Skolios: kirurgi

Skolios: Harrington Endocorrector Operation (1:a generationen)

Harrington började arbeta med att skapa sin endokorrektor 1947 genom att studera ryggradens anatomi och deformationer. Författaren drog slutsatsen att det var fundamentalt möjligt att erhålla och bibehålla korrigering av skoliosryggraden med hjälp av en metallstruktur och använde den på 16 patienter från 1947 till 1954. Under 5 år skapade Harrington 35 (!) modifieringar av sin endokorrektor. Under 1955-1960 opererades ytterligare 46 patienter och ytterligare 12 modifieringar av instrumenten utvecklades.

Anordningen består av flera komponenter tillverkade av rostfritt stål. Den är utformad för att applicera en korrigerande kraft på skoliosryggraden med hjälp av en distraktor på den konkava sidan och en kontraktor på den konvexa sidan, samt, vid behov, ett stabiliseringssystem fäst vid höftbenskammarna. I den nedre änden av distraktorn finns en 3/4 tum lång sektion som är avsmalnad i enlighet med diametern på hålet i den nedre kroken. I den övre änden finns flera cirkulära spår med en sådan form att den övre distraktionskroken lutar något och hakar fast i ett av spåren, vilket resulterar i att den inte kan glida ner längs stången när en distraktionsaxiell belastning verkar på kroken. Kontraktorn består av en gängad stång, krokar med axiella hål och sexkantiga muttrar. Korsbensstödet är en gängad stång, vars ena ände är slipad för borrning.

Harrington Operationsteknik

Anestesin är endotrakeal. Patienten placeras på mage. Ryggraden exponeras subperiostealt mot toppen av de tvärgående utskotten. Platserna för montering av distraktorkrokarna anges. För den övre kroken görs ett skår i den nedre ledutskottet på den valda kotan. Den nedre kroken placeras alltid i ländryggen. Därefter förbereds platser för montering av kontraktorkrokarna. Varje krok greppas med ett speciellt instrument och "skärs in" vid basen av motsvarande tvärgående utskott så nära roten av bågen som möjligt. De nedre krokarna (vanligtvis i ländryggen) förs in under bågen eller under toppen av den nedre ledutskottet på den valda kotan. Därefter förs kontraktorstången in och sexkantmuttrarna dras åt.

Distraktionsstaven förs genom hålet i den övre kroken och cefalen tills stavens nedre kant vilar mot den nedre kroken. Därefter förs stavens nedre ände in i hålet i den kaudala kroken och distraktionen påbörjas med spridaren. Efter distraktionen bör krokarnas position kontrolleras. Kirurgen arbetar med distraktorn och kantraktorn sekventiellt tills båda instrumenten är spända. Därefter utförs en posterior spondylodes, såret sys lager för lager.

I vissa fall är det nödvändigt att stabilisera positionen för de nedre kotsegmenten. För detta ändamål används en nedre tvärgående stödstång. Åtkomsten är utökad till korsbenet: den vassa änden av den tvärgående stången gör det möjligt att föra den genom de bakre delarna av höftbenen, och skåran gör det möjligt att bibehålla rätt ledningsriktning. På ena sidan av stången finns en plan plattform för att förhindra vridningsförskjutning orsakad av distraktorns krok, som vilar på denna stång.

Efter 10-14 dagar tas stygnen bort och en välmodellerad gipskorsett tillverkas för 4-5 månader.

En av de mest kända modifieringarna av kvasten utvecklades av V. Cotrel. Systemet är en kort stångkontraktor, som är fixerad på den konvexa sidan av deformationen, i området kring dess topp, och är fäst vid kotornas tvärgående utskott. Kontraktorn är ansluten till distraktorn med en tvärgående dragkraft med en gänga, vilket gör att båda stängerna kan föras samman, vilket för deformationens topp närmare kroppens mittlinje. Dessutom möjliggör användningen av Y. Cotrel-modifieringen bildandet av en styv rektangulär ramstruktur, vilket avsevärt ökar graden av fixering av den uppnådda korrigerande effekten.

Komplikationer efter skoliosoperation

Frakturer och förskjutningar av endokorrektorn. Frekvensen av denna komplikation varierar från 1,5 till 46 %. De främsta orsakerna till komplikationen anses vara brist på autoben vid utförande av spondylodes, ålder över 20 år och ett deformationsvärde över 90°.

Falska leder. Detta koncept, som fördes till vertebrologin från klassisk traumatologi, betyder avsaknaden av ett enda kontinuerligt benblock på ett eller flera ställen längs spondylodeszonen. Orsakerna till denna komplikation är varierande: fel i kirurgisk teknik, liten mängd autoben, patientens allmänna tillstånd, etiologi för ryggradsdeformitet. Analys av litterärt material visade att renheten hos denna komplikation är 1,6 %,

Neurologiska komplikationer är de allvarligaste komplikationerna. Frekvensen för deras utveckling vid användning av Harrington-metoden är 0,7–1,2 %.

Postoperativt smärtsyndrom och flatbacksyndrom. Problemet med tillståndet i ryggradssegmentet kaudalt om distraktorns nedre krok uppstod på 80-talet, när patienter som opererats för 10-15 år sedan nådde vuxen ålder. Många av dem vände sig återigen till en ortoped och klagade över smärtor i ländryggen. Klinisk och radiologisk undersökning visade en bild av ländryggsosteokondros.

Användningen av Harrington-distraktorn i saxsektionen kan leda till en annan, mycket oönskad effekt - symtomkomplexet med en platt rygg. Det är en konsekvens av installationen av en kaudal krok på nivåerna L5 eller S1 och består av utjämning, upp till fullständigt försvinnande av ländryggens lordos. Kliniskt manifesteras detta av ryggsmärtor och oförmåga att stå, eftersom patientens kropp lutar sig framåt.

Gjutningssyndrom. Termen introducerades i omlopp 1950 av Darph. Det är resultatet av mekanisk kompression av den tredje delen av tolvfingertarmen av bålen på a. mesenterica superior. Termen är inte helt korrekt, eftersom utvecklingen av det beskrivna symtomkomplexet kan orsakas inte bara av korrigerande korsetter, utan också av distraktion enligt Harrington.

Normalt börjar den tredje horisontella delen av tolvfingertarmen i nivå med L4-kotkroppen, går åt vänster och i nivå med L2-kotkroppen blir den den fjärde delen. Arteria mesenterica superior utgår från aorta i en vinkel vars värde i genomsnitt är 41°. Den horisontella delen av tolvfingertarmen passerar mellan aorta och kotkroppen bakifrån och a. mesenterka superior framifrån. Således skapas förutsättningar för kompression av tolvfingertarmen i alla situationer när utgångsvinkeln för a. mesenterica superior smalnar av, tolvfingertarmen förskjuts eller utrymmet mellan dessa formationer smalnar av.

Huvudsymptomet är ihållande illamående och kräkningar i den tidiga postoperativa perioden, utspänd buk. Akut metabolisk alkalos kan utvecklas. Oliguri och bristning av magsäcksväggen är möjliga. Röntgenkontrastundersökning visar utvidgning av magsäck och tolvfingertarm.

Behandling av skolios är konservativ. Oral nutrition avbryts, en magsond och intravenös vätska används. Patienten ligger på vänster sida eller på mage, ibland är detta tillräckligt för att eliminera patologiska symtom. Om symtomen ökar bör korsetten tas bort, traktionen avbrytas och glukokortikoider administreras. Om dessa åtgärder är ineffektiva indikeras duodenojejunostomi. Komplikationsfrekvensen är 0,17%,

Allmänna kirurgiska komplikationer. Suppuration av operationssåret utvecklas i 1,1 % av fallen och är inte alltid en anledning att ta bort endokorrektorer. Tidig etablerad dränering gör det möjligt att spara instrumenten och bibehålla den uppnådda korrigeringen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tvåstegsmetod för skoliosskorrigering enligt Ya.L. Tsivyan

En betydande förlust av korrektion observeras nästan alltid efter Harrington-distraktion. Analys av situationen ledde till slutsatsen att en sådan förlust av korrektion är helt naturlig. Harrington-distraktorn (de flesta kirurger använder inte en entreprenör) är fixerad vid ryggraden endast på två punkter, med en posterior spondylodesis utförd i utrymmet mellan krokarna. Arbeten från Ya. L. Tsivyans skola visade övertygande att denna operation på skolios inte kan motstå progressionen av ryggradsdeformitet. Etiologin för idiopatisk skolios är fortfarande okänd, men det är uppenbart att orsakerna till deformitetens progression fortsätter att ha en effekt under den postoperativa perioden. En ökning av skoliosbågen är främst en ökning av torsionen av kotkropparna. Det är progressionen av den torsionella komponenten av deformiteten som betraktas som en förlust av korrektion, även om det förmodligen skulle vara mer korrekt att tala om progressionen av den patologiska processen under nya förhållanden.

Behovet av att avbryta denna process insåg Ya.L. Tsivyan redan i början av 60-talet, då han inte hade ett så effektivt verktyg som Harrington-instrumentationen. I mitten av 70-talet utvecklade Ya.L. Tsivyan en tvåstegsmetod för kirurgisk behandling av skolios, som inkluderade distraktion enligt Harrington och främre spondylodes av huvudkurvaturen. En senare analys av resultaten visade att främre spondylodes minskar postoperativ korrigeringsförlust med mer än tre gånger.

Skolios: Luque Endocorrector Operation (2:a generationen)

Denna endokorrektor skapades av den mexikanske ortopeden Edwardo Luque år 1973. Metoden ger korrigering och stel segmentfixering av ryggraden med hjälp av två stavar och sublaminära trådöglor.

Teknik för drift

Patienten ligger på mage, med ryggraden böjd mot den konvexa sidan av deformiteten (detta uppnår passiv korrigering).

Kotorns bakre sektioner skelettas genom hela deformationen. De ledsidiga fasetterna avlägsnas på båda sidor och de gula ligamenten excideras. Taggutskotten resekeras i bröstryggen. Den erforderliga längden på spondylodesen bestäms och sedan förbereds stavarna beroende på patientens dimensioner. Det rekommenderas att böja staven till en vinkel 10° mindre än deformationsvärdet på spondylogrammet i lateral lutning. På samma sätt bör staven upprepa kyfosens eller lordosens form. De normala värdena för dessa fysiologiska kurvor bör bevaras eller återställas om de initialt utjämnades. Varje stav bör ha en L-formad böjning i änden, med vilken den kommer att fixeras vid basen av taggutskottet på den terminala kotan genom en tvärgående öppning för att förhindra längsgående förskjutning av staven.

Trådöglor förs under bågarna på alla nivåer av spondylodeszonen i kranialriktningen. För att minska öglans penetrationsdjup in i ryggmärgskanalen bör tråden böjas så att böjningsradien är ungefär lika med summan av bågens bredd och båda angränsande mellanrummen mellan bågarna. När öglan uppträder i det övre mellanrummen mellan bågarna greppas den ordentligt med ett instrument och dissekeras. Två trådbitar tas fram, en till höger och en till vänster om mittlinjen. Placeringen av staven börjar med att dess ändböjning förs in i öppningen i basen av spinalutskottet. Sedan fixeras den med den första tråden vid halvbågen på samma kota. Den andra staven fixeras på liknande sätt på den andra sidan av spondylodeszonen, på motsatt sida. Stavarna placeras på halvbågarna, var och en på tråden knyts ovanför dem och dras åt delvis. När tråden dras åt pressas stavarna mot ängarna, deformationen korrigeras gradvis. Stavarna knyts sedan samman på flera nivåer med ytterligare tvärgående trådöglor, och de sublaminära trådöglorna dras åt maximalt. En dorsal spondylodes utförs.

År 1989 rapporterade metodens författare en betydande förbättring: krokar som är fixerade på stänger och tar upp tryck- och dragbelastningar. Metoden kräver inte extern immobilisering, och sängvilan är endast 1-2 veckor.

Komplikationer efter operation

Införandet av flera trådöglor i ryggmärgskanalen ökar risken för neurologiska komplikationer till 2,92 %. Suppurationer med Luque-metoden noterades i 3,27 % av fallen, pseudoartros av blockaden - i 3,0 % och kränkning av systemets integritet - i 6,8 %.

Segmentell korrigering med hjälp av baserna på processerna spinala (J. Resina. A. Ferreira-Alves)

Den första rapporten om korrigering av skoliosa deformiteter med hjälp av taggutskottens baser som stödstrukturer dateras tillbaka till 1977. Metoden förfinades och modifierades senare av Drumraond et al. Beräkningarna från Druminond et al. fungerade som ett seriöst rättfärdigande för metoden och visade att tjockleken på basen av taggutskottet överstiger tjockleken på intilliggande sektioner av bågen i bröstryggen med 2,2 gånger och i ländryggen med 1,7 gånger.

Tekniken för Resina och Ferreira-Alves-operationen, modifierad av Drummond. De bakre delarna av kotorna exponeras i önskad utsträckning, i likhet med manipulationerna i Harrington-operationen. Harrington-distraktorns krokar installeras och trådöglorna passerar genom processernas baser. Mikroartrodes av de egentliga lederna utförs i förväg. För att implantera trådöglorna formas först tvärgående kanaler i processernas baser med hjälp av en speciell böjd syl.

Vid nivån för de övre och nedre krokarna förs trådöglor endast från den konkava sidan till den konvexa sidan. På de andra nivåerna förs två öglor så att den ena kommer ut på den konkava sidan av deformiteten och den andra på den konvexa sidan. Varje trådögla förs preliminärt genom en rund metall"knapp" som sitter tätt på den laterala ytan av utskottet. I detta fall måste ändarna på varje ögla passera genom båda "knapparna". Därefter utförs distraktion med Harrington-apparaten. En Luque-stav installeras på den konvexa sidan. Trådöglor dras först åt över Luque-staven, sedan över Harrington-staven. Båda stavarna dras dessutom samman med tvärgående trådöglor. Autografter placeras i den tidigare formade benbädden, såret sys lager för lager. Extern immobilisering används inte i de flesta fall.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Cotrel Dubousset Verktygssats (3:e generationen)

Instrumentet utvecklades och användes första gången 1983 av de franska ortopederna Yves Cotrel och Jean Duboussel. Instrumentet innehåller följande element:

Stavar med enhetlig diameter, utan svaga punkter och kapabla att böjas när som helst utan att förlora mekanisk hållfasthet, till vilka krokar kan fästas när som helst;

Krokar för olika ändamål (laminära, pedikulära, tvärgående), som ger korrigerande kraft i önskad riktning,
Anordningar för tvärgående dragkraft, förbindande två stänger och en styv ramkonstruktion.

Grunden för det teoretiska konceptet Cotrel-Duboussel Instrumentation (CDI) är följande: skolios är en tredimensionell deformation av ryggraden, därför måste dess korrigering utföras i tre plan.

Teknik för användning av CD HORIZON i ett typiskt fall av thorakal lordoskolios med ländryggsmotkurvatur

Principer för preoperativ planering

Målet med kirurgisk behandling av idiopatisk skolios hos ungdomar är att förhindra progression i kombination med säker och optimal korrigering i frontal- och sagittalplanet samt axiell derotation. Samtidigt är det nödvändigt att bevara maximalt antal fria rörelsesegment ovanför och under spondylodeszonen.

Övre gränsen av spondylodeszonen

Den vanligaste typen av skolios thoraxbåge är en enda thoraxbåge med en övre thoraxmotkurva. Vid sådana deformiteter blir kranialändkotan den övre gränsen för spondylodeszonen. Rörligheten i den övre bröstryggraden bestäms i läget för lateral lutning mot konvexiteten hos den övre thoraxmotkurvan - Cobb-vinkeln mellan den kaudala ändplattan på den övre kotan i bågen och den kraniala ändplattan Th1 mäts. Därefter undersöks rörligheten hos den kraniala delen av den primära krökningsbågen - på ett spondylogram i läget för lateral lutning mot dess konvexitet. Här mäts vinkeln som bildas av den kaudala ändplattan på den apikala kotan och den kraniala ändplattan på den övre ändkotan i den primära bågen. För att bibehålla balansen i axlarna efter operationen bör skillnaden mellan de två ovan nämnda vinklarna inte överstiga 17°. Vid bestämning av spondylodeszonens kraniala gräns är det nödvändigt att noggrant undersöka profilspondylogrammet - strukturens övre krokar bör inte vara placerade på denna nivå eller 1-2 segment och distalt.

Nedre gränsen av spondylodeszonen

Att fastställa denna gräns är en av de svåraste uppgifterna vid skolioskirurgi. Behovet av att bevara maximalt möjliga antal fria rörelsesegment i den nedre ländryggen dikteras av två omständigheter.

Ju kortare blockzonen är, desto lättare är det för patienten att anpassa sig till nya statiska och dynamiska förhållanden under den postoperativa perioden.

Ju kortare den blockfria zonen är, desto större är sannolikheten för att tidiga degenerativa förändringar utvecklas i överbelastade ländryggsdiskar.

Det mest kraniala av de återstående fria segmenten måste balanseras i tre plan. För att balansera i frontalplanet måste den mest kraniala disken av de som är placerade kaudalt om blocket symmetriskt "öppnas" åt höger och vänster.

För att uppnå sagittalplansjämvikt måste kranialdisken från de som är belägna under blockområdet inkluderas i
ryggradens korrekta mjuka sagittala krökning i stående position. Dessutom måste disken vara i jämvikt i flexion och extension jämfört med stående position i vila.

För att denna skiva ska balanseras i horisontalplanet måste den teoretiskt sett vara fri från kvarvarande permanenta vridbelastningar.

För att bestämma utbredningen av den instrumentella spondylodeszonen har flera klassificeringar av idiopatisk skolios skapats, varav den mest kompletta utvecklades av Lenke et al.

Enligt klassificeringen av Lenke et al. urskiljs sex typer av deformation, och två modifierare introduceras för att karakterisera ländryggsbågen och den sagittala profilen av bröstryggraden. Lumbalmodifieraren betecknas som A, B eller C, och bröstkorgsmodifieraren som (-), N eller (+).

Typen av deformation (från I till VI) bestäms i enlighet med rekommendationerna från Scoliosis Research Society.

• Thorakal skolios (apex mellan kropps Th2 och disk Th11-12) inkluderar proximal, eller övre thorakal (apex i nivå med Th3, Th4, Th5), och primär (apex mellan kropps Th6 och disk Th11-12).
• Apexen av den thorakolumbala skoliosen är belägen mellan den kraniala ändplattan på Th2 och den kaudala ändplattan på L1.
• Lumbalskolios har sin spets mellan LI-2-disken och den kaudala ändplattan på L4-kroppen.

En skoliosbåge anses strukturell när normal rörlighet förloras och kallas, beroende på värdet på Cobb-vinkeln, större eller mindre. Den sekundära bågen kan vara antingen strukturell eller icke-strukturell. För enkelhetens skull introducerades klassificeringen med specifika egenskaper för strukturella bågar.

• Strukturell övre thorakal krökning i lateralt tiltläge har en Cobb-vinkel på minst 25° och/eller en kyfos på minst 20° längs längden från Th1 till Th5.
• Den primära thorakala strukturkurvan upprätthåller också en Cobb-vinkel på minst 25° vid lateral tilt och/eller en thorakolumbal kyfos på minst 20° vid Th10-L2-nivån.
• Den strukturella ländryggsbågen (thorakolumbalbågen) kännetecknas av samma mobilitetsparametrar i sidlutningspositionen och/eller förekomsten av kyfos på minst 20° vid Tр10-L2-nivån.

En sekundärbåge anses vara strukturell om den har de listade egenskaperna. Lenke et al. föreslår att vid planering av en operation bör endast primära och strukturella sekundärbågar inkluderas i blockområdet. Följande sex typer av deformationer urskiljs:

• Typ I-deformitet; den huvudsakliga thorakala kurvan är strukturell, och de övre thorakala eller ländryggs- (thorakolumbala) motkurvorna är icke-strukturella.
• Typ II-deformitet: två thorakala strukturella kurvor, och den ländryggs- (thoracolumbala) motkrökningen är icke-strukturell.
• Deformitet typ III: två strukturella kurvor - primär thorakal och lumbal (thorakolumbal), övre thorakala motkurvatur - icke-strukturell. Thoraxkurvan är större än, lika med eller mindre än lumbal (thorakolumbal) kurvan med högst 5°.
• Deformitet typ IV: tre strukturella bågar - två thorakala och ländryggsbågar (thoracolumbala), varvid någon av de två senare är primär.
• Typ V-deformiteter: strukturell ländrygg (thoracolumbal), mer proximalt belägna valv - icke-strukturella.
• Deformitet typ VI: den huvudsakliga ländryggskurvan (thorax-lumbal) är minst 5° större än den thorakala kurvan, och båda strukturella kurvorna är

Proximal övre thorakala motkurva är icke-strukturell.

Om skillnaden mellan bröstkorgens och ländryggens kurvor är mindre än 5° klassificeras skolios som typ III, IV eller V baserat på strukturella egenskaper. Det är alltid nödvändigt att skilja mellan typ III (primärkurvan är thorax) och VI (primärkurvan är ländrygg eller thorax-lumbal). Om storleken på dessa två kurvor är lika stor betraktas bröstkorgens kurva som primär.

Använda ländryggsmodifieraren (A, B, C)

Vid planering av operation är det nödvändigt att utvärdera ländryggens krökning, eftersom den påverkar både ryggradsbalansen och de proximalt belägna kurvorna. Beroende på förhållandet mellan den centrala sakrallinjen (CSL) och ländryggens kurva på ett direkt spondylogram identifierade Lenke et al. tre typer av ländryggsskoliotiska deformiteter.

CCL delar korsbenets kraniala yta strikt i hälften och är vinkelrätt mot horisontalplanet.

CCL fortsätter i kranial riktning, och den ländryggs- eller nedre bröstkota som mest exakt delas i hälften av denna linje anses stabil.

Om mellankotsskivan är uppdelad i två lika delar anses kotan som är belägen kaudalt om denna disk vara stabil.

Spetsen av ländryggsbågen (thoracolumbalbågen) anses vara den kota eller disk som är belägen mest horisontellt och mest förskjuten i sidled.

Beroende på förhållandet mellan CCL och ländryggsbågen används olika modifierare.

Modifierare A används när CCL passerar mellan ländkotans rötter till nivån för den stabila kotan. Sådan skolios bör ha en apex i nivå med Th11-12-disken eller mer kranial, dvs. modifierare A används endast för thorakal skolios (typer I-IV), men inte för ländkotans och thorakolumbala (typer V-VI). Likaså används den inte när CCL passerar genom den mediala kanten av rotskuggan på den apikala kotbågen.

Modifierare B används när, på grund av ländryggens avvikelse från mittlinjen, CCL vidrör ländryggsbågens spets mellan den mediala kanten av skuggan av roten av apikala kotans båge och den laterala kanten av dess kropp (eller kroppar, om spetsen är i disknivå). Sådan skolios, som i fallet med modifierare A, klassificeras som typer II-V.

Modifierare C används när CCL ligger helt medialt om den laterala ytan av den apikala kotkroppen i ländryggs- (thorakolumbal-) kurvan. Sådan skolios kan ha en primär kurva av thorakal, lumbal eller thorakolumbal lokalisering. Modifierare C kan användas för alla thorakala skolioser (typ II-V) och måste användas för typ V och VI (ländryggs- och thorakolumbalskolios).

Sagittala thorakala modifierare (-, N, +)

Bröstryggens sagittala kontur måste beaktas vid planering av kirurgiskt ingrepp. Typen av modifierare bestäms genom att mäta den sagittala konturen av Th5-Thl2 med patienten stående. Om det finns en kyfos på mindre än 10° (hypokyfos) används modifieraren (-), från 10 till 40° modifieraren N, med en deformation på mer än 40° (hyperkyfos) - modifieraren (+).

Genom att klassificera skoliotisk deformation i en av sex typer och bestämma de ländryggs- och bröstmodifierare som är nödvändiga i detta fall, är det således möjligt att klassificera skolios i en komprimerad form, till exempel IA-, IAN, 6CN, etc.

De strukturella egenskaperna hos deformationen i sagittalplanet spelar en viktig roll i Lenkes et al. system, eftersom de bestämmer spondylodeszonens utbredning, hyperkyfosen i de övre thorakala och thorakolumbala regionerna, och den styvhet som uppvisas i det laterala tiltläget - viktiga egenskaper hos de så kallade sekundära deformationerna. Utbredning av thorakalryggradens spondylodes vid deformiteter av typ I-IV beror på ökningen av kyfos i de övre thorakala eller thorakolumbala regionerna. Vid skolios av typ V och VI är tegelbågen lumbal (thorakolumbal), den thorakala motkurvaturen vid typ V är icke-strukturell och vid typ VI - strukturell.

Lumbarmodifierare A indikerar att det finns minimal eller ingen ländryggskrökning, medan modifierare B indikerar att det finns en mild till måttlig ländryggskrökning.

Lenke et al. föreslår att vid förekomst av A- eller B-modifierare bör ländryggskurvan inte blockeras såvida det inte finns mer än 20° kyfos i thorakolumbalryggen. Hos patienter med typ 1C- eller 2C-deformiteter kan selektiv thorakal fusion utföras, vars längd möjliggör upprätthållande av balansen i ländryggen.

Selektiv thorakal spondylodes för typ I-deformiteter med valfri ländryggsmodifierare med segmentell instrumentation leder ofta till utveckling av bålobalans. Denna operation för skolios är dock möjlig om följande villkor är uppfyllda: ländryggsbågen i sidolutningen är mindre än 25°, det finns ingen kyfos i den thorakolumbala regionen, bröstryggen är roterad mer än ländryggen.

Deformationer av typ IIA (med eventuella thorakala modifierare) inkluderar, förutom den huvudsakliga thorakala kurvan, strukturella övre thorakala och icke-strukturella ländryggs- (thorakolumbala) motkurvor. Varje strukturell thorakal eller ländryggskurva kan ha en strukturell övre thorakal motkurva. Strukturella övre thorakala kurvor vid skolios typ IV har samma egenskaper. Identifiering av typ IIC gör det möjligt för oss att betrakta de övre thorakala och ländryggskomponenterna i deformationen separat.

Deformationer av typ IIIA och IIIB (med eventuella thorakala modifierare) är relativt sällsynta och innehåller två primära kurvor - thorakala och lumbala (thoracolumbala). Lumbalkomponenten i en sådan deformation är alltid strukturell i frontala och sagittala plan, även om kurvan avviker något från mittlinjen. Vid skolios av typ SS är en sådan avvikelse alltid signifikant, så båda kurvorna bör inkluderas i blocket.

Trippelskolios av typ IVA och IVB (med eventuella thorakala modifierare) innehåller tre strukturella bågar: övre thorakala, thorakala och ländryggsbågar (thoracolumbala), där de två sista är större än den första. Ländryggsbågen förskjuts inte helt från mittlinjen, men om thorakbågen uttrycks grovt uppvisar ländryggskrökningen tecken på strukturalitet. Vid deformiteter av typ IVC är avvikelsen mellan ländryggsbågen och mittlinjen betydande, vilket man kan förvänta sig.

Lumbal (thoracolumbal) skolios klassificeras som typ VC om den har en icke-strukturell thorakal motkurva, och som typ VIC om den thorakala motkurvan har strukturella särdrag. I vilket fall som helst är det endast strukturella krökningar som är föremål för blockering.

Teknik för kirurgiskt ingrepp

Förberedelse och positionering av patienten

För att underlätta manipulationer under ingreppet är det lämpligt att använda traktion. Det hjälper faktiskt till att stabilisera ryggraden, och även att "försvaga" den något på grund av dess egen elasticitet. Dessutom underlättar traktion installationen av krokar och stänger. Traktionen bör inte överstiga 25 % av patientens kroppsvikt. Vid placering i operationsläge bör bukväggen vara helt frigjord för att undvika kompression av vena cava inferior.

Hudsnittet är linjärt mediant. Förberedelsen av de bakre kotorna inkluderar noggrant avlägsnande av mjukvävnad i hela det framtida området för spinalutskottet, halvbågarna, de artikulära och tvärgående utskotten.

Krokinstallationer

Nedre gräns för designen. Erfarenheten visar att vid utformning av den kaudala delen av designen är det i alla möjliga fall önskvärt att använda en konfiguration som kallas omvänd (reverse) capture. Detta alternativ ger flera fördelar: tillförlitlig fixering, tillhandahållande av lordoseffekt under stavens rotation, kosmetisk effekt, uttryckt i normalisering av formen på midjetrianglarna.

Vid omvänd fångst används endast laminära krokar av olika typer. Först implanteras två krokar på sidan av korrigeringsstaven (vid högersidig skolios - på vänster sida). Installationen av en infralaminär krok på ändkotan är ganska enkel. Det gula ligamentet separeras från bågen med en vass tunn skalpell för att exponera dess nedre kant. I vissa fall, särskilt i den nedre ländryggen, är halvbågen placerad mycket vertikalt, vilket ökar risken för att kroken glider. I dessa situationer är det bättre att använda en sned laminär krok. Formen på dess tunga motsvarar bättre bågens anatomi.

Den andra kroken (supralaminär) installeras med ett eller två segment kranialt. Installationen av en supralaminär krok (vanligtvis en krok med bred tunga) skiljer sig tekniskt sett inte mycket från den infralaminära kroken.

På motsatt sida av strukturens nedre ände används två krokar med motsatt orientering i det omvända greppet - supra- och infralaminära. Detta gör det möjligt att mer effektivt normalisera positionen och formen på den mest kaudala av de intervertebralskivor som ingår i spondylodeszonen. Den supralaminära kroken på den högra halvan av det omvända greppet, på grund av vridningen av ländkotorna, hamnar ofta mycket djupt, vilket i sin tur komplicerar införandet av stavens nedre ände i dess lumen. I detta avseende rekommenderas det att använda en krok med en långsträckt kropp.

Apikala och mellanliggande krokar

Kotorna som dessa krokar är installerade på är strategiskt placerade tillsammans med de terminala. Den vanliga sekvensen av krokimplantation involverar den initiala bildningen av ett omvänt kausalt grepp, och sedan den del av strukturen som spelar en avgörande roll i den deroterande manöverns förlopp, de så kallade mellanliggande tarmarna som är belägna mellan de apikala och terminala kotorna. Ett spondylogram som utförs före operationen och positionen för huvudstrålens lutning och sidan av dess konvexitet visar bland annat de minst rörliga kotsegmenten i området kring bågens spets. Dessa segment blir implantationsplatsen för de mellanliggande krokarna, som arbetar i distraktionsläge och därför är multidirektionella. Den nedre av dessa krokar är supralaminär, den övre är pedikulär. Installationen av en supralaminär krok i bröstryggraden kräver stor försiktighet och eftersom den kan uppta ett ganska stort utrymme utförs dess installation utan kraft. I vissa fall är det lämpligt att använda en krok med en förskjuten kropp som en nedre mellanliggande krok, vilket gör det lättare att senare föra in en böjd stång i dess lumen.

Den övre mellankroken på den konkava sidan och den apikala kroken som de citerar på den konvexa sidan är deformationens spets - pedikulär. Vid installation av en pedikulär krok är det nödvändigt att ta bort den kaudala delen av den nedre ledprocessen på motsvarande kota.

Linjen för den nedre kanten av halvbågen böjer sig ganska tydligt och visar den inre kroken i artikulärprocessen. Med en osteotom görs först ett längsgående snitt längs den mediala kanten av den nedre artikulärprocessen, sedan görs ett andra snitt parallellt med kotkroppens tvärgående axel. Detta snitt måste vara komplett, annars kan kroken migrera och inta en infralaminär position.

Ett specialinstrument används för att vidga ingången till leden, medan kirurgen säkerställer att instrumentet är i ledhålan och inte dissekerar resten av den resekerade ledutskottet. En pedikelsökare används för att lokalisera bågens rot genom att föra in den i leden utan överdriven kraft. Därefter förs kroken in med hjälp av en gripare och en påtryckare. För insättning hålls kroken i ett lätt lutande läge i förhållande till ledutskottet. Med en lätt flexionsrörelse av handleden förs kroken in i ledhålan, som är mer eller mindre parallell med kotkroppens allmänna lutning. Denna manipulation utförs utan kraft. En korrekt installerad krok "sätter sig ovanpå" den dorsala delen av bågens rot och skär in i den.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Designens övre gräns

För att uppnå maximal stabilitet är det lämpligt att komplettera strukturen med bilaterala övre grepp. Upp till Th4-nivå används ett pedikulärt-tvärgående grepp på en kota. Mer kranialt än Th4 rekommenderas ett pedikulärt-laminärt grepp, utformat inte på en, utan på två intilliggande kotor. Resektion av facettlederna och spondylodes är obligatorisk. För att minska blodförlust är det lämpligt att dela upp denna manipulation i två steg och föregå vart och ett av dem med implantation av nästa stav.

Böjning av stänger

Tekniken för denna viktigaste manipulation beror på ryggradens form som behöver uppnås som ett resultat av ingreppet. Huvuddelen av operationen är en derotationsmanöver utformad för att säkerställa en harmonisk korrigering när korrigeringskraften verkar på hela instrumentzonen samtidigt. Syftet med manipulationen är att återställa ryggradens balans. Vid böjning av stången bör dess axel ständigt övervakas så att böjningen endast sker i det önskade planet. Tekniskt sett utförs stångens konturering med hjälp av den så kallade franska böjaren.

[ 15 ], [ 16 ]

Montera stången på den konkava sidan av bågen

Denna stav förs först in för att korrigera bröstkurvan genom automatisk distraktion som sker under stavens rotation och för att återställa bröstkyfosen. I ländryggen återställer staven, enligt samma princip, ländryggslordosen. Införandet av staven underlättas av närvaron av öppna krokar. Korrigeringen av ryggraden börjar med longitudinell traktion under operationen, sedan implanteras en böjd stav på den konkava sidan och en derotationsmanöver utförs.

Standardproceduren för att föra in staven börjar vid övre bröstnivå. Först förs staven in i skåran på pedikelkroken, sedan i motsvarande tvärgående krok från det gemensamma greppet. Låshylsan skruvas in i de tvärgående och pedikelkrokarna med den fria handen med hjälp av hylsgreppet. Hylsorna dras åt något för att fixera krokarna på det övre greppet på staven. Sedan förs staven in i de mest distala krokarna. Denna manipulation (införande av staven i de mellanliggande krokarna) är det första steget i deformitetskorrigeringen.

Rotationen av staven utförs med speciella grepp – långsamt och gradvis, så att ryggradens viskoelastiska egenskaper bidrar till att minska deformationen. Det är alltid nödvändigt att komma ihåg att den pedikulära kroken potentiellt kan förskjutas in i ryggmärgskanalen och förvandlas till en sublaminär krok, och den lägsta
sublaminära kroken kan förskjutas dorsalt under stavens rotation. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt de mellanliggande krokarnas position, eftersom de under derotation utsätts för en särskilt uttalad effekt, vilket faktiskt kan leda till skador på benstrukturer och förskjutning av implantaten. I slutet av rotationen dras alla bussningar åt. Faktum är att derotation med hjälp av den första staven är den huvudsakliga korrigerande manipulationen.

Montering av en stång på bågens konvexa sida. Stångens roll är att öka systemets stabilitet och bibehålla den uppnådda korrigeringen. Det finns inga speciella skillnader jämfört med montering av den första stången.

Installation av anordningar för tvärgående dragkraft (Device for Transverse Traction - DTT). Dessa anordningar installeras mellan stängerna i distraktionsriktningen vid konstruktionens övre och nedre ändar, och om konstruktionens längd är mer än 30 cm, dessutom i dess mittersta del.

Slutlig spänning och kapning av bussningshuvuden. Vid kapning av bussningshuvuden fixeras krokarna med en speciell anordning (motmoment), vilket eliminerar vridkraftens påverkan på krokar och underliggande benstrukturer.

Benspondylodes

Alla tillgängliga benytor i den planerade spondylodeszonen bör dekortikeras och inkluderas i blocket. Istället för att ta bort de artikulära utskotten är det lämpligt att dekortikera dem för att öka benbäddens yta. Erfarenheten visar att en ekonomisk inställning till lokalt autogent ben med bevarande av dess minsta fragment vid bildande av krokarnas bädd och dekortikering gör det möjligt att bilda en bank som är tillräcklig för att utföra spondylodes hos en patient. Muskler och fascia sys med avbrutna suturer, ett rörformigt dränage installeras under musklerna i 48 timmar.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Postoperativ hantering

Patienten lyfts upp och får gå tidigt – på den tredje dagen. Patienten måste lära sig att kontrollera sitt nya tillstånd framför en spegel för att utveckla nya proprioceptiva mekanismer. Det noterades att nästan alla patienter upplever en känsla av krökning efter operationen. Därför har de en önskan att återgå till sitt tillstånd före operationen. Att använda en spegel i detta avseende är mycket användbart för att anpassa sig till det nya tillståndet.