseminerad lungtuberkulos.

Barn genomgår årlig tuberkulindiagnostik för att upptäcka tuberkulosinfektion och fastställa indikationer för revaccination med vaccinet för att förebygga tuberkulos i urogenitalsystemet, innehållande levande försvagade mykobakterier tuberkulos. För detta ändamål injiceras 0,1 ml renat tuberkulin innehållande 2 tuberkulinenheter intradermalt (på underarmen). Resultaten utvärderas efter 24, 48 och 72 timmar. Ett negativt resultat är avsaknaden av någon hudreaktion; tveksamt - bildandet av ett fokus för hyperemi upp till 5 mm i diameter; ett positivt test är förekomsten av hyperemi och en papel med en diameter på 5 till 17 mm, vilket indikerar immunitet mot tuberkulos. Om, efter administrering av renat tuberkulin, en papel med en diameter på mer än 17 mm (hyperergisk reaktion) bildas på underarmen, eller en positiv reaktion uppstår för första gången efter en negativ, anses barnet vara infekterat: barnet är föremål för observation på ett tuberkulosapotek.

En hyperergisk reaktion eller en förändring i tuberkulintestet hos ett litet barn är tecken på ett epidemiskt problem i familjen.

Det är därför frågan om huruvida det finns barn med Mantoux-reaktion eller hyperergiskt test i familjen anses vara informationsmässigt betydelsefull.

[ 9 ]

Laboratoriediagnostik av tuberkulos i det urogenitalsystemet

Rutinmässiga laboratorietester är av liten nytta vid diagnostisering av urogenital tuberkulos. Vid ett trögt förlopp förblir hemogrammets index inom normala värden, och vid en aktiv, snabbt fortskridande process inträffar förändringar som är karakteristiska för inflammation: en ökning av ESR, leukocytos och ett bandskift i leukocytformeln.

Urinanalys för tuberkulos i urogenitalet kan vara normal endast om njurparenkymet är påverkat hos barn. Ett relativt specifikt tecken (även i kombination med ospecifik pyelonefrit) anses vara en sur urinreaktion (pH = 5,0-5,5). I ett antal regioner i Ryssland som är endemiska för urolithiasis är en sur urinreaktion typisk för befolkningen. Detta är dock ett viktigt symptom, och laboratorier bör krävas för att kvantitativt bestämma urinreaktionen.

Nästan alla patienter med destruktiva former av nefrotuberkulos har pyuri (leukocyturi), även om patienter med njurtuberkulos som kännetecknas av monosymptomet hematuri (med ett normalt innehåll av leukocyter i urinsedimentet) nyligen har observerats i allt högre grad. AL Shabad (1972) ansåg erytrocyturi vara ett av de ledande symptomen på njurtuberkulos och fann det hos 81% av patienterna, även om vissa forskare endast registrerade detta symptom hos 3-5% av patienterna med nefrotuberkulos.

Hematuri är en del av triaden av de viktigaste urologiska symtomen och det mest manifesta och alarmerande bland dem. Vid urinundersökning enligt Nechiporenko anses detektion av 2 tusen erytrocyter i 1 ml urin vara normalt. W. Hassen och MJ Droller (2000) registrerade mikrohematuri hos 9-18% av friska frivilliga och kom till slutsatsen att vid undersökning av urinsedimentmikroskopi kan detektion av högst tre erytrocyter i synfältet anses vara normalt.

H. Sells och R. Cox (2001) observerade 146 patienter under två år efter makrohematuri av okänd etiologi. Alla undersöktes noggrant, men varken ultraljud, urografi eller cystoskopi visade några sjukdomar i urogenitalsystemet som orsakade makrohematuri. 92 patienter uppvisade inga ytterligare besvär från urogenitalsystemet, och det fanns inga förändringar i deras urinprov. Hos en av dem hittades njurbäckenstenar efter 7 månader; fem patienter genomgick en turbulent remission av prostata (tre - på grund av adenom och två - på grund av cancer). Femton personer dog under observationsperioden, men hos ingen av dem var dödsorsaken urologisk eller onkologisk sjukdom. Endast 33 (22,6%) av 146 patienter hade upprepade episoder av makrohematuri.

H. Sells och R. Soh drog slutsatsen att orsakslös makrohematuri inte är ovanligt inom urologisk praktik och kräver djupgående undersökning endast när den återkommer, vilket inträffar hos 20 % av sådana patienter.

Enligt litteraturen kombineras nefrotuberkulos med urolithiasis i 4–20 % av fallen. Ofta misstas förkalkade områden i den kaseösa njuren för stenar. Stenförekomst i anamnesen, avsaknad av pyuri, upprepade koliker och en ökning av salthalten i urinen tyder snarare på urolithiasis. Emellertid bör man i vilket fall som helst aktivt söka efter tuberkulosmykobakterier i urinen hos sådana patienter.

Frågan om vad som kom först är fortfarande öppen. Å ena sidan bidrar urogenital tuberkulos, som en sjukdom som läker genom ärrbildning och förkalkning, till störningar i urinvägarna och kalciummetabolismen, vilket skapar gynnsamma förutsättningar för stenbildning. Å andra sidan fungerar urolithiasis, som kraftigt stör urodynamiken hos en infekterad person, som en patogenetisk förutsättning för utveckling av nefrotuberkulos.

Enligt vissa data observeras en kombination av urolithiasis och njurtuberkulos i 4,6 % av fallen. Det huvudsakliga kliniska symptomet hos sådana patienter är smärta, vilket ofta uppstår vid kombinerade lesioner och är mindre uttalat vid isolerad nefrotuberkulos. Detta symptom vid tuberkulos i urogenitalsystemet och urolithiasis har ett gemensamt ursprung: kronisk eller akut urinretention ovanför obstruktionsstället (sten, striktur, ödem). Orsaken till smärtan kan endast fastställas efter analys av alla data från den kliniska och radiologiska undersökningen.

Det bör noteras att kombinationen av urolithiasis och njurtuberkulos förvärrar sjukdomsförloppet avsevärt. Om kronisk njursvikt upptäcktes hos patienter med isolerad nefrotuberkulos i 15,5 % av observationerna, ledde utvecklingen av urolithiasis till njurdysfunktion hos 61,5 % av patienterna. Sådana patienter utvecklade oftare läkemedelsintolerans, berusningen varade längre och behandlingseffektiviteten var lägre. Bland patienter med kombinerade sjukdomar utvecklade 10,2 % ett tidigt återfall av njurtuberkulos, medan återfallsfrekvensen för samma lokalisering i apoteksavdelningarna endast var 4,8 %.

Differentialdiagnostik mellan urolithiasis och nefrotuberkulos är således svår på grund av likheten mellan huvudsymtomen och kräver att läkaren ständigt är uppmärksam på tuberkulos hos patienter med urolithiasis. Patienter med njurtuberkulos i kombination med urolithiasis är föremål för längre observation i aktiva grupper av dispensärregistrerade, eftersom de har en högre risk för förvärring och återfall av sjukdomen.

Ökat proteininnehåll i urinen är inte typiskt för nefrotuberkulos. Som regel är proteinuri vid denna sjukdom falsk, dvs. orsakad av samtidig pyuri och hematuri.

Funktionstester av lever och njurar kännetecknas av normala värden under lång tid. Kronisk njursvikt utvecklas endast hos var tredje patient med nefrotuberkulos, i avancerade fall eller i kombination med specifik pyelonefrit och (eller) urolithiasis.

Den huvudsakliga metoden för att diagnostisera tuberkulos i urogenitalsystemet är fortfarande bakteriologisk undersökning. Urinen undersöks genom att den sås på olika näringsmedier (Anikin, Finn-2, Levenstein-Jensen, "Novaya"). Samma portion urin utsätts för fluorescensmikroskopi. Sådana metoder gör det möjligt att fastställa tidpunkten för förlust av livskraft hos mykobakterierna tuberkulos (när patogenen fortfarande detekteras med fluorescensmikroskopi, men den inte växer på mediet).

Vid nefrotuberkulos är mykobakteriuri sparsam, intermittent och därför svår att upptäcka. Därför är det nödvändigt att utföra minst 3–5 på varandra följande bakteriologiska undersökningar (urinkulturer). Att utföra dem tre gånger under en dag ökar utsädet av mykobakterien tuberkulos med 2,4 gånger.

Det är nödvändigt att uppmärksamma behovet av steril urininsamling, eftersom kontaminering av provet med ospecifik mikroflora kan leda till ett falskt negativt resultat. Tidigare trodde man att Mycobacterium tuberculosis inte tillåter utveckling av interkurrent mikroflora i urinen, och det fanns till och med ett symptom på njurtuberkulos - aseptisk pyuri, dvs. förekomst av pus i urinen i frånvaro av tillväxt av ospecifik mikroflora. För närvarande har upp till 75 % av patienterna både specifik tuberkulos och ospecifik inflammation i njurbäckenet och parenkym, vilket också minskar frekvensen av identifiering av Mycobacterium tuberculosis.

Dessutom bör det gå så lite tid som möjligt mellan urininsamling och dess sådd (cirka 40-60 minuter). Underlåtenhet att följa dessa regler minskar avsevärt effektiviteten av bakteriologiska tester.

DNA-diagnostik har nyligen blivit utbredd. I Indien, till exempel, diagnostiseras 85 % av patienterna med njurtuberkulos baserat på detektion av Mycobacterium tuberculosis i urin med hjälp av PCR-metoden. I Ryssland har denna metod begränsad tillämpning på grund av dess höga kostnad och inte alltid tydliga korrelation med odlingsresultaten. I allmänhet är dock verifiering av Mycobacterium tuberculosis med hjälp av DNA-diagnostik mycket lovande, eftersom det hypotetiskt kan avsevärt minska tiden för att upptäcka tuberkulos i urogenitalsystemet, samt omedelbart bestämma känsligheten hos Mycobacterium tuberculosis för de viktigaste antituberkulosläkemedlen.

Mikroskopi av urinsediment färgat enligt Ziehl-Neelsen har inte förlorat sin betydelse, även om känsligheten för denna metod inte är hög.

Biologisk testning (marsvin infekteras med patologiskt material) används inte för närvarande.

Bakteriologisk undersökning av urin, prostatasekret och ejakulat tagna vid exacerbation av huvudsjukdomen eller någon av de samtidiga sjukdomarna ökar avsevärt sannolikheten för att upptäcka Mycobacterium tuberculosis. Hos en patient med kronisk sjukdom som upprepade gånger har tagit många antibiotika (inklusive tetracykliner, aminoglykosider och fluorokinoloner) kan dock tillväxt av Mycobacterium tuberculosis inte uppnås utan provokation med tuberkulin eller laser.

Instrumentell diagnostik av tuberkulos i det urogenitalsystemet

Under senare år har ultraljudsdiagnostik blivit en vanlig och allmänt tillgänglig undersökningsmetod. Användningen av moderna skannrar har lett till en kraftig ökning av frekvensen av upptäckt av olika sjukdomar, särskilt tumörer och njurcystor. Ibland är det svårt att skilja på en cystisk formation och en njurhåla. I detta fall kan ett farmakologiskt test vara användbart: intravenös administrering av 20 mg furosemid främjar en minskning eller, omvänt, en ökning av storleken på njurcystan. Hålet, på grund av väggarnas styvhet, kommer inte att förändras.

Röntgenundersökning av det urogenital systemet är en av de viktigaste metoderna för att diagnostisera alla urologiska sjukdomar, inklusive tuberkulos i det urogenital systemet.

Undersökningen börjar med en allmän röntgenbild, som gör det möjligt att fastställa förekomsten eller frånvaron av skuggor som misstänker tandsten, förkalkning i njuren eller mesenteriska lymfkörtlar, och att bestämma ytterligare taktik (till exempel behovet av att göra ytterligare en röntgenbild i stående position).

För att bedöma njurarnas sekretoriska och exkretoriska funktion används exkretorisk urografi med intravenös administrering av 20-40 ml RKB (iopromil) och efterföljande bildserier. Vid frånvaro eller nedsatt sekretorisk funktion, samt vid misstänkt evakueringsstörning, tas fördröjda bilder efter 30, 60-90 minuter, och senare om det är indicerat.

Urogram kan användas för att utvärdera strukturen hos njurbäckenet och bäckarna, upptäcka förekomsten eller frånvaron av deras destruktion eller deformation, och bestämma sambandet mellan skuggan på undersökningsröntgenbilden och njurbäcken-kalyceumsystemet. Till exempel ser en skugga som tydligt tolkas på en undersökningsbild som en tandsten i en prolapserad njure ut som en förkalkad mesenterial lymfkörtel på ett exkretionsurogram. I de tidiga stadierna av nefrotuberkulos saknas karakteristiska radiografiska tecken. Destruktionen visualiseras tydligare ju större lesionsvolymen är.

Moderna digitala röntgenapparater möjliggör efterbehandling, val av optimala fysiska och tekniska parametrar samt beskärning. Bilderna tas inte vid standardtider, utan vid det ögonblick då kontrasten mellan njurbäckenet och bäckarna är bäst. Möjligheten att utvärdera urodynamiken i realtid anses vara viktig: endast med hjälp av en digital röntgenapparat kan urinreflux i bäckenet detekteras under exkretionsurografi. Vid tidpunkten för studien är det också nödvändigt att utföra flera tomografiska snitt, vilket utjämnar ökad pneumatisering av tarmen och ger ytterligare information om förhållandet mellan bildandet i parenkymet och njurbäckenet och bäckarna.

CT möjliggör en bild utan summeringseffekt, vilket avsevärt förbättrar kvaliteten på bedömningen av njurstrukturen. Med dess hjälp är det möjligt att visualisera en radiolucent tandsten, mäta densiteten hos det patologiska fokuset och därmed utföra differentialdiagnostik mellan en flytande eller mjukvävnadsformation. Tuberkulös papillit i förkalkningsfasen på exkretionsurogram ser ut som en kompaktering av en deformerad papilla, medan den på CT-skanningar visualiseras tydligare.

Retrograd pyelografi rekommenderas vid oklar kontrast mellan njurbäckenet och njurbäckenet på exkretionsurogram (kan vara mycket informativt vid njurtuberkulos). Tack vare denna undersökningsmetod är det inte bara möjligt att bättre visualisera de övre urinvägarna och bildade hålrum, utan också att upptäcka ureterobstruktion på grund av en bildad (eller bildande) striktur, vilket är fundamentalt viktigt för att bestämma taktiken för patientbehandling.

Miktionscystografi möjliggör bestämning av urinblåsans kapacitet, förekomst av dess deformation och vesikoureteral reflux: det är möjligt att kontrastmedel kan läcka in i prostatahålorna, vilket ytterligare bekräftar skador på könsorganen. Med tanke på den höga frekvensen av kombinationen av njur- och prostatatuberkulos rekommenderas alla män med nefrotuberkulos att genomgå uretrografi, vilket tydligt visar prostatahålorna.

Radioisotopdiagnostik av tuberkulos i urogenitalsystemet

Radioisotoprenografi spelar en viss roll endast när den upprepas under ett provokativt test (Shapiro-Grund-test), där försämring av njurens funktionella indikatorer indikerar en förvärring av tuberkulosprocessen orsakad av administrering av tuberkulin. Det rekommenderas också för att bestämma njurens kvarvarande funktion och behandlingstaktik.

Ureteropyeloskopi och cystoskopi är indicerade för patienter med ihållande pyuri, hematuri eller dysuri. Om den tuberkulösa inflammationen är begränsad till njurskador, utan att urinvägarna påverkas, kan blåsans slemhinna vara helt normal. I det initiala skedet av tuberkulös cystit kan blåskapaciteten vara tillräcklig, även om en minskning som regel noteras. Den cystoskopiska bilden vid tuberkulos i urinblåsan beskrevs ovan.

Vid svår inflammation i urinblåsans slemhinna, bullöst ödem och kontaktblödningar kan det vara svårt att utföra några diagnostiska endovesikala procedurer (till exempel kateterisering av urinledarens mynning). I detta fall, omedelbart efter en undersökningscystoskopi och upptäckt av ovanstående tecken, bör en aseptisk lösning frigöras genom cystoskopets dräneringssystem, 1-2 ml 0,1% adrenalinlösning bör injiceras i den tomma urinblåsan i kombination med 5-10 ml 2% trimekain (lidokain) lösning. Efter 2-3 minuters exponering fylls urinblåsan återigen med aseptisk lösning. Adrenalin orsakar vasokonstriktion och en minskning av slemhinneödem, vilket avsevärt underlättar identifiering och kateterisering av urinledarens mynning, och lokalbedövning möjliggör injicering av en större mängd lösning och därmed kan urinblåsväggarna rätas ut bättre.

Det bör noteras att metoden som beskrivs ovan inte kan användas på primära, tidigare oundersökta patienter, eftersom för tidig administrering av adrenalin och trimekain inte tillåter att man får korrekt information om blåsans kapacitet och tillståndet hos dess slemhinna.

Förekomst av patologiska element på slemhinnan och (eller) dysuri anses vara en indikation för att utföra en tångbiopsi av blåsväggen med infångning av det submukosala lagret. Biopsiopsie skickas för patomorfologisk och bakteriologisk undersökning (odling). Det finns observationer där den histologiska slutsatsen indikerade paraspecifik inflammation, och odling visade tillväxt av Mycobacterium tuberculosis.

Uretroskopisk undersökning ger ingen ytterligare information; det finns inget känt fall av urogenital tuberkulosdiagnos med denna metod. Dessutom finns det kliniska observationer där patienter genomgick uretroskopisk undersökning med biopsi av sädesknollen på grund av ihållande prostatit och kollikulit, medan patomorfologiskt tecken på kronisk inflammation fastställdes. Det visade sig dock senare att dessa var masker av prostatatuberkulos.

Provokativa tester

Eftersom verifiering av diagnosen genom bakteriologisk undersökning för närvarande är möjlig hos mindre än hälften av patienterna, tar differentialdiagnostik i modern klinisk praxis hänsyn till en uppsättning epidemiologiska, klinisk-anamnesiska, laboratorie- och radiologiska data i kombination med resultaten av provokativa tester. Flera metoder har utvecklats som möjliggör en snabbare och mer noggrann diagnos av urogenital tuberkulos.

Indikationer för att utföra ett provokativt test:

• epidemiologisk historia: kontakt med människor och djur som är sjuka med tuberkulos, närvaro av barn i familjen med virago- eller hyperergisk reaktion på tuberkulintester, tidigare tuberkulos (särskilt i barndomen eller spridd);
• långvarig pyelonefrit med kliniska tecken på cystit, benägen för frekventa återfall;
• misstanke om förstörelse av bläckbotten enligt exkretionsurografi;
• ihållande pyuri (leukocyturi) efter en behandling med uroantiseptika.

Kontraindikationer för att utföra ett provokativt test:

• uppenbar förstörelse som leder till minskad eller förlust av njurfunktion:
• massiv pyuri i frånvaro av tillväxt av vanlig flora;
• allvarlig berusning;
• feber;
• patientens allvarliga och måttliga tillstånd, orsakat av både misstänkt nefrotuberkulos och interkurrent sjukdom;
• malign tumör av vilken lokalisering som helst;
• makrohematuri.

Vid diagnos av tuberkulos i det urogenital systemet används två typer av provokativa tester.

Kochs tuberkulintest med subkutan injektion av tuberkulin

Antalet leukocyter i urinsedimentet bestäms enligt Nechiporenko, ett allmänt blodprov utförs och termometri utförs varannan timme. Därefter injiceras renat tuberkulin subkutant i den övre tredjedelen av axeln. Tuberkulin är en produkt av mykobakteriernas vitala aktivitet - det provocerar aktiveringen av latent tuberkulosinflammation. Vissa studier rekommenderar att tuberkulin injiceras så nära det misstänkta fokuset för tuberkulosinflammation som möjligt: vid lungtuberkulos - under skulderbladet, vid njurskada - i ländryggen, etc. Studier har dock bekräftat att det specifika svaret inte beror på platsen för tuberkulininjektionen, därför används vanligtvis standard subkutan injektion.

Ursprungligen användes den tredje utspädningen (1:1000) av det så kallade gamla Koch-tuberkulinet (alt-Koch-tuberkulin) för att utföra det subkutana tuberkulintestet. På grund av den otillräckligt höga reningen av tuberkulin uppstod dock allmänna reaktioner. Dessutom krävde komplexiteten i att bereda lösningen särskild utbildning för sjuksköterskor och uteslöt inte ett doseringsfel. För närvarande används renat Linnikova-tuberkulin, som frigörs i ampullform i en bruksfärdig lösning. Den biologiska aktiviteten hos 1 ml av denna lösning motsvarar 20 tuberkulinenheter.

Som regel administreras 50 tuberkulinenheter för att genomföra ett provokativt tuberkulintest. En injektion av 20 tuberkulinenheter är möjlig om det finns en anamnes på en uttalad reaktion eller 100 tuberkulinenheter - om det inte har förekommit någon reaktion på standard tuberkulindiagnostik tidigare. Under 48 timmar efter administrering av tuberkulin, fortsätt termometrin varannan timme, upprepa det allmänna blodprovet och Nechiporenko-testet två gånger, och utför även en bakteriologisk undersökning av urin och ejakulat. Vid utvärdering av tuberkulintestet beaktas följande indikatorer:

• Allmän reaktion: försämrad hälsa, ökning av kroppstemperatur, ökad dysuri. Förändringar i det kliniska blodprovet anses vara viktiga: vid ett positivt tuberkulintest ökar eller uppstår leukocytos. ESR ökar, det absoluta antalet lymfocyter minskar:
• injektionsreaktion: hyperemi och infiltrat kan bildas vid injektionsstället för tuberkulin;
• fokal reaktion: ökning eller förekomst av leukocyturi, hematuri, mykobakteriuri.

Vid fokal och minst två andra reaktioner – prick och/eller generell – kan tuberkulos diagnostiseras. Bakteriologisk verifiering av diagnosen är möjlig mycket senare, ibland först efter 3 månader. Subkutan administrering av tuberkulin ökar dock isoleringen av Mycobacterium tuberculosis vid tuberkulos i urogenitalsystemet med 4–15 %.

Laserprovokation är kontraindicerad vid differentialdiagnos med en tumörprocess.

Vid inskrivning, efter en klinisk undersökning och bestämning av indikationerna för ett provokativt test, genomgår patienten allmänna urin- och blodprover, ett Nechiporenko-test, urinodling för Mycobacterium tuberculosis och fluorescensmikroskopi av ett urinsedimentutstryk.

Därefter utförs transkutan lokal bestrålning dagligen med en infraröd laser som genererar kontinuerlig strålning med en våglängd på 1,05 m.

En kombination av laserprovokation och ex juvantibus-behandling är möjlig. Om patienten har ospecifik inflammation, kommer laserbehandling att uppnå effekter som förbättrad urodynamik, förbättrad blodtillförsel till njurarna, ökad koncentration av läkemedel i organet, vilket i slutändan kommer att ha en positiv effekt på behandlingsresultaten. Om patienten hade tuberkulosinflammation, kommer den att aktiveras mot bakgrund av laserbehandling och registreras genom kontrolllaboratorietester.

Behandlingstiden för ex juvantibus av den första typen är tio dagar. Om besvären över smärta i njurområdet och frekvent smärtsam urinering upphör efter komplex ospecifik etiopatogenetisk behandling, och urinproverna återgår till det normala, kan diagnosen tuberkulos i urogenitalsystemet avvisas. En sådan patient är föremål för observation av en urolog inom det allmänna medicinska nätverket. Om laboratorievärdena inte förbättras helt och besvären kvarstår rekommenderas fortsatt undersökning.

Ex juvantibus-behandling av den andra typen - utnämning av 3-4 antituberkulosläkemedel med smal verkan. Endast följande läkemedel är lämpliga för ex juvantibus-behandling av den andra typen: isoniazid, pyrazinamid, etambutol, etionamid (protionamid) och aminosalicylsyra.

Algoritm för att diagnostisera tuberkulos i urinvägarna

En allmänläkare bör misstänka tuberkulos i urogenitalet och genomföra den minsta undersökning som rekommenderas i sådana fall, och att fastställa en diagnos är en ftisiourologs kompetens (exklusive situationer med patomorfologisk verifiering av diagnosen efter en biopsi eller operation, men även i denna situation är det nödvändigt att granska mikropreparaten av en patolog vid en antituberkulosinstitution med lång erfarenhet av att diagnostisera tuberkulos).

Så kommer en patient (eller i tre fall av fem en kvinnlig patient) för en konsultation hos en ftisiourolog. Patienten är vanligtvis medelålders och har en historia av långvarig pyelonefrit med frekventa exacerbationer.

Det första steget innebär en grundlig undersökning, förhör av patienten och analys av tillgänglig medicinsk dokumentation. Det finns flera möjliga alternativ för vidare utveckling.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Första alternativet

Patienten har "tuberkulosstigmatiseringar" - tillbakadragna stjärnformade ärr på halsen efter att ha drabbats av tuberkulös lymfadenit; det finns andra tecken på sjukdomen i anamnesen eller så visar fluorogrammet förkalkningspunkter i lungvävnaden etc.; i testerna - pyuri och (eller) hematuri; på urogrammen - destruktiva förändringar. Denna patient har som regel avancerad kavernös tuberkulos i njurarna, och han bör omedelbart ordineras komplex kemoterapi och patogenetisk behandling, mot bakgrund av vilken en fullständig klinisk, laboratorie-, bakteriologisk och radiologisk undersökning utförs för att fastställa lesionens omfattning.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Andra alternativet

Samma patient, men enligt urogramdata är njurfunktionen inte fastställd. Etiopatogenetisk behandling ordineras för polykavernös nefrotuberkulos, och radioisotoprenografi utförs dynamiskt. Om njurfunktionen inte återställs efter 3-4 veckor utförs nefrektomi. Om diagnosen är patomorfologiskt verifierad fortsätter behandlingen; om det inte finns några tecken på aktiv tuberkulös inflammation skrivs patienten ut under överinseende av en urolog på bostadsorten.

Tredje alternativet

Patienten fick god antibakteriell behandling på en medicinsk institution, kompletterad med ett komplex av patogenetisk terapi, men måttlig leukocyturi (upp till trettio celler i synfältet) kvarstår i testerna. Urogram visar aktuell kontrast av njurbäckenet och bäckenbotten, det finns misstanke om destruktion; retention är möjlig. I detta fall genomgår patienten ett lasertest.

Om en ökning av leukocyturi och erytrocyturi, en minskning av det absoluta antalet lymfocyter i perifert blod och mykobakteriuri upptäcks efter avslutad undersökning, diagnostiseras tuberkulos i urogenitalsystemet. Formen och graden av skada fastställs efter en detaljerad röntgen- och instrumentell undersökning. Om ingen förbättring sker i laboratorieresultaten, utförs ex juvantibus-behandling av den första typen. Om signifikant förbättring sker efter tio dagar kan nefrotuberkulos avvisas; patienten överförs till observation av en urolog eller terapeut på bostadsorten. Om patologiska förändringar i urinprov kvarstår, följs det femte alternativet.

Det fjärde alternativet

En patient med måttliga radiografiska förändringar i njurarna konstateras ha pyuri. Otillräcklig behandling för kronisk pyelonefrit utfördes på en allmänmedicinsk institution. I detta fall förskrivs ex juvantibus typ I-behandling, kompletterad med samtidig laserprovokation.

Om det finns en uttalad positiv klinisk och laboratoriedynamik, tas diagnosen bort och patienten överförs under överinseende av en urolog eller terapeut på bostadsorten.

Alternativ fem

Om pyuri kvarstår utförs ett subkutant tuberkulinprovokationstest. Ett positivt provokationsresultat i kombination med kliniska och anamnestiska data möjliggör diagnos av tuberkulos i urogenitalsystemet och påbörjande av komplex behandling: lesionens omfattning kommer att fastställas under ytterligare röntgen- och instrumentell undersökning.

Alternativ sex

Ett negativt Koch-testresultat anses vara en indikation för ex juvantibusbehandling av den andra typen. I detta fall är två utfall möjliga. Förbättring av patientens tillstånd och sanering av hans urin indikerar tuberkulos etiologi och fungerar som grund för att fastställa motsvarande diagnos.

Sjunde alternativet

Om leukocyturin kvarstår i 2 månader efter att ha tagit antituberkulosläkemedel, lider patienten troligtvis av ospecifik pyelonefrit. En sådan patient är föremål för noggrann observation av en allmänmedicinsk nätverksurolog med en kontrollundersökning, inklusive urinodlingar för Mycobacterium tuberculosis var tredje månad, samt vid förvärring av huvud- eller samtidiga sjukdomar.

Således innefattar differentialdiagnostik av tuberkulos i det urogenitaliska systemet fyra nivåer:

• laserprovokation;
• försöksbehandling av den första typen;
• tuberkulinprovokationstest;
• försöksbehandling av den andra typen.

Den första nivån av forskning kräver 10–14 dagar, den andra nivån kräver 2 veckor, den tredje 1 vecka och den fjärde nivån tar 2 månader. Generellt kan det ta cirka 3 månader att fastställa en diagnos. Självklart är diagnosen urogenital tuberkulos en arbetsintensiv och långdragen process som kräver noggrant arbete med patienten på en specialiserad institution. Samtidigt är det tydligt att ju tidigare en ftisiourolog börjar arbeta med patienten, desto större är chanserna till ett gynnsamt resultat.

Differentiell diagnos

Differentialdiagnostik av urogenital tuberkulos är extremt svår, främst på grund av avsaknaden av patognomoniska symtom och karakteristisk röntgenbild. Modern ftisiourologi har allt som behövs för fullständig botning av en patient med urogenital tuberkulos, förutsatt att den upptäcks tidigt. Det största problemet ligger inte ens i differentialdiagnostiken av sjukdomen, utan i urvalet av patienter som misstänks för urotuberkulos, eftersom det ibland inte finns några förutsättningar för detta. Urogenital tuberkulos kan vara asymptomatisk, latent, kronisk och akut under täckmantel av någon urologisk sjukdom. Diagnostik är särskilt svår när nefrotuberkulos kombineras med kronisk ospecifik pyelonefrit (sannolikhet - 75%), urolithiasis (upp till 20% av observationerna), njurmissbildningar (upp till 20% av fallen), njurcancer.

Verifiering av diagnosen utförs med hjälp av bakteriologisk, patomorfologisk undersökning och på basis av kliniska, laboratorie-, radiologiska och anamnestiska data (inklusive provokativa tester och testterapi).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Behandling urogenital tuberkulos

Att erhålla tydlig positiv dynamik i den kliniska bilden och laboratorieparametrarna indikerar en tuberkulös etiologi av processen och kräver att behandlingsregimen ändras till en standardbehandling och att ett komplett utbud av etiopatogenetiska åtgärder genomförs.

För att klargöra diagnosen är det tillåtet att utföra en öppen eller punktionsbiopsi av njuren, men enligt många författare överstiger risken med denna intervention den möjliga nyttan. Avsaknad av njurfunktion, bekräftad med exkretionsurografi och radioisotoprenografi, anses vara en indikation för nefrektomi.

Vid misstanke om tuberkulos är det lämpligt att utföra operationen på ett ftisiourologiskt sjukhus, med obligatorisk förskrivning av anti-tuberkulos polykemoterapi i 2-3 veckor som preoperativ förberedelse och med fortsatt behandling efter nefrektomi tills resultaten av den patomorfologiska undersökningen är mottagna. Om tuberkulos i urogenitalsystemet utesluts, slutar patienten ta läkemedlen: han överförs till övervakning av urologen på polikliniken. Om diagnosen bekräftas ges patienten fullständig anti-tuberkulosbehandling.