Polyneuropati - Diagnos

Diagnos av polyneuropati

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Anamnes

När långsamt progredierande sensorimotorisk polyneuropati upptäcks, som debuterat i peronealmuskelgruppen, är det nödvändigt att klargöra den ärftliga historien, särskilt förekomsten av trötthet och svaghet i benmusklerna, förändringar i gång och fotdeformiteter (hög fotvrist) hos släktingar.

Om symmetrisk svaghet i handledsextensorerna utvecklas måste blyintoxikation uteslutas. Som regel kännetecknas toxiska polyneuropatier, förutom neurologiska symtom, av allmän svaghet, ökad trötthet och ibland magbesvär. Det är också nödvändigt att ta reda på vilka läkemedel patienten tar för att utesluta läkemedelsinducerad polyneuropati.

Kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati kännetecknas av en relativt långsam sjukdomsutveckling (under flera månader), med typiska omväxlande exacerbationer och tillfälliga förbättringar. Till skillnad från Guillain-Barrés syndrom upptäcks sällan ett samband med en tidigare virusinfektion (20%). I 16% av fallen observeras akut utveckling av symtom som liknar Guillain-Barrés syndrom. I detta fall fastställs diagnosen kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati under dynamisk observation (förekomst av en exacerbation 3-4 månader efter sjukdomsdebut möjliggör korrekt diagnos).

Långsamt progressiv utveckling av asymmetrisk muskelsvaghet tyder på multifokal motorisk neuropati.

Diabetisk polyneuropati kännetecknas av långsamt progredierande hypoestesi i nedre extremiteterna, i kombination med en brännande känsla och andra smärtsamma manifestationer i fötterna.

Uremisk polyneuropati uppträder vanligtvis mot bakgrund av kronisk njursjukdom, åtföljd av njursvikt.

Vid utveckling av sensorisk-vegetativ polyneuropati, kännetecknad av brännande känsla, dysestesi, mot bakgrund av en kraftig minskning av kroppsvikt, är det nödvändigt att utesluta amyloid polyneuropati.

Utvecklingen av mononeuropati med svårt smärtsyndrom hos en patient med tecken på en systemisk process (lungskada, mag-tarmkanal, hjärt-kärlsystem, allmän svaghet, viktminskning, feber) är karakteristisk för systemisk vaskulit och kollagenoser.

Difteritisk polyneuropati utvecklas 2–4 veckor efter difteritisk faryngit. Efter 8–12 veckor generaliseras processen med skador på extremiteternas muskler, varefter patienternas tillstånd snabbt förbättras, och efter flera veckor eller månader sker fullständig (ibland ofullständig) återställning av nervfunktionen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Läkarundersökning

Ärftliga polyneuropatier kännetecknas av övervägande svaghet i fotens sträckmuskler, stegvisa rörelser och avsaknad av hälsenereflexer. I vissa fall noteras höga fotvalv eller deras deformation av "hästtyp". I ett senare skede saknas knä- och karporadiala senreflexer, och atrofi av fötternas och smalbenens muskler utvecklas. 15-20 år efter sjukdomens debut utvecklas svaghet och atrofi i händernas muskler med bildandet av en "kloförsedd tass".

Muskelsvaghet vid kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati, som vid Guillain-Barrés syndrom, är ofta mer uttalad i nedre extremiteterna, med relativt symmetrisk skada på både proximala och distala muskler. Vid ett långvarigt sjukdomsförlopp kan muskelatrofi gradvis utvecklas. Sensoriska störningar dominerar oftast i de distala delarna av nedre extremiteterna, med skador på både tunna (minskad smärt- och temperaturkänslighet) och tjocka fibrer (nedsatt vibration och ledmuskelkänslighet) möjliga. Smärtsyndrom vid CIDP observeras mer sällan än vid Guillain-Barrés syndrom (20 %). Senreflexer saknas hos 90 % av patienterna. Ansiktsmuskelsvaghet och milda bulbära störningar är möjliga, men svåra sväljnings- och talstörningar samt skador på andningsmusklerna är inte typiska för kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati.

Muskelskador motsvarande innervationen av enskilda nerver, utan sensoriska störningar, är karakteristiska för multipel motorisk neuropati. I de flesta fall är de övre extremiteterna huvudsakligen drabbade. Sensorimotoriska störningar motsvarande området för nervsystemet i extremiteterna, med uttalat smärtsyndrom, är karakteristiska för vaskulit. De nedre extremiteterna är oftast drabbade.

Sensoriska polyneuropatier kännetecknas av distal hypoestesi (som "strumpor och handskar"). I sjukdomens inledande skeden är hyperestesi möjlig. Distala senreflexer försvinner vanligtvis tidigt.

Sensorimotoriska axonala neuropatier (mest toxiska och metaboliska) kännetecknas av distal hypoestesi och distal muskelsvaghet.

Vid vegetativa polyneuropatier är både förlust och irritation av vegetativa nervfibrer möjliga. Hyperhidros och vaskulära tonusrubbningar i händerna (irritationssymtom) är typiska för vibrationspolyneuropati, medan diabetisk polyneuropati däremot kännetecknas av torr hud, trofiska störningar och vegetativ dysfunktion i de inre organen (minskad hjärtfrekvensvariabilitet, mag-tarmbesvär) (förlustsymtom).

Laboratorieforskning

Studie av antikroppar mot gangliosider

Studier av antikroppar mot GM2 gangliosider rekommenderas för patienter med motoriska neuropatier. Höga titrar (mer än 1:6400) är specifika för motorisk multifokal neuropati. Låga titrar (1:400-1:800) är möjliga vid CIDP, Guillain-Barrés syndrom och andra autoimmuna neuropatier, såväl som vid ALS. Man bör komma ihåg att en ökad titer av antikroppar mot GM1 gangliosider detekteras hos 5% av friska individer, särskilt hos äldre.

En ökning av titern av antikroppar mot gangliosid GD _1b detekteras vid sensoriska neuropatier (sensorisk kronisk polyneuropati, Guillain-Barrés syndrom och ibland kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati).

En ökning av antikroppstitern mot gangliosid GQ _1b är typisk för polyneuropatier med oftalmopares (vid Miller-Fishers syndrom detekteras de i 90% av fallen).

Antikroppar mot myelinassocierat glykoprotein (anti-MAG-antikroppar) detekteras hos 50 % av patienter med paraproteinemisk polyneuropati (med monoklonala IgM-gammopatier) och i vissa fall med andra autoimmuna polyneuropatier.

_{Vitamin B12-} koncentration i blodet. Vid polyneuropati med vitamin B12 brist kan koncentrationen av vitamin B12 _i blodet minska (under 0,2 ng/mg), men i vissa fall kan den vara normal, så denna studie används sällan.

Allmän blodanalys. Vid systemiska sjukdomar noteras en ökning av ESR och leukocytos, vid vitamin B12 bristpolyneuropati - hyperkrom anemi.

Blod- och urintester för tungmetaller utförs om det finns misstanke om polyneuropati i samband med förgiftning med bly, aluminium, kvicksilver etc.

Urinprov. Vid misstanke om porfyri utförs ett enkelt test – en burk med patientens urin utsätts för solljus. Vid porfyri blir urinen röd (rosa). Om testet är positivt kan diagnosen bekräftas med Watson-Schwartz-testet.

Studier av cerebrospinalvätska

Proteinhalten i cerebrospinalvätskan ökar vid Guillain-Barrés syndrom, kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati och paraproteinemiska polyneuropatier. Protein-cell-dissociation är också typisk (högst 10 mononukleära leukocyter/μl). Vid motorisk multifokal neuropati är en liten ökning av proteinkoncentrationen möjlig. Vid difteritisk polyneuropati detekteras ofta lymfocytisk pleocytos med ökat proteininnehåll. HIV-associerade polyneuropatier kännetecknas av mild mononukleär pleocytos (över 10 celler i 1 μl) och ökat proteininnehåll.

DNA-diagnostik

Det är möjligt att utföra molekylärgenetisk analys för alla huvudformer av NMSN typ I, IIA, IVA, IVB.

[ 10 ], [ 11 ]

Instrumentell forskning

Stimuleringselektromyografi

En studie av den konduktiva funktionen hos motoriska och sensoriska fibrer gör det möjligt att bekräfta diagnosen polyneuropati, bestämma dess natur (axonal, demyeliniserande) och identifiera ledningsblock längs nerverna.

Studiens omfattning bestäms utifrån den kliniska bilden. Vid nedsatt motorisk funktion är det nödvändigt att studera motornerverna i nedre och övre extremiteterna för att bedöma processens symmetri och omfattning. De nerver som oftast undersöks är peroneal-, tibial-, median- och ulnarnerverna. Vid sensorisk nedsättning är det lämpligt att studera sural-, median- och ulnarnerverna. För att diagnostisera polyneuropati är det nödvändigt att undersöka minst 3-4 nerver. Vid misstanke om multipel mononeuropati utförs en studie av kliniskt drabbade och intakta nerver, samt identifiering av ledningsblock med hjälp av "inching"-metoden - en stegvis studie av nerven. För att diagnostisera motorisk multifokal neuropati är det nödvändigt att identifiera partiella ledningsblock utanför de typiska kompressionsställena i minst två nerver.

Vid upptäckt av systemisk skada på perifera nerver är det nödvändigt att klargöra typen av patologisk process (axonal eller demyeliniserande).

• o De viktigaste kriterierna för den axonala processen:
  • minskning av M-responsens amplitud;
  • normal eller något minskad ledningshastighet för excitation längs de motoriska och sensoriska axonerna i perifera nerver;
  • närvaron av excitationsledande block;
  • ökning av F-vågornas amplitud, uppkomsten av stora F-vågor med en amplitud som överstiger 5% av M-responsens amplitud.
• De viktigaste kriterierna för demyeliniseringsprocessen:
  • minskad ledningshastighet för excitation längs de motoriska och sensoriska axonerna i perifera nerver (mindre än 50 m/s i armarna, mindre än 40 m/s i benen);
  • ökning av M-responsens varaktighet och polyfasi;
  • ökning av kvarvarande latens (mer än 2,5–3 m/s);
  • närvaron av excitationsledningsblock;
  • utvidgning av F-vågens latensintervall.

Nålelektromyografi

Syftet med nål-EMG vid polyneuropati är att identifiera tecken på den pågående denervations-åternervationsprocessen. Oftast undersöks de distala musklerna i övre och nedre extremiteterna (t.ex. främre tibialismuskeln, fingrarnas gemensamma extensor) och, vid behov, de proximala musklerna (t.ex. lårets quadricepsmuskel).

Det är viktigt att komma ihåg att de första tecknen på denerveringsprocessen uppträder tidigast 2-3 veckor efter sjukdomens debut, och tecken på reinnerveringsprocessen - tidigast 4-6 veckor. Därför avslöjar inte nål-EMG patologiska förändringar i de tidiga stadierna av Guillain-Barrés syndrom. Samtidigt är dess implementering motiverad, eftersom upptäckten av en dold pågående denerverings-reinnerveringsprocess hjälper till vid differentialdiagnos av kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati och Guillain-Barrés syndrom i kontroversiella fall.

Nervbiopsi

Nervbiopsi (vanligtvis sural) utförs sällan vid diagnos av polyneuropati. Undersökningen är motiverad vid misstanke om amyloid polyneuropati (detektering av amyloidavlagringar), vaskulit (nekros i väggarna i de kärl som matar nerven).

En komplett uppsättning diagnostiska kriterier för all polyneuropati inkluderar:

Kliniska manifestationer (de viktigaste är: smärta, parestesi, muskelsvaghet, hypotrofi, hypotoni, minskade reflexer, autonoma störningar, känslighetsstörningar av typen "handskar" och "strumpor").

Nerv- och muskelbiopsi (karaktären av morfologiska förändringar såsom axonopati eller myelinopati är viktig).

Elektrofysiologiska studier. Stimulering och ytelektromyografi används. För att bestämma arten och graden av skada på den perifera nerven är det viktigt att studera hastigheten på excitationsledning längs de motoriska och sensoriska fibrerna i de perifera nerverna, samt att analysera de kliniska egenskaperna hos det polyneuropatiska syndromet.

Biokemiska studier av cerebrospinalvätska, blod och urin.

Manifestationer av polyneuropatier kan också inkludera sensorisk ataxi, neuropatisk tremor, såväl som fascikulationer, myokymi, kramper och till och med generaliserad muskelspänning (stelhet). I det senare fallet detekteras som regel en fördröjning av muskelavslappning efter frivillig kontraktion ("pseudomyotoni") och observeras vid vissa axonopatier. Dessa former bör differentieras från skador på cellerna i ryggmärgens främre horn och Schwartz-Jampels syndrom.

Alla polyneuropatiska syndrom är föremål för vissa principer för klinisk beskrivning. Polyneuropati klassificeras alltid kliniskt i tre kliniska kategorier: efter dominerande kliniska tecken (vilka nervfibrer som huvudsakligen eller selektivt påverkas), efter lesionens utbredning och efter förloppets natur. Uppmärksamhet ägnas åt sjukdomens debutålder, familjehistoria och förekomst av aktuella somatiska sjukdomar.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Differentialdiagnostik

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Ärftliga polyneuropatier

Charcot-Marie-Tooths sjukdom kännetecknas av långsamt progressiv svaghet i peronealmusklerna med förlust av akillessenreflexer. Vid tidig sjukdomsdebut (vid 10-20 års ålder) är det lätt att misstänka ärftlig genes: detektion av en kraftigt ökad tröskel för framkallade M-responser under stimulering med EMG, en markant minskning av nervledningshastigheten (mindre än 38 m/s längs mediannerven), är troligtvis associerad med NMSN typ I. Diagnosen bekräftas med molekylärgenetiska metoder. Om övervägande axonala förändringar detekteras (ledningshastigheten längs mediannerven är mer än 45 m/s) är det lämpligt att genomföra en genetisk analys för NMSN typ II. Detektion av en markant minskning av nervledningshastigheten (mindre än 10 m/s) i kombination med en markant fördröjning av motorisk utveckling är karakteristiskt för NMSN typ III (Dejerine-Sottas syndrom), som också kännetecknas av förtjockning av nervstammarna. Kombinationen av en lika markant minskning av nervledningshastigheten med sensorineural hörselnedsättning, iktyos, pigmentdegeneration av näthinnan och katarakt kan vara associerad med Refsums sjukdom (NMSN typ IV).

Vid axonal typ av Charcot-Marie-Tooths sjukdom avslöjar studiet av nervernas ledningsfunktion en minskning av amplituden hos M-svaren med praktiskt taget intakt SR; nål-EMG avslöjar ett denervations-reinnervationssyndrom, ofta i kombination med fascikulationspotentialer, vilket i vissa fall leder till en felaktig tolkning av patologin som spinal muskelatrofi. Till skillnad från spinal muskelatrofi kännetecknas Charcot-Marie-Tooths sjukdom av en distal distribution av muskelsvaghet och atrofi. Ett ytterligare kriterium kan vara detektion av sensorisk nedsättning (kliniskt eller med EMG). Vid Kennedys spinala amyotrofi avslöjas också en kränkning av sensoriska nervernas ledningsfunktion, men den kan särskiljas genom andra tecken: bulbär nedsättning, gynekomasti, etc. Genetisk analys är av avgörande betydelse.

Om man misstänker ärftlig polyneuropati och det inte finns någon tydlig familjehistoria, hjälper undersökning av patienters släktingar till att identifiera subkliniska former av NMSN. Många av dem uppvisar inga aktiva besvär, men när de ifrågasätts indikerar de att det är svårt för dem att välja skor på grund av fotvalvets höga fotvalv, och deras ben blir trötta på kvällen. Achillesreflexer är ofta frånvarande eller reducerade, men muskelstyrka, inklusive peronealgruppen, kan vara tillräcklig. En studie av CRV avslöjar ofta demyeliniserande förändringar i frånvaro av axonala, medan CRV kan vara signifikant reducerad. Med nål-EMG avslöjas vanligtvis tecken på reinnervation i varierande grad utan uttalad denervation, det vill säga att reinnervationsprocessen helt kompenserar för den något uttalade denervationen av muskelfibrer, vilket leder till ett långvarigt subkliniskt förlopp av sjukdomen.

Porfyrisk polyneuropati

Porfyrisk polyneuropati kan imitera polymyosit. Differentialdiagnos baseras på resultaten av nål-EMG, vilket avslöjar en primär muskulär typ av förändringar vid polymyosit. Vid polymyosit observeras en kraftig ökning av CPK-aktivitet i blodet. Porfyrisk polyneuropati skiljer sig från Guillain-Barrés syndrom genom förekomst av magbesvär, CNS-skador (sömnlöshet, depression, förvirring, kognitiv nedsättning) och frekvent bevarande av akillesreflexer. I vissa fall kan porfyrisk polyneuropati likna blyförgiftning (allmän svaghet, buksymtom och övervägande svaghet i armmusklerna). Botulism utesluts baserat på anamnesdata och genom att studera neuromuskulär transmission.

Autoimmuna polyneuropatier

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati

Kombinationen av distal och proximal muskelsvaghet med distal hypoestesi som utvecklats under 2–4 månader tyder på kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati. Episoder av spontana remissioner och exacerbationer är typiska. Stimulerings-EMG avslöjar axonal-demyeliniserande sensorimotoriska förändringar. Detektion av en måttlig ökning av antikroppar mot gangliosiderna GM1 _, GM2 _och ökat proteininnehåll i cerebrospinalvätskan bekräftar polyneuropatins immunologiska natur. Vid snabb utveckling av polyneuropati och dess svåra förlopp är det nödvändigt att utesluta Guillain-Barrés syndrom. En markant ökning av parametrarna för MUAP under undersökning med nålelektrod tyder på ett längre sjukdomsförlopp än vad patienten indikerat.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Paraproteinemyges polyneuropati

Övervikt av sensoriska störningar, progressivt förlopp utan remissioner, demyeliniserande förändringar i EMG gör att vi kan misstänka paraproteinemisk polyneuropati. Diagnosen bekräftas genom detektion av monoklonal gammopati vid elektrofores/immunoelektrofores av blodplasma och antikroppar mot myelinassocierat glykoprotein. Dessutom är detektion av Ben-Jones-protein i urin, ökad proteinkoncentration och detektion av monoklonalt IgM i cerebrospinalvätska viktigt.

Multifokal motorisk mononeuropati

Utvecklingen av uttalad atrofi, asymmetrisk muskelsvaghet, fascikulationer och avsaknaden av sensoriska störningar vid multifokal motorisk mononeuropati är ofta orsaken till felaktig diagnos av motorneuronsjukdom. Vid differentialdiagnos hjälper detektion av ledningsblock i två eller flera motornerver med "inching"-metoden (en stegvis studie av nervernas ledningsfunktion). Lesioner vid multifokal motorisk mononeuropati passar in i innervationszonerna hos enskilda nerver, och på neuronal nivå av skadan störs detta beroende. Dessutom kännetecknas motorneuronsjukdomar av förekomsten av uttalade fascikulationspotentialer, inklusive i kliniskt opåverkade muskler.