Pneumonier orsakade av legionellae: orsaker, symtom, diagnos, behandling

För närvarande har fler än 30 typer av legionella beskrivits, varav 19 orsakar lunginflammation hos människor. Den vanligaste är Legionella pneumophila. Legionella pneumophila isolerades först 1977. Denna mikroorganism fick sitt namn efter American Legion, bland vars konferensdeltagare en lunginflammationsepidemi utbröt.

Legionella är gramnegativa bakterier, de ingår inte i människans fysiologiska flora, är utbredda i vattenmiljön, lever i luftkonditioneringssystem, ventilation, i rörledningar i duschar, badkar, varmvattenberedare, i sjöar, floder och vattendrag. De huvudsakliga källorna till infektionsutbrott är aerosoler som innehåller legionella från luftkonditioneringssystem, såväl som i badkar och duschar. Det finns tecken på att legionella också kan hittas i dricksvatten som rinner genom förorenade kranar, såväl som i avloppssystem. De har också hittats i konstgjorda termiska reservoarer och bevattningsanläggningar.

Legionella pneumophila kommer in i lungorna genom luftburna droppar. Legionellainfektion kan orsaka både samhällsförvärvad och sjukhusförvärvad lunginflammation.

Följande grupper av människor är mest mottagliga för Legionella-pneumoni:

• lider av kronisk alkoholism;
• patienter med samtidig kronisk bronkopulmonell patologi;
• rökare;
• patienter med diabetes;
• patienter med immunbristtillstånd;
• tar immunsuppressiva medel;
• personer som arbetar i luftkonditionerade rum, såväl som de vars arbete involverar vattenmiljön, industriellt avloppsvatten, avloppsvatten och duschar.

Kliniska tecken på lunginflammation orsakad av legionella

Legionellapneumoni drabbar människor i alla åldrar, men medelålders män drabbas oftare. Inkubationstiden är från 2 till 10 dagar (i genomsnitt 7 dagar). Sjukdomen börjar med sjukdomskänsla, allmän svaghet, huvudvärk, muskel- och ledvärk.

På den 2:a-3:e dagen efter sjukdomsdebut upplever de flesta patienter svåra frossa, kroppstemperaturen stiger till 39-40 °C och ännu högre. Från den 4:e-7:e dagen uppstår hosta, initialt torr, sedan med separation av slemhinna, ofta med en inblandning av blod, hos många patienter är sputumet mukopulent. Uttalad andnöd kan observeras.

Vid Legionella-pneumoni påverkas i de flesta fall de nedre lungloberna, särskilt den högra, vilket vid fysisk undersökning manifesteras av dovt slagverksljud, krepitation och fina bubblande raler.

Ofta är pleura involverad i den inflammatoriska processen, men inte särskilt tydligt. Pleurit är övervägande fibrinös och manifesteras av bröstsmärtor vid andning och hosta samt pleuralt friktionsljud. Cirka 50 % av patienterna utvecklar exsudativ pleurit, vilket manifesteras av ett dovt ljud vid slagverk och avsaknad av vesikulär andning i samma område. Mängden exsudat i pleurahålan är dock vanligtvis inte stor.

Legionellapneumoni kan ofta ta ett allvarligt förlopp med utveckling av svår andningssvikt, infektiös-toxisk chock och lungödem. Utveckling av disseminerat intravaskulärt koagulationssyndrom med nedsatt mikrocirkulation, lunginfarkter, mag-, tarm- och livmoderblödning, hemoptys och hematuri är möjlig.

Legionellapneumoni drabbar ofta andra organ och system. Mag-tarmproblem (kräkningar, diarré); leverskador (förstoring, hyperbilirubinemi, cytolyssyndrom med förhöjda nivåer av alaninaminotransferas i blodet); njurskador (mikrohematuri, proteinuri, möjlig utveckling av akut njursvikt); skador på centrala nervsystemet (huvudvärk, yrsel, medvetslöshet, parestesi, i svåra fall - delirium, hallucinationer, medvetslöshet).

Röntgenmanifestationerna av legionellapneumoni varierar. I sjukdomens tidiga stadier upptäcks unilaterala, icke-homogena, infiltrativa skuggor, vilka kan vara fokala i utbredning eller uppta en hel lob. Inflammatoriska infiltrat kan vara bilaterala och ofta sammansmälta.

Det bör betonas att i 15–25 % av fallen kan övervägande interstitiella lesioner observeras.

Pleurautgjutningar observeras ganska ofta, och ibland bildas lungabscesser.

Laboratoriedata. Vid undersökning av perifert blod detekteras leukocytos (antalet leukocyter ökar till 10-15 x 107 ^l ), en förskjutning av leukocytformeln åt vänster, lymfopeni, ibland trombocytopeni, en kraftig ökning av ESR (upp till 60-80 mm/h).

Biokemisk blodanalys kännetecknas av hyponatremi, hypofosfatemi, ökad aktivitet av aminotransferaser, alkaliskt fosfatas, bilirubin och minskade albuminnivåer.

Nosokomial legionärssjuka

Nosokomial legionärssjuka är ett nosokomialt utbrott av sjukdomen med en gemensam smittkälla och hög dödlighet (15–20 %).

Det finns tre varianter av det kliniska förloppet av nosokomial legionellos:

• akut lunginflammation - kännetecknad av en akut debut;
• akut alveolit - liknar i sitt kliniska förlopp akut lunginflammation (akut debut, feber, huvudvärk, muskelvärk, allmän svaghet, torrhosta, ökande dyspné). Ett karakteristiskt auskultatoriskt tecken är utbredd bilateral hög krepitation. Ett utdraget förlopp av akut alveolit och efterföljande utveckling av fibroserande alveolit med progressiv andningssvikt är möjligt;
• akut eller kronisk bronkit.

Som nämnts ovan är dödligheten för legionärssjuka hög. De främsta dödsorsakerna är bilateral subtotal lungskada och allvarlig andnings- eller leversvikt, infektiös toxisk chock och toxisk encefalopati.

Diagnostiska kriterier för nosokomial legionärssjuka

Vid diagnostisering av Legionella-pneumoni beaktas följande huvudpunkter.

1. Med hänsyn till epidemiologiska faktorer (närvaro av luftkonditioneringsapparater, arbete i badrum, duschar etc.).
2. Analys av ovanstående kliniska bild.
3. Använda Nottinghams diagnostiska kriterier
4. Isolering av Legionella från sputum, transtrakeala aspirat, bronkoskopiska aspirat, pleurautgjutning, blod vid odling på agar med jästextrakt och träkol. Tillväxten av Legionella i kultur är det viktigaste diagnostiska tecknet, eftersom Legionella inte representerar normal mikroflora. Legionella kan endast detekteras i sputumkulturer i 30–70 % av fallen.
5. Bestämning av legionella i sputum och andra biologiska material med hjälp av immunofluorescensmetoden baserad på färgning av utstryk med monoklonala antikroppar som antingen är direkt konjugerade med ett fluorescerande färgämne (direkt metod) eller detekteras i utstryket med sekundära fluoresceinmärkta antigener (indirekt metod). Utstryken undersöks under ett fluorescerande mikroskop.
6. Detektion av Legionella i sputum och andra biologiska material med hjälp av polymeraskedjereaktion. Metoden är baserad på detektion av DNA- eller RNA-fragment specifika för en given patogen i det biologiska materialet. Metoden har extremt hög känslighet och eliminerar praktiskt taget falskt positiva resultat, men används för närvarande främst i forskningslaboratorier. Detektion av antikroppar mot Legionella i patientens blodserum. En fyrfaldig ökning av antikroppstitern till en nivå av minst 1:128 anses vara en bekräftelse av diagnosen. En titer på minst 1:128 i ett enda serumprov från en tillfrisknande patient bekräftar diagnosen Legionella-pneumoni i närvaro av en lämplig klinisk bild. Emellertid noteras en diagnostiskt signifikant ökning av antikroppstitern oftast 3-6 veckor efter sjukdomsdebut. En enda bestämning av antikroppstitern mot Legionella har diagnostiskt värde vid ett värde av mer än 1:1024. Detektion av Legionella-antigener i urin.

Nottinghams diagnostiska kriterier för legionellapneumoni

Under de första 24 timmarna efter patientens inläggning	Under de kommande 2-4 dagarna
Tidigare sjukdom, åtföljd av toxikos och hypertermi (mindre än 39°C i 4–5 dagar) Hosta, diarré, förvirring eller en kombination av dessa symtom Lymfocytopeni (lymfocyter färre än 10 x 109 / l) i kombination med leukocytos (leukocyter inte färre än 15 x 109 / l) Hyponatremi (natrium mindre än 130 mmol/L)	Röntgenbevis på lungkonsolidering (trots konventionell antibiotikabehandling) Leverdysfunktion i frånvaro av uppenbar hepatit - bilirubin- eller aminotransferasnivåer mer än 2 gånger den övre normalgränsen Hypoalbuminemi (albuminnivå mindre än 25 g/l)

Behandling av lunginflammation orsakad av legionella

Ett kännetecken för legionellapneumoni är patogenens intracellulära lokalisering (inuti alveolära makrofager och andra celler). De optimala läkemedlen för behandling av legionellapneumoni är läkemedel som ackumuleras i höga koncentrationer inuti fagocyter och penetrerar väl in i bronkialsekret. Legionella är mycket känsligt för makrolider (erytromycin och särskilt för nya makrolider: azitromycin, roxitromycin, klaritromycin, etc.), tetracykliner, fluorokinoloner, rifampicin, trimetoprim, sulfametoxazol.

Förstahandsbehandling är erytromycin. Det kan användas oralt med 0,5 g 4 gånger per dag, men oral administrering ger inte alltid stabila resultat och orsakar ofta dyspeptiska störningar (illamående, kräkningar, buksmärtor). Därför föredras intravenös administrering av erytromycinfosfat eller erytromycinaskorbat genom dropp med 1 g per dag (det finns rekommendationer för upp till 2–4 g per dag) i isoton natriumkloridlösning eller 5 % glukoslösning med en koncentration av högst 1 mg/ml.

Intravenös administrering av erytromycin fortsätter i 5–7 dagar. Hos vissa patienter kan dock behandling med erytromycin vara ineffektiv på grund av avsaknaden av bakteriedödande effekt. I detta fall kan azitromycin (sumamed), roxitromycin och klaritromycin rekommenderas. Tetracykliner, särskilt doxycyklin och minocyklin, samt rifampicin (0,15–0,3 g var 6:e timme oralt) är ganska effektiva. Dessa läkemedel kan tas i 10–14 dagar. Den mest uttalade aktiviteten mot legionella observeras i fluorokinoloner: ciprofloxacin, ofloxacin, nefloxacin, lomefloxacin, fleroxacin och sparfloxacin. I särskilt svåra fall rekommenderas imipenem (tienam).

• Lunginflammation - Behandlingsregim och näring
• Antibakteriella läkemedel för behandling av lunginflammation
• Patogenetisk behandling av lunginflammation
• Symtomatisk behandling av lunginflammation
• Bekämpa komplikationer av akut lunginflammation
• Sjukgymnastik, träningsterapi, andningsövningar för lunginflammation
• Sanatorium- och resortbehandling och rehabilitering för lunginflammation

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]