Mesangiokapillär (membranoproliferativ) glomerulonefrit

Mesangiokapillär (membranoproliferativ) glomerulonefrit är en mycket sällsynt variant av glomerulonefrit med ett progressivt förlopp.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Morfologiskt är proliferationen av mesangialceller karakteristisk, vilket skapar lobulära glomeruli ("lobulär nefrit") och förtjockning eller dubbelkontur av kapillärväggen - på grund av penetration (interposition) av mesangialceller. Beroende på lokaliseringen och naturen av elektrontäta avlagringar urskiljs tre (ibland fyra) typer av mesangiokapillär nefrit, vilka är identiska kliniskt och skiljer sig något i laboratoriedata och transplantationsresultat. Typ I och II är vanligare. Vid typ I är immunavlagringar lokaliserade under endotelet och i glomerulis mesangialregion (subendotelial eller klassisk mesangiokapillär glomerulonefrit), vid typ II ("sjukdomar med täta avlagringar") finns speciella osmiofila elektrontäta avlagringar av oklar natur inuti basalmembranet.

Incidensen bland andra typer av glomerulonefrit var på 1970-talet 10–20 %; på senare år har mesangiokapillär glomerulonefrit blivit mindre vanlig i Europa och Nordamerika (5–6 %).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Orsaker mesangiokapillär (membranoproliferativ) glomerulonefrit

Orsakerna till mesangiokapillär glomerulonefrit delas in i virus- och bakterieinfektioner. Ofta utvecklas mesangiokapillär glomerulonefrit typ I med HBV-infektion, men nyligen har särskild uppmärksamhet ägnats åt sambandet mellan mesangiokapillär glomerulonefrit typ I och HCV. Kryoglobuliner detekteras hos 50–60 % av patienter med mesangiokapillär glomerulonefrit typ I infekterade med HCV. Fall associerade med streptokockinfektion, infektiv endokardit, samt med utveckling av mesangiokapillär glomerulonefrit vid schistosomiasis, lungtuberkulos och malaria har beskrivits.

Tillsammans med den idiopatiska formen detekteras mesangiokapillär glomerulonefrit vid systemisk lupus erythematosus, blandad kryoglobulinemi, Sjögrens syndrom, ospecifik ulcerös kolit, sarkoidos, lymfom, neoplasmer etc.

Genetiska faktorer kan spela en roll i utvecklingen av mesangiokapillär glomerulonefrit. Familjefall av sjukdomen hos syskon och i flera generationer har beskrivits.

Ett karakteristiskt drag för mesangiokapillär glomerulonefrit är hypokomplementemi med en minskning av nivån av C3- och/eller C4-komponenter, vilket särskilt ofta upptäcks vid typ II. Hypokomplementemi orsakas av en störning av komplementsyntesen och katabolismen, samt närvaron i blodserumet av ett speciellt immunoglobulin - C3-nefritisk faktor, riktat mot C3-konvertas.

Mesangiokapillär glomerulonefrit (vanligtvis typ II) kombineras ibland med partiell lipodystrofi (en sjukdom som också uppstår vid hypokomplementemi).

Yngre män och barn (yngre åldrar för typ I) löper något större risk att bli sjuka. Det är ovanligt hos äldre.

[ 12 ]

Symtom mesangiokapillär (membranoproliferativ) glomerulonefrit

Symtomen på mesangiokapillär (membranoproliferativ) glomerulonefrit är desamma för alla morfologiska varianter: hematuri är karakteristisk (hos 10–20 % övergående makrohematuri), uttalad proteinuri och nefrotiskt syndrom (ofta med inslag av akut nefrotiskt syndrom), nedsatt njurfunktion. Mesangiokapillär glomerulonefrit orsakar 10 % av fallen av nefrotiskt syndrom hos vuxna och 5 % hos barn. Arteriell hypertoni observeras ofta, ibland är den allvarlig.

Kombinationen av nefrotiskt syndrom med hematuri och hypertoni bör alltid ge upphov till oro för möjligheten av mesangiokapillär nefrit. Anemi är möjlig (associerad med förekomsten av aktiverat komplement på ytan av röda blodkroppar). Vid typ II beskrivs en säregen retinopati (diffusa bilaterala symmetriska gula lesioner).

Mesangiokapillär (membranoproliferativ) glomerulonefrit börjar ofta med akut nefritiskt syndrom med plötslig utveckling av hematuri, svår proteinuri, ödem och hypertoni; i detta fall diagnostiseras akut nefrit felaktigt. Hos nästan 1/3 av patienterna kan sjukdomen manifestera sig som snabbt progredierande njursvikt med förekomst av "halvmåner" i njurbiopsin.

På grund av den frekventa kombinationen av mesangiokapillär glomerulonefrit med infektioner och systemiska sjukdomar är en grundlig undersökning av samtidig patologi nödvändig i varje enskilt fall.

Processens förlopp är stadigt progressivt, spontana remissioner är sällsynta. Mesangiokapillär glomerulonefrit är en av de mest ogynnsamma formerna; i avsaknad av behandling utvecklas terminal njursvikt efter 10 år hos nästan 50 %, efter 20 år - hos 90 % av patienterna. Enligt J.St. Cameron et al. (1983) var 10-årsöverlevnaden för patienter med nefrotiskt syndrom 40 %, patienter utan nefrotiskt syndrom - 85 %. Ett särskilt drag i förloppet av mesangiokapillär glomerulonefrit är den "stegvisa" progressionen och den relativt plötsliga försämringen av njurfunktionen hos vissa patienter. Kliniskt dåliga prognostiska tecken är förekomsten av nefrotiskt syndrom, diastolisk hypertoni, nedsatt njurfunktion och detektion av serologiska tecken på HCV och HBV-infektion. Komplementnivåer har inget prognostiskt värde. Mesangiokapillär glomerulonefrit, särskilt typ II, återkommer ofta vid transplantation.

Behandling mesangiokapillär (membranoproliferativ) glomerulonefrit

Behandling av mesangiokapillär glomerulonefrit är fortfarande otillräckligt utvecklad. Ett antal föreslagna metoder är inte tillräckligt underbyggda och anses kontroversiella av många författare. Ogynnsamma prognostiska tecken är förekomsten av nefrotiskt syndrom och njurfunktionsnedsättning redan från sjukdomens början. Hos patienter med nefrotiskt syndrom är 10-års njuröverlevnaden inte mer än 50 %.

Det är nödvändigt att komma ihåg möjligheten till sekundära former av mesangiokapillär glomerulonefrit, vilka kräver andra terapeutiska metoder: detta är mesangiokapillär glomerulonefrit vid kroniska infektioner (inklusive HBV- och HCV-virusinfektioner), kryoglobulinemi och olika former av plasmacellsdyskrasier. Antibakteriell behandling, alfainterferon, plasmaferes eller kemoterapi kan vara indicerat för dessa sjukdomar.

Hos återstående patienter, om idiopatisk mesangiokapillär glomerulonefrit bekräftas, rekommenderas följande metoder.

Behandling av mesangiokapillär glomerulonefrit utan nefrotiskt syndrom

Patienter med proteinuri mindre än 3 g/dag och normal cystisk fibros behöver inte aktiv behandling; vid arteriell hypertoni är strikt kontroll av blodtrycket viktig, helst med ACE-hämmare; vid hög proteinuri och minskande cystisk fibros kan prednisolon och cytostatika eller en kombination av aspirin och dipyridamol användas.

Behandling av mesangiokapillär glomerulonefrit med nefrotiskt syndrom

Kortikosteroider/kortikosteroider och cytostatika

Vid första attacken av nefrotiskt syndrom och normal njurfunktion kan kortikosteroider påbörjas [1 mg/(kg x dag) i 2 månader]. Resultaten är dock bättre hos barn som har samlat på sig mest erfarenhet av långvarig steroidbehandling.

När kortikosteroider kombineras med cytostatika blir resultaten bättre. R. Faedda et al. (1994) noterade vid behandling av 19 patienter med glukokortikoider (initialt med metylprednisolonpulser, sedan oral prednisolon) och cyklofosfamid i genomsnitt 10 år med efterföljande observation (7,5 år) remission hos 15 av 19 patienter (medan 40 % av patienterna utvecklade gonadsvikt); vissa patienter hade återfall, vilka också var sämre än kombinerad behandling. I vår grupp på 28 patienter med mesangiokapillär glomerulonefrit som fick cytostatika (cyklofosfamid, klorbutin eller azatioprin) i kombination med prednisolon var 10-års njuröverlevnaden 71 %, vilket är signifikant högre än vad som vanligtvis observeras hos obehandlade nefrotikum med mesangiokapillär glomerulonefrit. I en annan studie av 9 allvarligt sjuka patienter med mesangiokapillär glomerulonefrit som behandlades med cyklofosfamidpulser, registrerades de bästa resultaten (100 % njuröverlevnad efter 7 år) hos 4 patienter med ett högt morfologiskt aktivitetsindex (>4) som fick minst 6 g av läkemedlet under 6 månader. Samtidigt var njuröverlevnaden mindre än 50 % hos 5 patienter med samma aktivitetsindex, men mindre aktivt behandlade (som fick mindre än 6 g av läkemedlet).

I detta avseende är det vid svårt nefrotiskt syndrom eller nefrotiskt syndrom med försämrad njurfunktion bättre att omedelbart börja med en kombination av kortikosteroider och cytostatika (det senare kan vara i form av cyklofosfamidpulser).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Cytostatika, antikoagulantia och trombocythämmande medel

I okontrollerade studier gav en kombination av cytostatika, antikoagulantia och trombocythämmande medel goda resultat. I en kontrollerad studie som utvärderade effekten av cyklofosfamid, dipyridamol och warfarin fann man ingen signifikant effekt på proteinuri eller progression av njursvikt. I en annan kontrollerad studie på patienter med mesangiokapillär glomerulonefrit typ I bromsade dipyridamol (225 mg/dag) och aspirin (975 mg/dag) progressionshastigheten under de första fyra åren, men vid det tionde året hade dessa skillnader mellan behandlade och obehandlade patienter utplånats (njuröverlevnad 49 respektive 41 %).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ciklosporin

Data om användning av ciklosporin vid mesangiokapillär glomerulonefrit är mycket begränsade. I okontrollerade studier orsakade ciklosporin [4–6 mg/(kg x dag)] i kombination med låga doser prednisolon en måttlig minskning av proteinuri. På grund av potentiell nefrotoxicitet och ökad hypertoni används ciklosporin dock för närvarande inte i stor utsträckning hos patienter med mesangiokapillär glomerulonefrit.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]