Förvirring

Medvetandeförvirring är en form av medvetandegrumling, som kombinerar individuella element från dess olika syndrom, främst amenti och delirium. Neurologiska orsaker till akut förvirring uppträder oftast i form av amentiv störning. Desorientering (partiell eller fullständig) i rum och tid, den egna personligheten, ökad distraktionsförmåga, förvirring och en känsla av förvirring observeras. Uppmärksamheten är svår att fixera, perception och reaktioner är långsamma, det finns otillräcklig emotionalitet, förekomst av amorfa instabila illusioner och hallucinationer, fragmentariska vanföreställningar.

Hos patienter med akuta förvirringstillstånd är det ofta omöjligt att få en anamnes. I detta fall måste ett stort antal möjliga diagnoser beaktas. Man bör också komma ihåg att symtomatisk behandling kan förändra bilden och förhindra att orsaken till akuta förvirringstillstånd fastställs. Dessutom måste möjliga orsaker snabbt grupperas för att minska antalet diagnostiska procedurer. Följande gruppering av potentiella orsaker till akut förvirring kan användas: toxiska, inflammatoriska, vaskulära, förvärring av degenerativ sjukdom, metaboliska, traumatiska, andra.

[ 1 ]

De främsta orsakerna till förvirring är:

1. Alkoholabstinenssyndrom
2. Drogförgiftning
3. Encefalit
4. Cerebrovaskulära sjukdomar
5. Alzheimers sjukdom
6. Metabola störningar
7. Dolda blödningar (inklusive tarmblödningar)
8. Epileptiska skymningstillstånd
9. Posttraumatisk psykos
10. Konstgjord (efter återupplivning, efter flera ECT-sessioner).

Alkoholabstinenssyndrom

Alkoholberusning är den vanligaste. Tillståndet av akut förvirring på grund av intag av stora mängder alkohol är lätt att känna igen. Den fullständiga bilden av alkoholabstinenssyndrom ("skakigt tillstånd") bör inte utgöra ett allvarligt problem för diagnos. Sådana patienter är vanligtvis oroliga och upprörda, desorienterade i tid och rum, och förstår inte den situation de befinner sig i om de tillfrågas om det. Eftersom uppkomsten av abstinenssyndrom kräver en lång period av alkoholintag, kommer en undersökning att avslöja en alkoholisk tremor i de utsträckta armarna. Bilden kompletteras av ikterus i senhinnan och en förstorad lever vid palpation. De viktigaste bland laboratoriestudierna är data som indikerar en kränkning av leverenzymerna.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Drogförgiftning

Lugnande läkemedel kan också orsaka berusning och därmed förvirring och desorientering. Sådana patienter är inte oroliga eller upprörda, utan har snarare en minskad vakenhetsnivå. Ögonsymtom är till hjälp i dessa fall: många läkemedel orsakar nystagmus och pupillavvikelser.

Ögonsymtom vid förgiftning

Ögonsymtom	Orsaka
Mios	Morfinderivat Reserpin Meprobamat Acetylkolinesterashämmare
Mydriasis	Belladonna-alkaloider Klorperfenazin Imipramin Botulism Kokain
Nystagmus	Barbiturater Bensodiazepiner Difenin

Tremor kan förekomma, men det finns ingen skleral ikterus, och laboratoriefynden är anmärkningsfria. Läkemedelsförgiftning är vanligtvis igenkännbar på EEG: frontala (barbiturater) eller generaliserade (bensodiazepiner) betavågor, eller dysrytmiska våggrupper främst i tinningområdena. Urintoxikologi är till hjälp, men testet är vanligtvis tillräckligt långt för att vara till hjälp på plats. Om serumnivåerna av antiepileptika kan bestämmas med enzymatiska metoder, gäller detta även barbiturater och bensodiazepiner, de vanligaste läkemedlen. Andra psykotropa läkemedel såsom litium finns också tillgängliga.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Encefalit

Nästa tillstånd där det finns en akut debut av förvirring är encefalit. Förekomst av någon febersjukdom innan encefalit debuterar är inte obligatorisk. Tyvärr är de första symtomen på sjukdomen - förvirring och EEG-förändringar - ganska ospecifika. Neurologiska tecken kanske inte uppträder omedelbart. Hypertermi förekommer inte alltid. Pleocytos i cerebrospinalvätskan är ännu inte detekterbar. Endast en ökning av proteinnivån bidrar till att föreslå en diagnos av encefalit. Serologiska data kommer att finnas tillgängliga tidigast om en vecka.

Ofta ställs diagnosen encefalit genom att utesluta andra möjliga orsaker. Det är bra att vara uppmärksam på akut feber, huvudvärk och förändrat medvetande. Vid snabb försämring av patientens tillstånd är det lämpligt att påbörja behandling även när serologisk bekräftelse fortfarande saknas.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Cerebrovaskulära sjukdomar

Undergruppen kärlsjukdomar inkluderar tillstånd av olika etiologier, vilka vanligtvis lätt kan differentieras. Vid ischemisk stroke dominerar psykiska störningar sällan, medan intracerebral blödning kan leda till förvirring innan utveckling av hemiplegi eller hjärnstamssyndrom. Diagnosen kan misstänkas om patienten har lidit av arteriell hypertoni under en längre tid. Denna omständighet bör dock inte vara den enda motiveringen för att utföra en lumbalpunktion. Ökningen av lokala plus generaliserade förändringar i EEG kan bekräfta diagnosen, men endast neuroavbildning möjliggör en korrekt diagnos. Uppkomsten av subaraknoidalblödning är plötslig och orsakar som regel huvudvärk hos personer som aldrig tidigare har upplevt förvirring. Med mycket få undantag förekommer nackstelhet. Andra meningeala tecken uppträder senare. Okulomotoriska och pupillomotoriska symtom, subfebrilt tillstånd upptäcks ofta. Under en lumbalpunktion påträffas blod i cerebrospinalvätskan, som blir xantokrom efter centrifugering.

Vid bilaterala strokefall i den bakre cerebrala arteriens territorium är synförlust och förvirring vanligt. Anosognosi kan förekomma vid akut kortikal blindhet. Sådana patienter reagerar inte på visuella stimuli, auditiva stimuli drar till sig blicken, men detta är inte en särskilt exakt fixering. Dessutom förnekar patienter existensen av blindhet och beskriver sin omgivning om de ombeds att göra det, och tillgriper konfabuleringar som kompletterar förvirringen. Optokinetisk nystagmus saknas.

Multiinfarktdemens kan leda till periodiska tillstånd av förvirring. En serie små (ibland stora) strokeattacker leder till en gradvis försämring av olika kognitiva funktioner, såsom minne, tal och uppmärksamhet, vilket bildar multiinfarktdemens. Episoder av nattlig förvirring observeras ofta. Emotionaliteten plattas ut, självbelåtenhet uppstår, ibland utvecklas patologiskt skratt och gråt.

I denna situation lämnar den efterföljande stroken patienten i ett tillstånd av förvirring. Diagnosen baseras på den karakteristiska anamnesen och neurologiska brister som motsvarar lesionen i en eller annan kärlpool. Neuroavbildningsundersökning avslöjar kvarvarande effekter av tidigare stroke.

I praktiken är det mycket viktigt att skilja "aterosklerotiska" patienter som inte har en historia av multiinfarktdemens, som ganska balanserade, förnuftiga äldre personer. Först efter till exempel operation under narkos kan de vakna upp i ett tillstånd av djup förvirring, liksom vid akut sjukdom. MR avslöjar tecken på tidigare "tysta" infarkter, vanligtvis lakunära.

Alzheimers sjukdom

Alzheimers sjukdom kännetecknas däremot av ett progressivt neuropsykologiskt underskott. Lindriga neurologiska symtom kan förekomma (särskilt vid blandad demens). Till en början bevaras känslomässiga reaktioner, liksom patienternas vanliga sociala färdigheter. Uppkomsten av akut förvirring är ofta förknippad med förändringar i patientens liv, såsom flytt, förlust av en närstående eller sjukhusvistelse. Neuroavbildningsdata indikerar en global minskning av hjärnvolymen. Neuropsykologiska tester bekräftar diagnosen.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Metabola störningar

Akut förvirring på grund av metabola störningar är nästan omöjlig att diagnostisera kliniskt. Naturligtvis är det välkänt att fladdrande tremor, dvs. asterixis, observeras vid lever- och njurpatologi och andra metabola störningar. Som regel baseras dock diagnosen på laboratoriedata. Vid akut förvirring av okänd etiologi är screening för metabola störningar nödvändig.

Listan över huvudorsaker, som säkerligen inte är fullständig, inkluderar: diabetes mellitus, Addisons sjukdom, uttorkning, hyperkalcemi, hyperinsulinism, hyper- och hypoparatyreoidism, porfyri, respiratorisk acidos och tiaminbrist, njur- och leversvikt, kroniska lungsjukdomar etc. Metabola encefalopatier åtföljs vanligtvis av en tendens att bromsa den bioelektriska aktiviteten på EEG.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Dold blödning

I detta avseende bör det noteras att dolda blödningar, inklusive tarmblödningar, kan leda till en sådan minskning av antalet cirkulerande röda blodkroppar att resultatet blir global cerebral hypoxi, som debuterar med ett tillstånd av förvirring utan neuropsykologiska störningar eller en minskning av vakenhetsnivån. Karakteristiskt är blekhet och, särskilt, takykardi i sittande ställning; vid tarmblödning - svart avföring. Oftare leder dolda inre blödningar till svimning.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Epileptiska skymningstillstånd

Epileptiska skymningstillstånd kan uppstå inte bara hos patienter som är medvetna om sin sjukdom, utan även efter det första anfallet. De kan följa ett större anfall eller en serie anfall. I detta fall är patienten desorienterad i tid och kan inte korrekt bedöma situationen. Patienten kan ha vanföreställningar, en vag känsla av fara, felaktig tolkning av även neutrala rörelser hos människor runt omkring honom och aggression.

Vid kontinuerliga serier av komplexa partiella anfall är aggressivitet inte typiskt. Patienterna rör sig ofta långsamt, utför olämpliga handlingar och ger intryck av partiell vakenhet. Diagnosen underlättas avsevärt om orala automatismer som tuggande, sväljande och/eller stereotypa handrörelser förekommer, vilket ofta observeras vid isolerade partiella komplexa anfall. Den definitiva diagnosen baseras på patientobservation och EEG.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Posttraumatisk psykos

Tillståndet posttraumatisk psykos är ofta odiagnostiserat när det uppstår när en patient vaknar från posttraumatisk medvetslöshet på en kirurgisk avdelning. Karakteristiska drag är ångest, rastlöshet och en illusorisk, störd tolkning av omgivningen. Patienter tenderar att lämna sin säng eller till och med lämna avdelningen, trots strikta instruktioner att stanna kvar i sängen. Detta betraktas ofta som ett brott mot sängregimen, och tillståndets patologiska natur erkänns inte.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Artificiellt tillstånd av förvirring

Ibland, i tillståndet efter återupplivning eller efter flera sessioner med elektrokonvulsiv terapi, utvecklas ett övergående tillstånd av förvirring med desorientering och olämpligt beteende.

[ 42 ]

Diagnostiska tester för förvirring

Allmänt och biokemiskt blodprov, urinprov, EEG, psykiatrisk konsultation, MR eller CT, EKG, allmänt och biokemiskt blodprov, screening för metabola störningar.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]