Skoliosbehandling

Enligt moderna ideer är förebyggandet av idiopatisk skolios praktiskt taget omöjligt på grund av avsaknaden av en allmänt accepterad och tydlig teori av sitt ursprung, så behandling av skoliärhet kräver aktualitet.

Det kan bara handla om att förhindra utvecklingen av svåra former av sjukdomen. För detta ändamål är det nödvändigt att genomföra screening av barn i förskola och skolåldern. Det bästa är metoden för KOMOT, vars utrustning är utvecklad i både stationära och mobila versioner. Under undersökningsundersökningen identifieras flera grupper av barn.

• Den första av dessa är friska barn, som bara behöver rutinmässiga förebyggande undersökningar.
• Den andra - barnen, som visade en distinkt kränkning av lindringen av dorsalytan på stammen. De behöver en fokuserad undersökning av ortopedern, liksom spondylografi i stående position. Data från spondylografi gör det möjligt att skilja mellan tre undergrupper av patienter som behöver och olika terapeutiska taktik.
• Patienter med deformiteter mindre än 20 ° behöver en dynamisk observation av ortopedisten fram till dess att åldern är färdiga med bildandet av skelettet med periodisk (1 var sjätte månad) kontrollspondylografi.
• Med en deformation av 20 till 40 grader indikeras komplex konservativ behandling av skolios.
• Skolios med en Cobb-vinkel på mer än 40 ° betraktas som en indikation på kirurgisk ingrepp.

Konservativ behandling av skolios

Om den initiala scoliotiska bågen är mindre än 20 ° passerar patienten över den andra undergruppen som kräver konservativ behandling. Hittills är den bästa behandlingen av skolios hos dessa patienter i en specialiserad internatskola, där barnen är under ständig tillsyn av en fotvårdsspecialist och få den kombinerade terapin, traditionellt inklusive ortopedisk behandling med spinal lossning och under utbildningen, korrigerande och allmän motion terapi, massage, simning , fysioterapi, psykologisk urladdning. Det är viktigt att understryka att användningen av tekniken i den arsenal av manuell medicin eller annan liknande dem, för att korrigera formen på ryggraden är absolut kontraindicerat i alla typer av spinal missbildning.

Förskolan ska vara utrustad med en installation för beräknad tomografi, vilket gör det möjligt att minska strålningsbelastningen under kontrollundersökningarna. I närvaro av dokumenterad progression av skoliotisk deformitet visas korsettbehandling med hjälp av korrigerande (ej fixande) korsetter som gör det möjligt att aktivt påverka den deformerade ryggraden. Korsetterapi, som möjliggör kontinuerlig övervakning av korsets tillstånd och korrigerande ansträngningar, genomförs också i en specialiserad och pensionskola. Om komplexa konservativ behandling av skolios misslyckas på grund av hög potens stam progression, vars värde överstiger 40 ° Cobb, måste du överväga patientens period Spine klinik för kirurgisk behandling.

[1], [2], [3], [4]

Korsetterapi av idiopatisk skoliär

När man utvecklar principerna för att bygga protetiska och ortopediska medel för behandling av skoliospatienter är det största intresset att förstå de biomekaniska regelbundenheter som bestämmer bevarandet av stamens vertikala läge.

Med idiopatisk skolios är motståndet av kroppen, som skapar ett statiskt ögonblick i frontplanet, motsatt av inte identiska, men olika ansträngningar av paravertebrala muskler. Följaktligen kännetecknas patienten av kroppsviktsviktssymmetrisk verkan och ensidigt antigravitativt arbete i sina muskler och ligament.

[5], [6], [7]

Grundläggande principer för att bygga korsetter

Först - behandlingen av skolios bör ge en minskning av deformerande effekten av kroppsvikt. En kropps statiska massamoment kan reduceras med hjälp av yttre stöd, längs vilka en del av kroppsmassan överförs direkt till bäckenet. Denna princip för att bygga korsetter var känd under lång tid. Men en märkbar lossnings effekt uppnåddes med införandet av en nackstöd som förbundits med längddäck till bäckenet. Exempel är Milwaukee-korsetten och CSRPP-korsetten.

Det andra sättet är att minska kroppsviktens deformerande påverkan - linjens tillvägagångssätt, längs vilken kroppsvikten väger, till den böjda delen av ryggraden. Detta uppnås genom att ändra förhållandet mellan bagage delar i korsetten. Om patienten behåller den korrigerade hållningen minskar kroppens statiska massamoment, vilket medför en minskning av parvertebrala musklers antigravitativa krafter. Som ett resultat minskar trycket på ryggkotorna.

De flesta av de korsetter som för närvarande används är utrustade med tvärgående däck. På sidan av dessa däck verkar tre horisontella krafter på bagaget. En av dem verkar på stammen i krökningens övre del, de andra två riktas i motsatt riktning, de appliceras ovanför och under krökets sektion.

Således finns det flera grundläggande biomekaniska principer för att bygga korsetter: lossning av ryggraden, korrigering av krökningen, bibehållande av rörelsens maximala rörelser, aktivt hållande av posen i korsetten.

De flesta moderna korsettdesign kombinerar olika effekter på ryggraden. Dock är den största betydelsen kopplad till dem som tillhandahåller aktiv muskelaktivitet i korsetten.

Milwaukee korsett är ett av de mest utbredda systemen. Boston korsett system, Stagnfra korsett, Shede ortopedisk enhet grupp, CSRIIRP korsetter.

Standardprogrammet för att ha på sig en korsett för idiopatisk skoliär är 23 timmar om dagen, och mycket få tonårspatienter är överens om detta program. Program för partiell bärning av en korsett kan vara effektivare än program för full dragning av en korsett. Praktiskt taget utförs det på följande sätt: Korsettets fulla dragning i ca 9 månader (eller med en första korrektion på 90%) - i 6 månader. Om alla faktorer är gynnsamma, får patienten slutföra korsettprogrammet med en korsett i 16-18 timmar om dagen.

En annan typ av program för att bära en korsett är bara under en natts sömn. För detta ändamål, i mitten av 1980-talet, var bröst-lumbosakral och ortopedisk apparat Charleston utvecklad. Initiala resultat av att använda denna enhet är jämförbara med resultaten av att använda andra lågprofilerade ortopediska enheter.

Alla befintliga program för korsetoterapi är fortfarande ofullkomliga, eftersom de inte kan påverka eliminering av orsaken till sjukdomen, men påverkar bara några av dess mekaniska manifestationer.

Prata om det framgångsrika resultatet av korsettbehandling kan bara efter en lång tid (i genomsnitt 5 år) efter avslutad tillämpning av korsetten. Om detta resultat uppnås hos patienter med risk för signifikant progression av bågen och om korpsens påverkan inte är större än före behandlingens början.

[8], [9], [10]

Kirurgisk behandling av skolios

Historia av skoliosbehandling

Historien om skoliosbehandling är mycket längre än ortopediens historia. I papyrusen av Howard Smith (2500 f.Kr.) beskrivs sjukdomen och skadorna av byggarna av de egyptiska pyramiderna. Därefter var det i antiken hänvisningar till vertebrala deformationer och deras obestridlighet. Hippocrates (460-370 BC) formulerade korrigeringsprinciperna, som tillämpades i många århundraden efter det: tvärgående kompression på toppen av bulten i kombination med längsgående dragkraft. Galen (131-201) introducerade termerna "scoliosis", "kyphosis", "lordosis", "strophosis" (rotation av den scoliotiska ryggraden) i praktiken. I Asklepion på Pergamon, där han arbetade, försökte de korrigera deformationerna i ryggraden med aktiva och passiva övningar, inklusive respiratorisk gymnastik. Dessa var de första stegen i tillämpningen av medicinsk gymnastik. Medelåldersläkare gjorde inte betydande förändringar i detta tillvägagångssätt.

Ambroise Pare (1510-1590) var den första som beskriver medfödd skolios och kom till slutsatsen av ryggmärgs kompression som orsak till paraplegi. Han använde metallkorsetter för att korrigera deformationerna i ryggraden. Sådana korsetter beskrevs av författaren år 1575.

Kunglig konsult och dekan från Paris School of Medicine Nicolas Andry (1658-1742) delade Hippokrates åsikter och hävdade att ett ordentligt ryggradsbord behövde en ordentlig spinalsträckning. Korsetter, som var en integrerad del av toaletten hos unga damer, på råd av Andry bör ändras när patienten växer.

Schweizisk läkare Jean-Andre Venel (1740-1791), en obstetrikare och ortopedist, skapade världens första ortopediska klinik 1780 i Orb (Schweiz).

I början av XIX-talet var nästan alla kända kirurger engagerade i behandlingen av skoliär. Intresserad av ortopedi, men speciella framgångar uppnåddes av proteser och ingenjörer. Under denna tid blev bröderna Timothy och William Sheldrake mer kända i England, som introducerade korsetter med fjädrar i praktiken.

I XIX-talet, utbredd, särskilt i Tyskland, fick korrigeringsgymnastik vid behandling av skoliär. Svensken Peter Henrik Ling (1776 - 1839) skapade ett träningssystem som kallas "svensk gymnastik".

Samtidigt började utvecklingen av kirurgisk behandling av skolios. Fransk anatomist och kirurg Henri-Victor Bouvii (1799 - 1877) år 1835, utförde och Paris den första myotomin för att korrigera skoliär.

År 1865 beskrev den engelska läkaren W. Adams i sin föreläsning en tendens att rotera ryggkotorna, vilket ledde till bildandet av en costal hump i strukturell skoliär. Detta diagnostiska tillvägagångssätt bär fortfarande sitt namn.

Ett annat viktigt bidrag till problemet med skoliosbehandling gjordes av engelsmannen J. W, Sayre (1877), som tillämpade korrigerande gipskorsetter som tidigare endast användes med Potts sjukdom.

En stor roll i studien av ryggmärgsdeformationer spelades av upptäckten av röntgenstrålar.

I slutet av 1800-talet framkom kirurgiska metoder för behandling av skolios, som fortfarande används i ren form eller i modifieringar. Den berömda tyska hippy Richard von Volkmarm (1830-1889) producerade den första thorakoplastik. I Ryssland utfördes den första thorakoplastin för ribbpumpen av PP Vreden, som hade 1924 observationer av 15 patienter.

Fritz Lange 1864-1952) - författare till metoden att stabilisera ryggraden i tuberkulös spondylit av metalltrådar som fixerade spinösa processer. Förmodligen var detta den första erfarenheten av metalloimplantation i vertebrologi.

Modern kirurgisk behandling av skolios började inte långt före första världskriget. Absolut prioritet tillhör den amerikanska kirurgen Russel Hibbs (1869-1932). År 1911 rapporterade han om tre fall av tuberkulos, behandlad med en körtel, och föreslog sedan att man använde denna metod i skolios. Som utfördes 1914, och 1931 publicerade resultaten av spondylodesis hos 360 patienter.

En annan amerikan, John Cobb (1903-1967), uppfann en metod för att mäta kromatisk krökning på en röntgenbild, som fortfarande används idag. Cobb var en av dem som aktivt introducerade metoder för kirurgisk behandling av skolios. År 1952 publicerade han resultaten av dorsal spondylodesis hos 672 patienter över en period av mer än 15 år.

I början av andra världskriget utfärdade den amerikanska ortopediska föreningen en kommitté med Shands som utgjorde att undersöka tillståndet för skoliosproblemet och bestämma den mest effektiva terapeutiska metoden. År 1941 kom denna kommitté till följande slutsatser.

Patientens huvudsakliga klagomål är relaterat till en kosmetisk defekt. Konservativ behandling av skoliosi förhindrar progressionen av skolios hos 40% av patienterna, i de återstående 60% av patienterna utvecklas deformationen.

Korrigerande behandling av skolios med drag och korsetter utan spondylodesis är ineffektivt.

Självkorrigering av krökning efter en spondylodeas ger chanser för retention av korrigering och ett positivt resultat,

Efter denna rapport blev operativ behandling av skolios okontrollerad. Direkt dragkraft på ryggraden med hjälp av en halo föreslogs av Nickel och Repu 1959. Denna apparat har funnit tillämpning och preoperativ beredning av patienter med skolios och kyphos.

Ett viktigt bidrag till utvecklingen av skoliosoperation gjordes av amerikanska ortopedisterna John Moe. År 1958 publicerade han resultaten av dorsal spondylodesis hos 266 patienter. I det här arbetet betonade Moe behovet av en noggrann förstörelse av de bågformiga lederna i hela spinalfusionsområdet med rummet och området för defekter av ytterligare transplantat. Denna teknik möjliggjorde att minska antalet misslyckade resultat från 65 till 14%

År 1955 utfördes för första gången en operation av epifys av den berömda engelska ortopedisten R. Rof. Han försökte begränsa tillväxten av ryggkotor och höjd på den konvexa sidan av deformationen och därigenom uppnå självkorrigering av krökning i processen för fortsatt tillväxt av patienten.

Grundaren av rysk vertebrologi Ya.L. Tsivyan, och i 1961, för första gången, användes scoliosis ventral spondylodesis (auto- eller allochthy). Syftet med operationen är att begränsa den fortsatta vridningen av ryggkotorna, och därmed progressionen av deformiteten. Det operativa ingreppet bygger på tanken på den stora ryska ortopedisten V.D. Chaklin.

Idéer av inre metallkorrigering var bryggning, flygande i luften. Det bör nämnas utveckling Allan, föreslagit en typ av domkraft två Y-formade bärare, som är monterade på de tvärgående processer av kotorna på den konkava änden av deformation och förenade ihålig cylindrisk stav (nedan förbättrad Kazmin AV); endokorrectorer Wejsflog (1960) och Wenger (1961), vårendokororor A. Gruca (1958). Alla dessa enheter representerar nu bara ett historiskt intresse. Den första spinal instrumentering användas förrän nu och betraktas som guldmyntfoten i kirurgisk behandling av skolios - en skapelse av Paul Kandall Harrington (Houston, Texas).

Behandling av skolios och CDI-teknik i speciella fall

Stig, styv thorax och thoracolumbar skolios

Denna grupp bör inkludera scoliotiska deformationer av ca 75-90 ° Cobb. I dessa stammar derotiruyuschy manövrera antingen ineffektiva eller praktiskt ogenomförbart på grund av grova torsion förändringar i toppen av den primära bågen krökning i detta avseende föreslog författarna en metod, som kallas en teknik tre-stav.

Två stavar på den konkava sidan - av ojämn längd. En - mellan bukets ändkotor (lång), den andra - mellan mellankotorarna (korta). En kort stavlängd på 6-8 cm sätts först. Den långa stammen böjs tidigare enligt den normala sagittala profilen hos bröstkorgs- och ländryggen. Distraktionsinsatser tillämpas på båda stavarna. Därefter binds två DTT-stänger och lockas till varandra för att minska deformationsvinkeln. Stammen på den konvexa sidan, förkromad, är inställd i krokförpressningstillståndet, såsom beskrivits ovan. Vid operationens slut ansluts de långa stavarna med ytterligare två DTT-enheter.

I de fall där spondylogram med en lateral sluttning visar en extrem grad av deformationsstabilitet är det nödvändigt att utföra ett förberedande ingrepp som syftar till att mobilisera ryggraden. Det kan bestå av exciering av intervertebrala skivor under krökningsbågens huvudbåg och / eller dorsalmobilisering (dissektion av ligamentapparaten, resektion av artikulära processer). Båda operationerna (mobilisering och korrigering av CDI-verktyget) utför ett steg.

Dubbla bröstdeformiteter

Problemet är att det är nödvändigt att rätta båda bågarna med återställande av hela thoracalkyposen. Därför kan du inte rotera staven på båda bågarna och en riktning. Det finns två sätt att lösa detta problem.

• Det första sättet är på den konkava sidan av den nedre bröst båge i ett konventionellt sätt och krokar monterade för rotation på stången och bildar kyfos, såsom i en typisk bröstkorg deformationer. Då staven implanteras på den konkava sidan av krökningen topp för att återställa kyfos genom derotation, men stången måste vara lång, för att kunna gripa och en konvex krökning mot botten, och på denna nivå måste tryckstången neutral bottenbåge vertex för att förbättra de rotation. På nedre ändkroppen på den nedre bågens konvexa sida är en krok monterad och arbetar naturligtvis på kompressionen. Slutligen implanteras en konvex sida av den övre krökningen med en kort stång ansluten till kontaktdonet, som ligger längs nedre duschens konkavitet.
• Det andra sättet är att använda två långa stavar böjda i enlighet med den nödvändiga sagittala konturen i ryggraden och sätt in dem konsekvent i krokarna, endast applicera dragkraft och tryck, men inte rotering. Korrigering kommer endast att erhållas längs båda stavarnas axel.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Låsbara cyposkolios

Att återställa eller upprätthålla normal sagittala konturen av ländkotpelaren är nödvändigt att sammanföra poluduzhki kotor, och därför varje distragiruyuschee kraft som appliceras på den konkava sidan av stammen för att vara skadliga. För att uppnå önskat resultat utförs korrigeringen genom att applicera kompression på den konvexa sidan av bågen. Den första stången införes i krokarna på den konvexa sidan av bågen, efter att den böjs under normal lumbal lordos, och roteras sedan så att spetsen bågen länd- och ventralt förskjuten med mittlinjen. Detta uppnås genom en mikroplankorrigering. Många kirurger föredrar att använda pediculärskruvar i stället för krokar i ryggens saxavdelning - på toppen av bågen eller i ryggraden. Detta ger en större grad av korrigering och säkrare fixar den resulterande påverkan.

Den andra stången, som är mindre böjd än den första, implanteras på den konkava sidan av krökningen i distraktionsläget. Det borde öka öppningen av den konkava sidan och stärka dätningen något genom att förskjuta den apikala ryggkotan i ryggriktningen. Konstruktionen är klar genom att installera två DTT-enheter.

Running deformationer

Denna kategori innefattar deformationen av mer än 90 °, i allmänhet, sådan deformation - resultatet av den maligna progression av infantil och juvenil skolios, obehandlad eller otillräckligt behandlade (t ex genom manuell terapi). Mycket ofta når storleken på dessa deformationer 130 ° -150 ° Cobb, vilket åtföljs av en grov förvrängning av stamens form. Bröstkorgen förskjuts mot konvexiteten hos den scoliotiska bågen och distalt på ett sådant sätt att de nedre revbenen sjunker in i det stora bäckens hålrum. Skelettens deformation med oundviklighet påverkar funktionen hos inre organer (primärt hjärtan och lungorna).

Allmän mobilisering av de strukturellt förändrade ljusbågen i form av excision 4-6 intervertebral skiva kan du få med hjälp av CDI en mycket betydande korrigering som själva deformation, och balansen i kroppen minskar kraftigt kosmetisk defekt. Det är lämpligt att utföra båda ingrepp under samma anestesi. Initialt utförs ventraltillträde genom en discektomi och en ventral inter-kroppsfusion, för vilken det är optimalt att använda autotransplantat från den resekterade ribben. Korrigering av deformation genom CDI-instrumentation och dorsal spondylodesis utförs sedan genom autotension. Vid försummade deformationer är det extremt viktigt att bilda de övre och nedre griparna, som var och en måste innehålla minst fyra krokar. Apikala och mellanliggande krokar spelar en något mindre roll, särskilt eftersom deras inställning är svår med anatomiska förändringar som är karakteristiska för den extrema graden av vridning.

En något mer radikal behandling av skolios med de mest allvarliga deformiteterna i ryggraden används av Tokunaga et al. Under det ventrala ingreppet avlägsnas spondybenet fullständigt från ryggkropparna vid deformationens topp och motsvarande mellanvärmeskivor. Som ett resultat bildas ett signifikant hålrum, vars väggar representeras av ryggkroppens ändplattor. Den är placerad autosty - ett avlägset svampigt ben och fragment av en ryggrad. Denna teknik, enligt författarna, möjliggör en högre grad av rörlighet i ryggraden, och i framtiden - ett tillförlitligt benblock under krökningskurvan.