Behandling av skolios

Enligt moderna koncept är förebyggande av idiopatisk skolios praktiskt taget omöjligt på grund av bristen på en allmänt accepterad och evidensbaserad teori om dess ursprung, därför kräver behandling av skolios aktualitet.

Det enda vi kan prata om är att förhindra utvecklingen av allvarliga former av sjukdomen. För detta ändamål är det nödvändigt att genomföra universella screeningundersökningar av förskole- och skolbarn. Den bästa metoden är känd som KOMOT-metoden, vars utrustning har utvecklats i både stationära och mobila versioner. Under screeningundersökningen identifieras flera grupper av barn.

• De första av dessa är friska barn som endast behöver rutinmässiga förebyggande undersökningar.
• Den andra gruppen är barn som har en tydlig kränkning av avlastningen av kroppens dorsala yta. De behöver en riktad undersökning av en ortoped, samt spondylografi i stående position. Spondylografidata gör det möjligt att identifiera tre undergrupper av patienter som behöver olika behandlingstaktik.
• Patienter med deformiteter mindre än 20° behöver dynamisk observation av en ortoped tills de når fullbordad skelettbildning med regelbunden (en gång var sjätte månad) kontrollspondylografi.
• För deformationer från 20 till 40° indikeras komplex konservativ behandling av skolios.
• Skolios med en Cobb-vinkel på mer än 40° anses vara en indikation för kirurgiskt ingrepp.

Konservativ behandling av skolios

Om den initiala skoliosbågen på mindre än 20° fortskrider, övergår patienten till den andra undergruppen, som kräver konservativ behandling. Idag anses den optimala behandlingen för skolios hos sådana patienter vara specialiserad internatskola, där barnen är under ständig övervakning av en ortoped och får komplex terapi, traditionellt inklusive en ortopedisk regim med avlastning av ryggraden under skoltid, korrigerande och allmän terapeutisk träning, massage, simning, fysioterapi och psykologisk lindring. Det är viktigt att betona att användningen av tekniker från den manuella medicinens arsenal eller andra liknande för att korrigera ryggradens form är strikt kontraindicerad för alla typer av ryggradsdeformitet.

Internatskolan bör vara utrustad med en datortomografienhet, vilket gör det möjligt att minska strålbelastningen under kontrollundersökningar. Vid dokumenterad progression av skoliosdeformation är korsettbehandling med korrigerande (inte fixerande!) korsetter indicerad, vilket möjliggör aktiv påverkan på den deformerade ryggraden. Korsettbehandling, som möjliggör konstant övervakning av korsettens tillstånd och korrigerande insatser, utförs också under specialiserade internatskolor. Om komplex konservativ behandling av skolios misslyckas på grund av hög potential för deformationsprogression, vars värde överstiger 40° enligt Cobb, är det nödvändigt att överväga frågan om patientens menstruation på en vertebrologisk klinik för kirurgisk behandling.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Korsettbehandling för idiopatisk skolios

Vid utveckling av principer för konstruktion av proteser och ortopediska anordningar för behandling av patienter med skolios är det största intresset att förstå de biomekaniska mönster som avgör bibehållandet av kroppens vertikala position.

Vid idiopatisk skolios motverkas kroppsmassan, som skapar ett statiskt moment i frontalplanet, inte av samma, utan av olika, ansträngningar från de paravertebrala musklerna. Följaktligen kännetecknas en patient med skolios av en asymmetrisk verkan av kroppsmassan och ett ensidigt antigravitationsarbete av hans muskler och ligament.

[ 5 ], [ 6 ]

Grundläggande principer för korsettkonstruktion

För det första bör skoliosbehandling minska kroppsviktens deformerande effekt. Kroppsviktens statiska moment kan minskas med externa stöd, genom vilka en del av kroppsvikten överförs direkt till bäckenet. Denna princip för att konstruera korsetter har varit känd länge. Men en märkbar avlastningseffekt uppnåddes genom införandet av en huvudhållare som var ansluten med längsgående skenor till bäckenhylsan. Exempel inkluderar Milwaukee-korsetten och TsNIIPP-korsetten.

Det andra sättet att minska kroppsviktens deformerande effekt är att föra linjen längs vilken kroppsvikten utövar en belastning närmare den böjda delen av ryggraden. Detta uppnås genom att ändra förhållandet mellan kroppsdelarna i korsetten. När patienten bibehåller den korrigerade hållningen minskar kroppsviktens statiska moment, vilket medför en minskning av de paravertebrala musklernas antigravitationsansträngningar. Som ett resultat minskar trycket på kotorna.

De flesta korsetter som används idag är utrustade med tvärgående skenor. Tre horisontella krafter verkar på kroppen från dessa skenor. En av dem verkar på kroppen i området kring krökningens spets, de andra två är riktade i motsatt riktning, de appliceras ovanför och under krökningens område.

Det finns således flera grundläggande biomekaniska principer för att konstruera korsetter: avlasta ryggraden, korrigera krökningen, bibehålla maximal bålrörelse och aktivt bibehålla hållningen i korsetten.

De flesta moderna korsettdesigner kombinerar olika effekter på ryggraden. Störst vikt läggs dock vid de som säkerställer aktiv muskelaktivitet i korsetten.

Bland de allmänt använda systemen finns Milwaukee-korsetten, Boston-korsettsystemet, Stagnfra-korsetten, Shede-gruppen av ortopediska apparater och TsNIIPP-korsetterna.

Standardprogrammet för att bära korsett vid idiopatisk skolios är 23 timmar om dagen, men i verkligheten är det väldigt få ungdomar som går med på detta program. Delvis korsettbärande program kan vara mer effektiva än fullständiga korsettbärande program. I praktiken görs detta enligt följande: fullständig korsettbärande i cirka 9 månader (eller med initial korrigering - 90 %) - i 6 månader. Om alla faktorer är gynnsamma vid denna tidpunkt får patienten avsluta korsettprogrammet med att bära korsetten i 16–18 timmar om dagen.

En annan typ av program för partiell korsettbärning är endast under nattsömn. För detta ändamål utvecklades den thorakolumbal-sakrala ortopediska apparaten "Charleston" i mitten av 1980-talet. De första resultaten av att använda denna apparat är jämförbara med resultaten av att använda andra lågprofilerade ortopediska apparater.

Alla befintliga korsettterapiprogram förblir ofullkomliga eftersom de inte kan eliminera orsaken till sjukdomen, utan bara påverkar några av dess mekaniska manifestationer.

Det är möjligt att tala om ett framgångsrikt resultat av korsettbehandling först efter att en lång tid (i genomsnitt 5 år) har gått sedan korsettanvändningen avslutades, om detta resultat uppnås hos patienter med risk för betydande progression av skoliosbågen och om magnituden av skoliosbågen efter avslutad korsetteffekt inte är större än före behandlingsstart.

[ 7 ], [ 8 ]

Kirurgisk behandling av skolios

Historik över behandling av skolios

Skoliosbehandlingens historia är mycket längre än ortopedins historia. Howard Smith-papyrusen (2500 f.Kr.) beskriver sjukdomar och skador hos byggarna av de egyptiska pyramiderna. Redan då, i antiken, fanns det hänvisningar till ryggradsdeformiteter och deras obotlighet. Hippokrates (460-370 f.Kr.) formulerade de korrektionsprinciper som användes i många århundraden efter honom: tvärgående kompression på puckelns topp i kombination med longitudinell traktion. Galenos (131-201) introducerade termerna "skolios", "kyfos", "lordos", "strofos" (rotation av skoliosryggraden) i praktiken. I Asklepion i Pergamon, där han arbetade, försökte man korrigera ryggradsdeformiteter med aktiva och passiva övningar, inklusive andningsövningar. Dessa var de första stegen i användningen av terapeutisk gymnastik. Medeltida läkare gjorde inga betydande förändringar av detta tillvägagångssätt.

Ambroise Paré (1510-1590) var den förste som beskrev medfödd skolios och kom fram till slutsatsen att ryggmärgskompression var orsaken till förlamning. Han använde metallkorsetter för att korrigera ryggradsdeformiteter. Sådana korsetter beskrevs av författaren år 1575.

Den kunglige konsulten och dekanen vid Paris medicinska fakultet, Nicolas Andry (1658-1742), delade Hippokrates åsikt och hävdade att ett särskilt bord behövdes för korrekt sträckning av ryggraden. Korsetter, som var en integrerad del av unga damers toalett, borde enligt Andrys råd bytas ut allt eftersom patienten växte.

Den schweiziske läkaren Jean-André Venel (1740-1791), en förlossningsläkare och ortoped, grundade världens första ortopediska klinik år 1780 i staden Orbes (Schweiz).

I början av 1800-talet var nästan alla kända kirurger involverade i behandlingen av skolios. De som var intresserade av ortopedi, men även proteser och ingenjörer, uppnådde särskilt stor framgång. VID DENNA TID fick bröderna Timothy och William Sheldrake stor berömmelse i England, som introducerade korsetter med fjädrar i praktiken.

På 1800-talet blev korrigerande gymnastik för behandling av skolios utbredd, särskilt i Tyskland. Svensken Peter Henrik Ling (1776 - 1839) skapade ett övningssystem känt som "svensk gymnastik".

Samtidigt började utvecklingen av kirurgisk behandling av skolios. Den franske anatomen och kirurgen Henri-Victor Bouvii (1799 - 1877) utförde år 1835 i Paris den första myotomien för korrigering av skolios.

År 1865 beskrev den engelske läkaren W. Adams i sin föreläsning kotornas tendens att rotera, vilket leder till bildandet av en revbenspuckel vid strukturell skolios. Denna diagnostiska metod bär fortfarande hans namn.

Ett annat betydande bidrag till problemet med skoliosbehandling gjordes av engelsmannen JW Sayre (1877), som använde korrigerande gipskorsetter, vilka tidigare endast hade använts vid Potts sjukdom.

Upptäckten av röntgenstrålar spelade en stor roll i studiet av ryggradsdeformiteter.

I slutet av 1800-talet dök kirurgiska metoder för behandling av skolios upp, vilka fortfarande används i sin rena form eller i modifieringar. Den berömda tyske kirurgen Richard von Volkmarm (1830-1889) utförde den första thoraxplastiken. I Ryssland utfördes den första thoraxplastiken för en revbenspuckel av R.P. Vreden, som hade observationer av 15 patienter år 1924.

Fritz Lange (1864-1952) - författaren till metoden för att stabilisera ryggraden vid tuberkulös spondylit med metalltrådar som fixerade taggutskotten. Detta var förmodligen den första erfarenheten av metallimplantation inom vertebrologi.

Modern kirurgisk behandling av skolios började strax före första världskriget. Den absoluta prioriteten tillhör den amerikanske kirurgen Russel Hibbs (1869-1932). År 1911 rapporterade han om tre fall av tuberkulos behandlade med spondylodes, och föreslog sedan att använda denna metod för skolios. Detta gjorde han 1914, och 1931 publicerade han resultaten av spondylodes hos 360 patienter.

En annan amerikan, John Cobb (1903-1967), uppfann en metod för att mäta skolioskurvatur på röntgen, vilken fortfarande används idag. Cobb var en av dem som aktivt introducerade metoder för kirurgisk behandling av skolios. År 1952 publicerade han resultaten av dorsal spondylodes hos 672 patienter under en period av mer än 15 år.

I början av andra världskriget tillsatte American Orthopedic Association en kommitté under ledning av Shands, som satte upp målet att undersöka skoliosproblemets tillstånd och fastställa den mest effektiva behandlingsmetoden. Denna kommitté kom 1941 fram till följande slutsatser.

Patienternas huvudsakliga klagomål är relaterat till en kosmetisk defekt. Konservativ behandling av skolios förhindrar progression av skolios hos 40 % av patienterna, hos resterande 60 % av patienterna fortskrider deformationen.

Korrigerande behandling av skolios med traktion och korsetter utan spondylodes är ineffektiv.

Självkorrigering av krökning efter spondylodes ger en chans att bibehålla korrigeringen och ett positivt resultat,

Efter denna rapport blev kirurgisk behandling av skolios det enda alternativet. Direkt traktion på ryggraden med hjälp av en halo-anordning föreslogs av Nickel och Rep år 1959. Denna anordning fann även tillämpning vid preoperativ förberedelse av patienter med skolios och kyfos.

Ett viktigt bidrag till utvecklingen av skolioskirurgi gjordes av den amerikanske ortopeden John Moe. År 1958 publicerade han resultaten av dorsal spondylodes hos 266 patienter. I detta arbete betonade Moe behovet av noggrann destruktion av facettlederna längs spondylodeszonen med placering av ytterligare transplantat i defektområdet. Denna teknik gjorde det möjligt att minska antalet misslyckade resultat från 65 till 14%.

År 1955 utfördes den första epifysiospondylodesoperationen av den berömda engelske ortopeden R. Roaf. Han försökte begränsa kotornas tillväxt och höjden på den konvexa sidan av deformiteten och därigenom uppnå självkorrigering av krökningen under patientens fortsatta tillväxt.

Grundaren av den ryska vertebrologin Ya.L. Tsivyan var år 1961 den förste som använde ventral spondylodes (auto- eller allobone) för skolios. Målet med operationen är att begränsa den pågående vridningen av kotorna, och därmed deformationens utveckling. Det kirurgiska ingreppet är baserat på den store ryska ortopeden VD Chaklins idé.

Idén om intern metallkorrigering bryggde och flög i luften. Det är nödvändigt att nämna utvecklingen av Allan, som föreslog en sorts domkraft gjord av två Y-formade stöd, vilka installerades på de tvärgående utskotten på ändkotorna på den konkava sidan av deformationen och förbundna med en ihålig cylindrisk stång (senare förbättrad av A. V. Kazmin); endokorrektorerna Wejsflog (1960) och Wenger (1961), fjäderendokorrektorn A. Gruca (1958). Alla dessa anordningar är nu endast av historiskt intresse. Den första ryggmärgsinstrumentationen, som fortfarande används och anses vara guldstandarden vid kirurgisk behandling av skolios, är Paul Kandall Harringtons (Houston, Texas) skapelse.

Skoliosbehandling och CDI-teknik i speciella fall

Svår stel thorax- och thoraxlumbalskolios

Denna grupp bör inkludera skoliosa deformationer på cirka 75-90° enligt Cobb. Med sådana deformationer är derotationsmanövern antingen ineffektiv eller praktiskt taget omöjlig att genomföra på grund av stora vridningsförändringar vid spetsen av den primära krökningsbågen. I detta avseende föreslog metodens författare en teknik som kallas trestångsteknik.

De två stavarna på den konkava sidan har olika längd. En sitter mellan kotorna i bågens ändkotor (lång), den andra sitter mellan de mellanliggande kotorna (kort). Den korta staven, 6-8 cm lång, förs in först. Den långa staven förböjs för att matcha den normala sagittala profilen hos bröst- och ländryggen. Distraktionskrafter appliceras på båda stavarna. Sedan binds två DTT-stavar och dras mot varandra för att minska deformationsvinkeln. Staven på den konvexa sidan, förböjd, förs in i kompression på krokar enligt beskrivningen ovan. I slutet av operationen binds de långa stavarna med ytterligare två DTT-stavar.

I fall där spondylogram med lateral lutning uppvisar extrem stelhet i deformiteten är det nödvändigt att utföra en förberedande intervention som syftar till att mobilisera ryggraden. Detta kan bestå av excision av intervertebraldiskarna längs huvudkurvaturen och/eller dorsal mobilisering (dissektion av ligamentapparaten, resektion av ledutskotten). Båda operationerna (mobilisering och korrigering med CDI-instrumentation) utförs i ett steg.

Dubbelbröstdeformiteter

Problemet är att båda bågarna behöver korrigeras med restaurering av hela den thorakala kyfosen. Därför kan staven inte roteras på båda bågarna och i en riktning. Det finns två sätt att lösa detta problem.

• Det första sättet är att placera krokar och en stav på den konkava sidan av den nedre thorakala kurvan på vanligt sätt för rotation och kyfosbildning, som vid typiska thorakala deformiteter. Sedan implanteras en stav på den konkava sidan av den övre kurvan för att återställa kyfosen genom derotation, men denna stav måste vara lång för att kunna fånga den konvexa sidan av den nedre kurvan, och på denna nivå måste staven trycka neutralt på spetsen av den nedre kurvan för att förbättra derotationen. En krok placeras på den nedre ändkotan på den konvexa sidan av den nedre kurvan, vilket naturligtvis verkar kompressionsbenäget. Slutligen implanteras en kort stav på den konvexa sidan av den övre kurvan, ansluten till den som är belägen längs den nedre själens konkavitet, med en koppling.
• Det andra sättet är att använda två långa stavar, böjda enligt ryggradens önskade sagittala kontur, och föra in dem i tur och ordning i krokarna, och endast applicera dragkraft och tryck, men inte derotation. Korrigeringen kommer endast att erhållas längs båda stavarnas axel.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Lumbal kyfoskolos

För att återställa eller bibehålla den normala sagittala konturen av ländryggen är det nödvändigt att föra samman kotornas halvbågar, och därför kommer all distraherande kraft som appliceras på den konkava sidan av deformiteten att vara skadlig. För att uppnå önskat resultat utförs korrigering genom att applicera kompression längs den konvexa sidan av bågen. Den första stången förs in i krokarna på den konvexa sidan av bågen, böjs först i enlighet med den normala ländryggslordosen och roteras sedan så att ländryggsbågens spets förskjuts ventralt och mot mittlinjen. Detta uppnår multiplankorrigering. Många kirurger föredrar att använda pedikelskruvar i saxryggen istället för krokar - vid bågens spets eller i området kring ändkotan. Detta ger en större grad av korrigering och fixerar den resulterande effekten mer tillförlitligt.

En andra stång, mindre böjd än den första, implanteras på den konkava sidan av krökningen i distraktionsläge. Den ska öka öppningen av den konkava sidan och öka derotationen något genom att förskjuta den apikala kotan i dorsal riktning. Konstruktionen kompletteras genom att installera två DTT:er.

Lanserade deformationer

Denna kategori inkluderar deformationer större än 90°. Sådana deformationer är vanligtvis resultatet av malign progression av juvenil och infantil skolios som inte har behandlats eller har behandlats otillräckligt (till exempel med manuella terapimetoder). Ganska ofta når storleken på dessa deformationer 130° -150° enligt Cobb, vilket åtföljs av en kraftig förvrängning av kroppens form. Bröstkorgen förskjuts mot skoliosbågens konvexitet och distalt på ett sådant sätt att de nedre revbenen är nedsänkta i det stora bäckenets hålighet. Deformation av skelettet påverkar oundvikligen de inre organens funktioner (främst hjärtat och lungorna).

Ytterligare mobilisering av den mest strukturellt förändrade delen av bågen i form av excision av 4-6 intervertebraldiskar möjliggör en mycket betydande korrigering av både själva deformationen och kroppens balans med hjälp av CDI, vilket avsevärt minskar den kosmetiska defekten. Det är lämpligt att utföra båda ingreppen under samma anestesi. Initialt utförs diskektomi och ventral interkroppsspondylodes från ventral metod, för vilken det är optimalt att använda autografter från det resekerade revbenet. Därefter korrigeras deformationen med CDI-instrumentation och dorsal spondylodes med autobone. Vid avancerade deformationer är bildandet av de övre och nedre krokarna extremt viktiga, vilka var och en bör innefatta minst fyra krokar. De apikala och mellanliggande krokarna spelar en något mindre roll, särskilt eftersom deras installation kan kompliceras av anatomiska förändringar som är karakteristiska för extrem torsion.

En något mer radikal behandling av skolios vid de allvarligaste spinaldeformiteterna används av Tokunaga et al. Under den ventrala interventionen avlägsnas kotkropparnas svampiga ben vid deformitetens spets och motsvarande intervertebrala skivor helt. Som ett resultat bildas en betydande kavitet, vars väggar representeras av kotkropparnas ändplattor. I den placeras autobone - det borttagna svampiga benet och fragment av det resekerade revbenet. Denna teknik, enligt författarna, möjliggör en större grad av ryggradsmobilitet, och därefter - en tillförlitlig benblockering längs krökningsbågen.