Behandling av diabetisk fot

Principer för konservativ behandling av diabetic foot syndrom:

• ersättning för diabetes mellitus
• antibiotikabehandling.

Principer för förebyggande av diabetisk fotssyndrom

• behandling av patienter
• regelbunden användning av ortopediska skor;
• regelbundet avlägsnande av hyperkeratoser

Mängden nödvändig sjukvård beror på sjukdomsfasen. Behandling av patienter vid I-stadiet i diabetisk fotssyndrom består i en adekvat behandling av sårfelet och det drabbade området av foten. Patienter med IA-scenen kräver en mer detaljerad undersökning för att bedöma cirkulationens tillstånd. Vid II-etappen av diabetisk fotssyndrom visas utnämningen av antibiotikabehandling, lokal behandling och urladdning av benen. Patienter med IV-V-stadier av diabetisk fotssyndrom kräver omedelbar sjukhusvistelse på ett kirurgiskt sjukhus, komplex konservativ och kirurgisk behandling.

I närvaro av kritisk ischemi indikeras ett brådskande samråd med en angiosurgeon, och radiopaque angiografi utförs för att lösa frågan om möjligheten att genomföra en vaskulär rekonstruktiv operation för att återställa blodflödet. Detta kan vara antingen en distal bypass eller en perkutan ballongangioplastik med stenting. Angio-kirurgiska ingrepp stöds vanligtvis av konservativa ingrepp, varav undertryckandet av infektiös inflammation och lokal kontroll av sårprocessen är av största vikt. Konservativ behandling kan kompletteras med introduktion av prostaglandiner (alprostadil) eller heparinliknande läkemedel (sulodexid).

Behandling av akut osteoartropati är i tidig immobilisering med användning av en individuell urladdningsledning (IRP).

I närvaro av tecken på kronisk neuro-osteoartropati är behandlingsgrunden terapeutisk ortopedisk skodon och överensstämmelse med reglerna för fotvård.

Om nödvändigt, behandling av diabetisk neuropati.

Kompensation för diabetes mellitus

Korrigering av hyperglykemi, arteriell hypertension och dyslipidemi utgör grunden för förebyggandet av alla sena komplikationer av diabetes mellitus. Samtidigt är det nödvändigt att styras inte av fördelarna och nackdelarna med enskilda läkemedel, utan genom att målvärdena för dessa indikatorer uppnås och upprätthålls.

Antibiotikabehandling

Antibiotikabehandling ordineras i närvaro av ett infekterat sår eller en hög risk för infektion. I närvaro av systemiska tecken på sårinfektion är behovet av antibiotikabehandling uppenbart; Det ska utföras omedelbart och i adekvata doser. Med tanke på immunförsvarets hypoaktivitet vid diabetes mellitus (särskilt hos äldre patienter) kan emellertid dessa symtom vara frånvarande även vid allvarlig sårinfektion. Därför är det ofta nödvändigt att fokusera på lokala manifestationer av sårinfektion vid förskrivning av antibiotikabehandling.

Valet av det optimala läkemedlet eller kombinationen av läkemedel baseras på data om orsakssambandet till sårinfektion och deras misstänkt känslighet mot antibiotika, såväl som farmakokinetiken för drogerna och lokaliseringen av den smittsamma processen. Optimalt urval av antibiotikabehandling är baserat på resultaten av bakteriologisk undersökning av sårets avtagbara. Med tanke på den höga förekomsten av mikroorganismer som är resistenta även mot moderna antibiotika, överskrider sannolikheten för framgång när man förskriver läkemedel "blint" vanligtvis inte 50-60%.

Bakterier som oftast sås hos patienter med diabetisk fotsyndrom:

• Gram-positiv flora:
  • Staphylococcus aureus;
  • Streptokock;
  • Enteroсoccus;
• Gram-negativ flora:
  • klebsiella;
  • Escherichia colli;
  • Enterobacter;
  • pseudomonas;
  • Citrobacter;
  • Morganella mórganii;
  • Serratia;
  • Acinetobacter;
  • Proteus;
• anaerob:
  • acteroides;
  • clostridium;
  • Peptostreptococcus;
  • Peptococcus.

I svåra former av sårinfektion, eller en livshotande. Extremiteterna såsom cellulit, djupa bölder, våt kallbrand, sepsis, bör antibiotikabehandling endast genomföras genom parenterala läkemedel i sjukhusförhållanden i kombination med höggradig kirurgisk dränering av purulent foci, avgiftning och korrigering av kolhydratmetabolism.

Med sårinfektion av mild och måttlig svårighetsgrad (endast lokala tecken på sårinfektion och grunda purulenta foci) kan antibakteriella läkemedel tas internt i öppenvårdsinställningar. Med störd absorption av droger i matsmältningssystemet, som kan vara en manifestation av autonom neuropati, är det nödvändigt att byta till den parenterala vägen för administrering av läkemedel.

Varaktigheten av antibiotikabehandling bestäms individuellt i ett visst fall på grundval av den kliniska bilden och data för bakteriologisk analys. Den mest långvariga, i flera månader, kan antibiotikabehandling appliceras när man försöker konservativt behandla osteomyelit.

Antibiotikabehandling

Antibakteriell terapi för infektion med stafylokocker (Staphylococcus aureus):

• Gentamicin intravenöst 5 mg / kg en gång om dagen före klinisk och bakteriologisk förbättring eller
• Clindamycin administreras oralt 300 mg 3-4 gånger om dagen eller intravenöst 150-600 mg 4 gånger om dagen före klinisk och bakteriologisk förbättring eller
• Rifampicin administreras oralt 300 mg 3 gånger dagligen, före klinisk och bakteriologisk förbättring, eller
• Flukloxacillin inuti eller intravenöst 500 mg 4 gånger om dagen, före klinisk och bakteriologisk förbättring.

Antibiotikabehandling för infektion med meticillinresistenta stafylokocker (Staphylococcus aureus MRSA):

• Vancomycin intravenöst 1 g 2 gånger om dagen tills klinisk och bakteriologisk förbättring eller
• Doxycyklin administreras 100 mg en gång om dagen, före klinisk och bakteriologisk förbättring, eller
• Linezolid inuti eller intravenöst 600 mg 2 gånger om dagen före klinisk och bakteriologisk förbättring eller
• Rifampicin administreras oralt 300 mg 3 gånger dagligen före klinisk och bakteriologisk förbättring eller
• Trimethoprim 200 mg två gånger om dagen före klinisk och bakteriologisk förbättring.

Antibakteriell terapi för streptokockinfektion:

• Amoxicillin inuti eller intravenöst 500 mg 3 gånger om dagen, före klinisk och bakteriologisk förbättring eller
• Clindamycin inuti 300 3-4 gånger om dagen eller intravenöst 150-600 mg 4 gånger om dagen, före klinisk och bakteriologisk förbättring eller
• Flukloxacillin administreras oralt 500 mg 4 gånger dagligen, före klinisk och bakteriologisk förbättring, eller
• Erytromycin inuti 500 mg 3 gånger om dagen, före klinisk och bakteriologisk förbättring.

Antibakteriell terapi för enterokockinfektion

• Amoxicillin inuti eller intravenöst 500 mg 3 gånger om dagen, före klinisk och bakteriologisk förbättring.

Antibiotikabehandling för anaerob infektion

• Clindamycin inuti 300 mg 3 gånger om dagen eller intravenöst 150-600 mg 4 gånger om dagen, tills en klinisk och bakteriologisk förbättring eller
• Metronidazol administreras 250 mg 4 gånger om dagen eller intravenöst 500 mg 3 gånger om dagen, tills klinisk och bakteriologisk förbättring.

Antibiotikabehandling för infektion med koliforma bakterier (E. Coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter)

• Meropenem intravenöst 0,5-1 g 3 gånger om dagen, tills en klinisk och bakteriologisk förbättring eller
• Tazobactam intravenöst 4,5 g 3 gånger om dagen, tills en klinisk och bakteriologisk förbättring eller
• Ticarcillin / Clavulanat intravenöst 3,2 g 3 gånger om dagen, före klinisk och bakteriologisk förbättring eller
• Trimethoprim eller intravenöst 200 mg 2 gånger om dagen, före klinisk och bakteriologisk förbättring eller
• Cefadroxil inuti 1 g 2 gånger om dagen, före klinisk och bakteriologisk förbättring eller
• Ceftazidim intravenöst 1-2 g 3 gånger om dagen, före klinisk och bakteriologisk förbättring eller
• Ceftriaxon intravenöst 2 g en gång om dagen, före klinisk och bakteriologisk förbättring eller
• Ciprofloxacin administreras oralt 500 mg två gånger dagligen eller intravenöst 200 mg två gånger dagligen före klinisk och bakteriologisk förbättring

Antibiotikabehandling för infektion med pseudomonas (P. Aeuginosa):

• Gentamicin intravenöst 5 mg / kg 1 gång per dag, tills klinisk och bakteriologisk förbättring eller
• Meropenem intravenöst 0,5-1 g 3 gånger om dagen, tills en klinisk och bakteriologisk förbättring eller
• Ticarcillin / Clavulanat intravenöst 3,2 g 3 gånger om dagen, före klinisk och bakteriologisk förbättring eller
• Ceftazidim intravenöst 1-2 g 3 gånger om dagen, före klinisk och bakteriologisk förbättring eller
• Ciprofloxacin inuti 500 mg 2 gånger om dagen, före klinisk och bakteriologisk förbättring

Avlastning av fot och lokal behandling

Huvudprinciperna för lokal behandling av trofasår av nedre extremiteter hos patienter med diabetisk fotssyndrom är:

• lossning av den drabbade foten
• lokal behandling av ulcerös defekt
• aseptisk förband.

Majoriteten av ulcerativa defekter i diabetisk fotsyndrom lokaliseras på plantarytan eller i interdigitala utrymmen. Det mekaniska trycket på fotstödytan under gång hindrar det normala förfarandet för reparation av vävnader. I detta avseende är ett väsentligt villkor för den affektiva behandlingen av sårfel i fötterna lossningen av den drabbade foten. I den akuta scenen av Sharko-foten är utsläpp av fot och shin den huvudsakliga metoden för behandling.

Lossning metoder som används beror på lokaliseringen av såret (fingrar, projiceringsområdet av metatarsal ben, häl, arch område), såväl som former av förstörelse (neyroosteoartropatiya, neuropatisk sår, neuroischemic sår). I så fall, om såret inte är placerad på stödytan (kycklingben dorsum) lossnings lem krävs.

Hittills finns det i klinisk praxis tre huvudtyper av lossningsanordningar:

• Individuell lättnadsledning;
• multifunktionella individuella lossningsskor (MIRPO);
• medicinsk lossning skor.

IRP används för Charcots fot, liksom för lokalisering av ulcerösa defekter i fotens häl och fot. Kontraindikationer för införandet av SRI är tillståndet för kritisk ischemi hos hudsjukdomen, patientens oenighet.

MIRPO är tillämplig för lokalisering av ulcerativa defekter i den främre delen av foten (fingrar, interdigitala utrymmen, utsprångsområde av huvudet av metatarsala ben). MIRPO är det enda sättet att lossa, som gäller för bilateralt nederlag.

Healing-loss-skor (LRO) används i ensidiga skador när ulcerativa defekter lokaliseras i fotens främre del. Kontraindikation för användning av LRO är förekomsten av tecken på osteoartropati.

IRP och MIRPO är gjorda av att fixera polymermaterial Mjukgjuten och Scotch-cast, under klinikens villkor. LRO är en ortopedisk produkt som tillverkas under förhållandena för ett ortopediskt företag.

Avlastning av benen kan kompletteras med utnämningen av bisfosfonater, till exempel pamidronat:

• Pamidronat intravenöst 90 mg var tredje månad, förlängd.

I fallet med en ischemisk eller neuroischemisk form av lesionsskada bör lokal behandling av en defekt åtföljas av åtgärder som syftar till att korrigera hemodynamiska störningar i den drabbade extremiteten och antibiotikabehandlingen.

Lokal behandling av såret utföres under betingelser särskilt utrustade skåp eller purulent dressing. Kirurgisk behandling av såret kammaren innefattar avlägsnande nekrotisk vävnad, blodproppar, främmande kroppar, såväl som fullständig frisättning av de lindade kanterna av hyperkeratotiska lesioner tät sårskorpa defekten är stängd eller fibrin beläggning, tillämpning av salvor med kollagenas och proteinasaktivitet att fullborda rengöringsytan. Efter kirurgisk behandling ska ytan av trofasåret sköljas ordentligt. För detta ändamål kan du använda både flytande antiseptika och steril saltlösning.

De allmänna kraven för en modern aseptisk dressing är atraumatiska (inte fast vid såret) och möjligheten att skapa en optimal, fuktig miljö i såret.

Varje fas i sårprocessen dikterar dess krav på lokal behandling.

I den första fasen (synonymer - återhämtningsfasen, exsudation fas och renings) behövde atraumatisk förband med en hög absorberingsförmåga, vilket gör att så snart som möjligt för att uppnå fullständig rening lindad yta från nekrotiska massa och exsudat Vid detta stadium, kan behandlingen kombinerade totala antibiotikabehandling med topisk applicering av antibiotika och proteolytiska enzymer. I det fall där det finns en djup sårad liten diameter, är det önskvärt att använda läkemedel i en pulverform, granuler, eller gel, och tillåtande lätthet bedövades yskorit process för att avlägsna vävnad och undvika störningar utflödet av exudat.

Ändra bandage fas exsudation bör utföras åtminstone en gång i 24 timmar, och när en stor mängd av urladdning - var 8: e timme under denna period är det nödvändigt att strikt kontrollera blodglukosnivåer, som ihållande hyperglykemi skapar ytterligare svårigheter i kampen mot infektiösa process och förmågan hos dess allmängiltighet. .

I det andra (synonymer, regenereringsstadiet, granuleringssteget) och tredje (synonymer, fas av ärrorganisation och epitelisering) kan olika olika atraumatiska bandage användas.

I närvaro av tecken på ischemi rekommenderas att applicera bandage som påskyndar läkning av såret.

[1], [2], [3], [4], [5],

Patientutbildning

I de flesta patienter med trofasår kan utvecklingen av denna komplikation förebyggas. Det är känt att bildandet av ett neuropatiskt sår endast inträffar efter mekanisk eller annan skada på fotens hud. Med neuroischemisk eller ischemisk form av diabetisk fotssyndrom blir skador också ofta en faktor som framkallar utvecklingen av hudnekros.

Komplexet av förebyggande åtgärder som möjliggör att minska risken för skador på nedre extremiteterna i tillräcklig grad kan representeras i form av "förbjudna" och "tillåtna" regler.

"Förbudsrättsliga" regler syftar till att utesluta faktorer som kan skada fotvävnader:

• med omsorg av fötternas hud är användningen av skarpa skärande föremål kategoriskt utesluten;
• Om patienten har minskad känslighet hos fötterna, dålig syn eller hudlidor uppstår vid behandling av naglarna - ska han inte skära dem själva med sax. Det är möjligt att behandla naglarna med en såg eller hjälp från släktingar. I avsaknad av dessa "riskfaktorer" är det möjligt att använda saxar, men man bör inte skära av naglarna för kort och skjuva hörnen.
• Om fötterna är kalla, varma dem inte med värmare, elvärmare eller ångbatterier. Om patientens temperaturkänslighet minskas, kommer han inte att känna en bränning;
• Av samma anledning kan du inte ta heta fotbad (vattentemperaturen ska inte vara över 37 C). Dessutom bör fotbad inte vara långa - det gör huden flabby, mer utsatt för olika skadliga faktorer.
• Det rekommenderas inte att gå utan skor (inklusive hemma). Medan plantartrycket ökar betydligt, och det finns en fara för traumatisering eller infektion i det drabbade området. På stranden måste du bära badtoppa och skydda dina fötter mot solbränna.
• bör överge de obekvämta täta skor, bära inte höghäftiga skor, eftersom det finns zoner med ökat tryck på foten. Försiktighet måste ges till nya skor: första gången att bära den i högst en timme och under inga omständigheter använda sådana metoder för att bära som att klä på en våt strumpa. Ytterligare möjligheter till skador skapar öppna skor, speciellt skor med ett band som löper mellan fingrarna,
• Om du har korn på dina fötter, kan du inte försöka bli av med dem med majsgips eller keratolytiska salvor och vätskor eftersom dessa produkter innehåller ämnen som skadar huden.
• bör vara uppmärksam på sårets elastiska band: för snäva elastiska band pressar ned benen på huden, vilket gör blodcirkulationen

"Tillåtna" rekommendationer innehåller en beskrivning av hur hygienåtgärderna ska utföras korrekt:

• när diabetes är nödvändig för att regelbundet inspektera benen - det låter dig upptäcka skador på fötterna i de tidiga stadierna, även hos patienter med känslighetsstörning.
• Nagelbehandling ska ske på ett säkert sätt (helst med en såg). Spiken på nageln måste skäras längs raka linjer och lämnar hörnen intakta.
• pimpsten är det lämpligaste sättet att ta bort korn och områden av hyperkeratos. Det ska användas när du tvätter dina fötter och försöker inte ta bort callusesna i taget.
• Torra områden av coyoten bör smörjas med en vattenbaserad kräm innehållande urea. Detta kommer att förhindra bildandet av spricka - möjlig ingångsinfektion;
• Efter tvättning av fötterna bör du torka den torr, gnugga inte den, men fuktar huden, speciellt i de interdigitala utrymmena. Den ökade luftfuktigheten i dessa områden bidrar till utvecklingen av blöjutslag och svampsjukdomar. Av samma anledning, använd inte en fotkräm, applicera den inte på huden mellan fingrarna;
• Om fötterna är kalla, bör de värmas med varma strumpor av lämplig storlek, utan täta elastiska band. Det är nödvändigt att se till att strumporna inte går vilse i skor.
• du behöver för att göra det till en regel varje gång en hand för att känna insidan av skorna innan du bär den, inte komma in om främmande föremål som kan skada hans ben, vare sig inslagna fotbädd, vare vassa naglar lysa igenom;
• Dagliga diabetiker bör noggrant undersöka fötterna, särskilt plantarytan och de interdigitala utrymmena. Äldre människor och personer med övervikt kan uppleva vissa svårigheter samtidigt. De kan rekommenderas att använda en spegel installerad på golvet, eller be om hjälp från släktingar. Med denna procedur kan du snabbt upptäcka sår, sprickor, skrapor. Även mindre skador på patienten ska visas för doktorn, men han måste kunna tillhandahålla första hjälpen på egen hand.
• Ett sår eller en spricka som upptäcks vid undersökning av foten bör tvättas med en desinfektionslösning. För att göra detta kan du använda 1% lösning av dioxidin, lösningar av miramistin, klorhexidin, acebin. Det tvättade såret bör stängas med ett sterilt förband eller bakteriedödande gips. Använd inte en vanlig limpasta, använd alkohollösningar eller en koncentrerad lösning av kaliumpermanganat. Det är oönskade att använda oljebandband eller fettbaserade krämer som skapar ett bra näringsmedium för infektionens utveckling och gör det svårt att tömma urladdningen från såret. Om det inte finns någon positiv effekt i 1-2 dagar, bör du konsultera en läkare på kontoret "Diabetesstopp".

Alla nödvändiga medel (sterila dukar, bakteriedödande gips, lösningar av antiseptika) rekommenderas att inkluderas i patientens första hjälpenpaket.

När det finns tecken på inflammation (rodnad, lokalt ödem, purulent urladdning) krävs akut medicinsk hjälp. Det kan kräva kirurgisk rengöring av såret, utnämning av antibakteriella medel. I en sådan situation är det viktigt att ge foten full fred. Patienten visas om möjligt ett sängläge, använd en rullstol, speciella lossningsanordningar.

Överensstämmelse med dessa enkla regler gör det möjligt för patienter att minska risken för gangrenutveckling och efterföljande amputation.

Alla "förbjudna" och "tillåtna" regler bör diskuteras i detalj i den session som ägnas åt reglerna för fotvård som en del av självövervakningsprogrammet.

Bär ortopediska skor

Hälften av patienterna fotvård, förutspår platsen för såret (riskzonen) långt innan dess förekomst. Predyazvennogo orsakar hudskador och efterföljande utveckling av trofisk stammen CBA är fötter (tårna näbb och Hammer, Hallux valgus, platt fot, amputation inom foten och liknande), och förtjockning av nagelplattan, nära skodon och andra.

Varje deformation leder till bildandet av en "riskzon" på typiska platser för den. Om en sådan zon upplever högt blodtryck när det går, orsakar det premaligna hudförändringar: hyperkeratos och subkutan blödning. I avsaknad av tidsbegränsande ingrepp - avlägsnande av skalpelsställen för hyperkeratos i dessa zoner bildas trofasår.

Det främsta förebyggande verktyget, vilket möjliggör 2-3 gånger för att minska sannolikheten för ulcerös defektbildning, är ortopedisk skor. Huvudkraven för sådana skor är bristen på en tåhätta som gör dem mjuka och smidiga i skos övre yta. Styv sula, reducerar trycket betydligt i området av fotens främre plantaryta, det sömlösa inre skiktets yta, vilket eliminerar möjligheten att scuffing.

Avlägsnande av hyperkeratosställen

En annan riktning för förebyggande av diabetisk fotssyndrom, som nämnts ovan, är den tidiga avlägsnandet av hyperkeratosställen med specialverktyg (skalpell och scaler) i diabetic foot-skåpet. Eftersom patologisk hyperkeratos skapar ytterligare tryck på huden, är denna åtgärd inte kosmetisk men terapeutisk och förebyggande. Men tills orsakerna till bildandet av hyperkeratos elimineras, ger denna åtgärd en tillfällig effekt - majs bildas snabbt igen. Ortopediska skor eliminerar helt hyperkatbildning. Sålunda bör det mekaniska avlägsnandet av hyperkeratosställen vara av regelbunden karaktär.

En liknande situation uppträder när nagelplåtarna tjocknar, vilket skapar tryck på de mjuka vävnaderna i fingrets underunguella utrymme. Om förtjockningen av nageln orsakas av mykos, är det lämpligt att administrera lokal terapi med svamplack i kombination med den mekaniska behandlingen av nagelplattan. Detta gör att du kan förhindra övergången av försvetsförändringar i golvets hud med en förtjockad fingernagel i trofasåret.

Utvärdering av behandlingseffektivitet

Utvärdering av effektiviteten av behandlingen av den neuropatiska formen av diabetisk fotsyndrom är baserad på sänkningshastigheten hos sårfelet inom de närmaste 4 veckorna från början av behandlingen. I 90% av fallen är den fullständiga helingen av neuropatiska sår 7-8 veckor. Om minskningen av sårstorleken efter 4 veckor är mindre än 50% av den ursprungliga storleken, om det observeras med alla behandlingsbetingelser (speciellt lemutsläpp) och eliminering av minskningen i huvudblodflödet är det en långsam reparativ process. I sådana fall är det lämpligt att använda förband som påskyndar läkningsprocessen (till exempel är det möjligt att använda bekaplemin).

Effektiviteten av behandlingen av den ischemiska formen av diabetisk fotssyndrom beror på graden av minskning av blodflödet. Med kritisk ischemi är tillståndet att läka en ulcerös defekt angioskirurgisk återställning av blodflödet. Mjuka vävnadsflödet återställs inom 2-4 veckor efter rekonstruktiva angiosurgical interventioner. Läkningstiden för sårdefekter bestäms i stor utsträckning av sårfelens initiala storlek, dess djup och lokalisering, ulcerösa defekter i hälsområdet läker mindre väl

Fel och orimliga möten

Sällan hos patienter med diabetisk fotssyndrom försämras njurarnas utsöndringsfunktion på grund av diabetisk nefropati. Användningen av mediciner i vanliga genomsnittliga terapeutiska doser kan förvärra patientens allmänna tillstånd, negativt påverka effektiviteten av behandlingen och negativt påverka njurens tillstånd av flera orsaker:

• en minskning av excretionsfunktionen hos njurarna ökar sannolikheten för toxiska effekter av droger och dess metaboliter på kroppen;
• hos patienter med nedsatt njurfunktion finns en minskning av toleransen mot biverkningar av droger;
• vissa antibakteriella läkemedel visar inte sina fulla egenskaper vid kränkningar av njurarnas excretionsfunktion.

Med tanke på det föregående bör korrigeringar göras vid val av antibakteriellt läkemedel och dos.

[6], [7], [8], [9], [10]

Utsikterna

Prognosen för fotsårets ulcerös lesion beror på processen i processen. I steg IA och IIA är prognosen vid en tidig behandlingstakt gynnsam. Vid stadium IB beror prognosen på graden av minskning av blodflödet. I steg IIB och III är prognosen ogynnsam, eftersom sannolikheten för amputation är hög. I steg IV och V är amputation oundviklig.

Prognosen för neuro-osteoartropati beror i stor utsträckning på graden av förstörelse som inträffade i det akuta skedet och på den fortsatta bördan i kronisk. Ett ogynnsamt resultat i detta fall kommer att bli en signifikant deformation av foten, bildandet av instabila falska leder, vilket ökar sannolikheten för sårbildning, fastsättning av den smittsamma processen.

[11], [12],