Spondylometri

Spondylometri är mätning av metriska och vinkelparametrar som kännetecknar ryggradens tillstånd. Användningen av objektiva kvantitativa värden inom vertebrologi är nödvändig för att förutsäga förloppet av deformationer, identifiera lokala patologiska processer, samt för att möjliggöra oberoende reproduktion av samma parametrar av olika forskare och utesluta subjektivitetsfaktorn vid undersökning av en patient och bedömning av behandlingsresultat.

Absoluta metriska och vinkelparametrar, såväl som vissa relativa indikatorer uttryckta i decimalbråk och procenttal, beräknas kliniskt baserat på data från röntgen, datortomografi och magnetisk resonanstomografi.

Vikten av kvantitativa indikatorer bör inte nog betonas. Det är känt att tre oberoende radiologer analyserade samma röntgenbilder av en deformerad ryggrad för att bestämma skoliosens omfattning. Fluktuationerna i de uppmätta vinkelvärdena var i genomsnitt 3,5°, och i vissa fall nådde de 9°. Sedan bestämde en radiolog, som inte deltog i den första studien, skoliosens omfattning på samma röntgenbild med ganska långa intervall (flera månader). Skillnaderna i resultaten liknade dem i den första studien. Detta gör att vi kan betrakta ett värde nära 4° som ett acceptabelt mätfel förknippat med subjektiva skäl. Men om en enriktad repeterbarhet av felet noteras under flera dynamiska studier (till exempel i ökningsriktningen), återspeglar detta värde den verkliga dynamiken i processen.

Eftersom det är onödigt att beskriva alla kända metoder för kvantitativ utvärdering av röntgenbilder har vi begränsat oss till de som för närvarande används mest inom vertebrologi och traditionell ortopedi, och som dessutom är av grundläggande betydelse för karakterisering av ryggradspatologi. Speciella metoder för spondylometri som används vid utvärdering av specifika nosologier - medfödda missbildningar, spondylolistes etc. ges i motsvarande avsnitt i boken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kliniska metoder för spondylometri

Ryggradens rörlighet i frontalplanet mäts med bålen lutad åt höger och vänster. Det normala intervallet för lateral rörlighet för bröstryggen, bekräftat med röntgendata, är 20°-25° (10°-12° i varje riktning), och för ländryggen - 40°-50° (20°-25°).

Rörligheten i bröstryggen och ländryggen i sagittalplanet mäts i stående position genom förändringen i avståndet mellan skottvecken i kotorna T1-T12 och T12-L5. Vid framåtböjning ökar dessa avstånd hos en vuxen normalt med 4-6 cm (Otts test) respektive 6-8 cm (Schobers test). Enligt röntgendata är den sagittala rörligheten i bröstryggen 20°-25° och i ländryggen 40°.

Spinal torsion bedöms kliniskt vid deformationens spets, med patienten stående på raka ben med torson lutad framåt (Adams test). Vid den största asymmetrin i paravertebrala muskler eller revben mäts höjden på de sektioner som är symmetriskt avlägsnade från spinalutskottet i förhållande till den horisontella linjen (den så kallade bestämningen av puckelhöjden) eller tangentens avvikelsevinkel till bröstkorgens bakre sektioner (Schultes metod för att bestämma torsionsvinkeln).

För klinisk kvalitativ och kvantitativ bedömning av ryggraden används även begreppen kompensation och stabilitet av deformation i frontalplanet. Deformation anses kompenserad om lodlinjen, som faller från spinalprocessen i C7-kotan, passerar längs interglutealvecket hos en stående patient. Dekompensationens storlek (i mm) bestäms av storleken på lodlinjens avvikelse från denna position till höger eller vänster. Deformation anses kliniskt stabil om lodlinjen projiceras mitt på avståndet mellan fötterna.

Strålningsmetoder för spondylometri

Standardröntgenundersökning av ryggraden bör utföras i två projektioner, med patienten liggande på rygg och på sidan. Det är viktigt att betona att vid mätning av deformationens storlek är det nödvändigt att hänvisa till den metod med vilken den utfördes, eftersom skillnaden i resultat som erhålls med olika metoder kan vara 10° eller mer.

Bestämning av magnituden av ryggradsdeformation i frontalplanet. Metoder för att beräkna magnituden av ryggradsdeformation i frontalplanet baseras på att bestämma antingen magnituden av deformationsbågen mellan neutrala kotor (Cobb- och Fergusson-metoder) eller summan av deformationskomponenterna - kilformen hos kotkropparna och mellankotsskivorna (EA Abalmasova-metoden). På grund av sin komplexitet har EA Abalmasovas metod inte funnit bred praktisk tillämpning och används huvudsakligen för att bedöma den funktionella rörligheten hos enskilda vertebralmotoriska segment.

Den mest använda metoden inom ortopedi är Cobb-metoden, baserad på mätning av vinkeln som bildas antingen genom skärningspunkten mellan raka linjer dragna tangentiellt till ryggvalvens rötter eller längs de kraniala eller kaudala ändplattorna på de övre och nedre neutrala kotorna, eller genom vinkelräta linjer återställda till dem. Det bör noteras att termen "Cobb-metod" bildades historiskt tack vare det aktiva praktiska arbetet av J. Cobb (amerikansk ortoped), som populariserade Lippmann-metoden (1935) för att bedöma omfattningen av skolios.

Fergussons metod bygger på att mäta vinkeln som bildas av skärningspunkten mellan linjer som förbinder punkter som konventionellt tas som "centrum" för den apikala kotan, såväl som den övre och nedre neutrala kotan. Kotornas centrum bestäms av skärningspunkten mellan diagonaler ritade på den anteroposteriora röntgenbilden genom kotkropparna.

För de kvalitativa och kvantitativa egenskaperna hos rörligheten vid ryggradsdeformitet föreslog AI Kazmin ett stabilitetsindex, vilket bestäms av formeln:

Ind.m = (180-a)/(180-a1) _,

Där a är storleken på skoliosbågen mätt i liggande läge, a1 är storleken på bågen mätt i stående läge. I denna formel beräknas storleken på vinklarna a och a1 enligt reglerna för klassisk ortopedi, dvs. från 180°, och den uppmätta vinkeln ligger intill Cobb-vinkeln. För absolut stela deformationer är indexvärdet 1,0, för rörliga deformationer minskar det och tenderar mot 0.

Bestämning av magnituden av spinal deformation i sagittalplanet. För att bedöma magnituden av kyfotisk deformation används oftast tre indikatorer - den kyfotiska Cobb-vinkeln, ventrala och dorsala vinklar. Principen för att beräkna den kyfotiska Cobb-vinkeln liknar bestämningen av den skoliosa Cobb-vinkeln. På den laterala röntgenbilden ritas linjerna som bildar vinkeln hos barn - längs diskarna intill de neutrala kotorna, och hos vuxna (efter stängning av apofysära tillväxtzoner) längs ändplattorna på de neutrala kotorna närmast kyfosens spets. Cobb-vinkeln bildas genom skärningspunkten mellan antingen dessa linjer eller vinkelräta linjer som återställts till dem. När det gäller kyfos beskrevs en teknik som liknar Cobb-metoden av Constam och Blesovsky med den enda skillnaden att de beräknade deformationsvärdet inte från 0, utan från 180 ° (vilket motsvarar klassiska ortopediska kanoner).

Kyfosens ventrala vinkel bildas av skärningspunkten mellan tangenterna till kotkropparnas främre yta, dragen längs kyfosens kraniala och kaudala knän. Skärningspunkten mellan tangenterna, dragen längs spetsarna på ryggskotten i kyfosens övre och nedre knän, bildar den dorsala vinkeln.

I praktiskt arbete är bestämningen av kyfosens ventrala och dorsala vinklar av mindre betydelse än bestämningen av Cobb-vinkeln. Detta förklaras av förekomsten av inte alltid "jämna" främre och bakre ytor på deformationens övre och nedre knän, och tangenterna till dem är ofta inte så mycket raka som mycket intrikat böjda kurvor.

Bestämning av ryggradskanalens storlek. Ryggmärgskanalens form och storlek i det horisontella planet är inte konstant längs ryggraden och skiljer sig avsevärt åt i cervikal-, thorakal- och ländryggsregionerna. Man tror att ryggradskanalen vid nivån för C1-C3-segmenten är en tratt som avsmalnar nedåt, i den nedre cervikal-, thorakal- och övre ländryggsregionen har den en cylindrisk form med en jämn ökning av sagittala och frontala storlekar. Vid nivån av fysiologiska förtjockningar av ryggmärgen (C5-T1 och T10-T12) expanderar ryggradskanalen i det frontala planet med 1-2 mm jämfört med intilliggande sektioner. I de kaudala regionerna (nedre ländrygg och sakral) råder ryggradskanalens frontala storlek över den sagittala, medan kanalens tvärsnitt ändras från rund till oregelbunden ellipsoid.

Förändringar i form och storlek på ryggmärgskanalen eller dess segment är oftast ett tecken på allvarliga sjukdomar i ryggraden och ryggmärgen. Moderna tekniska möjligheter hos datortomografi- och magnetkameraundersökningar möjliggör direkt och noggrann beräkning av alla parametrar i ryggmärgskanalen, inklusive dess area eller arean av dess segment.

I verkligheten använder läkaren dock oftast konventionella kartröntgenbilder för att göra en ungefärlig bedömning av storleken på ryggradskanalen. De viktigaste värdena som mäts från kartröntgenbilder är avståndet mellan pedikulerna och ryggradskanalens sagittala dimensioner.

Det interpedikulära avståndet motsvarar den största frontala dimensionen av ryggradskanalen och mäts på den anteroposteriora röntgenbilden mellan de inre konturerna av ryggradens rötter. Dess ökning är karakteristisk för intrakanala utrymmesupptagande processer, explosiva frakturer i kotkropparna och spinal dysplasi. Kombinationen av en lokal ökning av det interpedikulära avståndet med en konkavitet av den inre konturen av ryggradens rot (normalt visualiseras den senare som en bikonvex ellips) beskrivs som Elsberg-Dyke-symtomet (se termer). En minskning av det interpedikulära avståndet (den så kallade frontala stenosen i ryggraden) är karakteristisk för vissa ärftliga systemiska skelettsjukdomar (till exempel akondroplasi), medfödda missbildningar av kotorna och konsekvenserna av spondylit som drabbats i tidig ålder.

De huvudsakliga sagittala dimensionerna av ryggradskanalen - den midsagittala diametern, storleken på fickorna (kanalerna) i nervrötterna och rotöppningarna - kan bestämmas från en lateral röntgenbild av ryggraden.

Spinalkanalstenos i sagittalplanet är karakteristisk för vissa varianter av medfödda kotdefekter, degenerativa disksjukdomar, neurologiskt instabila ryggmärgsskador (burstfrakturer och frakturluxationer). Lokala sagittala expansioner av spinalkanalen är typiska för intrakanala utrymmesupptagande processer.

Epsteins metod - bestämning av den största anteroposteriorstorleken av intervertebral foramen - den så kallade foraminalstorleken.

Eisensteinmetoden - att bestämma det minsta avståndet mellan mitten av kotkroppens bakre yta och en linje dragen genom mitten av de övre och nedre intervertebrallederna - motsvarar storleken på nervrotkanalerna.

Hincks metod - det minsta avståndet mellan kotkroppens bakre yta och bågens inre yta vid basen av spinalprocessen - motsvarar ryggmärgskanalens midsagittala diameter.

Man bör komma ihåg att radiografiska metoder inte tillåter oss att uppskatta kanalens verkliga dimensioner, utan endast avstånden mellan deras benväggar. Hypertrofierade kapslar i intervertebralleder och diskbråck visualiseras inte med radiografiska metoder, därför har rutinmässig radiometri, utförd på undersökningsröntgenbilder, tomografi och datortomografi av ryggraden utan kontrast till subaraknoidalrummet, endast ett ungefärligt värde för att diagnostisera spinalkanalstenos. Mer exakta data ges av MR av ryggraden.

Bestämning av mängden vertebral torsion. Mängden torsion, såväl som patologisk rotation av kotorna, dvs. mängden deformation i horisontalplanet, kan bestämmas mest exakt med hjälp av datortomografi och magnetisk resonanstomografi. Under utvecklingen av transpedikulära fixeringsmetoder för svåra skoliosa deformiteter använde kirurger som utvecklade dessa metoder datortomografi för att bestämma den exakta formen på kotorna i horisontalplanet och därmed mängden torsion för varje kota som skulle fixeras. I det nuvarande skedet av vertebrologi i praktiskt arbete har dock bestämningen av den absoluta mängden torsion för en enskild kota sällan oberoende betydelse. Det är därför metoder för ungefärlig torsionsbedömning med hjälp av en anteroposterior röntgen av ryggraden har funnit bred praktisk tillämpning. Vid bestämning av mängden torsion är det viktigt att komma ihåg att kotans anatomiska centrum och följaktligen axeln kring vilken den är "vriden" konventionellt anses vara det bakre longitudinella ligamentet.

Pedikelmetoden (från pedikel - ben, Nash C, Moe JH, 1969) baseras på att bestämma kotvalvsrotens projektionsposition i förhållande till den laterala ytan av dess kropp på den konvexa sidan av deformiteten. Normalt, i frånvaro av torsion, är kotvalvsrötterna symmetriskt placerade både i förhållande till ryggskottet (dess projektionsskugga) och i förhållande till kotkroppens laterala sidor. En vertikal linje dras genom mitten av kotkroppen, varefter hälften av kotan på den konvexa sidan av kotvalvet villkorligt delas in i 3 lika delar. Vid den första torsionsgraden noteras endast asymmetri i kotvalvsrötternas konturer med deras vanliga placering inom den yttre tredjedelen. Vid den andra och tredje torsionsgraden projiceras kotvalvsroten på den mellersta respektive mediala tredjedelen, och vid den fjärde - på den kontralaterala halvan av kotkroppen.

JR Cobb (1948) föreslog att karakterisera torsionsförändringar genom att bedöma positionen för kotans taggtråd i förhållande till de laterala kantbildande ytorna på dess kropp. Emellertid är den visuellt bedömda parametern (taggtrådens spets) olika "avlägsen" från kotans anatomiska centrum (det bakre longitudinella ligamentet) i olika delar av ryggraden. Ju längre bort taggtråden är från torsionscentrumet (till exempel i ländkotorna), desto större blir dess projektionsavvikelse på den anteroposteriora röntgenbilden från mittlinjen med samma torsionsvinkelvärde, vilket avgör nackdelen med denna metod. Samtidigt, med samma projektionsförskjutning av kotornas taggtrådar i cervikal-, bröst- och ländryggsregionerna, kommer det verkliga torsionsvärdet att vara annorlunda. Dessutom kan metoden inte användas i avsaknad av ryggraden och taggtråden - vid medfödda sjukdomar i bildning och sammanslagning av ryggraden, såväl som vid postlaminektomideformiteter.

Nackdelarna med både Cobb-metoden och pedikelmetoden är omöjligheten att bestämma det verkliga (vinkel)värdet av torsionen utan speciella omvandlingstabeller. Det absoluta värdet av torsion kan bestämmas med R. Pedriolle-metoden (1979), som är ganska noggrann, men kräver speciell teknisk utrustning, nämligen ett torsiometriskt rutnät som utvecklats av författaren. Det senare appliceras på den kota som utvärderas på röntgenbilden på ett sådant sätt att rutnätets kantformande strålar skär mittpunkterna för kotans laterala ytor. Den stråle av rutnätet som mest centralt skär bågens rot på den konvexa sidan av deformationen bestämmer torsionsvinkeln.