Insulinom

Insulinom är den vanligaste endokrina tumören i bukspottkörteln. Den står för 70-75% av hormonaktiva tumörer i detta organ. Insulinom är ensamt och flera, i 1-5% av fallen är tumören en komponent i multipel endokrin adenomatos. Det kan förekomma i alla åldrar, men oftare - hos individer 40-60 år, med samma frekvens hos män och kvinnor. Vanliga godartade tumörer (cirka 90% av fallen). Insulinom kan lokaliseras i någon del av bukspottkörteln. Ungefär 1% av patienterna befinner sig i extrapankreatisk sjukdom - i epiploon är magen i magen, tolvfingrar, mjälten och andra områden. Tumörens storlek varierar från några millimeter till 15 cm i diameter, och gör oftare 1-2 cm.

Majoriteten av cellerna i tumören är B-celler, men det finns också A-celler, celler utan sekretoriska granuler, som liknar cellerna i excretionskanalerna. Malignt insulinom kan ge metastaser till olika organ, men oftare till levern.

De viktigaste patogena faktorerna i insulinom är okontrollerad produktion och utsöndring av insulin, oberoende av innehållet i blodglukos (vid ökad produktion av insulin genom tumörceller och förmågan att avsätta propeptid reducerade peptiden). Den resulterande hyperinsulinismhypoglykemi står för de flesta kliniska symptomen.

Tillsammans med insulin kan insulinomceller framställas i stora mängder och andra peptider - glukagon, PP.

Insulinom - en tumör i beta-cellerna i Langerhansöarna, som utsöndrar en alltför stor mängd insulin, vilket manifesterar sig som ett hypoglykemiskt symptomkomplex. I litteraturen kan man hitta namnet på följande sjukdomar: insuloma, hypoglykemisk sjukdom organisk hypoglykemi, Harris syndrom, organisk hyperinsulinism, insulin-utsöndrande apudoma. Den nuvarande termen är termen insulinom. Insulinsekretion beskrivs i alla åldersgrupper - från nyfödda till äldre, men oftare påverkar de mest skickliga - från 30 till 55 år. Av det totala antalet sjukskrivna barn står för cirka 5%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Orsaker insulinom

Vad orsakar insulinom?

Strax efter upptäckten av insulin av Bunting och Westing 1921 blev symtomen på hans överdos känd vid klinisk användning av kommersiella droger hos diabetespatienter. Detta gjorde det möjligt för Harris att formulera begreppet spontan hypoglykemi, orsakad av ökad utsöndring av detta hormon. Otaliga försök att identifiera och behandla insulin förverkligas 1929, då Graham var först med att framgångsrikt avlägsna insulin utsöndrar tumör .. Eftersom i världslitteraturen finns rapporter om cirka 2000 patienter med fungerande betacell tumörer.

Det råder ingen tvekan om att insulinom symtom är förknippad med sin hormonella aktivitet. Hyperinsulinism är den huvudsakliga patogenetiska mekanismen som hela symtomkomplexet av sjukdomen beror på. Konstant utsöndring av insulin, utan att omfattas av de fysiologiska mekanismer som reglerar homeostas i förhållande till glukos, vilket resulterar i hypoglykemi, är nödvändig för normal funktion i alla organ och vävnader, särskilt hjärnan blodglukos, är cortex använder det mer intensivt än några andra organ. Hjärnans funktion förbrukar omkring 20% av all glukos som kommer in i kroppen. Specifik hjärnans känslighet för hypoglykemi på grund av det faktum att, till skillnad från nästan alla vävnader i kroppen har ingen hjärna reserv kolhydrater och inte kan användas som energikälla av cirkulerande fria fettsyror. Vid upphörande av mottagandet i hjärnbarken i hjärnan glukos för 5-7 min i celler den genomgår irreversibel förändring, medan stämpelelementen är mest differentierade cortex.

Med en minskning av glukosnivåerna före hypoglykemi ingår mekanismer riktade mot glykogenolys, glukoneogenes, mobilisering av fria fettsyror, ketogenes. I dessa mekanismer deltar främst 4 hormoner - norepinefrin, glukagon, kortisol och tillväxthormon. Tydligen orsakar bara de första av dem kliniska manifestationer. Om reaktionen på hypoglykemi med norepinefrinfrisättning sker snabbt utvecklar patienten svaghet, tremor, takykardi, svettning, ångest och hunger; symptom från centrala nervsystemet inkluderar yrsel, huvudvärk, dubbel vision, nedsatt beteende, medvetslöshet. När hypoglykemi utvecklas gradvis, förändras de förändringar som är förknippade med centrala nervsystemet, och den reaktiva (för noradrenalin) -fasen kan vara frånvarande.

Symtom insulinom

Symptom på insulinom

Symtom på insulinom innebär vanligtvis varierande grad, båda grupperna av symptom, men förekomsten av neuropsykiatriska störningar och låg medvetenhet om läkare om sjukdomen leder ofta till det faktum att på grund av diagnostiska fel hos patienter med insulinom lång och framgång behandlas för en mängd olika diagnoser. Felaktiga diagnoser ges i% av patienter med insulinom.

Symtom på insulinom behandlas vanligen med tonvikt på symptom av hypoglykemiska episoder, även om attacken fria perioden med symtom som speglar de skadliga effekterna av kronisk hypoglykemi på det centrala nervsystemet. Dessa lesioner består i bristen på VII och XII par av kraniala nerver enligt den centrala typen "; asymmetri av sena och periostala reflexer. Ibland är det möjligt att avslöja patologiska reflexer av Babinsky, Rossolimo, Marinescu-Radovic. En del av patienterna har symtom på pyramidinsufficiens utan patologiska reflexer. Överträdelse av högre nervös aktivitet i interictalperioden manifesteras i en minskning av minnet och mental förmåga till arbete, förlust av yrkeskunskaper, vilket ofta tvingar patienter att delta i mindre skickligt arbete.

Felaktiga diagnoser hos patienter med insulinom

Diagnos	%
Epilepsi	34
Hjärnans tumör	15
Brott mot hjärncirkulationen	15
Vegetosovaskulär dystoni	11
Diencephalic syndrom	9
Psykos	5
Återstående fenomen av neuroinfections	3
Neurasteni	3
Intoxikation	2
Förgiftning och andra	3

Perioden av akut hypoglykemi är resultatet av störningar av de kontinära faktorerna och de adaptiva egenskaperna hos centrala nervsystemet. Oftast utvecklas attacken tidigt på morgonen, vilket är förknippat med en lång (natt) paus i att äta. Vanligtvis kan patienterna inte "vakna". Det här är inte längre en dröm, men en fördjupning av medvetandet av olika djup, ersätter det. Under en längre tid förblir de desorienterade, producerar onödiga repetitiva rörelser, monosyllables svarar på de enklaste frågorna. Observerade hos dessa patienter skiljer sig epileptiforma anfall från den sanna längre varaktigheten, konoreformskvoter, hyperkineser, rikliga neurovegetativa symtom. Trots sjukdomens långa kondition upplever patienter inte några karaktäriska förändringar i den personlighet som beskrivs i epileptika.

Ofta är hypoglykemiska tillstånd hos patienter med insulinom uppenbarade av angrepp av psykomotorisk agitation: någon rush, skrika något, hota någon; andra - sjunga, dansa, svara inte väsentligen på frågor, ge intryck av berusad. Ibland kan hypoglykemi med insulinom uppvisa ett drömlikt tillstånd: patienterna lämnar eller går i obestämd riktning och kan då inte förklara hur de hamnade där. Vissa begår antisociala åtgärder - återhämta sig vid den första nödvändigheten, ingå i olika omotiverade konflikter, kan betala för pengar istället för pengar med några föremål. Framgång av en attack resulterar ofta i en djup medvetenhets störning, varifrån patienterna drabbas av intravenös infusion av en glukoslösning. Om ingen hjälp ges, kan den hypoglykemiska attacken variera från några timmar till flera dagar. Om angreppens art kan patienterna inte berätta, för de kommer inte ihåg vad som hände - retrograd amnesi.

Hypoglykemi orsakad av insulinom utvecklas på tom mage. Symtom är skrämmande och kan likna olika psykiatriska och neurologiska störningar. CNS-störningar innefattar huvudvärk, förvirring, hallucinationer, muskelsvaghet, förlamning, ataxi, personlighetsförändringar och möjligen progression, medvetslöshet, epileptisk passform och till vem. Symtom från den vegetativa delen av nervsystemet (yrsel, svaghet, tremor, hjärtklappning, svettning, hunger, ökad aptit, nervositet) är ofta frånvarande.

Symptom på insulinom

Diagnostik insulinom

Diagnos av insulinom

Funktionella test används för att diagnostisera insulinom. Allmänt använt test med fasta under dagen och med tillsättningen av en lågkaloridiet (med begränsning av kolhydrater och fetter) under 72 h. Hos patienter med insulinom utvecklar symtom på hypoglykemi, men även i deras frånvaro registreras i blodglukoskoncentration under dagen under 2,77 mmol / l. Insulinomceller celler producerar insulin autonomt oberoende av blodglukos och insulin / glukosförhållandet är hög (på grund av lägre glukos och förbättra insulin) som är patognomonisk. Diagnostisk noggrannhet av testet med svält är nästan 100%.

Ett insulinundertryckande test används också. Introduktionen av exogent insulin inducerar ett hypoglykemiskt tillstånd. Normalt resulterar en minskning av blodglukoskoncentrationen som orsakas av exogent insulin till en undertryckning av frisättningen av endogent insulin och C-peptiden. Insulinomceller fortsätter att producera ett hormon. Höga nivåer av C-peptid, oproportionerlig till låg glukoskoncentration, indikerar närvaron av insulinom. Testets diagnostiska värde är lika hög som det för ett fasta test. Bristen på dessa prover - hos patienter med insulinom är det omöjligt att undvika utveckling av hypoglykemi och neuroglukopeni, vilket kräver stationära förhållanden för deras beteende.

Insulinprovokatsionny testet avser frisättningen av endogent insulin genom intravenös administrering av glukos (0,5 g / kg) eller glukagon (1 mg) eller saharoponizhayuschih sulfonylkarbamider (t ex tolbutamid i en dos av 1 g). Men ökningen av serum insulin hos patienter med insulinom är betydligt högre än hos friska individer, bara 60-80% av fallen. Frekvensen av positiva testet stimulering av insulinfrisättning ökas avsevärt medan införandet av glukos och kalcium (5 mg / kg). Insulinomceller är känsligare för kalciumirritation än normala B-celler. Dessutom kompenserar detta test för utvecklingen av hypoglykemi genom glukosinfusion.

Tillsammans med definitionen i natoschakovoy serumglukos, insulin och C-peptid vid diagnos av insulinom kan hjälpa radioimmunoanalys studie proinsulin. Men giperproinsulinemiya är möjligt att inte bara hos patienter med organisk hyperinsulinism, men även hos patienter med uremi, levercirros, hypertyreos hos patienter som tog insulin eller hypoglykemiska läkemedel, t ex med självmords uppsåt.

Differentierat tillstånd spontan hypoglykemi från vnepankreaticheskim sjukdomar utan närvaro hyperinsulinism från hypofysen och / eller adrenal insufficiens, allvarlig lever (otillräcklig produktion av glukos), extrapankreatiska maligna tumörer, till exempel från en stor fibrosarkom (ökad glukosupptag), galaktosemi, och glykogen lagringssjukdomar (enzym insufficiens ) av CNS-störningar (otillräcklig konsumtion av kolhydrater). Diagnos hjälp kliniska och laboratoriedata som orsakade var och en av de ovannämnda grupperna av sjukdomar. Avgränsning av sysselsatt med insulinom bestämning av immunreaktivt insulin och C-peptid i blodet hos fastande tillsammans med bestämningen av glukos och genomföra tester med intravenös injektion av glukos och kalcium. Hyperinsulinemi och positiv karaktär insulinoprovokatsionnogo testet kommer att vittna till förmån för insulinom. Tester med svält och lågkaloridiet kontraindicerad i vissa fall (t ex primära eller sekundära hypocorticoidism).

Den bör göra en differentialdiagnos mellan det organiska och toxiska hypoglykemi (alkohol och läkemedelsinducerad saharoponizhayuschih administrering av insulin eller sulfonylurea-derivat). Alkoholhypoglykemi inträffar utan hyperinsulinemi. Exogent insulin eller socker-reducerande läkemedel leder till ett ökat innehåll av immunoreaktivt insulin i blodet vid normala eller minskade nivåer av C-peptid, eftersom båda peptiderna produceras i ekvimolära mängder av proinsulin och in i blodomloppet.

Med reaktiva (postprandiala) former av hyperinsulinism - ökad vagalton, diabetes mellitus, sen dumpningssyndrom - fastande blodsocker är normalt.

Hos spädbarn och små barn sällan finns hyperplasi av öceller - nesidioblastos, som kan vara orsaken till organisk hypoglykemi (nezidioblasty - epitelceller i små pankreatiska stroke, vilka differentieras till celler insulinkompetentnye). Hos unga barn är nezidioblastos, på grundval av kliniska data och laboratoriedata, oskiljbar från insulinom.

Diagnos av insulinom

[9], [10], [11]

Behandling insulinom

Behandling av insulinom

I allmänhet når effektiviteten av kirurgisk behandling av insulinom 90%. Den operativa dödligheten är 5-10%. Pankreas lilla enkel yta insulinom är vanligtvis kirurgiskt kirurgiskt. Om en enda adenom, men den stora storleken och lokaliserad djupt i kroppen eller svans körtelvävnad, om de upptäcks pedagogiska organ eller svans (eller båda) multipel, om de inte upptäcks insulinom (uncharacteristic omständighet), utförde distapnaya, delsumma pankreatektomi. Mindre än 1% av fallen ektopisk lokalisering insulinom, ett område peripancreatic duodenal vägg eller periduodenalnoy område; i detta fall är detektion av tumören endast möjlig med noggrann sökning under en kirurgisk operation. Med proximal lokalisering av malignt opererbart insulin anges pancreatoduodenal resektion (Whipples operation). Total pankreatektomi utförs vid ineffektivitet av subtotal pankreatektomi.

Om hypoglykemi kvarstår kan diazoxid användas från initialdosen 1,5 mg / kg oralt 2 gånger dagligen med natrium nares. Dosen kan ökas till 4 mg / kg. Den somatostatinanaloga oktreotiden (100-500 μg subkutant 2-3 gånger om dagen) är inte alltid effektiv och dess användning bör övervägas hos patienter med pågående hypoglykemi, resistenta mot diazoxid. Patienter i vilka behandling med oktreotid visade sig vara effektiv, du kan ordinera läkemedlet intramuskulärt 20-30 mg en gång om dagen. När octreotid används ska patienter dessutom ges pankreatiska enzymer, eftersom det hämmar utsöndringen av bukspottskörtelnzymer. Andra läkemedel som har en liten och variabel effekt på insulinutsöndring inkluderar verapamil, diltiazem och fenytoin.

Om symptom på insulinom kvarstår kan du använda kemoterapi, men dess effektivitet är begränsad. Streptozotocin är effektivt i 30% av fallen och i kombination med 5-fluorouracil når effekten 60% med en varaktighet av upp till 2 år. Andra droger inkluderar doxorubicin, klorosotocin och interferon.

Behandling av insulinom