Orsaker till och patogenes vid polyneuropati

Patogenesen för polyneuropatiska syndrom är ett mycket komplext problem. Specifika mekanismer för utveckling av polyneuropatiska störningar i olika former av patologi har inte studerats fullt ut. Dessa svårigheter är främst förknippade med mångfalden av nosologiska former som kan orsaka skador på det perifera nervsystemet; från dessa former är det nödvändigt att välja ut en enda genom att utesluta alla andra. Svårigheten ligger också i behovet av att avgöra i vilken utsträckning denna patologi bidrar till utvecklingen av neuropati. Baserat på detta bör man för varje sjukdom anta sina egna mekanismer genom vilka polyneuropatiska syndrom bildas.

Det finns flera typer av reaktionsmekanismer i det perifera nervsystemet:

1. Wallersk degeneration (reaktion på nervtransektion);
2. axonatrofi och degeneration;
3. segmentell demyelinisering;
4. primär skada på nervcellernas kroppar. De tre sista processerna kallas axonopati, myelinopati och neuronopati.

Wallersk degeneration orsakas av mekanisk skada. Förlamning och förlust av känslighet uppstår omedelbart i stammens innervationszon. Distalt om skadestället sker degeneration av axoner och myelinskidor. Kvaliteten på återhämtningen beror på graden av destruktion av lemmocyter (Schwann-celler), nervskidan och omgivande mjukvävnader. Andra faktorer kan också spela en betydande roll: fokal och multifokal ischemi i stammen kan orsaka distal degeneration över ett stort område om blodflödet minskar kraftigt, vilket observeras vid systemisk vaskulit.

Myelinopati innebär skada på myelinskidorna samtidigt som axonerna bevaras. Den mest betydande funktionella manifestationen av demyelinisering är ledningsblock. Demyelinisering och remyelinisering kan ske snabbt och slutar ofta med fullständig återhämtning inom några dagar och veckor. Prognosen för denna typ är mer gynnsam och återhämtningen är snabbare.

Axonopati beror på metaboliska störningar i neuroner, vilket leder till distal axonal nedbrytning. Kliniskt manifesteras detta som distal symmetrisk polyneuropati. Vanligtvis observeras utvecklingen av axonal degeneration av den perifera nerven vid systemiska metabola sjukdomar och exogena toxins verkan, men den exakta sekvensen av förändringar i nervvävnaden som resulterar i axonopati är fortfarande oklar.

Neuronopati innebär primär destruktion av nervcellskroppen. Om de främre horncellerna är målet uppstår motorisk neuronopati. Sensorisk neuronopati drabbar dorsalrots ganglionceller och orsakar ofta allvarliga sensoriska störningar. Exempel inkluderar akut sensorisk neuronopati, inflammatoriska sjukdomar i dorsalrotsganglier och kranialganglier vid karcinomatos, herpes zoster och toxiska tillstånd. Kliniskt kännetecknas neuronopatier av dålig återhämtning.

Vid ett antal former av perifer neuropati upptäcks förändringar i perifera vegetativa formationer samtidigt. Den patologiska processen involverar huvudsakligen de huvudsakliga vegetativa ganglierna, omyeliniserade viscerala fibrer, vagusnerven och glatt muskulatur. Patologiskt förändrade neuroner finns i de sympatiska ganglierna, vilka är betydligt större än normala. Lymfocytiska infiltrat, makrofager och plasmaceller finns längs ansamlingarna av vegetativa nerver och ganglier. Ibland finns plexus av omyeliniserade axoner i lemmocyter i perivaskulära områden eller i bukorganen. Dessa plexus gränsar nära nervnoder, histologiskt liknar neurom, och kan reproducera bilden av atypisk axonal degeneration. Uttalad demyelinisering av vagusnerven kan observeras hos patienter med diabetisk och alkoholrelaterad neuropati.

Patogenesen av polyneuropati

Oavsett etiologisk faktor identifieras två typer av patologiska processer vid polyneuropatier - axonskada och demyelinisering av nervfibern. Båda processerna är nära sammankopplade: vid axonal skada sker sekundär demyelinisering, och vid demyeliniserande lesion ansluts en axonal komponent sekundärt. De flesta toxiska polyneuropatier, den axonala typen av Guillain-Barré syndrom och typ II NMSN är primärt axonala. Primära demyeliniserande polyneuropatier inkluderar den klassiska versionen av Guillain-Barré syndrom, kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati, paraproteinemiska polyneuropatier och typ I NMSN.

Vid axonala polyneuropatier påverkas främst den axiella cylinderns transportfunktion, utförd av den axoplasmatiska strömmen, som transporterar ett antal biologiska ämnen som är nödvändiga för nerv- och muskelcellernas normala funktion i riktning från motorneuronen till muskeln och tillbaka. Processen involverar främst nerver som innehåller de längsta axonerna. Förändringar i axonens trofiska funktion och axonal transport leder till uppkomsten av denervationsförändringar i muskeln. Denervation av muskelfibrer stimulerar utvecklingen av terminal och sedan kollateral groddning, tillväxten av nya terminaler och reinnervation av muskelfibrer, vilket leder till förändringar i muskelstrukturen.

Vid stimulerings-EMG kännetecknas axonala förändringar av en minskning av amplituden hos M-responsen med en relativt bibehållen excitationsledningshastighet. Reinnervationsprocessen leder till muskelförstoring, vilket indirekt påverkar amplituden hos F-vågorna; ett ökat antal F-vågor med en amplitud som överstiger 5 % av amplituden hos M-responsen i denna muskel detekteras. Vid studier av MUAP med hjälp av en nålelektrod detekteras tecken på muskelfiberdenervation (flimmerpotentialer), muskelfibernekros (positiva skarpa vågor) och reinnervation (ökad varaktighet och amplitud hos MUAP).

Kliniskt orsakar skador på motorfiberaxonet muskelsvaghet i de distala extremiteterna och muskelatrofi.

Demyelinisering är en störning av den saltatoriska ledningen av nervimpulser, vilket resulterar i en minskning av nervledningshastigheten. Normalt är ledningshastigheten för nervimpulser längs de perifera motoriska och sensoriska nerverna 40-70 m/s i nedre extremiteterna och 50-80 m/s i övre extremiteterna. Den mest uttalade demyeliniseringen observeras vid ärftliga polyneuropatier, där ledningshastigheten kan vara 5-20 m/s (Roussy-Levy syndrom, HMSCHIII, IV-typer); vid HMSCHIA-typ är ledningshastigheten i nedre extremiteterna 25-35 m/s, i armarna - 30-38 m/s. Förvärvade demyeliniserande polyneuropatier kännetecknas som regel av en liten minskning av ledningshastigheten (30-40 m/s i nedre extremiteterna och 40-50 m/s i övre extremiteterna).

Demyeliniserande nervskada manifesteras kliniskt genom utveckling av muskelsvaghet (ofta med en proximal distribution atypisk för "klassisk" polyneuropati), tidig förlust av senreflexer, utan utveckling av muskelatrofi. Förekomsten av atrofi indikerar en ytterligare axonal komponent.

Demyelinisering av nerver kan orsakas av autoimmun aggression med bildandet av antikroppar mot olika komponenter i det perifera myelinproteinet (förvärvade demyeliniserande polyneuropatier, paraproteinemiska, paraneoplastiska polyneuropatier), genetiska störningar (typ I NMSN), exponering för exotoxiner (difteritisk polyneuropati). Skador på nervaxonet kan orsakas av exponering för nerverna för exogena eller endogena toxiner (uremisk, alkohol-, läkemedelsinducerad polyneuropati, polyneuropati på grund av förgiftning med tungmetaller och organiska föreningar), genetiska faktorer (typ II NMSN).

Några viktiga kliniska markörer för enskilda etiologiska typer av polyneuropati

Kranial polyneuropati:

OVDP (Miller Fisher-varianten), difteri, trikloretylen, ärftlig amyloidos, idiopatisk kranial polyneuropati.

Svår tetraplegi med sensoriska störningar, bulbära och andra hjärnstamsstörningar, andningsmuskelförlamning (Landry-typ):

Akut inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati (AIDP) av Guillain-Barré-typ, post- och parainfektiös polyneuropati, polyneuropati efter vaccination, difteri, hypertyreos, porfyri, paraneoplastisk polyneuropati.

Övervägande motoriska asymmetriska former:

Post- och parainfektiösa polyneuropatier, bly, guld, penicillin, diabetes, vaskulära former.

Polyneuropati med övervägande proximal accentuering av förlamning:

OVDP, guld, vincrestin, hypertyreos, jättecellsarterit, porfyri.

Polyneuropati med företrädesvis påverkan av övre extremiteterna:

Bly, kvicksilver vid hudkontakt, akrylamid, hypoglykemi.

Polyneuropati med pares av ögonmusklerna:

Miller Fishers syndrom, alkohol, beriberi, Wernickes encefalopati, hypertyreos, Friedreichs sjukdom, Nonne-Marisches sjukdom, hypertrofisk form av neural muskelatrofi av Dejerine-Sottas-typen.

Polyneuropati med pupillavvikelser:

Pandysautonomi, Miller Fishers syndrom, alkohol, diabetes, hypertrofisk form av neural muskelatrofi av Dejerine-Sottas-typen.

Polyneuropati som involverar trigeminusnerven: trikloretylen, diamidin.

Polyneuropati som involverar ansiktsnerven:

AIDP, post- och parainfektiös polyneuropati, difteri, amyloidos, sarkoidos, Melkersson-Rossenthals sjukdom, Sjögrens syndrom, Guillain-Barrés syndrom, Lyme-sjukdom, HIV-infektion, Tangersjukdom.

Polyneuropati som involverar nervus stato-acusticus:

Dinitrobensen; streptomycin; gentamicin; Strachan-Scotts syndrom beskrivet bland liberianer, nigeriansk "ataktisk neuropati", jamaicansk neuropati, Refsums sjukdom, Waldenströms sjukdom, sarkoidos.

Polyneuropati med minskad smärta och temperaturkänslighet:

Spetälska, Tangerasjukdom, ärftlig sensorisk polyneuropati typ I-III, amyloidos, sklerodermi.

Polyneuropati med spontan smärta:

Tallium, arsenik, guld, koldisulfid, dinitrofenol, DDT, talidomid, vinkristin, Beriberi, diabetes mellitus, Fabrys sjukdom, ärftlig sensorisk polyneuropati typ I-II, porfyri, paraneoplastisk sensorisk neuronapati, periarterit nodosa, Guillain-Barré polyneuropati, amyloidos, HIV-associerad polyneuropati, alkoholrelaterad polyneuropati

Polyneuropati med heta fötter:

Isoniazid, talidomid, alkohol, beriberi, pellagra, Strahn-Scotts syndrom, nigeriansk "ataktisk neuropati", uremisk polyneuropati, diabetes.

Polyneuropati med uttalade vegetativa-trofiska störningar:

Pandysautonomi, arsenik, koldisulfid, hexakarbon, akrylamid, arylfosfat, isoniazid, talidomid, diabetes, Fabrys sjukdom, Dejerine-Sottas muskelatrofi, ärftlig sensorisk polyneuropati typ I-II, amyloidos

Polyneuropati med ulcerösa mutilationssjukdomar:

Spetälska, arsenik, ärftlig sensorisk polyneuropati typ I och II.

Polyneuropati med palpabla förtjockningar av nerver:

Spetälska, akromegali, Refsums sjukdom, hypertrofisk form av neural muskelatrofi.

Polyneuropati med en märkbar minskning av nervledningshastigheten:

AIDP, kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati (CIDP), post- och parainfektiös polyneuropati, polyneuropati efter vaccination, difteri, Krabbe globoidcellsleukodystrofi, metakromatisk leukodystrofi, Refsums sjukdom, hypertrofiska former av neural muskelatrofi, Russy-Levis syndrom, Pellizaeus-Merzbachers sjukdom, bly, hexoklorofen, tellur, acetyletyltetrametyltetralin (AETT), diabetes, dysproteinemi.

Polyneuropati med pleocytos:

Post- eller parainfektiös polyneuropati, Garin-Bujadoux-Bannwarth meningo-polyradikulopati, paraneoplastisk polyneuropati, sarkoidos.

Polyneuropati med ytterligare mononeuropati:

Spetälska, hypotyreos, akromegali, amyloidos, sklerodermi, Sicca-komplex ("torrt syndrom").

Polyneuropati med blåsdysfunktion:

AIDP, post- eller parainfektiös polyneuropati, polyneuropati efter vaccination, pandysautonomi, akrylamid, arylfosfat, diabetes, hydroxikinolin.

Polyneuropati med samtidig meningealt syndrom:

Parainfektiös polyneuropati, Garin-Bujadoux-strongannwarth meningopolyradikulopati, paraneoplastisk polyneuropati, leukemisk polyneuropati, sarkoidos.

Polyneuropati med associerad spasticitet:

Kvicksilver, arylfosfat, pellagra, jamaicansk polyneuropati, folatbristsyndrom, vitamin B12-brist, absorptions- och nutritionsrubbningar, hypoglykemi, Krabbe globoidcellsleukodystrofi, metakromatisk leukodystrofi, Bassen-Kornzweigs syndrom, Friedreichs sjukdom, Nonne-Miriez sjukdom, OPCA, Roussy-Levys syndrom, porfyri, paraneoplastisk polyneuropati, vaskulära former, Behcets sjukdom.

Polyneuropati med associerad synnervsatrofi:

Parainfektiös polyneuropati, tallium, kvicksilver, koldisulfid, akrylamid, isoniazid, streptomycin, Strahn-Scotts syndrom, nigeriansk "ataxis neuropati", jamaicansk neuropati, diabetes, Friedreichs sjukdom, Nonne-Maries sjukdom, OPCA, hypertrofisk form av neural amyotrofi av Dejerine-Sottas.

Polyneuropati med papilledem:

AIDP, post- och parainfektiös polyneuropati, polyneuropati efter vaccination.

Polyneuropati med samtidig retinopati:

Klorokin, diabetes, Refsums sjukdom, Bassen-Kornzweigs syndrom.

Polyneuropati med associerad ataxi:

Miller Fishers syndrom, kvicksilver, koldisulfid, fenytoin, alkohol, pellagra, nigeriansk ataxi-neuropati, jamaicansk neuropati, vitaminbrist strongi2, malabsorptions- och nutritionsrubbningar, diabetes, metakromatisk leukodystrofi, Refsums sjukdom, Bassen-Kornzweigs syndrom, Friedreichs sjukdom, Nonne-Marieschs sjukdom, OPCA, Louis-Bar ataxi-telangiektasi, Marinesco-Sjögrens syndrom, Roussy-Levys syndrom, paraneoplastisk polyneuropati, Machado-Josephs sjukdom.

Polyneuropati med associerade extrapyramidala symtom:

Bly, koldisulfid, disulfuram, pellagra, globoidcellsleukodystrofi, Nonne-Marisch sjukdom, OPCA, Louis-Bar syndrom.

Polyneuropati med associerad myoklonus:

Bly, koldisulfid, guld, metylbromid, DDT, globoid cell leukodystrofi.

Polyneuropati med associerad tremor:

Bly, akrylamid, DDT, psykotropa läkemedel, alkohol, Roussy-Levys syndrom.

Polyneuropati med associerade epileptiska anfall:

Bly, tallium, isoniazid, alkohol, pellagra, Friedreichs sjukdom, porfyri, periarterit nodosa, lupus erythematosus.

Polyneuropati med samtidig somatiskt betingad psykos:

Kronisk förgiftning med oorganiska och organiska gifter, isoniazid, psykotropa läkemedel, disulfuram, närings- och absorptionsstörningar, endokrina störningar, globoidcellsleukodystrofi, Krabbes metakromatiska leukodystrofi, Fabrys sjukdom, Friedreichs sjukdom, Nonne-Marisch sjukdom, OPCA, Marinesko-Sjögrens syndrom, ärftlig sensorisk neuropati typ III och IV.

Polyneuropati med associerad myopati:

Klorokin, emitin, alkohol, hypotyreos, hypertyreos, sarkoidos, periarteritis nodosa, lupus erythematosus, sklerodermi, jättecellsarterit, Sicca-komplex.

Polyneuropati med associerat ledyngagemang:

Periarterit nodosa, överkänslighetsangiit, reumatoid artrit, lupus erythematosus, Wegeners sjukdom, Sicca-komplexet ("torrt syndrom"), Whipples sjukdom, Behcets sjukdom.

Polyneuropati med tillhörande förändringar i hud och slemhinnor:

Post- eller parainfektiösa polyneuropatier, Garin-Bujadoux-Bannwarth meningopolyradikulopati, spetälska, tallium, kvicksilver, arsenik, guld, penicillin, difenin, disulfuram, Strahn-Scott syndrom, malabsorption och nutrition, Fabrys sjukdom, Refsums sjukdom, ataxi-telangiektasi, Riley-Days familjär dysautonomi, porfyri, kryoglobulinemi, Merkelson-Rosenthals syndrom, lupus erythematosus, sklerodermi, Wegeners granulomatos, akrodermatit atrophicans, Behcets sjukdom.

Polyneuropatier med symtom på autonom neuropati (perifer autonom svikt):

Akut autonom neuropati (paraneoplastisk, Guillain-Barrés syndrom, porfyrisk polyneuropati, toxisk (vinkristin), autonom neuropati vid diabetes mellitus, amyloid polyneuropati, autonom neuropati vid HIV-infektion, ärftlig sensorisk och autonom neuropati (Riley-Days syndrom).

Det finns olika klassificeringar av polyneuropati (och neuropati i allmänhet), men det finns ingen allmänt accepterad klassificering. Vi vill komplettera ovanstående data med en av de allmänna klassificeringarna, huvudsakligen baserad på kliniska principer.

Klassificering av polyneuropati

För närvarande finns det ingen allmänt accepterad klassificering av polyneuropatier. Enligt den patogenetiska egenskapen delas polyneuropatier in i axonal, där den primära skadan är på den axiella cylindern, och demyeliniserande, som är baserade på myelinpatologi.

Beroende på den kliniska bildens natur skiljer man mellan motoriska, sensoriska och vegetativa polyneuropatier. I sin rena form observeras dessa former sällan; oftare detekteras en kombinerad lesion av två eller alla tre typer av nervfibrer, till exempel motorisk-sensoriska, sensorisk-vegetativa former.

Enligt den etiologiska faktorn kan polyneuropatier delas in i ärftlig, autoimmun, metabolisk, alimentär, toxisk och infektiös-toxisk.

Ärftliga polyneuropatier:

• ärftlig motorisk-sensorisk neuropati (HMSN) typ I (synonymer - Charcot-Marie-Tooth neural amyotrofi, demyeliniserande typ av HMSN);
• Russi-Levy syndrom (fenotypisk variant HMSN IA);
• NMSN typ II (axonal typ NMSN);
• NMSN typ III (Dejerine-Sottas syndrom, hypertrofisk typ av NMSN);
• NMSN typ IV (Refsums sjukdom);
• neuropati med tendens till tryckförlamning;
• porfyrisk polyneuropati;
• ärftliga sensoriska-vegetativa polyneuropatier.

Förvärvade polyneuropatier:

• Autoimmuna polyneuropatier:
  • akuta inflammatoriska demyeliniserande polyneuropatier (Guillain-Barrés syndrom, Miller-Fishers syndrom);
  • akut inflammatorisk axonal polyneuropati (axonal typ av Guillain-Barrés syndrom);
  • kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati;
  • paraproteinemiska polyneuropatier;
  • paraneoplastiska polyneuropatier;
  • multipla mononeuropatier: motorisk multifokal neuropati med ledningsblockad, sensorimotorisk multifokal neuropati med ledningsblockad (Sumner-Lewis syndrom);
• Metaboliska polyneuropatier:
  • diabetisk polyneuropati;
  • polyneuropati vid andra endokrina sjukdomar;
  • uremisk polyneuropati;
  • hepatisk polyneuropati;
  • polyneuropati vid primär systemisk amyloidos;
• Polyneuropatier associerade med vitaminbrist:
  • vitamin B1 brist på polyneuropati;
  • vitamin _B6 - brist på polyneuropati;
  • vitamin _B12 -bristpolyneuropati;
  • polyneuropati med vitamin E-brist;
• Toxiska polyneuropatier:
  • alkoholisk polyneuropati;
  • läkemedelsinducerade polyneuropatier;
  • polyneuropati på grund av förgiftning med tungmetaller, organiska lösningsmedel och andra giftiga ämnen;
  • polyneuropati vid systemiska sjukdomar (systemisk lupus erythematosus, sklerodermi, reumatoid artrit, Sjögrens syndrom, sarkoidos, vaskulit);
• Infektiösa toxiska polyneuropatier:
  • difteritisk infektiös toxisk polyneuropati;
  • polyneuropati efter influensa, mässling, påssjuka, infektiös mononukleos;
  • polyneuropati efter vaccination;
  • polyneuropati vid fästingburen borrelios;
  • polyneuropati på grund av HIV-infektion;
  • polyneuropati vid spetälska.

Multifokala motoriska och sensorimotoriska mononeuropatier är strikt taget inte polyneuropatier, utan också systemiska autoimmuna sjukdomar i perifera nerver, och diskuteras därför i detta avsnitt.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi för polyneuropati

Polyneuropatier är en mycket vanlig grupp av sjukdomar. De upptäcks hos cirka 2,4 % och hos äldre åldersgrupper nästan 8 % av befolkningen. De vanligaste polyneuropatierna inkluderar diabetiska och andra metabola, toxiska och vissa ärftliga polyneuropatier. I klinisk praxis är formuleringen "polyneuropati av okänd genes" mycket vanlig, vilken i verkligheten i de flesta fall har en autoimmun eller ärftlig genes. 10 % av alla polyneuropatier av okänd genes är paraproteinemiska, cirka 25 % är toxiska polyneuropatier.

Incidensen av ärftliga polyneuropatier är 10–30 per 100 000 invånare. De vanligaste är typ IA HMSN (60–80 % av ärftliga neuropatier) och typ II HMSN (axonal typ) (22 %). X-länkad HMSN och typ IB HMSN detekteras ganska sällan. Typ IA HMSN detekteras lika ofta bland män och kvinnor; i 75 % av fallen debuterar sjukdomen före 10 års ålder, i 10 % före 20 års ålder. Typ II HMSN debuterar oftast under det andra levnadsdecenniet, men en senare debut (upp till 70 år) kan också förekomma.

Förekomsten av kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati är 1,0–7,7 fall per 100 000 invånare, sjukdomen debuterar oftast under 5–6 år, även om den kan debutera i alla åldrar, inklusive barndomen. Män är sjuka dubbelt så ofta som kvinnor. Incidensen av Guillain-Barrés syndrom är 1–3 fall per 100 000 invånare per år, män är sjuka oftare än kvinnor. Sjukdomen kan förekomma i alla åldrar (från 2 till 95 år), toppen är vid 15–35 och 50–75 år.

Förekomsten av multifokal motorisk neuropati är ungefär 1 av 100 000 invånare, där män drabbas tre gånger oftare än kvinnor. Medelåldern för debut är 40 år.

Tecken på diabetisk polyneuropati upptäcks hos 10–60 % av patienter med diabetes mellitus (upp till 66 % med typ 1-diabetes mellitus och upp till 59 % med typ 2-diabetes mellitus). Vid diagnos av diabetes mellitus upptäcks tecken på polyneuropati hos 7,5 % och 25 år efter sjukdomsdebut – hos 50 %.

Uremisk polyneuropati förekommer hos 10–83 % av patienter med kronisk njursvikt. Sannolikheten för dess utveckling är inte så mycket kopplad till patientens ålder som till njursviktens varaktighet och svårighetsgrad.

Difteritisk polyneuropati utvecklas hos 20% av patienter som har haft difteri.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]