Stroke vid ung ålder

Stroke är alltid ett somatoneurologiskt problem. Detta gäller inte bara stroke i vuxen ålder, utan framför allt även stroke hos unga (enligt WHO:s klassificering i intervallet 15 till 45 år). Ischemiska stroke hos unga kännetecknas av etiologisk heterogenitet; de kan orsakas av kärlsjukdom, kardiogen emboli, hematologiska störningar, drogmissbruk, p-piller, migrän och många andra mer sällsynta orsaker. Hemorragiska stroke manifesteras av subaraknoidalblödning, parenkymatös blödning och intraventrikulär blödning och orsakas av arteriell hypertoni, aneurysm, hemangiom, ateroskleros, hemifili, systemisk lupus erythematosus, eklampsi, hemorragisk vaskulit, venös trombos, Werlhofs sjukdom och kokainmissbruk. I vissa fall förblir orsaken till stroke okänd även efter en omfattande undersökning av patienten.

Den här artikeln behandlar inte orsakerna till stroke i barndomen.

[ 1 ], [ 2 ]

De främsta orsakerna till stroke hos unga vuxna

• Hypertoni (lakunär infarkt)
• Kardiogen emboli (endokardit, förmaksflimmer, hjärtinfarkt, artificiell klaff, aortastenos, etc.)
• Kärlmissbildningar
• Dissektion av halspulsådern (pseudoaneurysm vid trauma)
• Hyperkoagulerbara tillstånd (systemisk trombos vid antifosfolipidsyndrom, Snedons syndrom, användning av p-piller etc.)
• Fibromuskulär dysplasi (icke-inflammatorisk segmental angiopati av okänd etiologi)
• Moyamoyas sjukdom (icke-inflammatorisk ocklusiv intrakraniell vaskulopati av okänd etiologi)
• Migräninfarkt (migrän med aura)
• Vaskulit
• Hematologiska störningar (polycytemi, dysglobulinemi, DIC-syndrom, etc.)
• Inflammatoriska sjukdomar (reumatoid artrit, systemisk lupus erythematosus, sklerodermi, Sjögrens syndrom, periarterit nodosa, Wegeners granulomatos, sarkoidos, etc.)
• Infektionssjukdomar (neuroborrelios, neurocysticerkos, herpes zoster, bakteriell hjärnhinneinflammation, klamydial lunginflammation, hepatit C, HIV-infektion)
• Tumörcellsemboli
• Ärftliga sjukdomar (neurofibromatos, epidermalt nevussyndrom, autosomalt dominant leukoencefalopati med flera djupa små infarkter, Williams syndrom)
• Iatrogen (behandling med höga doser kvinnliga könshormoner, administrering av L-asparagenas, höga doser intravenöst immunoglobulin, interferon, etc.)

Hypertoni och symtomatisk arteriell hypertoni är de vanligaste orsakerna till ischemisk (lakunär infarkt) och hemorragisk stroke. Den senare utvecklas också vid vaskulära anomalier såsom aneurysm och vaskulära missbildningar. Mindre vanligt utvecklas hemorragisk stroke som en komplikation av koagulopati, arterit, amyloid angiopati, moyamoyasjukdom, traumatisk hjärnskada, migrän och användning av vissa läkemedel (kokain, fenfluramin, fentermin). Ärftlig intracerebral blödning (nederländsk och isländsk typ) har beskrivits.

Differentialdiagnos av orsaker till stroke hos unga människor

Differentialdiagnos av orsakerna till stroke i ung ålder kräver en särskilt grundlig studie av patientens sjukdomshistoria, riktad somatisk undersökning och användning av speciella metoder för att studera hjärncirkulationen och hjärt-kärlsystemet som helhet.

För närvarande diagnostiseras lakunära infarkter under livet med hjälp av datortomografi (men de kan inte upptäckas under de första 24 timmarna). Deras storlek varierar från 1 mm till 2 cm. De utvecklas på grund av destruktiva förändringar i väggarna i penetrerande (intracerebrala) artärer vid hypertoni och är antingen asymptomatiska eller har karakteristiska syndrom: "ren motorisk hemiplegi" ("isolerad hemiplegi eller hemipares"), "ren sensorisk stroke" ("isolerad hemihypestesi"), "homolateral ataxi och krural pares" ("ataxishemipares"), "dysartri och otymplighet i handen". Mer sällan kan lakunär infarkt manifestera sig i andra syndrom.

Hjärninfarkt kan utvecklas till följd av långvarig vasospasm under subaraknoidalblödning från ett aneurysm. Hjärninfarkter som utvecklas vid höjdpunkten av en migränattack (migräninfarkt) beskrivs regelbundet.

Följande kan vara källor till kardiogen emboli: endokardit, förmaksflimmer, nyligen inträffad hjärtinfarkt, akinetiskt hjärtsegment, dilaterad kardiomyopati, intrakardiell tromb eller tumör, förändringar i hjärtklaffarna vid icke-bakteriell trombotisk endokardit, hjärtproteser, höger-vänster shunt, hjärtaneurysm. Möjliga källor till emboli kan också vara: mitralisklaffprolaps, avlägsen (tidigare) hjärtinfarkt, vänsterkammarhypertrofi, hypokinetiskt hjärtsegment, förmakseptumdefekt, förkalkningsstenos i aorta eller mitralisklaff, aneurysm i Valsalvas sinus.

Traumatisk dissektion av halspulsådern kan vara en orsak till stroke vid trauma (inklusive mild trauma och hyperextension) och misslyckad manuell terapi. Det har också beskrivits som ett spontant fenomen vid fibromuskulär dysplasi, Marfans syndrom, Ehlers-Danlos syndrom typ IV, migrän och vissa andra sällsynta sjukdomar.

En sällsynt orsak till stroke är moyamoyasjukdom, som har ett karakteristiskt neuroavbildningsmönster.

När vaskulit upptäcks är det nödvändigt att klargöra om processen är begränsad till centrala nervsystemet (isolerad CNS-angiit) eller om det finns en systemisk sjukdom såsom Takayasus sjukdom, periarterit nodosa, etc.

Hyperkoagulerbara tillstånd (olika varianter av antifosfolipidsyndrom, Sneddons syndrom, användning av p-piller, malignitet, antitrombin III-brist, protein C-brist, protein S-brist, afibrinogenemi, graviditet, malignitet, nefrotiskt syndrom, paroxysmal nattlig hemoglobulinemi, diabetes mellitus, homocystinuri) och hematologiska störningar (polycytemi, dysglobulinemi, sicklecellanemi, disseminerat intravaskulärt koagulationssyndrom, leukoagglutination, trombocytos, trombocytopen purpura, protein C-brist, protein S-brist, fibrinolytiska störningar) är en välkänd orsak till stroke i ung ålder. Hematologiska (och immunologiska) studier är av avgörande betydelse vid diagnos av denna rad sjukdomar.

Inflammatoriska systemiska sjukdomar (reumatism, reumatoid artrit, systemisk lupus erythematosus, sklerodermi, Sjögrens syndrom, polymyosit, Henoch-Schönleins purpura, periarterit nodosa, Churg-Strauss syndrom, Wegeners granulomatos, sarkoidos) samt isolerad angiit i centrala nervsystemet kan leda till stroke som en komplikation av den underliggande sjukdomen. Diagnosen underlättas av förekomsten av symtom på den aktuella systemiska sjukdomen, mot vilken neurologiska cerebrala symtom utvecklas akut.

Stroke mot bakgrund av infektiösa lesioner i nervsystemet (neurocysticerkos, neuroborrelios, bakteriell hjärnhinneinflammation, herpes zoster, klamydial lunginflammation, hepatit C, HIV-infektion) utvecklas också mot bakgrund av redan existerande kliniska manifestationer av en somatisk eller neurologisk sjukdom, vars diagnos är avgörande för att identifiera strokeens natur.

Tumörcellsemboli är en sällsynt orsak till stroke (liksom fettemboli och luftemboli) och förblir oupptäckt i en betydande andel av fallen.

Ärftliga sjukdomar (homocystinuri, Fabrys sjukdom, Marfans syndrom, Ehlers-Danlos syndrom, pseudoxanthoma elasticum, Rendu-Osler-Webers syndrom, neurofibromatos, epidermalt nevussyndrom, CADASIL-syndrom, Williams syndrom, Sneddons syndrom, mitokondriell encefalopati med laktatacidos och stroke - det så kallade MELAS-syndromet), som kan leda till stroke, bekräftas genom klinisk och genetisk analys, karakteristiska neurologiska, hud- och andra somatiska manifestationer.

Iatrogena former av stroke utvecklas akut som svar på administrering av vissa läkemedel (höga doser av kvinnliga könshormoner, L-asparginas, immunoglobulin, interferon och några andra), vilket tjänar som grund för att misstänka strokeens iatrogena ursprung.

Vid undersökning av sjukdomshistoria hos patienter med stroke i ung ålder är det viktigt att vara uppmärksam på förekomsten av riskfaktorer för vissa sjukdomar eller karakteristiska somatiska symtom som förekommit tidigare eller upptäckts vid undersökning.

Vissa ögon- och hudsymtom bör inte underskattas. Sannolikheten för ateroskleros som en möjlig orsak till stroke ökar vid förekomst av riskfaktorer som rökning, hypertoni, hyperlipidemi, diabetes mellitus, strålbehandling; halspulsåderdissektion kan misstänkas vid tidigare trauma eller manuella manipulationer i nackområdet.

En hjärtorsak till stroke kan misstänkas om frekvent intravenös läkemedelsanvändning upptäcks, eller om stroke är förknippad med fysisk aktivitet, djup ventrombos, hjärtmumling, hjärtklaffskirurgi eller benmärgstransplantation upptäcks.

Den hematologiska orsaken till stroke kan indikeras av: sicklecellanemi, djup ventrombos, livedo reticularis, benmärgstransplantation. Ibland är nyckeln till att reda ut strokens natur information om användning av p-piller, alkoholmissbruk, en nyligen inträffad (inom en vecka) febersjukdom, graviditet, HIV-infektion, tidigare hjärtinfarkt, tecken på stroke i familjehistorien.

Förekomsten av en "hornhinnebåge" runt iris indikerar hyperkolesterolemi; hornhinnegrumling kan återspegla Fabrys sjukdom; upptäckt av Lisch-noduler gör att vi kan misstänka neurofibromatos; subluxation av linsen - Marfans sjukdom, homocystinuri; retinal perivaskulit - gråcellsanemi, syfilis, bindvävssjukdom, sarkoidos, inflammatorisk tarmsjukdom, Behcets sjukdom, Eales sjukdom. Ocklusion av retinalartären kan åtfölja hjärnemboli och multipla infarkter; retinalt angiom - kavernös missbildning, von Hippel-Lindaus sjukdom; synnervsatrofi - neurofibromatos; retinalt hamartom - tuberös skleros.

En enkel undersökning av huden antyder ibland eller indikerar direkt en specifik somatisk eller neurologisk patologi. Oslernoder och spår av blödning åtföljer ibland endokardit; xantom indikerar hyperlipidemi; kaffefärgade fläckar och neurofibrom - neurofibromatos; ömtålig hud med lätt blåmärken och blå sklera - Ehlers-Danlos syndrom (typ IV); telangiektasier tvingar oss att utesluta Osler-Weber-Rendu sjukdom (ärftlig hemorragisk telangiektasi) och sklerodermi; lila blödningar - koagulopati, Henoch-Schönleins sjukdom, kryoglobulinopati; aftösa sår - Behcets sjukdom; angiokeratos - Fabrys sjukdom; livedo reticularis - Sneddons syndrom; ansiktsangiofibrom - tuberös skleros.

OBS: Cerebral ventrombos är en sällsynt komplikation av olika sjukdomar. Cerebral ventrombos kan vara aseptisk och septisk (infektioner i frontala, paranasala och andra bihålor; otit; graviditet; karcinom; uttorkning; marasmus; behandling med androgener, cisplatin, aminokapronsyra; intravenös kateterisering; nodulär periarterit; systemisk lupus erythematosus; Wegeners granulomatos; Behcets sjukdom; Degos sjukdom; sarkoidos; nefrotiskt syndrom; kroniska lungsjukdomar; diabetes mellitus; traumatisk hjärnskada; vissa hematologiska sjukdomar; disseminerad intravaskulär koagulation; arteriovenös missbildning; Sturge-Webers sjukdom; idiopatisk cerebral ventrombos).

[ 3 ], [ 4 ]

Diagnostiska studier på unga personer med stroke

Kliniskt blodprov (trombocytantal, hemoglobin, röda och vita blodkroppar, ESR), urinanalys, blodkemi (inklusive elektrolyter kalium och natrium, glukos, kreatinin, urea, bilirubin, leverfunktionstester, ASAT och ALAT, kolesterol, triglycerider etc.), plasmaosmolaritet, blodgassammansättning, syra-basbalans, graviditetstest, HIV-infektion, antikroppar mot fosfolipider, lupusantikoagulantia, kryoglobuliner; Ett koagulogram undersöks för att bestämma fibrinogen, fibrinolytisk aktivitet, trombintid, protrombin, hematokrit, blodets koagulationstid, antitrombin III, samt erytrocyternas aggregationskapacitet, blodets viskositet, toxikologisk undersökning av blod och urin, Wasserman-reaktionen, blodprov för HB-antigen, datortomografi eller magnetresonanstomografi, EKG (ibland Holter-EKG-övervakning), EEG, radioisotopskanning av hjärnan och blodflödesstudie, oftalmoskopi, olika Doppler-sonografimetoder, lumbalpunktion, blododling, om indicerat - carotis- eller vertebral angiografi, immunologiskt blodprov, lungröntgen. Konsultation med en terapeut är indicerat.

Vid differentialdiagnos är det viktigt att komma ihåg att vissa andra sjukdomar med strokeliknande förlopp också kan uppstå under täckmantel av stroke: multipel skleros, partiella ("hemiparetiska") epileptiska anfall, hjärntumör, hjärnabscess, subduralt hematom, hjärnkontusion, migrän med aura och dysmetaboliska störningar vid diabetes mellitus.

Kroniskt progressivt hemiplegisyndrom beaktas inte här.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]