Polyneuropati - Översiktlig information

Polyneuropati är en diffus lesion i perifera nerver som inte är begränsad till någon enskild nerv eller extremitet. Elektrodiagnostiska tester behövs för att identifiera de drabbade nerverna, distributionen och lesionens svårighetsgrad. Behandling av polyneuropati syftar till att minska eller eliminera orsaken till neuropatin.

Polyneuropatier är en heterogen grupp av sjukdomar som kännetecknas av systemisk skada på perifera nerver (grekiska poly - många, neiro - nerv, pathos - sjukdom).

Polyneuropatier är ett fenomen med multipla lesioner av perifera nerver, där autonoma störningar i extremiteterna är ett av de ständiga symtomen på sjukdomen. För närvarande är cirka 100 orsaker till denna form av patologi kända. Det finns dock ingen tillräckligt tydlig förståelse för de mekanismer genom vilka något av de exogena eller endogena patologiska tillstånden påverkar nervsystemet och orsakar symtom på neuropati.

ICD-10:

• G60. Ärftlig och idiopatisk neuropati;
• G61. Inflammatorisk polyneuropati;
• G62. Andra polyneuropatier;
• G63. Polyneuropati vid sjukdomar som klassificeras annorstädes,

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi för polyneuropati

Polyneuropatier är en mycket vanlig grupp av sjukdomar. De upptäcks hos cirka 2,4 % och hos äldre åldersgrupper nästan 8 % av befolkningen. De vanligaste polyneuropatierna inkluderar diabetiska och andra metabola, toxiska och vissa ärftliga polyneuropatier. I klinisk praxis är formuleringen "polyneuropati av okänd genes" mycket vanlig, vilken i verkligheten i de flesta fall har en autoimmun eller ärftlig genes. 10 % av alla polyneuropatier av okänd genes är paraproteinemiska, cirka 25 % är toxiska polyneuropatier.

Incidensen av ärftliga polyneuropatier är 10–30 per 100 000 invånare. De vanligaste är typ IA HMSN (60–80 % av ärftliga neuropatier) och typ II HMSN (axonal typ) (22 %). X-länkad HMSN och typ IB HMSN detekteras ganska sällan. Typ IA HMSN detekteras lika ofta bland män och kvinnor; i 75 % av fallen debuterar sjukdomen före 10 års ålder, i 10 % före 20 års ålder. Typ II HMSN debuterar oftast under det andra levnadsdecenniet, men en senare debut (upp till 70 år) kan också förekomma.

Förekomsten av kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati är 1,0–7,7 fall per 100 000 invånare, sjukdomen debuterar oftast under 5–6 år, även om den kan debutera i alla åldrar, inklusive barndomen. Män är sjuka dubbelt så ofta som kvinnor. Incidensen av Guillain-Barrés syndrom är 1–3 fall per 100 000 invånare per år, män är sjuka oftare än kvinnor. Sjukdomen kan förekomma i alla åldrar (från 2 till 95 år), toppen är vid 15–35 och 50–75 år.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Orsaker till polyneuropati

Vissa polyneuropatier (t.ex. blyförgiftning, dapsonanvändning, fästingbett, porfyri eller Guillain-Barrés syndrom) drabbar huvudsakligen motoriska fibrer; andra (t.ex. dorsalrotsganglionit, cancer, spetälska, AIDS, diabetes eller kronisk pyridoxinförgiftning) drabbar sensoriska fibrer. Ett antal sjukdomar (t.ex. Guillain-Barrés syndrom, borrelia, diabetes, difteri) kan också involvera kranialnerverna. Vissa läkemedel och toxiner kan påverka sensoriska och/eller motoriska fibrer.

Toxiska orsaker till neuropati

Typ	Skäl
Axonal motor	Gangliosider; långvarig exponering för bly, kvicksilver, misoprostol, stelkramp, fästingförlamning
Axonal sensomotorisk	Akrylamid, etanol, allylklorid, arsenik, kadmium, koldisulfid, klorfenoxylföreningar, ciguatoxin, dapson, kolchicin, cyanid, DMAPN, disulfiram, etylenoxid, litium, metylbrom, nitrofurantoin, organofosforföreningar, podofyllin, polyklorerade bifenyler, saxitoxin, spansk giftig olja, taxol, tetrodotoxin, tallium, trikloretylen, tri-O-tolylfosfat, vacorråttgift (PNU), vinkaalkaloider
Axonal sensorisk	Almitrin, bortezomib, kloramfenikol, dioxin, doxorubicin, etambutol, etionamid, etoposid, gemcitabin, glutetimid, hydralazin, ifosfamid, alfainterferon, isoniazid, bly, metronidazol, misonidazol, kväveoxid, nukleosider (didanosin, stavudin, zalcitabin), fenytoin, platinaderivat, propafenon, pyridoxin, statiner, talidomid
Demyeliniserande	Havtorn, klorokin, difteri, hexaklorofen, muzolimin, perhexilin, prokanamid, takrolimus, tellur, zimeldin
Blandad	Amiodaron, etylenglykol, guld, hexakarbonater, n-hexan, natriumcyanat, suramin

DMAPN - dimetylaminopropionitril; TOCP - triortokresylfosfat; PNU=N-3 - pyridylmetyl-N-nitrofenylurea.

Polyneuropati - Orsaker och patogenes

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Symtom på polyneuropati

Besvären bestäms av patofysiologi, därför klassificeras polyneuropatier enligt skadans substrat: demyeliniserande (skada på myelin), vaskulär (skada på vasa nervorum) och axonal (skada på axoner).

Myelin dysfunktion. Demyeliniseringsbaserade polyneuropatier utvecklas oftast som ett resultat av ett parainfektiöst immunsvar utlöst av inkapslade bakterier (t.ex. Campylobacter spp. ), virus (t.ex. enterovirus eller influensavirus, HIV) eller vaccination (t.ex. mot influensa). Det antas att antigenerna från dessa agens korsreagerar med antigener i det perifera nervsystemet, vilket orsakar ett immunsvar som förstör myelin i varierande grad. I akuta fall (t.ex. Guillain-Barrés syndrom) kan snabbt progressiv svaghet upp till andningsstillestånd utvecklas.

Myelin dysfunktion försämrar funktionen hos tjocka sensoriska fibrer (parestesi), graden av muskelsvaghet överstiger svårighetsgraden av atrofi, reflexerna minskar kraftigt och bålmuskler och kranialnerver kan vara involverade. Nerverna påverkas längs hela sin längd, vilket manifesteras av symtom i de proximala och distala delarna av extremiteterna. Asymmetri av lesionerna är möjlig, och de övre delarna av kroppen kan vara involverade tidigare än de distala delarna av extremiteterna. Muskelmassa och muskeltonus är vanligtvis ganska bevarade.

Vasa nervorum-lesioner. Blodtillförseln till nerverna kan försämras av kronisk arteriosklerotisk ischemi, vaskulit och hyperkoagulerbara tillstånd.

Först utvecklas dysfunktion i de fina sensoriska och motoriska nerverna, vilket manifesteras av smärta och en brännande känsla. Initialt är störningarna asymmetriska och drabbar sällan musklerna i den proximala 1/3 av extremiteten eller bålen. Kranialnerver är sällan involverade, förutom i fall av diabetes, då det tredje paret av kranialnerver påverkas. Senare kan störningarna bli symmetriska. Ibland utvecklas autonom dysfunktion och hudförändringar (t.ex. atrofisk, glänsande hud). Muskelsvaghet motsvarar atrofi, och fullständig förlust av reflexer är sällsynt.

Axonopatier. Axonopatier är vanligtvis distala, både symmetriska och asymmetriska.

Vanliga orsaker inkluderar diabetes mellitus, kronisk njursvikt och biverkningar av kemoterapi (t.ex. vinkaalkaloider). Axonopati kan bero på näringsbrist (oftast på B-vitaminer), samt överskott av vitamin B6 eller alkoholintag _. Mindre vanliga metaboliska orsaker inkluderar hypotyreos, porfyri, sarkoidos och amyloidos, samt vissa infektioner (t.ex. borrelia), läkemedel (kväveoxid) och exponering för vissa kemikalier (t.ex. n-hexan) och tungmetaller (bly, arsenik, kvicksilver). Vid paraneoplastiskt syndrom på grund av småcellig lungcancer leder förlust av dorsala rotganglier och deras sensoriska axoner till subakut sensorisk neuropati.

Primär axonal dysfunktion kan börja med symtom på tjockfiber- eller tunnfiberengagemang, eller en kombination av båda. Vanligtvis har neuropatin en distal, symmetrisk, "strump-handske"-fördelning; den drabbar först de nedre extremiteterna, sedan de övre extremiteterna, och sprider sig symmetriskt till de proximala regionerna.

Asymmetrisk axonopati kan bero på parainfektiösa eller vaskulära sjukdomar.

Polyneuropati - Symtom

Klassificering av polyneuropati

För närvarande finns det ingen allmänt accepterad klassificering av polyneuropatier. Enligt den patogenetiska egenskapen delas polyneuropatier in i axonal, där den primära skadan är på den axiella cylindern, och demyeliniserande, som är baserade på myelinpatologi.

Beroende på den kliniska bildens natur skiljer man mellan motoriska, sensoriska och vegetativa polyneuropatier. I sin rena form observeras dessa former sällan; oftare detekteras en kombinerad lesion av två eller alla tre typer av nervfibrer, till exempel motorisk-sensoriska, sensorisk-vegetativa former.

Enligt den etiologiska faktorn kan polyneuropatier delas in i ärftlig, autoimmun, metabolisk, alimentär, toxisk och infektiös-toxisk.

[ 19 ], [ 20 ]

Diagnos av polyneuropati

Kliniska fynd, särskilt progressionshastigheten, underlättar diagnos och identifiering av orsaken. Asymmetriska neuropatier tyder på myelinskidans eller vasa nervorum-engagemang, medan symmetriska, distala neuropatier tyder på toxiska eller metaboliska störningar. Långsamt progressiva kroniska neuropatier kan vara ärftliga, relaterade till långvarig toxisk exponering eller relaterade till metabola störningar. Akuta neuropatier tyder på en autoimmun sjukdom, vaskulit eller postinfektiös orsak. Utslag, hudsår och Raynauds fenomen med en asymmetrisk axonal neuropati tyder på ett hyperkoagulerbart tillstånd, parainfektiös vaskulit eller autoimmun vaskulit. Viktminskning, feber, lymfadenopati och masslesioner tyder på en neoplasma eller paraneoplastiskt syndrom.

Elektrodiagnostiska studier. För att fastställa typen av neuropati är det nödvändigt att utföra EMG och bestämma nervledningshastigheten. För att bedöma asymmetri och graden av axonskada utförs EMG på åtminstone båda benen. Eftersom EMG och bestämning av nervledning i stor utsträckning är associerade med tjocka myeliniserade fibrer i extremitetens distala segment, kan EMG vara normal vid proximal myelin dysfunktion (till exempel vid debut av Guillain-Barré syndrom) och mot bakgrund av primär skada på tunna fibrer. I sådana fall bör känslighet och funktioner i det autonoma nervsystemet bedömas kvantitativt.

Laboratorietester. Grundläggande laboratorietester inkluderar fullständig blodstatus, elektrolytnivåer, njurfunktionstester, snabbtest, fasteblodsocker, hemoglobin A1c _{, vitamin B12,} folat _och tyreoideastimulerande hormon. Behovet av andra tester bestäms av den specifika typen av polyneuropati.

Tillvägagångssättet för patienter med neuropati på grund av akut demyelinisering är detsamma som vid Guillain-Barrés syndrom; forcerad vitalkapacitet mäts för att upptäcka begynnande andningssvikt. Vid akut eller kronisk demyelinisering utförs tester för infektionssjukdomar och immundysfunktion, inklusive hepatit- och HIV-tester samt serumproteinelektrofores. Dessutom mäts antikroppar mot myelinassocierat glykoprotein. Om motorisk dysfunktion dominerar mäts antisulfatidantikroppar; om primärt sensorisk dysfunktion bör lumbalpunktion utföras. Demyelinisering på grund av ett autoimmunt svar orsakar ofta albuminocytos: förhöjt CSF-protein (>45 mg/dl) med normalt antal vita blodkroppar (<5/μl).

Vid asymmetriska axonala neuropatier bör tester utföras för att upptäcka hyperkoagulerbara tillstånd och parainfektiös eller autoimmun vaskulit (särskilt vid klinisk misstanke). Som ett minimum bör ESR, reumatoid faktor, antinukleära antikroppar och serumkreatinfosfokinas (CPK) mätas. CPK kan vara förhöjt när snabb sjukdomsprogression leder till muskelinfarkt. Om anamnesen tyder på lämpliga avvikelser bör koagulationsfaktorer (t.ex. proteiner C och S, antitrombin III, antikardiolipinantikroppar, homocysteinnivåer) mätas, och tester för sarkoidos, hepatit C eller Wegeners granulomatos bör utföras. Om orsaken inte identifieras bör muskel- och nervbiopsi utföras. Den drabbade suralnerven provtas vanligtvis. En bit muskelvävnad intill nerven kan också tas, från gastrocnemius eller quadriceps femoris, biceps eller triceps brachii, eller deltoidmuskeln. Muskeln bör ha måttlig svaghet, och biopsistället bör inte innehålla spår av tidigare nålinsättningar (inklusive för EMG). Nervbiopsi vid asymmetriska axonopatier är mer informativ än vid andra typer av polyneuropatier.

Om undersökningen inte avslöjar orsaken till distala symmetriska axonopatier, bestäms tungmetaller i 24-timmarsurin och proteinelektrofores i urinen utförs. Vid misstanke om kronisk tungmetallförgiftning analyseras köns- eller armhålehår. Anamnes och fysisk undersökning dikterar behovet av ytterligare tester för att identifiera andra orsaker.

Polyneuropati - Diagnos

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Behandling av polyneuropati

Behandling av polyneuropati syftar, om möjligt, till att eliminera orsaken till sjukdomen. Det är nödvändigt att avbryta läkemedlet och eliminera de toxiska effekter som ledde till sjukdomens utveckling, samt korrigera näringsbrister. Dessa åtgärder eliminerar eller minskar besvären, men återhämtningen är långsam och kan vara ofullständig. Om orsaken inte kan elimineras reduceras behandlingen till att minimera funktionsnedsättning och smärta, vilket kan göras med ortopediska hjälpmedel. Amitriptylin, gabapentin, mexiletin och lidokain kan lindra neuropatisk smärta (till exempel en brännande känsla i fötterna vid diabetes).

Vid demyeliniserande polyneuropatier används vanligtvis immunmodulerande behandling: plasmaferes eller intravenöst immunglobulin vid akut demyelinisering och glukokortikoider eller antimetabolitläkemedel vid kronisk demyelinisering.

Polyneuropati - Behandling och prognos