Smärta vid diabetisk polyneuropati

Diabetisk polyneuropati är en vanlig komplikation av diabetes mellitus. De vanligaste varianterna av skador på det perifera nervsystemet vid diabetes mellitus är distal symmetrisk sensorisk och sensorimotorisk polyneuropati. Samma former av polyneuropati åtföljs oftast av smärtsyndrom. Diabetisk polyneuropati är den vanligaste orsaken till neuropatisk smärta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiologi

Enligt de flesta författare når frekvensen av smärtsyndrom vid diabetisk polyneuropati 18-20%.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patogenes

Patogenetiska mekanismer för utveckling av diabetisk polyneuropati är komplexa och multifaktoriella. Hyperglykemi orsakad av diabetes mellitus orsakar metabola störningar såsom intracellulär ansamling av sorbitol, överdriven proteinglykering och oxidativ stress, vilket avsevärt stör neuronernas struktur och funktioner. Endotelceller skadas också, vilket leder till mikrovaskulär dysfunktion. Den resulterande hypoxi och ischemi aktiverar ytterligare processerna för oxidativ stress och nervskador. Brist på neurotrofiska faktorer anses också vara en viktig patogenetisk mekanism för utveckling av diabetisk polyneuropati.

När det gäller mekanismerna för smärtutveckling vid diabetisk polyneuropati anses huvudfaktorn vara skador på de fina sensoriska fibrerna som ger smärtkänslighet. Av stor betydelse är mekanismerna för perifer och central sensibilisering, generering av impulser från ektopiska fokus på drabbade nerver, överdriven expression av natriumkanaler, etc.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Symtom smärta vid diabetisk polyneuropati

Smärtsyndromet vid diabetisk polyneuropati kännetecknas av en kombination av positiva och negativa sensoriska fenomen. Typiska besvär är stickningar och domningar i fötter och smalben, vilka intensifieras på natten. Samtidigt kan patienter uppleva skarp, skjutande, pulserande och brännande smärta. Vissa patienter upplever allodyni och hyperestesi. Alla ovanstående störningar klassificeras som positiva sensoriska symtom på neuropatisk smärta. Negativa symtom inkluderar smärta och temperaturhypoestesi, vilka är måttligt uttryckta i sjukdomens inledande skeden och är lokaliserade i benens distala delar, men allt eftersom sjukdomen fortskrider sprider de sig proximalt och kan förekomma i armarna. Senreflexerna är vanligtvis reducerade, och muskelsvaghet är begränsad till fotens muskler.

Mer sällan kan smärta uppstå vid diabetisk asymmetrisk neuropati orsakad av en vaskulitisk process i epineuriet. Denna form utvecklas vanligtvis hos äldre personer med mild diabetes mellitus (ofta till och med odiagnostiserad). Smärtan uppstår i nedre delen av ryggen eller i höftområdet och sprider sig ner längs benet på ena sidan. Samtidigt noteras svaghet och förtunning av lår- och bäckenmusklerna på samma sida. Återhämtningen är vanligtvis god, men inte alltid fullständig.

Diabetisk thorakolumbal radikulopati kännetecknas av smärta i kombination med kutan hyperestesi och hypoestesi i innervationsområdet för de drabbade rötterna. Denna form av diabetisk polyneuropati utvecklas ofta hos äldre patienter med en lång historia av diabetes mellitus och tenderar som regel att bromsa återhämtningen av funktioner.

Vid en markant ökning av blodglukoskoncentrationen (ketoacidos) kan akut smärtsam neuropati utvecklas, vilket manifesteras av svår brännande smärta och viktminskning. Allodyni och hyperalgesi är mycket uttalade, och sensoriska och motoriska underskott är minimala.

Behandling smärta vid diabetisk polyneuropati

Behandling av diabetisk polyneuropati innebär två inriktningar - att minska svårighetsgraden av smärtsyndromet (symtomatisk behandling) och att återställa funktionen hos de drabbade nerverna (patogenetisk behandling). I det senare fallet används tioktinsyra, benfotiamin, nervtillväxtfaktorer, aldosreduktashämmare, proteinkinas C-hämmare etc. Patogenetisk behandling är av yttersta vikt och bestämmer i hög grad prognosen, men samtidigt åtföljs den vanligtvis inte av snabb klinisk förbättring (långvariga upprepade kurer är nödvändiga) och har liten effekt på smärtsyndromet, vilket ofta är den ledande faktorn som minskar patienternas livskvalitet. Därför utförs symtomatisk behandling parallellt hos patienter med smärtsyndrom, som syftar till att lindra neuropatisk smärta.

För att lindra neuropatisk smärta vid diabetisk polyneuropati används olika icke-läkemedelsmetoder (kirurgisk dekompression av peronealnerven, laserterapi, akupunktur, magnetisk terapi, biofeedback, transkutan elektrisk neurostimulering), men deras effektivitet är fortfarande obevisad hittills, så grunden för behandlingen är läkemedelsbehandling - antidepressiva medel, antikonvulsiva medel, opioider och lokalbedövningsmedel. Det bör särskilt betonas att enkla smärtstillande medel och NSAID-preparat inte är effektiva vid neuropatisk smärta.

• Av antidepressiva medel är amitriptylin (25-150 mg/dag) det mest effektiva. Det rekommenderas att börja behandlingen med en låg dos (10 mg/dag), som gradvis ökas. Samtidigt, förutom att blockera återupptaget av noradrenalin och serotonin, blockerar amitriptylin (och andra tricykliska antidepressiva medel) postsynaptiska m-kolinerga receptorer, såväl som alfa1-adrenerga receptorer och histaminreceptorer, vilket orsakar ett antal biverkningar (muntorrhet, sinustakykardi, förstoppning, urinretention, förvirring, minnesnedsättning, dåsighet, ortostatisk hypotoni, yrsel). Tricykliska antidepressiva medel bör användas med försiktighet hos patienter med hjärtsjukdomar, glaukom, urinretention eller autonoma sjukdomar. Hos äldre patienter kan de orsaka obalans och kognitiv försämring. Selektiva serotoninåterupptagshämmare har färre biverkningar, men kliniska prövningar utförda på patienter med neuropatisk smärta vid diabetisk polyneuropati (fluoxetin, paroxetin) har visat endast begränsad effekt. På senare år har andra klasser av antidepressiva medel, såsom venlafaxin och duloxetin, visat sig effektiva.
• Effektiviteten hos första generationens antikonvulsiva medel vid behandling av neuropatisk smärta är förknippad med deras förmåga att blockera natriumkanaler och hämma ektopisk aktivitet i presynaptiska sensoriska neuroner. Vid den smärtsamma formen av diabetisk polyneuropati är karbamazepin effektivt i 63–70 % av fallen, men dess användning orsakar ofta oönskade biverkningar (yrsel, dubbelseende, diarré, kognitiv nedsättning). Ett antal studier har noterat en positiv effekt vid användning av fenytoin och valproinsyra. Erfarenheten av användning av andra generationens antikonvulsiva medel vid diabetisk polyneuropati är i allmänhet mycket begränsad. Data om effektiviteten av topiramat, oxkarbazepin och lamotrigin är få och motsägelsefulla. Uppmuntrande resultat har erhållits för gabapentin och pregabalin. Effekten av pregabalin vid behandling av neuropatisk smärta hos vuxna har visats i 9 kontrollerade kliniska prövningar (administreringstid - upp till 13 veckor). Verkningsmekanismen för gabapentin och pregabalin är baserad på bindning till α2 _sigma- subenheten i potentialberoende kalciumkanaler i perifera sensoriska neuroner. Detta leder till en minskning av kalciuminflödet till neuronet, vilket resulterar i en minskning av ektopisk aktivitet och frisättning av de viktigaste smärtmediatorerna (glutamat, noradrenalin och substans P). Båda läkemedlen tolereras väl. De vanligaste biverkningarna är yrsel (21,1 %) och dåsighet (16,1 %). Baserat på randomiserade kliniska prövningar föreslås praktiska rekommendationer för användning av dessa läkemedel vid behandling av neuropatiska smärtsyndrom. Gabapentin bör förskrivas i en dos på 300 mg/dag och gradvis ökas till 1800 mg/dag (vid behov - upp till 3600 mg/dag). Pregabalin har, till skillnad från gabapentin, linjär farmakokinetik, startdosen är 150 mg/dag, vid behov kan dosen ökas till 300 mg/dag efter 1 vecka. Maximal dos är 600 mg/dag.
• Användningen av opioider är begränsad på grund av risken att utveckla farliga komplikationer, såväl som psykiskt och fysiskt beroende. Det är därför de inte används i stor utsträckning vid behandling av smärtsam diabetisk polyneuropati. Två randomiserade kontrollerade studier har bevisat effektiviteten av tramadol (400 mg/dag) - läkemedlet minskade smärtans svårighetsgrad signifikant och ökade social och fysisk aktivitet. Tramadol har låg affinitet för opioid-mu-receptorer och är också en hämmare av serotonin- och noradrenalinåterupptag. Enligt många forskare är sannolikheten för tramadolmissbruk mycket lägre än andra opioider. De vanligaste biverkningarna är yrsel, illamående, förstoppning, dåsighet och ortostatisk hypotoni. För att minska risken för biverkningar och beroende bör tramadol startas med låga doser (50 mg 1-2 gånger per dag). Vid behov ökas dosen var 3-7:e dag (maximal dos - 100 mg 4 gånger per dag, för äldre patienter - 300 mg/dag).
• Kliniska data om användning av lokalbedövningsmedel (lidokainplåster) för neuropatisk diabetessmärta är begränsade till öppna studier. Man bör komma ihåg att lokal applicering av bedövningsmedel endast kan minska smärta vid appliceringsstället, dvs. deras användning är lämplig för patienter med ett litet smärtutbredningsområde. Mer exakta rekommendationer för användning av lokalbedövningsmedel kräver givetvis ytterligare kontrollerade studier. Capsaicin är ett lokalbedövningsmedel som utvinns ur baljorna av röd chili eller chilipeppar. Man tror att verkningsmekanismen för capsaicin är baserad på utarmning av substans P i ändarna av perifera sensoriska nerver. I en studie minskade lokal applicering av capsaicin (i 8 veckor) smärtans svårighetsgrad med 40 %. Det bör noteras att smärtan ofta intensifieras när capsaicin appliceras första gången. De vanligaste biverkningarna är rodnad, sveda och stickningar vid appliceringsstället för capsaicin. I allmänhet, med hänsyn till kriterierna för evidensbaserad medicin, kan gabapentin eller pregabalin rekommenderas som förstahandsläkemedel för behandling av smärtsyndrom vid diabetisk polyneuropati. Andrahandsbehandling inkluderar antidepressiva medel (duloxetin, amitriptylin) och tramadol. Praktisk erfarenhet visar att rationell polyfarmakoterapi i vissa fall är lämplig. I detta avseende är den mest acceptabla en kombination av ett antikonvulsivt medel (gabapentin eller pregabalin), ett antidepressivt medel (duloxetin, venlafaxin eller amitriptylin) och tramadol.

Förebyggande

Huvudvillkoret för att förhindra utvecklingen av polyneuropati anses vara normoglykemi, men det är inte möjligt att uppnå det i alla fall, därför har sjukdomen som regel ett progressivt förlopp.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]