Orsakerna och patogenesen av polyneuropati

Patogenesen av polyneuropatiska syndrom är ett mycket komplext problem. Specifika mekanismer för utveckling av polyneuropatiska störningar i olika former av patologi är inte fullständigt förstådda. Dessa svårigheter är huvudsakligen associerade med de olika nosologiska formerna som kan orsaka skador på det perifera nervsystemet. Från dessa former är det nödvändigt att utesluta det enda sättet genom att utesluta alla andra. Svårigheten är också i behovet av att avgöra i vilken utsträckning denna patologi bidrar till utvecklingen av neuropati. För varje sjukdom är det nödvändigt att anta mekanismerna genom vilka de polyneuropatiska syndromen bildas.

Reaktionsmekanismerna i det perifera nervsystemet är av flera typer:

1. Wallerian degeneration (reaktion på nervets korsning);
2. atrofi och degenerationsaxon;
3. segmental demyelinering;
4. primär skada av kroppens celler. De tre sista processerna betecknas som axonopati, myelinopati och neuronopati.

Den vallernska återfödelsen orsakas av mekanisk skada. I området för innervation av stammen uppstår förlamning och förlust av känsla omedelbart. Distal från skadan, det finns degenerering av axoner och myelinhöljen. Kvaliteten på återhämtning beror på graden av förstöring av lemmocyter (Schwann-celler), nervskalet och omgivande mjukvävnader. Andra faktorer kan spela en viktig roll: Fokal och multifokal ischemi hos stammen kan orsaka distal degenerering i stor utsträckning, om blodflödet minskar kraftigt, vilket observeras i systemisk vaskulit.

Myelinopati innebär skada på myelinmantlarna med bevarande av axoner. Den mest signifikanta funktionella manifestationen av demyelinering är ledningsförmågan. Demyelinering och remyelinering kan fortgå snabbt och ofta inom några dagar och veckor resulterar i fullständig återhämtning. Prognosen för denna typ är mer fördelaktig och återhämtningen är snabbare.

Vid basen av axonopati är metaboliska störningar i neuroner, vilket leder till distala sönderfall av axoner. Kliniskt manifesteras detta av en distal symmetrisk polyneuropati. Normalt utveckling av axonal degenerering av perifer nerv observerats i systemiska metaboliska sjukdomar och exogena toxiner, men den exakta sekvensen av ändringar i nervvävnaden, vars resultat är axonopathy fortfarande oklart.

Neuronopati betyder den primära förstörelsen av en nervcells kropp. Om cellerna i de främre hornen blir målet uppstår motor neuronopati. Sensorisk neuronopati påverkar ganglioncellerna i de bakre rötterna, vilket ofta orsakar markerade känslighetsstörningar. Ett exempel är den akuta sensorisk neyronopatiya, inflammatoriska sjukdomar i dorsala rotganglier och kraniala ganglia med karcinomatos, herpes zoster, och den toxiska tillstånd. Kliniskt kännetecknas neuronopatier av dålig återhämtning.

I ett antal former av perifer neuropatier finns förändringar i perifer vegetativa formationer samtidigt. I den patologiska processen är främst de huvudsakliga vegetativa ganglierna, omyelinerade viscerala fibrer, vagusnerven och släta muskler involverade. I sympatiska ganglier finns patologiskt förändrade neuroner, vilka är mycket större än normala. Lymfocytiska infiltrationer, makrofager och plasmaceller finns längs klumpar av vegetativa nerver och ganglier. Ibland, i lemmocyter i de perivaskulära regionerna eller i bukorgarna, avslöjas kransarna av omyelinerade axoner. Dessa plexusar ligger nära gränsen mot nervnoderna, som histologiskt liknar neurom och kan reproducera mönstret av atypisk axonal degenerering. Den uttryckta demyelinering av vagusnerven kan observeras hos patienter med diabetes och alkoholisk neuropati.

Pathogenes av polyneuropati

Oavsett den etiologiska faktorn i polyneuropatier identifieras två typer av patologiska processer: axonskador och demyelinering av nervfibrer. Båda processerna är nära sammanhängande: i den axonala typen av lesion sker sekundär demyelinering, med den demyeliniserande lesionen är den axonala komponenten sekundärt fäst. Primärt axonalt är majoriteten av toxiska polyneuropatier, axonal typ Guillain-Barre syndrom, typ II NMSH. Den primära demyeliniserande polyneuropati är den klassiska versionen av Guillain-Barrés syndrom, kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati, paraproteinemic polyneuropati, typ I HMSN.

När axonal polyneuropati lider huvudsakligen transport funktion av axiell cylinder genom axoplasmatic strömbäraren i en riktning från den motoriska neuron och muskler tillbaka till ett antal biologiska substanser som är nödvändiga för den normala funktionen av nerv- och muskelceller. I processen är nerverna som innehåller de längsta axonerna huvudsakligen inblandade. Förändringen av den trofiska funktionen hos axonen och axonal transport leder till utseendet av denerveringsförändringar i muskeln. Denervering av muskelfibrer stimulerar utvecklingen av terminal och då säkerhetsspårning, tillväxten av nya terminaler och återförstärkning av muskelfibrer, vilket leder till en förändring av muskelstrukturen.

Med stimulering EMG kännetecknas den axonala typen av förändringar av en minskning av amplituden hos M-svaret med en relativt säker excitationshastighet. Reinnervation process leder till förgrovning av muskel som indirekt påverkar F-vågsamplitud detekterades en ökad mängd av F-vågor med amplituder som överskrider 5% av amplituden av M-svar i muskeln. Vid undersökning av PDE via nålelektrod för att upptäcka tecken på denervering muskelfibrer (flimmer potentialer), nekros av muskelfibrer (positiva skarpa vågor) och reinnervation (PDE öka varaktighet och amplitud).

Kliniskt orsakar nederlaget i axon av motorfibrer muskelsvaghet i de distala delarna av lemmar och muskelatrofi.

När demyelinering uppstår en störning av saltimpulsens saltledning, vilket leder till att graden av ledning längs nerven minskar. Normalt är hastigheten på nervimpulsen längs periferimotorn och sensoriska nerver 40-70 m / s på nedre extremiteterna och 50-80 m / s på överdelarna. Den mest uttalade demyeliniseringen observeras hos arveliga polyneuropatier, där ledningshastigheten kan vara 5-20 m / s (Russi-Levys syndrom, NMSNIII, IV-typer); med NMSNIA-typ av fart på underbenen är 25-35 m / s, på händerna - 30-38 m / s. De förvärvade demyeliniserande polyneuropatierna är som regel kännetecknade av en liten minskning av träningshastigheten (30-40 m / s på nedre extremiteterna och 40-50 m / s på de övre extremiteterna).

Demyeliniserande nervskada kliniskt manifesterade muskelsvaghet, utveckling (ofta med atypiska för den "klassiska" polyneuropati proximal distribution), den tidiga förlusten av senreflexer, utan utveckling av muskelatrofi. Närvaron av atrofi indikerar en ytterligare axonal komponent.

Demyelinisering nerver kan orsakas av en autoimmun aggression för att bilda antikroppar mot de olika komponenterna i perifera myelinprotein (förvärvat demyelinerande polyneuropati paraproteinemic, paraneoplastiska polyneuropati), genetiska störningar (HMSN I-typ), slag exotoxiner (difteri polyneuropati). Skador på nervaxon kan bero på effekter på nerver exogena eller endogena toxiner (uremiskt, alkoholist, läkemedel polyneuropati, polyneuropati för förgiftning av tungmetaller och organiska föreningar), genetiska faktorer (HMSN II typ).

Några viktiga kliniska markörer av enskilda etiologiska typer av polyneuropati

Cranial polyneuropati:

OVDP (Miller Fisher-variant), difteri, trikloretylen, ärftlig amyloidos, idiopatisk kraniell polyneuropati.

Tung tetraplegi med känsliga störningar, bulbar och andra stammen störningar, förlamning av andningsmusklerna (Landry-typ):

Akut inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati (OVDP) Guillain-Barre-syndrom, post- och parainfectious neuropati, polyneuropati, post-vaccin, difteri, hypertyreoidism, porfyri, paraneoplastiska polyneuropati.

Huvudsakligen motor asymmetriska former:

Post och parainfectious polyneuropathies, bly, guld, penicillin, diabetes, vaskulära former.

Polineuropati med övervägande proximal accentuering av förlamning:

OVDP, guld, winecrestine, hypertyreoidism, jättecellartär, porfyri.

Polyneuropati med en föredragen övre extremitetsskada:

Bly, med hudkontakt med kvicksilver, akrylamid, hypoglykemi.

Polineuropati med ögonloppsmuskeln:

Miller Fisher syndrom (miller Fisher), alkohol, beriberi Wernicke encefalopati (Wernicke), hypertyroidism, Friedreichs ataxi sjukdom (Fridreich), Nonne-Mariesha sjukdom (Nonne-Mariesche), hypertrofisk formen neurala muskelatrofi typ Dejerine-Sottas (Dejerine- Sottas).

Polineuropati med pupillära störningar:

Pandisavtonomy, Miller Fisher syndrom, alkohol, diabetes, hypertrofisk form av nervmuskelatrofi av Dejerine-Sotta-typen.

Polynuropati som involverar trigeminusnerven: trikloretylen, diamidin.

Polynuropati som involverar ansiktsnerven:

OVDP, post- och parainfectious polyneuropati, difteri, amyloidos, sarkaidoz sjukdom Melkersona-Rossolimo-Rosenthal (Melkerson-Rosenthal), Sjögrens syndrom (Sjögren), Guillain-Barre-syndrom, Lyme sjukdom, HIV-infektion, Tandzherskaya (Tangier) sjukdom.

Polynuropati med nervus stato-acusticus:

Dinitrobensen; streptomycin; gentamicin; Stron-Scott-syndrom (Strachan-Scott), beskriven bland invånarna av Liberia, nigeriansk "ataxisk neuropati" jamaicansk neuropati, Refsums sjukdom (Refsum), Valdenstroma sjukdom (Waldenström), sarkoidos.

Polynuropati med förlust av smärta och temperaturkänslighet:

Leprosy, Tanger sjukdom, ärftlig sensorisk polyneuropati typ I - III, amyloidos, sklerodermi.

Polynuropati med spontan smärta:

Tallium, arsenik, guld, koldisulfid, dinitrofenol, DDT, talidomid, vinkristin, beriberi diabetes, Fabrys sjukdom (Fabry), ärftlig sensorisk polyneuropati I-II-typ, porfyri, paraneoplastisk sensorisk neyronopatiya, periarteritis nodosa, polyneuropati, Guillain-Barre-syndrom , amyloidos, neuropati vid HIV-infektion, alkoholisk polyneuropati

Polineuropati med syndromet "heta fötter":

Isoniazid, talidomid, alkohol, beriberi, pellagra, Stron-Scott syndrom, Nigerian "ataktisk neuropati", uremisk polyneuropati, diabetes.

Polyneuropati med uttalade vegetativa trofiska störningar:

Pandizavtonomiya, arsenik, koldisulfid, hexacarbonyl, akrylamid, arylfosfater, isoniazid, talidomid, diabetes, Fabrys sjukdom, Dejerine muskelatrofi typ-Sottas, ärftlig sensorisk neuropati typ I-II, amyloidos

Polineuropati med ulcerativa mutationssjukdomar:

Lepros, arsenik, ärftlig sensorisk polyneuropati av typ I och II.

Polineuropati med palpabel förtjockning av nerverna:

Leprosy, acromegaly, Refsums sjukdom, hypertrofisk form av neural muskelatrofi.

Polynuropati med en markant minskning av excitationshastigheten längs nerven:

OVDP, kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati (CIDP), post- och parainfectious neuropati, polyneuropati, post-vaccin, difteri, Globoid cell leukodystrofi, Krabbe (Krabbe), metohromaticheskaya leukodystrofi, Refsums sjukdom, hypertrofiska former av neural muskelatrofi, Rus-Levy syndrom (Roussy-Levi ), sjukdom Peletsiusa-Merzbachers (Pellizaeus-Merzbachers), bly, geksohlorofen, tellur, atsetiletiltetrametiltetralin (ätten), diabetes, dysproteinemia.

Polynuropati med pleocytos:

Post- eller parainfectious polyneuropati, meningo-poliradikulopatiya Garin-Buyadoks-Banvarta (Garin-Vujadoux-Vannwarth), paraneoplastiska polyneuropati, sarkaidoz.

Polyneuropati med ytterligare mononeuropati:

Leprosy, hypothyroidism, acromegaly, amyloidos, scleroderma, Sicca-komplex ("torrt syndrom").

Polyneuropati med nedsatt blåsfunktion:

OVDP, post eller parainfektsionnaya polineyropatiya, postvaktsinalynaya polineyropatiya, pandizavtonomiya, akrylamid, arilfosfat, diabetes, gidroksihinolin.

Polyneuropati med samtidig meningeal syndrom:

Parainfectious polyneuropati, meningopoliradikulopatiya Garin-Vujadoux-strongannwarth, paraneoplastiska polyneuropati, polyneuropati leukemi, sarkaidoz.

Polyneuropati med samtidig spasticitet:

Kvicksilver, arylfosfater, pellagra, jamaicansk polineyrorpatiya, folsyrabrist syndrom, beriberi B12, störningar i absorption och effekt, hypoglykemi, globoidokletochnaya leukodystrofi Krabbe, metohromaticheskaya leukodystrofi, Bass Korntsveyga syndrom (Vassen-Kornzweig), Friedreichs ataxi sjukdom Nonne-Miriesha sjukdom OPTSA , Roussy-Levy syndrom, porfyri, paraneoplastiska polyneuropati, vaskulär form, Behcets sjukdom (Vehcet).

Polynuropati med samtidig atrofi hos den optiska nerven:

Parainfectious polyneuropati, tallium, kvicksilver, koldisulfid, akrylamid, isoniazid, streptomycin, Stron-Scott-syndrom, nigeriansk "ataxisk neuropati" jamaicansk neuropati, diabetes, Friedreichs ataxi sjukdom Nonne-Mariesha sjukdom OPTSA, hypertrofisk formen neurala amyotrofi Dejerine-Sottas.

Polynuropati med ödem i nippeln i optisk nerv:

AFSD, post- och parainfektiv polyneuropati, polycystisk ovariepolyneuropati.

Polynuropati med samtidig retinopati:

Klokokin, diabetes, Refsums sjukdom, Bassen-Cornzweig syndrom.

Polynuropati med samtidig ataxi:

Miller syndrom Fischer, kvicksilver, koldisulfid, fenytoin, alkohol, pellagra, nigeriansk "ataxi neuropati" jamaicansk neuropati, vitaminbrist strongi2, störningar i absorption och näring, diabetes, metakromatisk leukodystrofi, Refsums sjukdom, Bass Korntsveyga syndrom, Friedreichs ataxi sjukdom Nonne sjukdom -Mariesha, OPTSA, ataxi-telangiektasi, Louis-Bar, Marinesco-Sjögrens syndrom, Roussy-Levy syndrom, paraneoplastiska polyneuropati, Machado-Josephs sjukdom.

Polynuropati med samtidig extrapyramidala symptom:

Bly, koldisulfid, disulfuram, pellagra, leuko-leukocytrofi, icke-mariesjukdom, OPCA, Louis-Bar syndrom.

Polyneuropati med samtidig myoklonus:

Bly, koldisulfid, guld, metylbromid, DDT, globoidcellleukodistrofi.

Polyneuropati med samtidig tremor:

Bly, akrylamid, DDT, psykotropa droger, alkohol, Russi-Levys syndrom.

Polineuropati med samtidig epileptisk anfall:

Bly, midja, isoniazid, alkohol, pellagra, Friedreich-sjukdom, porfyri, nodulär periarterit, lupus erythematosus.

Polynuropati med samtidig somatisk konditionerad psykos

Kronisk förgiftning oorganiska och organiska gifter, isoniazid, psykotropa droger, disulfuram, undernäring och absorptionsegenskaper, endokrina störningar, globoidokletochnaya leukodystrofi, metohromaticheskaya leukodystrofi Krabbe, Fabrys sjukdom, Friedreichs ataxi sjukdom Nonne-Mariesha sjukdom OPTSA, Marinesco-Sjögrens syndrom, ärftlig sensorisk neuropati III och IV typer.

Polyneuropati med samtidig myopati:

Klorokin, emitin, alkohol, hypotyroidism, hypertyroidism, sarkoidos, periarteritis nodosa, systemisk lupus erythematosus, skleroderma, jättecellsarterit, Sicca-Komplex.

Polynuropati med samtidig inblandning av lederna:

Periarteritis nodosa, överkänslighet vaskulit, reumatoid artrit, lupus erythematosus, Wegeners sjukdom (Wegener), Sicca-Komplex ( "torr syndrom"), Whipples sjukdom, Behcets sjukdom.

Polynuropati med samtidiga förändringar i hud och slemhinnor:

Eller efter parainfectious polyneuropati, meningopoliradikulopatiya Garin-Vujadoux-Vannwarth, spetälska, tallium, kvicksilver, arsenik, guld, penicillin, fenytoin, disulfuram, Stron-Scott-syndrom, malabsorption och mat, Fabry sjukdom, Refsums sjukdom, ataxi-telangiektasi, ärftlig Reilly-Day dysautonomi (Riley-Day), porfyri, kryoglobulinemi, Merkelsona-Rosenthal syndrom, lupus, sklerodermi, Wegeners granulomatos, acrodermatitis atrophicans, Behcets sjukdom.

Polynuropati med symptom på autonom neuropati (perifert autonomt misslyckande):

Akut autonom neuropati (paraneoplastiska, Guillain-Barrés syndrom, porfiriynaya polyneuropati, toxisk (vinkristin), autonom neuropati, diabetes mellitus, amyloid polyneuropati, autonom neuropati, HIV-infektion, ärftliga sensoriska och autonom neuropati (Riley-Days syndrom).

Det finns olika klassificeringar av polyneuropati (och neuropati i allmänhet), men det finns ingen allmänt accepterad klassificering. Ovannämnda data vi vill komplettera en av de generaliserade klassificeringarna, byggd främst på kliniska principer.

Klassificering av polyneuropati

För närvarande finns det ingen allmänt accepterad klassificering av polyneuropatier. Enligt det patogenetiska tecknet delas polyneuropatier in i axonal, där den axiella cylindern primärt påverkas och demyeliniseras, vilken är baserad på myelinpatologi.

Av naturen av den kliniska bilden isoleras motoriska, sensoriska och vegetativa polyneuropatier. I en ren form observeras dessa former sällan, de kombinerade skadorna av två eller alla tre typer av nervfibrer, till exempel motor-sensoriska, sensoriska vegetativa former, uppenbaras oftare.

Genom den etiologiska faktorn av polyneuropati kan delas in i ärftlig, autoimmun, metabolisk, smaksättande, giftig och infektions-toxisk.

Ärftliga polyneuropatier:

• arvsmotorisk sensorisk neuropati (NMSN) I typ (synonymer - neural amyotrofi Sharko-Mari-Tus, demyelinerande typ av NMSN);
• Russi-Levi syndrom (fenotypisk variant av NMSN IA);
• NMSH typ II (axonaltyp NMSN);
• NMSH III-typ (Dejerine-Sott-syndrom, hypertrofisk typ av NMSN);
• NMSN IV-typ (Refsums sjukdom);
• Neuropati med en tendens att förlamas från kompression
• porfyripolyneuropati;
• ärftliga sensoriska-vegetativa polyneuropatier.

Förvärvade polyneuropatier:

• Autoimmun polyneuropatier:
  • akuta inflammatoriska demyeliniserande polyneuropatier (Guillain-Barre syndrom, Miller-Fisher syndrom);
  • akut inflammatorisk axonal polyneuropati (axonal typ Guillain-Barre syndrom);
  • kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati;
  • paraproteinemiska polyneuropatier;
  • paraneoplastiska polyneuropatier;
  • multipla mononuropatier: motor multifokal neuropati med ledningsblock, sensorimotorisk multifokal neuropati med ledningsblock (Sumner-Lewis syndrom);
• Metaboliska polyneuropatier:
  • diabetisk polyneuropati;
  • polyneuropati med andra endokrina sjukdomar;
  • uremisk polyneuropati;
  • hepatisk polyneuropati;
  • polyneuropati med primär systemisk amyloidos;
• Polyneuropati associerad med en brist på vitaminer:
  • vitamin B- _1- bristfällig polyneuropati;
  • vitamin B ₆ -scarce polyneuropati;
  • vitamin B _12- bristpolyneuropati;
  • vitamin E-bristfällig polyneuropati;
• Toxiska polyneuropatier:
  • alkoholisk polyneuropati;
  • medicinska polyneuropatier;
  • polyneuropati vid förgiftning med tungmetaller, organiska lösningsmedel och andra giftiga ämnen;
  • polyneuropatier med systemiska sjukdomar (systemisk lupus erythematosus, skleroderma, reumatoid artrit, Sjögrens syndrom, sarkoidos, vaskulit);
• Infektions-toxiska polyneuropatier:
  • difteri infektiös toxisk polyneuropati;
  • polyneuropati efter influensa, mässling, damm, infektiös mononukleos;
  • postsyntes av polyneuropatier;
  • polyneuropati i fästburna borrelioser;
  • polyneuropati vid HIV-infektion;
  • polyneuropati med spetälska.

Multifokala motor- och sensorimotoriska mononeuropatier hör i strikt fall inte till polyneuropatier, men är också systemiska autoimmuna sjukdomar i perifera nerver och anses därför i detta avsnitt.

[1], [2]

Epidemiologi av polyneuropati

Polyneuropati är en mycket vanlig grupp av sjukdomar. De upptäcks i cirka 2,4%, och hos äldre åldersgrupper - i nästan 8% av befolkningen. De vanligaste polyneuropatierna innefattar diabetes och andra metaboliska, toxiska och även vissa ärftliga polyneuropatier. I klinisk praxis är formuleringen "polyneuropati av okänt ursprung" mycket vanligt, vilket i verkligheten i de flesta fall har en autoimmun eller ärftlig genesis. 10% av alla polyneuropatier av okänt ursprung är paraproteinemiska, cirka 25% - toxiska polyneuropatier.

Förekomsten av ärftliga polyneuropatier är 10-30 per 100 000 populationer. De vanligaste typerna av NMSH IA-typ (60-80% av ärftliga neuropatier) och NMSM typ II (axonaltyp) (22%). X-länkad HMSN och IBMS typ IB detekteras sällan. IA-typ IAH upptäcks lika mellan män och kvinnor; i 75% av fallen börjar sjukdomen innan 10 år, i 10% - upp till 20 år. NMSH typ II börjar oftast under det andra decenniet av livet, men det kan finnas en senare debut (upp till 70 år).

Prevalensen av kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati är 1,0-7,7 per 100 000 invånare, sjukdomen börjar oftast i 5-6 decennium av livet, även om det kan debutera i alla åldrar, även i barndomen. Män är dubbla så ofta som kvinnor. Förekomsten av Guillain-Barre syndrom är 1-3 fall per 100 000 personer per år, män drabbas oftare än kvinnor. Sjukdomen kan inträffa vid vilken ålder som helst (från 2 till 95 år), toppen faller på 15-35 och 50-75 år.

Förekomsten av multifokal motorisk neuropati är ungefär 1 per 100 000 invånare, män är sjuka tre gånger oftare än kvinnor. Medianåldern vid sjukdoms början är 40 år.

Tecken på diabetisk polyneuropati avslöjas hos 10-60% av patienterna med diabetes mellitus (upp till 66% med diabetes mellitus typ 1 och upp till 59% i typ 2 diabetes mellitus). Vid diagnostisering av diabetes detekteras symtom på polyneuropati i 7,5% och 25 år efter sjukdomsuppkomsten - i 50%.

Uremisk polyneuropati återfinns hos 10-83% av patienterna med kroniskt njursvikt. Sannolikheten för dess utveckling är inte så mycket associerad med patientens ålder som med varaktigheten och svårighetsgraden av njursvikt.

Difteri polyneuropati utvecklas hos 20% av patienterna som har lidit difteri.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]