Skolios 4 grader: vad man ska göra, behandling, funktionshinder

Vid skoliotisk deformitet av ryggraden är krökningsgraden avgörande för valet av behandlingstaktik och för att förutsäga dess framgång, och det svåraste fallet är grad 4 skolios.

Denna grad innebär att ryggradens laterala avvikelse (Cobb-vinkel, mätt på röntgen) är 50° eller mer.[1]

Epidemiologi

Prevalensen av skolios av olika grader uppskattas till 4-8 % av den allmänna befolkningen. Och förekomsten av idiopatisk skolios, enligt utländska källor, varierar från 0,5 % till 4,5 %. Cirka 30 % av patienterna med idiopatisk skolios har en familjehistoria av sjukdomen.

Enligt American Academy of Orthopedic Surgeons har flickor över 10 år (som har en något snabbare förbeningsprocess) idiopatisk skolios tio gånger vanligare än pojkar.

Och experter från Scoliosis Research Society noterar att grad 4 skolios diagnostiseras i 0,04-0,3% av fallen med ett förhållande mellan kvinnliga och manliga patienter på 7:1.

80 % av idiopatisk skolios förekommer hos ungdomar (från 11 till 18 år), medan skolios i barndomen (upp till tre år) står för 1 % av fallen, och juvenil (hos barn 4-10 år) - 10-15 %. 

Skolios, som utvecklas hos vuxna (i avsaknad av tonåren), har en prevalens på mer än 8 % hos personer över 25 år, och hos personer över 60 år stiger den till 68 %, men statistiken för fjärde graden av denna typ av patologi är okänd.

Orsaker skolios 4 grader

Hos de flesta patienter - i cirka 8 fall av 10 - kan orsakerna till skolios inte identifieras, även om denna sjukdom som bekant ofta förekommer i familjen: i första linjens släktingar är förekomsten 11%, i den andra linje - 2,4%.

Så versionen av genetisk predisposition i fall av familjär idiopatisk skolios övervägs, men specifika gener, polymorfism, duplikationer eller mutationer av vilka orsakar abnormiteter i utvecklingen av ryggraden och processen för dess deformation, har ännu inte identifierats exakt. Genkopplingsstudier visar att loci på minst ett dussin kromosomer kan vara relaterade till utvecklingen av denna patologi. Till exempel har inblandningen av GPR126-genen på kromosom 6, som kodar för broskutveckling och är associerad med stamtillväxt, identifierats. [2]

Medan grad 4 idiopatisk skolios (det vill säga av okänd etiologi) oftast diagnostiseras, kan möjliga orsaker till lateral ryggradsdeformitet vara relaterade till:

• med intrauterina anomalier eller skador som uppkommit under förlossningen. Till exempel kan torakolumbar skolios av fjärde graden hos barn bero på en patologi av fylogenes - en defekt i det embryonala neuralröret, vilket leder till ofullständig stängning av ryggradsbågen, det vill säga  ryggmärgsbråck , eller tvärgående expansion av ryggkotorna ( plastinospondyli), eller en sådan anomali i ryggmärgen som diastematomyelia;
• med deformation av ryggradens facettleder med spinal gliomatos (syringomyelia);
• med spinal muskelatrofi eller  muskeldystrofi  (sådan skolios kallas neuromuskulär eller myopatisk);
• med  neurofibromatos  (ärftlig Recklinghausens sjukdom);
• med spinal dysraphia som påverkar ryggradens muskuloskeletala strukturer och ligament;
• med tumörer i ryggraden;
• med en ärftlig störning av metioninmetabolism (homocystinuri) och mukopolysackaridos;
• med sådana mesenkymala störningar som Marfans syndrom,  Ehlers-Danlos syndrom , Klippel-Feil, etc., diagnostiseras som mesenkymal eller syndromisk skolios;
• hos äldre patienter - med degenerativ spondylos (bildandet av osteofyter på grund av tillväxten av benvävnad i kotlederna).

Se även -

• Vissa sjukdomar åtföljs av deformation av ryggraden
• Skolios hos barn
• medfödd skolios

Skolios av 4:e graden av vuxna med ett moget skelett skiljer sig från skolios i barndomen. Förutom det faktum att det hos vuxna kan vara från tonåren - efter kirurgisk behandling eller utan det (som ett avancerat fall), kan lateral krökning utvecklas som en ny patologi (scoliosis de novo) - med degenerativa förändringar i ländryggen och lumbosakral ryggraden. [3]

Degenerativ ländryggs- eller ländskolios av fjärde graden hos äldre (65 år och äldre) kan vara resultatet av instabilitet eller  förskjutning av ländkotorna  (spondylolistes), såväl som en konsekvens av operation (laminektomi) utförd med kompression av spinalnerver av olika etiologier. Men i de flesta av dessa fall överstiger inte ryggradens krökning 2 grader.

Riskfaktorer

Vanligtvis börjar skolios under perioder av tillväxtspurt före eller under puberteten (10 till 16 års ålder) och bröstexpansion (som börjar vid 11 till 12 års ålder). Därför, när man listar riskfaktorerna för denna typ av ryggradsdeformitet, är vertebrologer de första som nämner åldersfaktorn.

Det följs av att tillhöra det kvinnliga könet (flickor utvecklar skolios mycket oftare än pojkar), liksom förekomsten av skolios i familjens historia.

Ökad risk för krökning av ryggraden med ihållande kränkning av hållning i barndomen och tonåren; skador på kotor och coovertebrala leder; myofascialt smärtsyndrom  (med en kompensatorisk patologisk förändring i hållning); medfödd deformitet av den främre bröstväggen (pectus excavatum); förekomsten hos vuxna av artros i de intervertebrala lederna (spondylarthrosis) och andra  degenerativa-dystrofiska sjukdomar i ryggraden ; med hyperöstrogenism hos tonårsflickor och hypoöstrogenism hos kvinnor (särskilt hos postmenopausala kvinnor); brist på magnesium, vitamin D och K i kroppen, samt otillräcklig kroppsvikt.

Patogenes

Försök att förklara de potentiella utvecklingsmekanismerna - skoliosens patogenes - fick forskare att erkänna denna sjukdoms polygenicitet med en viss effekt på strukturerna i muskuloskeletala systemet av genetiska faktorer, neurocirkulationsstörningar, hormonella förändringar (inklusive könssteroider och melatoninstimulerande uppdelningen av osteoblaster) och egenskaper hos allmän metabolism. [4]

De flesta av de föreslagna versionerna reduceras till den ledande patogenetiska rollen av anomalier i tillväxtplattorna (epifysplattor) i kotkropparna - sekundära centra (punkter) av deras förbening, såväl som asymmetrisk tillväxt av ryggraden. Mekanismen för vertebral tillväxt i höjd liknar den i långa ben: endokondral förbening (ossifiering) i tillväxtplattorna. Och ökningen av deras diameter sker genom appositionell tillväxt vid förbeningspunkterna intill de intervertebrala skivorna.

Hur kan skolios av grad 4 utvecklas hos barn? Den longitudinella tillväxten av kotkroppen från de primära förbeningspunkterna fortsätter under hela barndomen (särskilt snabbt under de första tre åren av ett barns liv), tonåren och tonåren. Men under puberteten intensifieras tillväxten med uppkomsten och aktiveringen av fem sekundära ossifikationscentra på kroppen av varje kota. [5]

Brott mot ossifikationsprocessen när tillväxtplattorna överbelastas på den konkava sidan av kotkropparna, uppstår deras kilformade deformation, vilket provocerar en lateral böjning av ryggradssegmentet i frontalplanet och axiell vridning av kotorna - torsion. Det är då kotorna är utplacerade i förhållande till sin egen axel i det tvärgående planet: deras kroppar vänder sig mot den skoliotiska bågens konvexitet, medan de ryggradsprocesser som sträcker sig från kotbågen utspelar sig i riktning mot den konkava delen av bågen.

Med muskeldystrofi eller atrofi av ryggradens muskler kan skolios eller kyfos, eller båda krökningar samtidigt, utvecklas. När styrkan hos ryggradens stödjande vertikala position växer, försvagas den, och som ett resultat kröker den sig till höger eller vänster i den övre eller mellersta delen med bildandet av C-formad skolios, som kan utvecklas till grad 4 (med en Cobb-vinkel på 80° eller mer). [6]

Symtom skolios 4 grader

Hos patienter med grad 4 skolios beror symtomen på att ryggraden inte bara är krökt, utan också vriden. Varför bröstkorgen tappar symmetri och deformeras, vilket leder till en blandning av bröstkorgsorgan.

Så skolios av 4:e graden av bröstkorgsregionen eller bröstkorgskolios, där en båge av krökning bildas av flera kotor i bröstregionen - i intervallet mellan den tredje och nionde, manifesteras av deformation av bröstet, förvrängning av den supraskapulära regionen, utbuktning av scapula, bildande av en kustpuckel (fram eller bak), smärta i ryggen och andnöd.

Strax under mitten av bröstryggraden kan en andra krökning i motsatt riktning bildas, och då bestäms en thoracolumbar (thoracolumbar) S-formad skolios av 4:e graden. Med det, på grund av vridningen av kotkropparna, vecklas bröstet och bäckenet ut i olika plan - med en skevhet av bäckenregionen (skevhet), olika längder på de nedre extremiteterna och hälta när man går.

Lumbal eller lumbal skolios av 4:e graden i 75% av fallen åtföljs av ryggradssmärta i samband med bäckenförvrängning och utskjutande av iliums övre kant, degenerativa förändringar i facettlederna och förskjutna intervertebrala skivor, samt överbelastning av paravertebral muskler som motstår progressiv deformation. 

Skolios i den lumbosakrala ryggraden i 4:e graden utvecklas i sällsynta fall, eftersom alla fem kotor i sakrala regionen gradvis växer ihop vid 18-25 års ålder och bildar ett fast ben - korsbenet (sacrum). Men om en lateral krökning av denna lokalisering uppstår, liknar dess symtom som ländryggsskolios.

Graviditet och skolios grad 4

Skolios av så hög grad tillskrivs av experter faktorer som ökar risken för störningar under graviditeten - både för kvinnan och för det ofödda barnet.

För det första, när graviditetsperioden ökar, ökar belastningen på ryggraden, särskilt i ländryggen (där hyperlordos bildas), och smärtan kommer att öka avsevärt hos en gravid kvinna med grad 4 ländryggsskolios. [7]

För det andra växer livmodern med en ökning av höjden på botten, och med bröst- eller torakolumbar skolios av fjärde graden kommer detta att leda till allvarliga problem i samband med förskjutning av livmodern, eftersom bröstet är deformerat, de inre organen förskjuts, och bäckendelen är asymmetrisk. Därför finns det  placentainsufficiens , och kränkningar av mekanismerna för uteroplacental cirkulation. Dessutom är en minskning av lungvolymen med en sådan sjukdom i ryggraden fylld av otillräcklig syretillförsel till fostret, det vill säga perinatal hypoxi.

Graviditet med skolios på 3 och 4 grader kan avbrytas när som helst på grund av placentaavbrott (även när det är normalt lokaliserat); hos vissa kvinnor med denna diagnos observeras progressionen av skolios i ryggraden både under barnafödande och efter födseln.

Naturlig förlossning med skolios av 4:e graden av bröstryggraden är möjlig om patienten genomgick kirurgisk behandling av skolios flera år tidigare. Men även i sådana fall genomgår enligt vissa rapporter nästan hälften av kvinnorna ett kejsarsnitt. [8]

Komplikationer och konsekvenser

Vad är faran med skolios av fjärde graden? Med en given grad av deformation av ryggraden uppstår en okorrigerbar förändring av kroppens tyngdpunkt, vilket i sin tur leder till en obalans i belastningen på muskler, kotleder och ligament, vilket orsakar begränsning av rörligheten. Och smärta av varierande intensitet.

Den normala anatomiska positionen och funktionen hos organen i bröstet störs. Särskilt på grund av en minskning av lungvolymen i thorax och thoracolumbar skolios utvecklas pulmonell hypertoni, andnöd och kronisk bronkit. Det ökar också trycket i lungcirkulationen, vilket expanderar höger hjärta (den så kallade cor pulmonale).

En förändring av bröstets storlek i en Cobb-vinkel på 60 ° leder till en kränkning av de mekaniska funktionerna hos revbenen och andningsmusklerna (interkostal och diafragma), en minskning av den totala lungkapaciteten och kliniskt uttalad lungdysfunktion i form av andnöd under träning och en minskning av mängden syre som kommer in i kroppen. Vid 80° Cobb-vinkel uppstår hypopné/sömnapné.

Dessutom inkluderar konsekvenserna och komplikationerna av grad 4 skolios: smärta i tarmarna; utveckling av deformerande  spondylartros ; spasmer av asymmetriskt överbelastade muskler; neuropatier, manifesterad av parestesi i armar och ben.

Skolios på 1-3 grader hos barn eller ungdomar - tills fullständig förbening av kotorna - anses vara progressiv. Trots att benkopplingen av skelettstrukturer (synestos) och förbening av kotorna är avslutad med cirka 25 år, sker en progression av grad 4 skolios i vuxen ålder. Som klinisk praxis visar är lumbal skolios mindre benägen att utvecklas än andra; oftast framskrider skolios av 4: e graden av bröstkorgsregionen. Enligt studier är den genomsnittliga ökningen av avvikelsen 2,4° per år i fem år, och hos ungdomar fortskrider skolios med i genomsnitt 10-12° under 20 år.

Diagnostik skolios 4 grader

För detaljer om hur diagnostik utförs, se -  Diagnos av skolios

Instrumentell diagnostik, se - radiografi av ryggraden i tre projektioner, CT av ryggraden. [9]

Läs också:

• Metoder för undersökning av ryggraden
• Spondylometri

Behandling skolios 4 grader

Försök till konservativ behandling av denna grad av skolios kan endast göras hos barn och i början av puberteten.

Även om många kliniska studier har visat att  behandling av grad 4 skolios  utan kirurgi - fysioterapi (lateral elektrisk muskelstimulering), träningsterapi, massage - är ineffektiva. 

Vissa experter hävdar att övningar för skolios av fjärde graden är kontraindicerade på grund av allvarlig skelettdeformitet och allvarliga fysiska begränsningar. Andra tror att i fall av juvenil krökning av ryggraden, det vill säga hos barn 4-11 år gamla, kan tredimensionella övningar och speciella andningstekniker enligt Katarina Schroths metod ha en terapeutisk effekt: stärka och normalisera tonen hos musklerna i bålen, bäckenet, nedre extremiteterna; förbättring av lung- och hjärtfunktion.[10]

Terapeutisk massage för skolios av fjärde graden utförs i kurser - för att korrigera belastningen på de paravertebrala musklerna.

För krökning över 40-50° rekommenderas vanligtvis kirurgisk behandling genom spinal fusion - sammansmältning av flera kotor med bentransplantat med mekanisk fixering av specialdesignade metallstrukturer, inte statiska strukturer används utan metoder för samtidig korrigering av deformiteten följt av dynamisk fixering med en speciell endocorrector. Vuxna med degenerativ skolios och spinal stenos kan behöva operation för dekompression av spinal fusion; vid skolios i ländryggen används en kilformad osteotomi. 

Läs mer -  Skolios: operation

Med idiopatisk skolios av 4:e graden är det mycket sällsynt att göra ryggraden helt jämn, men det är möjligt att ge en signifikant korrigering av både bröst- och ländryggens skoliosbågar: reducera huvudfrontalkurvan med cirka 50 %, vertebral torsion med 10%, och ryggradens vertikala position i cirka 60% i genomsnitt. [11]

Under perioden med postoperativ rehabilitering väljs gymnastik individuellt för skolios av fjärde graden, som syftar till att lindra muskelspasmer, återställa ledrörlighet och normal blodcirkulation.

Å andra sidan är tidiga och sena komplikationer och konsekvenser efter operation för skolios grad 4 inte uteslutna:

• under operationen kan det förekomma betydande blodförlust, venös luftemboli, andnödssyndrom, ryggmärgsskada;
• utveckling av en sekundär infektion;
• fel av fixering av kotorna med utvecklingen av en falsk led;
• neurologisk skada med förlust av vissa funktioner.

Korrigering av skolios med framgångsrik fusion i den bakre delen av kotkropparna hos barn och ungdomar kan kompliceras av den fortsatta tillväxten av den främre delen av kotkroppen, vilket förvärrar dess krökning och vridning. [12]

Förebyggande

Om du ser på grad 4 skolios som ett försummat fall av skoliossjukdom, blir det omedelbart klart vad dess förebyggande är

Dessa är förebyggande ortopediska undersökningar av skolbarn - för att identifiera det inledande skedet av någon krökning av ryggraden, förklara (för både barn och föräldrar) principerna för korrekt hållning och konsekvenserna av deras överträdelse, utföra  övningar för hållning för barn , simning.

Identifierad skoliotisk deformitet måste behandlas i tid!

Prognos

Skolios av denna grad kan bara kontrolleras, eftersom det är en livslång diagnos. Och ofta är prognosen inte uppmuntrande ens med alla försök att stoppa utvecklingen.

Det är svårt för många patienter att arbeta, därför kan en medicinsk och social undersökning på föreskrivet sätt ge funktionshinder vid skolios av fjärde graden (med efterföljande utförande av lämpliga sociala förmåner).