Insulinom - Diagnos

Diagnostik av insulinom baseras på patientens undersökning och anamnes. Från anamnesen kan man fastställa tidpunkten för attacken och dess samband med matintag. Utvecklingen av hypoglykemi under morgontimmarna, såväl som vid måltidshopp, med fysisk och psykisk stress, hos kvinnor inför menstruationen talar för insulinom. Ett av de ständiga symtomen som är karakteristiska för det anses vara en känsla av hunger, även om den senare är långt ifrån ett obligatoriskt tecken på sjukdomen. Den utbredda uppfattningen om ökad aptit hos dessa patienter är inte heller sann. Den uppstår på grund av att patienterna själva vanligtvis upplever en snabb och uttalad effekt av att äta mat, vilket förhindrar eller stoppar en attack som just har börjat. Detta gör att de bär med sig mjöl och godis som "medicin", även om de inte känner ett särskilt behov av mat som sådant. Fysiska undersökningsmetoder spelar ingen särskild roll vid diagnosen insulinom på grund av tumörernas lilla storlek.

En viktig plats bland de funktionella diagnostiska metoderna för denna typ av tumörer tillhör med rätta olika tester. Den klassiska Wipple-triaden har inte förlorat sin betydelse, vilket kan fastställas under kliniska förhållanden genom att utföra ett fastetest. År 1938 postulerade Wipple att om en patient upplever hypoglykemiattacker på tom mage och blodsockernivån sjunker under 50 mg% (2,7 mmol/l), och själva attacken stoppas genom intravenös administrering av glukos, då bör en sådan patient förväntas ha en insulinutsöndrande tumör. Hos en frisk person minskar nattfasta och längre fasta måttligt glykeminivån och, vilket är särskilt karakteristiskt, minskar insulinhalten i blodet avsevärt. Det senare kan praktiskt taget inte detekteras. När det finns en tumör som ständigt producerar en överdriven mängd insulin, vars utsöndring inte är föremål för fysiologiska regleringsmekanismer, skapas under fasteförhållanden förutsättningar för utveckling av hypoglykemi, eftersom det inte finns något glukosintag från tarmen, och leverglykogenolysen blockeras av tumörinsulin. En hypoglykemisk attack med ett fall i glukosnivåerna under 2,7 mmol/l inträffar hos de flesta patienter 12–16 timmar efter fastestart. Hos vissa patienter varar perioden innan hypoglykemiska manifestationer uppstår från flera timmar till flera dagar. I mycket sällsynta fall bekräftar inte ett fastetest förekomsten av Wipple-triaden, trots en morfologiskt verifierad pankreastumör. Ett fastetest kan utföras med hjälp av en biostator. För att hålla glykeminivån åtminstone upp till 4,4 mmol/l kommer glukosintaget hos normala personer således inte att vara mer än 0,59 mg/(kg-min), medan det hos patienter med insulinom inte kommer att vara mindre än 1,58 mg/(kg-min). Det är dock omöjligt att utvärdera ett sådant test kliniskt.

På grund av hypoglykemiens direkta effekt på det centrala nervsystemet är EEG av stort intresse. Det har inget diagnostiskt värde under den interiktala perioden. Denna metod är särskilt viktig vid akut hypoglykemi. I dess inledande skeden blir EEG:s alfarytm frekventare och ökar i amplitud, och allt eftersom attacken utvecklas, under bedövningsperioden, blir alfarytmvågorna långsammare och undertryckta, och långsamma A-vågor uppträder, vilket indikerar en minskning av medvetandenivån. Efter att patienten injicerats med en glukoslösning i venen kan en snabb återställning av alfarytmen observeras. Det är lämpligt att använda ett elektroencefalogram vid fastetest, eftersom A-vågor kan registreras även i frånvaro av uppenbara kliniska manifestationer av hypoglykemi, vilket hjälper till att undvika dess allvarliga manifestationer. Sedan 1961 har ett test med tolbutamid (rastinon) införts i klinisk praxis för differentialdiagnos av insulinom. Det senare, när det administreras intravenöst till patienter med fungerande betacellsneoplasmer, minskar glykeminivån med mer än 50 % efter 20–30 minuter, medan det hos patienter med hypoglykemi av annan genes minskar med mindre än 50 %. Under hela testet (1,5 timmar) bör glukosnivån registreras var 15:e minut. Testet utförs lämpligen under EEG-kontroll för tidig upptäckt av hypoglykemiska manifestationer i centrala nervsystemet. Om dessa är närvarande stoppas testet genom intravenös infusion av glukoslösning. Ett annat stimulerande test vid diagnos av insulinom är ett test med L-leucin, som ges oralt med en hastighet av 0,2 g per 1 kg av patientens kroppsvikt. Maximal effekt uppnås efter 30–45 minuter. Testet bedöms och utförs tekniskt på liknande sätt som rastinonbelastningen. Båda testerna är kontraindicerade hos patienter med en initial glykeminivå på mindre än 2,3 mmol/l.

Diagnosen av insulinom baseras på användning av andra tester, till exempel med glukos, glukagon, arginin, kortisol, adrenalin och kalciumglukonat, men de är mindre specifika.

Bland laboratorieparametrarna vid misstänkt insulinom intas en särskild plats av studien av immunreaktivt insulin (PRI). Som praxis har visat har inte alla fall med bevisat insulinom förhöjda värden. Dessutom finns det, utöver normala nivåer, även reducerade. Vidare studier av denna fråga visade att utsöndringen av proinsulin och C-peptid är mer värdefulla, och värdena för immunreaktivt insulin (IRI) bedöms vanligtvis samtidigt med glykeminivån. Ett försök gjordes att kombinera dessa två parametrar med hjälp av insulin-glukos-förhållandet. Hos friska personer är det alltid under 0,4, medan det hos de flesta patienter med insulinom är högre och ofta når 1. För närvarande läggs stor vikt vid C-peptidsuppressionstestet. Inom en timme ges patienten insulin intravenöst med en hastighet av 0,1 U/kg. Om C-peptidnivån minskar med mindre än 50 % kan man anta att det finns en insulinutsöndrande tumör. För inte så länge sedan kunde dess existens endast bevisas under operation genom noggrann undersökning och palpation av bukspottkörteln. Emellertid överstiger den stora majoriteten av dessa neoplasmer inte 0,5–2 cm i diameter, så hos 20 % av patienterna kan tumören inte detekteras under den första, och ibland andra och tredje operationen – ockulta former. Maligna insulinom utgör 10–15 %, varav en tredjedel metastaserar. Hos 4–14 % av patienterna är insulinom multipla, cirka 2 % av neoplasmerna är belägna utanför bukspottkörteln – dystopi. Omöjligheten att preliminärt bedöma omfattningen av kirurgiskt ingrepp i varje specifikt fall tvingar kirurgen att vara beredd att utföra allt från en relativt enkel enukleation av ett lätt upptäckt adenom till total pankreatektomi. För topisk diagnostik av insulinom används för närvarande tre huvudmetoder: angiografi, portalkateterisering och datortomografi av bukspottkörteln.

Angiografisk diagnostik av insulinom baseras på hypervaskularisering av dessa neoplasmer och deras metastaser. Tumörens arteriella fas representeras av närvaron av en hypertrofierad artär som matar tumören och ett fint nätverk av kärl i lesionsområdet. Kapillärfasen kännetecknas av en lokal ansamling av kontrastmedel (tumörfläcksymtom) i neoplasmens område. Den venösa fasen manifesteras av närvaron av en ven som dränerar tumören. Tecken på kapillärfas detekteras oftare än andra. Det positiva resultatet av den angiografiska metoden är 60-90%. De största svårigheterna uppstår vid detektion av tumörer upp till 1 cm i diameter och vid lokalisering av neoplasmer i bukspottkörtelns huvud.

Svårigheterna med att lokalisera insulinom med hjälp av datortomografi beror på deras lilla storlek. Sådana tumörer, som är belägna i bukspottkörtelns tjocklek, ändrar inte dess konfiguration och skiljer sig inte från normal körtelvävnad vad gäller absorptionskoefficienten för röntgenstrålar, vilket gör dem negativa. Metodens tillförlitlighet är 50-60%. Nyligen har en metod för kateterisering av portalsystemet föreslagits för att bestämma nivån av IRI i venerna i olika delar av bukspottkörteln. Dess maximala värde kan användas för att bedöma lokaliseringen av en fungerande tumör. På grund av tekniska svårigheter används denna metod vanligtvis när resultaten av studierna som erhållits under de två föregående är negativa.

Ekografi vid diagnostik av insulinom har inte fått någon bred tillämpning på grund av patienters övervikt, eftersom fettvävnad är ett betydande hinder för ultraljudsvågor. Trots detta kan denna metod vara användbar vid intraoperativ lokalisering av neoplasmer.

I slutändan tillåter topikal diagnostik med moderna forskningsmetoder hos 80–95 % av patienter med insulinom oss att fastställa tumörprocessens lokalisering, storlek, prevalens och malignitet (metastaser) före operation.

Differentialdiagnos av insulinom utförs med icke-pankreatiska tumörer, nesidioblastos och artificiellt inducerad hypoglykemi.

Icke-pankreatiska tumörer med hypoglykemi skiljer sig åt i storlek. De flesta av dem har en massa på över 2000 g och ett jämförelsevis mindre antal - högst 1000 g. Den kliniska bilden och glykemins natur är i dessa fall nästan identisk med den kliniska bilden hos patienter med insulinom. Oftast utvecklas levertumörer - Nadler-Wolf-Eliott syndrom, binjurebarktumörer - Andersons syndrom och olika mesenkymom - Doege-Petters syndrom. Neoplasmer av denna storlek kan lätt upptäckas med fysiska undersökningsmetoder eller konventionell röntgen.

En särskild plats inom differentialdiagnostiken av insulinom intar hypoglykemi hos barn, orsakad av total omvandling av bukspottkörtelns duktala epitel till B-celler. Detta fenomen kallas nesidioblastos. Det senare kan endast fastställas morfologiskt. Kliniskt manifesteras det av svår hypoglykemi som är svår att korrigera, vilket tvingar oss att vidta brådskande åtgärder för att minska massan av bukspottkörtelvävnad. Den allmänt accepterade operationsvolymen är 80-95 % resektion av körteln.

Stora svårigheter att diagnostisera insulinom kan uppstå när patienter i hemlighet använder exogena insulinpreparat. Detta bör beaktas vid undersökning av vårdpersonal. Motiven för artificiellt inducerad hypoglykemi förblir i de flesta fall oklara även efter konsultation med en psykiater. Det viktigaste beviset för exogen insulinanvändning är förekomsten av insulinantikroppar i patientens blod, samt ett lågt C-peptidinnehåll med en hög nivå av total IRI. Endogen utsöndring av insulin och C-peptid är alltid i ekvimolära förhållanden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]