Symtom på diabetes mellitus

Symtom på diabetes mellitus manifesteras på två sätt. Detta beror på akut eller kronisk insulinbrist, som i sin tur kan vara absolut eller relativ. Akut insulinbrist orsakar ett tillstånd av dekompensation av kolhydrater och andra typer av metabolism, åtföljt av kliniskt signifikant hyperglykemi, glukosuri, polyuri, polydipsi, viktminskning mot bakgrund av hyperfagi, ketoacidos, upp till diabetisk koma. Kronisk insulinbrist mot bakgrund av subkompenserat och periodiskt kompenserat förlopp av diabetes mellitus åtföljs av kliniska manifestationer som karakteriseras som "sent diabetiskt syndrom" (diabetisk retinopati, neuropati och nefropati), vilket är baserat på diabetisk mikroangiopati och metabola störningar som är typiska för sjukdomens kroniska förlopp.

Mekanismen för utveckling av kliniska manifestationer av akut insulinbrist inkluderar störningar i kolhydrat-, protein- och fettmetabolismen, vilket orsakar hyperglykemi, hyperaminocidemi, hyperlipidemi och ketoacidos. Insulinbrist stimulerar glukoneogenes och glykogenolys och hämmar glykogenes i levern. Kolhydrater (glukos) som kommer in med mat metaboliseras i levern och insulinberoende vävnader i mindre utsträckning än hos friska individer. Stimulering av glukogenes med glukagon (vid insulinbrist) leder till användning av aminosyror (alanin) för syntes av glukos i levern. Källan till aminosyror är vävnadsprotein, vilket är utsatt för ökad nedbrytning. Eftersom aminosyran alanin används i glukoneogenesprocessen ökar innehållet av grenade aminosyror (valin, leucin, isoleucin) i blodet, vars användning av muskelvävnad för proteinsyntes också minskar. Således uppstår hyperglykemi och aminocidemi hos patienter. Ökat konsumtion av vävnadsprotein och aminosyror åtföljs av en negativ kvävebalans och är en av orsakerna till viktminskning hos patienter, samt betydande hyperglykemi - glukosuri och polyuri (som ett resultat av osmotisk diures). Vätskeförlust med urin, som kan uppgå till 3-6 l/dag, orsakar intracellulär dehydrering och polydipsi. Med en minskning av den intravaskulära blodvolymen minskar artärtrycket och hematokrittalet ökar. Vid insulinbrist är muskelvävnadens huvudsakliga energisubstrat fria fettsyror, som bildas i fettvävnaden som ett resultat av ökad lipolys - hydrolys av triglycerider (TG). Dess stimulering som ett resultat av aktivering av hormonkänsligt lipas orsakar ett ökat flöde av fria fettsyror och glycerol i blodomloppet och levern. De förstnämnda, som oxideras i levern, fungerar som en källa till ketonkroppar (beta-hydroxismörsyra och acetoättiksyra, aceton), som ackumuleras i blodet (delvis utnyttjade av muskler och CNS-celler), vilket bidrar till ketoacidos, en minskning av pH och vävnadshypoxi. Delvis används FFA i levern för syntesen av TG, vilket orsakar fettinfiltration i levern, och kommer även ut i blodomloppet, vilket förklarar den hyperglyceridemi och ökade FFA (hyperlipidemi) som ofta observeras hos patienter.

Progression och ökning av ketoacidos ökar vävnadsdehydrering, hypovolemi, hemokoncentration med en tendens att utveckla disseminerat intravaskulärt koagulationssyndrom, försämrad blodtillförsel, hypoxi och ödem i hjärnbarken samt utveckling av diabetisk koma. En kraftig minskning av renalt blodflöde kan orsaka nekros i njurtubuli och irreversibel anuri.

Egenskaperna hos diabetes mellitus, liksom dess kliniska manifestationer, beror till stor del på dess typ.

Typ I-diabetes manifesterar sig vanligtvis med uttalade kliniska symtom som återspeglar dess karakteristiska insulinbrist i kroppen. Sjukdomens debut kännetecknas av betydande metaboliska störningar som orsakar kliniska manifestationer av diabetesdekompensation (polydipsi, polyuri, viktminskning, ketoacidos), som utvecklas under flera månader eller dagar. Ofta manifesterar sig sjukdomen först som diabetisk koma eller svår acidos. Efter behandling, som i de allra flesta fall inkluderar insulinbehandling och diabeteskompensation, observeras en förbättring av sjukdomsförloppet. Således minskar det dagliga insulinbehovet gradvis hos patienter, även efter en diabetisk koma, ibland upp till fullständig avbrytning. En ökning av glukostoleransen, vilket leder till möjligheten att avbryta insulinbehandlingen efter att uttalade metaboliska störningar som är karakteristiska för sjukdomens initiala period eliminerats, observeras hos många patienter. Litteraturen beskriver ganska frekventa fall av tillfällig återhämtning hos sådana patienter. Men efter flera månader, och ibland efter 2-3 år, återkom sjukdomen (särskilt mot bakgrund av en tidigare virusinfektion), och insulinbehandling blev nödvändig under hela livet. Detta länge uppmärksammade mönster i utländsk litteratur har kallats "diabetesbröllopet", när sjukdomen är i remission och insulinbehandling inte behövs. Dess varaktighet beror på två faktorer: graden av skada på bukspottkörtelns betaceller och dess förmåga att regenerera sig. Beroende på dominansen av en av dessa faktorer kan sjukdomen omedelbart anta karaktären av klinisk diabetes eller så kommer remission att inträffa. Remissionens varaktighet påverkas dessutom av externa faktorer som frekvensen och svårighetsgraden av samtidiga virusinfektioner. Vi observerade patienter där remissionens varaktighet nådde 2-3 år mot bakgrund av avsaknad av virus- och interkurrenta infektioner. Samtidigt avvek inte bara den glykemiska profilen utan även glukostoleranstestets (GTT) indikatorer hos patienter från normen. Det bör noteras att i ett antal studier bedömdes fall av spontan remission av diabetes som ett resultat av den terapeutiska effekten av sulfonamid-hypoglykemiska läkemedel eller biguanider, medan andra författare tillskrev denna effekt dietbehandling.

Efter utveckling av ihållande klinisk diabetes kännetecknas sjukdomen av ett litet insulinbehov, vilket ökar och förblir stabilt i 1-2 år. Det kliniska förloppet beror därefter på den kvarvarande insulinsekretionen, vilken kan variera avsevärt inom de subnormala värdena för C-peptid. Vid mycket låg kvarvarande insulinsekretion observeras ett labilt diabetesförlopp med tendens till hypoglykemi och ketoacidos, på grund av det höga beroendet av metaboliska processer på det administrerade insulinet, näringens natur, stress och andra situationer. Högre kvarvarande insulinsekretion säkerställer ett mer stabilt diabetesförlopp och ett lägre behov av exogent insulin (i frånvaro av insulinresistens).

Ibland kombineras diabetes mellitus typ I med autoimmuna endokrina och icke-endokrina sjukdomar, vilket är en av manifestationerna av autoimmunt polyendokrint syndrom. Eftersom autoimmunt polyendokrint syndrom också kan innefatta skador på binjurebarken, är det nödvändigt att klargöra deras funktionella tillstånd när blodtrycket sjunker för att vidta lämpliga åtgärder.

Allt eftersom sjukdomstiden ökar (efter 10–20 år) uppträder kliniska manifestationer av sent diabetessyndrom i form av retinopati och nefropati, vilka fortskrider långsammare med god kompensation för diabetes mellitus. Den främsta dödsorsaken är njursvikt och, mycket mer sällan, komplikationer av ateroskleros.

Beroende på svårighetsgrad delas typ I-diabetes in i måttliga och svåra former. Måttlig svårighetsgrad kännetecknas av behovet av insulinersättningsterapi (oavsett dos) vid okomplicerad diabetes mellitus eller vid förekomst av retinopati i stadium I och II, nefropati i stadium I, perifer neuropati utan svåra smärtsyndrom och trofiska sår. Svår svårighetsgrad inkluderar insulinbristdiabetes i kombination med retinopati i stadium II och III eller nefropati i stadium II och III, perifer neuropati med svåra smärtsyndrom eller trofiska sår, svårbehandlad neurodystrofisk blindhet, encefalopati, svåra manifestationer av autonom neuropati, tendens till ketoacidos, upprepat komatöst tillstånd, labilt sjukdomsförlopp. Vid förekomst av de listade manifestationerna av mikroangiopati beaktas inte insulinbehovet och glykeminivån.

Det kliniska förloppet av typ II-diabetes mellitus (insulinoberoende) kännetecknas av dess gradvisa debut, utan tecken på dekompensation. Patienter konsulterar oftast en hudläkare, gynekolog, neurolog om svampsjukdomar, furunkulos, epidermofytos, vaginal klåda, bensmärta, parodontit och synnedsättning. Vid undersökning av sådana patienter upptäcks diabetes mellitus. Ofta diagnostiseras diabetes först under hjärtinfarkt eller stroke. Ibland debuterar sjukdomen med hyperosmolär koma. På grund av att sjukdomsdebuten är omärkbar hos de flesta patienter är det mycket svårt att fastställa dess varaktighet. Detta kan förklara det relativt snabba (efter 5-8 år) uppträdandet av kliniska tecken på retinopati eller dess upptäckt även under den primära diagnosen av diabetes mellitus. Förloppet av typ II-diabetes är stabilt, utan tendens till ketoacidos och hypoglykemiska tillstånd mot bakgrund av enbart kost eller i kombination med orala hypoglykemiska läkemedel. Eftersom diabetes av denna typ vanligtvis utvecklas hos patienter över 40 år, kombineras den ofta med ateroskleros, som tenderar att progrediera snabbt på grund av förekomsten av riskfaktorer i form av hyperinsulinemi och hypertoni. Komplikationer av ateroskleros är oftast dödsorsaken i denna kategori av patienter med diabetes mellitus. Diabetisk nefropati utvecklas mycket mer sällan än hos patienter med typ I-diabetes.

Typ II-diabetes mellitus delas in i tre former beroende på dess svårighetsgrad: mild, måttlig och svår. Den milda formen kännetecknas av möjligheten att kompensera diabetes endast med kost. Den kombineras sannolikt med retinopati i stadium I, nefropati i stadium I och övergående neuropati. Måttlig diabetes kompenseras vanligtvis med orala hypoglykemiska läkemedel. Det är möjligt att kombinera den med retinopati i stadium I och II, nefropati i stadium I och övergående neuropati. I svåra former uppnås kompensation med hypoglykemiska läkemedel eller regelbunden insulinadministrering. I detta skede observeras retinopati i stadium III, nefropati i stadium II och III, svåra manifestationer av perifer eller autonom neuropati och encefalopati. Ibland diagnostiseras svår diabetes hos patienter som kompenseras med kost, i närvaro av ovanstående manifestationer av mikroangiopati och neuropati.

Diabetisk neuropati är en typisk klinisk manifestation av diabetes mellitus; den observeras hos 12–70 % av patienterna. Dess frekvens bland patienter ökar signifikant efter 5 år eller mer av diabetes, oavsett typ. Korrelationen mellan neuropati och diabetesens duration är dock inte absolut, så det finns en uppfattning att frekvensen av neuropati i hög grad påverkas av typen av kompensation av diabetes mellitus, oavsett dess svårighetsgrad och duration. Avsaknaden av tydliga data i litteraturen om prevalensen av diabetesneuropati beror till stor del på otillräcklig information om dess subkliniska manifestationer. Diabetisk neuropati omfattar flera kliniska syndrom: radikulopati, mononeuropati, polyneuropati, amyotrofi, vegetativ (autonom) neuropati och encefalopati.

Radikulopati är en ganska sällsynt form av somatisk perifer neuropati, som kännetecknas av akuta stickande smärtor inom ett dermatom. Grunden för denna patologi är demyelinisering av de axiella cylindrarna i ryggmärgens bakre rötter och kolumner, vilket åtföljs av en kränkning av djup muskelkänslighet, försvinnande av senreflexer, ataxi och instabilitet i Romberg-positionen. I vissa fall kan den kliniska bilden av radikulopati kombineras med ojämna pupiller, vilket betraktas som diabetiska pseudotabber. Diabetisk radikulopati måste differentieras från osteokondros och deformerande spondylos i ryggraden.

Mononeuropati är resultatet av skador på enskilda perifera nerver, inklusive kranialnerver. Karakteristiska är spontan smärta, pares, sensoriska störningar, minskade och förlorade senreflexer i det drabbade nervens område. Den patologiska processen kan skada nervstammarna i III, V, VI-VIII par av kranialnerver. III och VI par drabbas betydligt oftare än andra: cirka 1 % av patienter med diabetes mellitus upplever förlamning av de extraokulära musklerna, vilket kombineras med smärta i övre delen av huvudet, dubbelseende och ptos. Skada på trigeminusnerven (V-paret) manifesterar sig i attacker av intensiv smärta i ena halvan av ansiktet. Patologin i ansiktsnerven (VII-paret) kännetecknas av ensidig pares av ansiktsmusklerna, och VIII-paret - av hörselnedsättning. Mononeuropati upptäcks både mot bakgrund av långvarig diabetes mellitus och nedsatt glukostolerans.

Polyneuropati är den vanligaste formen av somatisk perifer diabetisk neuropati, som kännetecknas av distala, symmetriska och övervägande sensoriska störningar. De senare observeras i form av "strumpor och handskar-syndrom", och denna patologi manifesterar sig mycket tidigare och allvarligare i benen. Karakteristiskt ses en minskning av vibrations-, taktil-, smärt- och temperaturkänslighet, en minskning och förlust av akilles- och knäreflexer. Skador på de övre extremiteterna är mindre vanliga och korrelerar med diabetes mellitusens varaktighet. Subjektiva förnimmelser i form av parestesi och intensiv nattsmärta kan föregå uppkomsten av objektiva tecken på neurologiska störningar. Svårt smärtsyndrom och hyperalgesi, som ökar på natten, orsakar sömnlöshet, depression, aptitlöshet och i svåra fall - en signifikant minskning av kroppsvikten. År 1974 beskrev M. Ellenberg "diabetisk polyneuropatisk kakexi". Detta syndrom utvecklas huvudsakligen hos äldre män och kombineras med intensiv smärta, anorexi och viktminskning som når 60 % av den totala kroppsvikten. Ingen korrelation med diabetesens svårighetsgrad och typ har noterats. Ett liknande fall av sjukdomen hos en äldre kvinna med typ II-diabetes har publicerats i rysk litteratur. Distal polyneuropati orsakar ofta trofiska störningar i form av hyperhidros eller anhidros, förtunning av huden, håravfall och mycket mer sällan trofiska sår, främst på fötterna (neurotrofiska sår). Deras karakteristiska drag är bevarandet av arteriellt blodflöde i kärlen i nedre extremiteterna. Kliniska manifestationer av diabetisk somatisk distal neuropati genomgår vanligtvis regression under inverkan av behandling inom en period av flera månader till 1 år.

Neuroartropati är en ganska sällsynt komplikation av polyneuropati och kännetecknas av progressiv förstörelse av en eller flera fotleder ("diabetesfot"). Detta syndrom beskrevs först 1868 av den franske neurologen Charcot hos en patient med tertiär syfilis. Denna komplikation observeras vid många tillstånd, men oftast hos patienter med diabetes mellitus. Förekomsten av neuropati är cirka 1 fall per 680-1000 patienter. Mycket oftare utvecklas "diabetesfot"-syndromet mot bakgrund av långvarig (mer än 15 år) diabetes mellitus och främst hos äldre. Hos 60% av patienterna finns skador på tarsal- och tarsometatarsallederna, hos 30% - metatarsofalangeala leder och hos 10% - fotleden. I de flesta fall är processen ensidig och endast hos 20% av patienterna - bilateral. Ödem, hyperemi i området för motsvarande leder, deformation av foten, fotleden, trofiska sår i fotsulan utan nästan smärtsyndrom uppträder. Upptäckten av den kliniska bilden av sjukdomen föregås ofta av trauma, senbristning, kallusbildning med efterföljande sårbildning, och vid skada på fotleden - en fraktur i den nedre tredjedelen av benet. Radiologiskt upptäcks massiv benförstöring med sekvestrering och resorption av benvävnad, grov kränkning av ledytorna och periartikulära hypertrofiska förändringar i mjukvävnader, subkondral skleros, osteofytbildning, intraartikulära frakturer. Ofta åtföljs en uttalad radiologisk destruktiv process inte av kliniska symtom. I patogenesen av neuroartropati hos äldre, utöver polyneuropati, spelar ischemifaktorn en roll, orsakad av skador på mikrocirkulationen och huvudkärlen. Tillskott av infektion kan åtföljas av flegmon och osteomyelit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kliniska manifestationer av neuroartropatisk och ischemisk fot

Neuroartropatisk	Ischemisk fot
God vaskulär pulsation Fotens normala vävnader Förhårdnader på tryckpunkter Minskad eller frånvarande akillesreflex Tendens till hamertå "Fallande fot" (steg) Charcots deformitet Smärtfria sår Cheiroartropati (grekisk cheir - hand)	Ingen pulsering Mjukvävnadsatrofi Tunn och torr hud Normal akillesreflex Röda fötter Blekhet i fötterna när man lyfter dem medan man ligger ner Smärtsamma sår

En annan manifestation av neuroartropati är diabetisk keiriopati (neuroartropati), vars prevalens är 15–20 % hos patienter med typ 1-diabetes mellitus i 10–20 år. Det första tecknet på syndromet är en förändring i händernas hud. Den blir torr, vaxartad, kompakt och förtjockad. Sedan blir det svårt och omöjligt att räta ut lillfingret, och senare andra fingrar, på grund av ledskador. Neuroartropati föregår vanligtvis uppkomsten av kroniska komplikationer av diabetes mellitus (retinopati, nefropati). Risken för dessa komplikationer vid neuroartropati ökar med 4–8 gånger.

Amyotrofi är en sällsynt form av diabetisk neuropati. Syndromet kännetecknas av svaghet och atrofi i bäckengördelns muskler, muskelsmärta, minskade och förlorade knäreflexer, nedsatt känslighet i lårbensnervområdet och isolerade fascikulationer. Processen börjar asymmetriskt, blir sedan bilateral och förekommer oftare hos äldre män med mild diabetes. Elektromyografi avslöjar primär muskelpatologi och nervskador. Muskelbiopsi avslöjar atrofi av enskilda muskelfibrer, bevarande av tvärgående striation, frånvaro av inflammatoriska och nekrotiska förändringar och ansamling av cellkärnor under sarkolemmat. En liknande bild av muskelbiopsi observeras vid alkoholisk myopati. Diabetisk amyotrofi bör differentieras från polymyosit, amyotrofisk lateralskleros, tyreotoxisk myopati och andra myopatier. Prognosen för diabetisk amyotrofi är gynnsam: återhämtning sker vanligtvis inom 1-2 år eller tidigare.

Det autonoma nervsystemet reglerar aktiviteten hos glatt muskulatur, endokrina körtlar, hjärta och blodkärl. Störningar i parasympatisk och sympatisk innervation ligger bakom förändringar i funktionen hos inre organ och hjärt-kärlsystemet. Kliniska manifestationer av autonom neuropati observeras i 30-70% av fallen, beroende på den undersökta kontingenten av patienter med diabetes mellitus. Gastrointestinal patologi inkluderar dysfunktion i matstrupe, magsäck, tolvfingertarm och tarmar. Dysfunktion i matstrupen uttrycks i en minskad peristaltik, expansion och minskning av tonus i den nedre sfinktern. Kliniskt upplever patienter dysfagi, halsbränna och ibland sår i matstrupen. Diabetisk gastropati observeras hos patienter med lång sjukdomstid och manifesteras av kräkningar av mat som ätits dagen innan. Röntgenundersökningar upptäcks minskad och pares av peristaltik, magutvidgning och långsam tömning. Hos 25% av patienterna upptäcks utvidgning och minskad tonus i tolvfingertarmen och dess lök. Sekretion och surhetsgrad i magsaft minskar. I magbiopsier upptäcks tecken på diabetisk mikroangiopati, vilka kombineras med förekomsten av diabetisk retinopati och neuropati. Diabetisk enteropati manifesteras av ökad peristaltik i tunntarmen och periodisk diarré, oftare på natten (frekvensen av tarmtömningar når 20-30 gånger per dag). Diabetisk diarré åtföljs vanligtvis inte av viktminskning. Det finns ingen korrelation med typen av diabetes och dess svårighetsgrad. Inflammatoriska och andra förändringar upptäcktes inte i biopsier av tunntarmsslemhinnan. Diagnosen är svår att ställa på grund av behovet av att differentiera från enterit av olika etiologier, malabsorptionssyndrom etc.

Neuropati (atoni) i urinblåsan kännetecknas av en minskning av dess kontraktila förmåga i form av långsam urinering, dess minskning till 1-2 gånger per dag, förekomsten av kvarvarande urin i urinblåsan, vilket bidrar till dess infektion. Differentialdiagnos inkluderar hypertrofi av prostata, förekomst av tumörer i bukhålan, ascites, multipel skleros.

Impotens är ett vanligt symptom på autonom neuropati och kan vara dess enda manifestation, observerad hos 40-50% av patienter med diabetes. Det kan vara tillfälligt, till exempel vid dekompensation av diabetes, men blir senare permanent. Det finns en minskad libido, otillräcklig respons, försvagning av orgasm. Infertilitet hos män med diabetes kan vara förknippad med retrograd ejakulation, när svaghet i urinblåsans sfinktrar leder till frisättning av spermier i den. Hos patienter med diabetes är impotens inte förknippad med störningar i hypofysens gonadotropa funktion, testosteronhalten i plasma är normal.

Svettningspatologin i de tidiga stadierna av diabetes mellitus uttrycks i dess ökning. Med ökande sjukdomsduration observeras dess minskning, upp till anhidros i nedre extremiteterna. Samtidigt ökar svettningen hos många människor i de övre delarna av kroppen (huvud, nacke, bröst), särskilt på natten, vilket simulerar hypoglykemi. Vid studier av hudtemperaturen avslöjas en kränkning av det oral-kaudala och proximal-distala mönstret och reaktionen på värme och kyla. En speciell typ av autonom neuropati är gustatorisk svettning, som kännetecknas av riklig svettning i ansiktet, nacken, övre delen av bröstet några sekunder efter att ha ätit vissa livsmedel (ost, marinad, vinäger, alkohol). Det är sällsynt. Lokal ökad svettning beror på dysfunktion i det övre cervikala sympatiska ganglionet.

Diabetisk autonom hjärtneuropati (DACN) kännetecknas av ortostatisk hypotoni, ihållande takykardi, svag terapeutisk effekt på den, fast hjärtrytm, överkänslighet mot katekolaminer, smärtfri hjärtinfarkt och ibland plötslig död hos patienten. Postural (ortostatisk) hypotoni är det mest uppenbara tecknet på autonom neuropati. Det uttrycks i yrsel, allmän svaghet, mörkfärgning av ögonen eller försämrad syn hos patienter i stående position. Detta symtomkomplex betraktas ofta som ett hypoglykemiskt tillstånd, men i kombination med ett posturalt blodtrycksfall är dess ursprung otvivelaktigt. År 1945 kopplade A. Rundles först postural hypotoni till neuropati vid diabetes. Postural hypotoni kan förvärras av antihypertensiva medel, diuretika, tricykliska antidepressiva medel, fenotiaziner, vasodilatorer och nitroglycerin. Insulinbehandling kan också förvärra postural hypotoni genom att minska venöst återflöde eller skada kapillär endotelpermeabilitet med en minskning av plasmavolymen, medan utvecklingen av hjärtsvikt eller nefrotiskt syndrom minskar hypotoni. Man tror att dess förekomst förklaras av ett avtrubbat plasmareninsvar vid stående på grund av försämring av den sympatiska innervationen i den juxtaglomerulära apparaten, samt en minskning av basala och stimulerade (i stående position) plasmanoradrenalinnivåer, eller en baroreceptordefekt.

Hos patienter med diabetes mellitus komplicerad av DVT observeras i vila en ökning av hjärtfrekvensen till 90-100, och ibland upp till 130 slag/min. Ihållande takykardi, som inte är mottaglig för terapeutiska effekter hos patienter med diabetes mellitus, orsakas av parasympatisk insufficiens och kan fungera som en manifestation av ett tidigt stadium av autonoma hjärtsjukdomar. Vagal innervation av hjärtat är orsaken till förlusten av förmågan att normalt variera hjärtfrekvensen vid diabetisk kardiopati och föregår som regel sympatisk denervation. En minskning av variationen i hjärtintervall i vila kan fungera som en indikator på graden av funktionella störningar i det autonoma nervsystemet.

Total denervering av hjärtat är sällsynt och kännetecknas av en konstant snabb hjärtrytm. Typiska smärtor under utvecklingen av hjärtinfarkt är inte typiska för patienter som lider av DIC. I de flesta fall känner patienterna ingen smärta eller så känner de sig atypiska. Det antas att orsaken till smärtfria infarkter hos dessa patienter är skador på de viscerala nerverna som bestämmer hjärtmuskelns smärtkänslighet.

M. McPage och PJ Watkins rapporterade 12 fall av plötsligt "hjärtstillestånd" hos 8 unga individer med diabetes mellitus och svår autonom neuropati. Det fanns inga kliniska och anatomiska tecken på hjärtinfarkt, hjärtarytmi eller hypoglykemiskt tillstånd. I de flesta fall var orsaken till attacken inandning av ett narkotiskt läkemedel under generell anestesi, användning av andra läkemedel eller bronkopneumoni (5 attacker inträffade omedelbart efter administrering av anestesi). Således är hjärtstillestånd ett specifikt tecken på autonom neuropati och kan vara dödligt.

Diabetisk encefalopati. Ihållande förändringar i centrala nervsystemet hos unga människor är vanligtvis förknippade med akuta metabola störningar, och i ålderdom bestäms de också av svårighetsgraden av den aterosklerotiska processen i hjärnans kärl. De huvudsakliga kliniska manifestationerna av diabetesencefalopati är psykiska störningar och organiska cerebrala symtom. Minnet är oftast nedsatt hos patienter med diabetes. Hypoglykemiska tillstånd har en särskilt uttalad effekt på utvecklingen av minnesstörningar. Psykiska störningar kan också manifestera sig som ökad trötthet, irritabilitet, apati, gråtmildhet och sömnstörningar. Allvarliga psykiska störningar vid diabetes är sällsynta. Organiska neurologiska symtom kan manifestera sig som spridda mikrosymtom, vilket indikerar diffus skada på hjärnan, eller som grova organiska symtom som indikerar förekomsten av en lesion i hjärnan. Utvecklingen av diabetesencefalopati bestäms av utvecklingen av degenerativa förändringar i hjärnans neuroner, särskilt under hypoglykemiska tillstånd, och ischemiska fokus i den, associerade med förekomsten av mikroangiopati och ateroskleros.

Hudpatologi. Diabetisk dermopati, lipoid nekrobios och diabetisk xantom är mer typiska för patienter med diabetes, men ingen av dem är absolut specifik för diabetes.

Dermopati ("atrofiska fläckar") uttrycks i uppkomsten av symmetriska rödbruna papler med en diameter på 5-12 mm på den främre ytan av smalbenen, vilka sedan övergår till pigmenterade atrofiska fläckar i huden. Dermopati upptäcks oftare hos män med långvarig diabetes mellitus. Patogenesen för dermopati är associerad med diabetisk mikroangiopati.

Lipoid nekrobios är mycket vanligare hos kvinnor och är i 90 % av fallen lokaliserad på en eller båda smalbenen. I andra fall är det drabbade området bål, armar, ansikte och huvud. Incidensen av lipoid nekrobios är 0,1–0,3 % av alla patienter med diabetes. Sjukdomen kännetecknas av uppkomsten av rödbruna eller gula hudområden som varierar i storlek från 0,5 till 25 cm, ofta ovala i formen. De drabbade områdena är omgivna av en erytematös kant av vidgade kärl. Avlagringar av lipider och karoten orsakar den gula färgen på de drabbade hudområdena. Kliniska tecken på lipoid nekrobios kan föregå utvecklingen av typ I-diabetes mellitus med flera år eller detekteras mot dess bakgrund. Som ett resultat av undersökningen av 171 patienter med lipoid nekrobios upptäcktes ett samband mellan denna sjukdom och diabetes mellitus hos 90 % av dem: hos vissa patienter utvecklades nekrobiosen före diabetes mellitus eller mot dess bakgrund, medan andra patienter hade en ärftlig predisposition för den. Histologiskt observeras tecken på utplånande endarterit, diabetisk mikroangiopati och sekundära nekrobiotiska förändringar i huden. Elektronmikroskopi visade förstörelse av elastiska fibrer, inslag av inflammatorisk reaktion i nekrotiska områden och uppkomsten av jätteceller. En av orsakerna till lipoid nekrobios anses vara ökad trombocytaggregation under påverkan av olika stimuli, vilket tillsammans med endotelproliferation orsakar trombos i små kärl.

Diabetiskt xantom utvecklas som ett resultat av hyperlipidemi, där den huvudsakliga rollen spelas av det ökade innehållet av kylomikroner och triglycerider i blodet. Gulaktiga plack är huvudsakligen lokaliserade på flexorytorna i extremiteterna, bröstet, halsen och ansiktet och består av ansamlingar av histiocyter och triglycerider. Till skillnad från xantom som observeras vid familjär hyperkolesterolemi är de vanligtvis omgivna av en erytematös kant. Eliminering av hyperlipidemi leder till att diabetiskt xantom försvinner.

Diabetisk blåsa är en sällsynt hudlesion vid diabetes mellitus. Denna patologi beskrevs först 1963 av RP Rocca och E. Peregura. Blåsor uppträder plötsligt, utan rodnad, på fingrar, tår och fötter. Deras storlek varierar från några millimeter till flera centimeter. Blåsan kan öka i storlek under flera dagar. Blåsvätskan är transparent, ibland hemorragisk och alltid steril. Diabetisk blåsa försvinner av sig själv (utan att öppnas) inom 4–6 veckor. Diabetisk blåsa förekommer oftare hos patienter med tecken på diabetisk neuropati och långvarig diabetes, samt mot bakgrund av diabetisk ketoacidos. Histologisk undersökning visade intradermal, subepidermal och subkorneal lokalisering av blåsan. Patogenesen för diabetesblåsan är okänd. Den måste differentieras från pemfigus- och porfyrinmetabolismrubbningar.

Ringformigt Dariers granulom kan förekomma hos patienter med diabetes mellitus ^: äldre, oftare hos män. På bålen och lemmarna uppträder utslag i form av myntformade ödematösa fläckar av rosa eller rödgulaktig färg, benägna att snabb perifer tillväxt, fusion och bildning av ringar och bisarra polycykliska former, kantade av en tät och upphöjd kant. Färgen på den centrala, lätt insjunkna zonen är oförändrad. Patienter klagar över lätt klåda eller sveda. Sjukdomsförloppet är långt och återkommande. Vanligtvis försvinner utslagen efter 2-3 veckor, och nya dyker upp i deras ställe. Histologiskt upptäcks ödem, vasodilatation, perivaskulära infiltrat av neutrofiler, histiocyter, lymfocyter. Sjukdomens patogenes har inte fastställts. Allergiska reaktioner mot sulfanilamid och andra läkemedel kan fungera som provokerande faktorer.

Vitiligo (depigmenterade symmetriska hudområden) upptäcks hos patienter med diabetes i 4,8 % av fallen jämfört med 0,7 % i den allmänna befolkningen, och hos kvinnor dubbelt så ofta. Vitiligo kombineras vanligtvis med diabetes mellitus typ I, vilket bekräftar den autoimmuna uppkomsten av båda sjukdomarna.

Mycket oftare än vid andra sjukdomar åtföljs diabetes mellitus av bölder och karbunkler, vilka vanligtvis uppträder mot bakgrund av dekompensation av sjukdomen, men kan också vara en manifestation av latent diabetes eller föregå nedsatt glukostolerans. En större tendens hos diabetiker till svampsjukdomar uttrycks i manifestationer av epidermofytos, som huvudsakligen finns i fötternas interdigitala utrymmen. Oftare än hos personer med intakt glukostolerans upptäcks kliande dermatoser, eksem och klåda i underlivet. Patogenesen för denna hudpatologi är förknippad med en kränkning av intracellulär glukosmetabolism och en minskning av infektionsresistens.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Synorganets patologi vid diabetes mellitus

Olika störningar i synorganens funktion, inklusive blindhet, förekommer hos patienter med diabetes mellitus 25 gånger oftare än i den allmänna befolkningen. Bland patienter som lider av blindhet är 7 % patienter med diabetes mellitus. Störningar i synorganens funktion kan orsakas av skador på näthinnan, iris, hornhinna: linsen, synnerven, extraokulära muskler, orbitalvävnad etc.

Diabetisk retinopati är en av de främsta orsakerna till synnedsättning och blindhet hos patienter. Olika manifestationer (mot bakgrund av 20 års diabetes mellitus) upptäcks hos 60–80 % av patienterna. Bland patienter med typ I-diabetes med en sjukdomstid på mer än 15 år observeras denna komplikation hos 63–65 %, varav prolifererande retinopati hos 18–20 % och fullständig blindhet hos 2 %. Hos patienter med typ II-diabetes utvecklas dess symtom med en kortare diabetesduration. Signifikant synnedsättning drabbar 7,5 % av patienterna, och fullständig blindhet förekommer hos hälften av dem. En riskfaktor för utveckling och progression av diabetesretinopati är diabetes mellitusdurationen, eftersom det finns en direkt korrelation mellan frekvensen av detta syndrom och typ I-diabetesdurationen. Enligt V. Klein et al., vid undersökning av 995 patienter, fann man att frekvensen av synnedsättning ökar från 17% hos patienter med en diabetesduration på högst 5 år, till 97,5% med en duration på upp till 10-15 år. Enligt andra författare varierar fallen av retinopati med upp till 5% under de första 5 åren av sjukdomen, upp till 80% - med en diabetesduration på mer än 25 år.

Hos barn, oavsett sjukdomens varaktighet och graden av dess kompensation, upptäcks retinopati mycket mer sällan och endast under postpubertetsperioden. Detta faktum gör att vi kan anta att hormonella faktorer (STH, somatomedin "C" spelar en skyddande roll). Sannolikheten för diskbråck ökar också med diabetesens varaktighet: upp till 5 år - dess frånvaro och efter 20 år - 21 % av fallen; i genomsnitt är den 9,5 %. Diabetisk retinopati kännetecknas av utvidgning av venoler, uppkomsten av mikroaneurysmer, exsudat, blödningar och prolifererande retinit. Mikroaneurysmer i kapillärer och, särskilt, venoler är specifika förändringar i näthinnan vid diabetes mellitus. Mekanismen för deras bildning är förknippad med vävnadshypoxi orsakad av metabola störningar. En karakteristisk tendens är ökningen av antalet mikroaneurysmer i premakulärregionen. Långvariga mikroaneurysmer kan försvinna, vilket orsakas av deras bristning (blödning) eller trombos och organisation på grund av avsättning av proteiner av hyalinliknande material och lipider i dem. Exsudat i form av vitgula, vaxartade opacifieringsfokus är vanligtvis lokaliserade i blödningsområdet i olika delar av näthinnan. Cirka 25 % av patienter med diabetisk retinopati uppvisar förändringar i form av prolifererande retinit. Vanligtvis, mot bakgrund av mikroaneurysmer, blödningar i näthinnan och exsudat, utvecklar de blödningar i glaskroppen, vilket åtföljs av bildandet av bindvävs-kärlproliferativa strängar som penetrerar från näthinnan in i glaskroppen. Efterföljande rynkning av bindväven orsakar näthinneavlossning och blindhet. Processen för bildandet av nya kärl sker också i näthinnan, med en tendens att skada synnerven, vilket orsakar en minskning eller fullständig synförlust. Prolifererande retinit har en direkt korrelation med diabetes mellitusens varaktighet. Dess tecken upptäcks vanligtvis 15 år efter att diabetes mellitus upptäckts hos unga patienter och 6–10 år senare hos vuxna. En signifikant frekvens av denna komplikation observeras vid långvarig sjukdom hos patienter som insjuknat i ung ålder. Hos många patienter kombineras prolifererande retinit med kliniska manifestationer av diabetisk nefropati.

Enligt den moderna klassificeringen (av E. Kohner och M. Porta) finns det tre stadier av diabetisk retinopati. Stadium I är icke-proliferativ retinopati. Den kännetecknas av förekomsten av mikroaneurysmer, blödningar, retinalt ödem och exsudativa foci i näthinnan. Stadium II är preproliferativ retinopati. Den kännetecknas av förekomsten av venösa anomalier (pärlor, slingringar, fördubbling och/eller uttalade fluktuationer i kärlens kaliber), ett stort antal hårda och "bomulls"-exsudat, intraretinala mikrovaskulära anomalier och multipla stora retinala blödningar. Stadium III är proliferativ retinopati.

Kännetecknas av neovaskularisering av synnervshuvudet och/eller andra delar av näthinnan, glaskroppsblödningar med bildandet av fibrös vävnad i området med preretinala blödningar. Orsaken till blindhet hos patienter med diabetes mellitus är glaskroppsblödning, makulopati, näthinneavlossning, glaukom och katarakt.

Diabetisk retinopati (inklusive proliferativ retinopati) kännetecknas av ett vågliknande förlopp med en tendens till spontana remissioner och periodisk exacerbation av processen. Progressionen av retinopati underlättas av dekompensation av diabetes mellitus, arteriell hypertoni, njursvikt och, i betydande utsträckning, graviditet, samt hypoglykemi. Ögonlockssjukdomar (blefarit, kolazion, styes) är inte specifika för diabetes mellitus, men kombineras ofta med den och kännetecknas av ett ihållande återfallande förlopp orsakat av en kränkning av glukosmetabolismen i vävnaden och en minskning av kroppens immunbiologiska egenskaper.

Förändringar i konjunktivalkärlen hos patienter med diabetes uttrycks i närvaro av flebopati (förlängning och expansion av kapillärernas venulära ändar, mikroaneurysmer) och ibland exsudat.

Hornhinneförändringar uttrycks i epitelial punktat keratodystrofi, fibrös och uveal keratit, återkommande hornhinnesår, vilka vanligtvis inte orsakar någon signifikant synförsämring. Vid otillräcklig kompensation för diabetes mellitus observeras ibland avsättning av glykogenliknande material i pigmentepitelet på irisens bakre yta, vilket orsakar degenerativa förändringar och depigmentering av motsvarande områden. Mot bakgrund av proliferativ retinopati har 4-6% av patienterna rubeos i irisen, vilket uttrycks i proliferation av nybildade kärl på dess främre yta och ögats främre kammare, vilket kan vara orsaken till hemorragisk glaukom.

Katarakt delas in i metabolisk (diabetisk) och senil variant. Den första utvecklas hos dåligt kompenserade insulinberoende patienter och är lokaliserad i linsens subkapsulära lager. Den andra hos äldre personer, både diabetiker och friska personer, men mognar mycket snabbare hos den förra, vilket förklarar behovet av mer frekventa kirurgiska ingrepp. Patogenesen för diabetisk katarakt är förknippad med ökad omvandling av glukos till sorbitol i linsvävnaderna mot bakgrund av hyperglykemi. Deras överdrivna ansamling orsakar cellulärt ödem, vilket direkt eller indirekt förändrar myonositens metabolism, vilket leder till utveckling av katarakt.

Glaukom förekommer hos 5 % av patienter med diabetes mellitus jämfört med 2 % av friska personer. En ökning av det intraokulära trycket med mer än 20 mm Hg kan skada synnervens funktion och orsaka synnedsättning. Diabetes mellitus kombineras ofta med olika typer av glaukom (öppenvinkelglaukom, trångvinkelglaukom och glaukom på grund av proliferativ retinopati). Den öppna vinkelformen är typisk för patienter och kännetecknas av svårigheter att få ut fukt i ögats kammare på grund av utplåning av ögats dräneringsapparat. Förändringar i den (Schlemms kanal) liknar manifestationer av diabetisk mikroangiopati.

Nedsatt funktion i ögonmusklerna (oftalmoplegi) orsakas av skador på III, IV och VI par av kraniala ögonnerver. De mest karakteristiska tecknen är dubbelseende och dubbelseende, vilka är vanligare hos patienter med typ I-diabetes. I vissa fall kan ptos och dubbelseende vara de första manifestationerna av klinisk diabetes. Orsaken till oftalmoplegi är diabetisk mononeuropati.

Övergående synnedsättning observeras hos patienter med diabetes mellitus under initial insulinbehandling på grund av betydande fluktuationer i glykemi, och även som ett av tecknen som föregår utveckling av grå starr. Okompenserad diabetes med signifikant uttalad hyperglykemi åtföljs av ökad refraktion på grund av en ökning av linsens brytningsförmåga. Som regel utvecklas myopi före utveckling av grå starr. Ovanstående förändringar i synskärpa kan till stor del bero på ansamling av sorbitol och vätska i linsen. Det är känt att hyperglykemi ökar omvandlingen av glukos till sorbitol i linsen, som har en uttalad osmolaritet som främjar vätskeretention. Detta kan i sin tur orsaka förändringar i linsens form och dess brytningsegenskaper. En minskning av glykemi, särskilt under insulinbehandling, bidrar ofta till en försvagning av refraktionen. I patogenesen av de angivna sjukdomarna är en minskning av vätskesekretionen i den främre kammaren också möjlig, vilket bidrar till en förändring av linsens position.

Orbitala vävnadsskador är sällsynta och orsakas av bakteriella eller svampinfektioner. Både orbitala och periorbitala vävnader är involverade i processen. Patienter upplever proptos av ögongloben, oftalmoplegi (upp till central fixering av blicken), försämrad syn och smärtsyndrom. Inblandning av sinus cavernosa i processen utgör en stor livsfara. Behandlingen är konservativ - med antibakteriella och svampdödande läkemedel.

Synnervsatrofi är inte en direkt konsekvens av diabetes, men observeras hos patienter med lång sjukdomstid i närvaro av diabetisk proliferativ retinopati och glaukom.

För att diagnostisera synorganets patologi är det nödvändigt att bestämma dess skärpa och synfält med hjälp av biomikroskopi av ögats främre del för att identifiera vaskulära förändringar i konjunktiva, limbus, iris och linsens opacitetsgrad. Direkt oftalmoskopi och fluorescerande angiografi gör det möjligt att bedöma näthinnans kärls tillstånd. Patienter med diabetes mellitus behöver upprepade undersökningar av en ögonläkare 1-2 gånger per år.

Hjärtskador vid diabetes mellitus

Kardiovaskulär patologi är den främsta faktorn som orsakar hög dödlighet hos patienter med diabetes mellitus. Hjärtskador vid sjukdomen kan orsakas av diabetisk mikroangiopati, myokarddystrofi, autonom diabetisk hjärtneuropati och koronar ateroskleros. Dessutom är patienter med diabetes mellitus mycket mer benägna än patienter utan diabetes att utveckla bakteriell endokardit, myokardabcesser mot bakgrund av sepsis, perikardit vid kronisk njursvikt och hypokalemisk myokardit vid ketoacidos.

Specifikt för diabetes mellitus finns lesioner i mikrocirkulationskärlen - diabetisk mikroangiopati - även i hjärtmuskeln. Denna process kännetecknas histologiskt av förtjockning av basalmembranet i kapillärer, venoler och arterioler, proliferation av endotel och uppkomst av aneurysm. Överdriven avsättning av PAS-positiva substanser, för tidigt åldrande av pericyter och ansamling av kollagen bidrar till patogenesen av förtjockning av basalmembranet. Diabetisk mikroangiopati som finns i myokardiet bidrar till att störa dess funktionella aktivitet.

Bland patienter med idiopatisk mikrokardiopati är den relativa frekvensen av patienter med diabetes mellitus signifikant förhöjd. I detta fall upptäcks skador på små kärl (med oförändrade stora kranskärl), extravaskulär ansamling av kollagen, triglycerider och kolesterol mellan myofibriller, vilket inte åtföljs av hyperlipidemi. Kliniskt kännetecknas myokardiopati av förkortning av vänsterkammarens ejektionsperiod, förlängning av belastningsperioden och en ökning av diastolisk volym. Förändringar som är karakteristiska för myokardiopati kan bidra till frekvent förekomst av hjärtsvikt under den akuta perioden av hjärtinfarkt och hög dödlighet. Patogenesen för diabetisk myokarddystrofi beror på metabola störningar som saknas hos friska individer och välkompenserade patienter med diabetes mellitus. Absolut eller relativ insulinbrist stör glukostransporten över cellmembranet, så det mesta av myokardiets energiförbrukning kompletteras av ökat utnyttjande av fria fettsyror, som bildas under ökad lipolys (under förhållanden med insulinbrist). Otillräcklig oxidation av fria fettsyror åtföljs av ökad ansamling av triglycerider. En ökning av vävnadsnivåerna av glukos-6-fosfat och fruktos-6-fosfat orsakar ansamling av glykogen och polysackarider i hjärtmuskeln. Kompensation för diabetes hjälper till att normalisera metaboliska processer i hjärtmuskeln och förbättra dess funktionella index.

Diabetisk autonom hjärtneuropati är en av de kliniska manifestationerna av diabetisk vegetativ neuropati, som även inkluderar gastropatiesyndrom, enteropati, blåsatoni, impotens och svettstörningar. DVCN kännetecknas av ett antal specifika tecken, inklusive konstant takykardi, fast hjärtrytm, ortostatisk hypotoni, överkänslighet mot katekolaminer, smärtfri hjärtinfarkt och "hjärtstilleståndssyndrom". Det orsakas av skador på de parasympatiska och sympatiska delarna av centrala nervsystemet. Initialt är den parasympatiska innervationen av hjärtat nedsatt, vilket manifesteras i den tidigare nämnda takykardin upp till 90-100 slag/min, och i vissa fall upp till 130 slag/min, vilket är dåligt mottagligt för terapeutiska effekter. Försvagning av vagusfunktionen är också orsaken till störningar i hjärtrytmregleringen, vilket manifesteras i avsaknad av andningsvariationer i hjärtintervall. Skadorna på de sensoriska nervfibrerna förklarar också de relativt frekventa hjärtinfarkterna hos dessa patienter med atypiska kliniska symtom som kännetecknas av frånvaro eller svagt uttryck av smärtsyndrom. Med ökad diabetes mellitus-duration ansluter sig parasympatiska störningar till förändringar i den sympatiska innervationen av de glatta muskelfibrerna i de perifera kärlen, vilket uttrycks i förekomsten av ortostatisk hypotoni hos patienter. I detta fall upplever patienterna yrsel, mörkare ögon och flimrande "flugor". Detta tillstånd går över av sig självt, eller så tvingas patienten inta utgångspositionen. Enligt A.R. Olshan et al. uppstår ortostatisk hypotoni hos patienter på grund av en minskad baroreceptorkänslighet. N. Oikawa et al. tror att som svar på att man reser sig upp sker en minskning av plasmanivån av adrenalin.

En annan ganska sällsynt manifestation av parasympatisk insufficiens är hjärt-lunginsufficiens, beskriven av M. McPage och PJ Watkins hos patienter med diabetes mellitus typ I, och kännetecknad av plötsligt upphörande av hjärtaktivitet och andning. Av de 8 beskrivna patienterna dog 3 under detta tillstånd. I de flesta fall är dödsorsaken inandning av ett narkotiskt smärtstillande medel under smärtlindring inför operation. Vid obduktionen fastställdes inte orsaken hos den avlidne. Hjärt-lungstillestånd har, enligt författarna, ett primärt pulmonellt ursprung på grund av en minskad känslighet i andningscentret och hypoxi hos patienter med autonom neuropati, eftersom halspulsådern och kemoreceptorerna innerveras av glossofaryngeala och vagusnerverna. Som ett resultat av hypoxi uppstår hypotoni, minskat cerebralt blodflöde och andningsstillestånd av central genes, vilket bekräftas av patienternas snabba reaktion på andningsstimulerande medel. Tester som avslöjar störningar i det parasympatiska systemet baseras på att minska variationen i hjärtintervall (minskning av andningsarytmi) orsakad av de tidigare beskrivna förändringarna i nervvävnaden. De mest använda testerna för detta ändamål är de som registrerar förändringar i hjärtrytmen under normal och djup andning, ett modifierat Valsalva-test, Ewing-testet och några andra. Störningar i hjärtats sympatiska innervation avslöjas med hjälp av ett ortostatiskt test och andra tester. Alla listade diagnostiska metoder är relativt enkla att utföra, icke-invasiva och ganska informativa. De kan rekommenderas för användning både på sjukhus och i öppenvården.

Koronar ateroskleros. Lokaliseringen av koronar ateroskleros hos patienter med diabetes mellitus är densamma som hos patienter utan diabetes och manifesteras av ett övervägande engagemang av de proximala kranskärlen. Den enda skillnaden är förekomsten av koronar ateroskleros hos patienter med diabetes mellitus i ung ålder med en mer allvarlig manifestation. Tydligen finns det betydligt färre kollateraler vid diabetes, eftersom angiografidata för de viktigaste kranskärlen hos patienter med koronar skleros i närvaro och frånvaro av diabetes är desamma. Enligt experimentella studier tros det att den ledande rollen i den snabba utvecklingen av ateroskleros hos patienter med diabetes spelas av endogen eller exogen hyperinsulinemi: insulin, som hämmar lipolys, ökar syntesen av kolesterol, fosfolipider och triglycerider i blodkärlens väggar. Permeabiliteten hos insulinresistenta endotelceller förändras under inverkan av katekolaminer (mot bakgrund av glykemiska fluktuationer), vilket främjar insulinets kontakt med glatta muskelceller i artärväggarna, vilket stimulerar proliferationen av dessa celler och syntesen av bindväv i kärlväggen. Lipoproteiner fångas upp av glatta muskelceller och penetrerar det extracellulära utrymmet, där de bildar aterosklerotiska plack. Denna hypotes förklarar tröskelförhållandet mellan blodsockernivåer och ateroskleros, samt det faktum att riskfaktorer påverkar utvecklingen av ateroskleros lika mycket hos patienter med diabetes som hos friska personer. Det är känt att typ II av sjukdomen kännetecknas av en ökning av den basala insulinnivån och en ökning av incidensen av ateroskleros och kranskärlssjukdom (CHD). Vid jämförelse av patienter med diabetes mellitus och ischemisk hjärtsjukdom med patienter med diabetes mellitus utan den, fann man en ökning av insulinresponsen på oral glukosadministrering och en mer uttalad ökning av insulinsekretionen efter ett oralt test med tolbutamid. Vid typ II-diabetes i kombination med ateroskleros ökar insulin/glukos-förhållandet. Som ett resultat av studier av patienter med ateroskleros i kranskärls-, cerebrala och perifera artärer utan diabetes, fann man också en ökning av insulinresponsen på en oral glukosbelastning. Fetma åtföljs av hyperinsulinemi både i frånvaro och i närvaro av diabetes mellitus. Risken för ischemisk hjärtsjukdom är signifikant högre vid androidfetma.

Hjärtinfarkt. Jämfört med dess prevalens i befolkningen förekommer det dubbelt så ofta hos patienter med diabetes i samma ålder. Kranskärlssjukdom är den främsta dödsorsaken hos patienter med typ II-diabetes. Dödligheten på grund av hjärtinfarkt hos sådana patienter är extremt hög och når 38 % under de första dagarna efter uppkomsten, och 75 % under de följande 5 åren. Det kliniska förloppet av infarkt hos patienter med diabetes har följande egenskaper: förekomst av omfattande infarkter, ofta observerade tromboemboliska komplikationer av hjärtsvikt, prevalens av upprepade infarkter och ökad dödlighet under den akuta perioden och ofta atypisk klinisk bild av infarkt med milt och frånvarande smärtsyndrom. Frekvensen av denna komplikation korrelerar direkt med diabetesens varaktighet (särskilt hos patienter med typ I), patienternas ålder, förekomsten av fetma, hypertoni, hyperlipidemi och, i mindre utsträckning, med diabetesens svårighetsgrad och arten av dess behandling. I många fall debuterar typ II-diabetes med hjärtinfarkt.

De största svårigheterna vid diagnosen är atypiska manifestationer. Cirka 42 % av patienterna under hjärtinfarkt upplever inte smärtsyndrom (jämfört med 6 % av patienter utan diabetes) eller så är det atypiskt och svagt uttryckt. Tecken på infarkt hos patienter med diabetes kan vara plötslig allmän svikt, lungödem, omotiverat illamående och kräkningar, dekompensation av diabetes mellitus med ökat glykemi och ketoacidos av okänd genes, hjärtarytmi. Studier av patienter med diabetes som dog av hjärtinfarkt visade att 30 % av dem tidigare hade haft en odiagnostiserad infarkt, och 6,5 % hade förändringar som indikerade 2 eller fler tidigare drabbade av smärtfria infarkter. Data från Framingham-studien indikerar att infarkt som upptäcktes genom tillfällig EKG-undersökning observerades hos 39 % av patienterna med diabetes och 22 % av patienterna utan diabetes. Förekomsten av smärtfria hjärtinfarkter vid diabetes mellitus är för närvarande ofta förknippad med autonom hjärtneuropati och skador på de sensoriska fibrerna i de afferenta nerverna. Denna hypotes bekräftades genom att studera nervfibrerna hos patienter som dog under en smärtfri infarkt. I kontrollgruppen av avlidna (patienter med och utan smärtsam infarkt, med eller utan diabetes) fann man inga liknande förändringar vid obduktion.

Under den akuta perioden av hjärtinfarkt har 65–100 % av patienterna basal hyperglykemi, vilket kan vara resultatet av frisättningen av katekolaminer och glukokortikoider som svar på en stressig situation. Den signifikanta ökningen av endogen insulinsekretion som observeras i detta fall eliminerar inte hyperglykemi, eftersom detta ökar innehållet av fria fettsyror i blodet, vilket undertrycker insulinets biologiska effekt. Nedsatt kolhydrattolerans under den akuta perioden av hjärtinfarkt är ofta övergående, men indikerar nästan alltid risken för att utveckla diabetes mellitus. Efterföljande undersökning (efter 1–5 år) av patienter med övergående hyperglykemi under den akuta perioden av infarkt indikerar att 32–80 % av dem senare diagnostiserades med NTG eller klinisk diabetes.

Njurskador vid diabetes

Diabetisk nefropati (Kimmelstiel-Wilsons syndrom, interkapillär glomeruloskleros) är en manifestation av sent diabetessyndrom. Det är baserat på olika processer, inklusive nodulär och diffus glomeruloskleros, förtjockning av basalmembranet i glomerulära kapillärer, arterio- och arterioloskleros samt tubulär-interstitiell fibros.

Denna komplikation är en av de främsta orsakerna till dödlighet bland patienter med diabetes mellitus och ökar den med 17 gånger jämfört med den allmänna befolkningen. I ungefär hälften av alla fall utvecklas diabetisk nefropati hos patienter som utvecklade diabetes mellitus före 20 års ålder. Dess kliniska manifestationer upptäcks efter 12-20 års sjukdom. Emellertid utvecklas vissa förändringar i njurfunktionen och anatomiska störningar mycket tidigare. Således observeras redan med diabetes mellitus en ökning av njurarnas storlek, tubulilumen och glomerulär filtrationshastighet. Efter kompensation för diabetes normaliseras njurarnas storlek, men glomerulär filtrationshastighet förblir förhöjd även efter 2-5 år, när en punktionsbiopsi avslöjar förtjockning av basalmembranet i glomerulära kapillärer, vilket indikerar det initiala (histologiska) stadiet av diabetisk nefropati. Kliniskt observeras inga andra förändringar hos patienter under en 12-18-årsperiod, trots progressionen av anatomiska störningar.

Det första symptomet på diabetisk nefropati är övergående proteinuri, som vanligtvis uppstår vid fysisk ansträngning eller ortostas. Därefter blir den konstant med normal eller något minskad glomerulär filtrationshastighet. En signifikant ökning av proteinuri, som överstiger 3 g/dag och ibland når 3 g/l, åtföljs av dysproteinemi, kännetecknad av hypoalbuminemi, minskat IgG, hypergammaglobulinemi och förhöjda alfa2-makroglobuliner. Samtidigt utvecklar 40-50% av Volnykh nefrotiskt syndrom, hyperlipidemi uppträder enligt typ IV enligt Friedrichsen. Efter 2-3 år av konstant proteinuri uppträder azotemi, halten av urea och kreatinin i blodet ökar och glomerulär filtration minskar.

Vidare sjukdomsprogression leder efter ytterligare 2-3 år till utveckling av kliniskt syndrom med njursvikt hos hälften av patienterna, särskilt en snabb ökning av antalet observeras hos patienter med uttalad proteinuri i kombination med nefrotiskt syndrom. Med utvecklingen av njursvikt minskar glomerulär filtrationshastighet kraftigt, nivåerna av kvarvarande kväve (mer än 100 mg%) och kreatinin (mer än 10 mg%) ökar, hypo- eller normokrom anemi upptäcks. Hos 80-90% av patienterna i detta skede av sjukdomen ökar artärtrycket signifikant. Uppkomsten av arteriell hypertoni orsakas huvudsakligen av natriumretention och hypervolemi. Allvarlig arteriell hypertoni kan kombineras med hjärtsvikt av högerkammartyp eller kompliceras av lungödem.

Njursvikt åtföljs vanligtvis av hyperkalemi, som kan nå 6 mmol/l eller mer, vilket manifesteras av karakteristiska EKG-förändringar. Dess patogenes kan orsakas av extrarenala och renala mekanismer. De förra inkluderar en minskning av innehållet av insulin, aldosteron, noradrenalin och hyperosmolaritet, metabolisk acidos, betablockerare. De senare inkluderar en minskning av glomerulär filtration, interstitiell nefrit, hyporeninemisk hypoaldosteronism, prostaglandinhämmare (indometacin) och aldakton.

Det kliniska förloppet av diabetisk nefropati kompliceras av urinvägsinfektion, kronisk pyelonefrit, vilket bidrar till utvecklingen av interstitiell nefrit. Kronisk pyelonefrit är ofta asymptomatisk och manifesterar sig som en försämring av det kliniska förloppet av diabetisk nefropati eller dekompensation av diabetes mellitus. Den senare (enligt obduktionsdata - 110%) kombineras med nekrotisk papillit, som kan manifestera sig i en allvarlig form (1%) med en ökning av kroppstemperaturen, makrohematuri, njurkolik, såväl som i en latent form, ofta odiagnostiserad, eftersom dess enda manifestation är mikrohematuri. Hos vissa patienter med njursvikt förändras förloppet av diabetes mellitus, vilket uttrycks i en minskning av det dagliga behovet av insulin, på grund av en minskad aptit hos patienter på grund av illamående och kräkningar, samt i samband med en minskning av insulinnedbrytningen i njurarna och en ökning av dess halveringstid.

Det kliniska förloppet och manifestationen av diabetisk nefropati hos patienter med typ I- och typ II-diabetes har betydande skillnader. Vid typ II-diabetes fortskrider nefropati mycket långsammare och är inte den främsta dödsorsaken.

De kliniska manifestationerna av diabetisk nefropati vid olika typer av diabetes beror tydligen på den varierande graden av deltagande i dess patogenes av reversibla eller irreversibla förändringar i njurvävnaden.

Patogenes av diabetisk nefropati enligt D'Elia.

Reversibla förändringar

1. Ökad glomerulär filtration utan ökning av renalt plasmaflöde.
2. Proteinuri med hyperglykemi, insulinbrist, ökande med fysisk ansträngning och ortostas.
3. Ansamling av immunoglobuliner, proteinnedbrytningsprodukter och mesangial hyperplasi i mesangiet.
4. Minskad förmåga hos de distala tubuli att utsöndra vätejoner.

Oåterkalleliga förändringar

1. Ökad kollagensyntes i basalmembranet.
2. Hyalin skleros av arterioler med skada på den juxtaglomerulära apparaten.
3. Åderförkalkning i artärerna med njurskador.
4. Papillär nekros.

Beroende på det kliniska förloppets natur delas diabetisk nefropati in i latent, kliniskt manifesterad och terminal form. Den senare kännetecknas av uremi. Vid indelning av nefropati i stadier används Mogensens klassificering (1983), som är baserad på laboratorie- och kliniska data.

1. Hyperfunktionsstadiet uppträder vid debut av diabetes mellitus och kännetecknas av hyperfiltrering, hyperperfusion, njurhypertrofi och normoalbuminuri (<30 mg/dag).
2. Stadium av initiala njurförändringar. Karaktäriseras av förtjockning av glomerulärt basalmembran, mesangiumexpansion, hyperfiltrering och normoalbuminuri (<30 mg/dag). Dessa förändringar inträffar när diabetes mellitus varar i mer än 5 år.
3. Stadiet av begynnande dysfunktion utvecklas efter 5 år eller mer. Det kännetecknas av uppkomsten av mikroalbuminuri (från 30 till 300 mg/dag), normal eller ökad SCF.
4. Stadiet med uttalad dysfunktion (DN) uppstår efter 10–15 års diabetes. Karakteristiskt är proteinuri (mer än 0,5 g protein per dag), arteriell hypertoni och minskat SCF. Dessa tecken beror på skleros av 50–70 % av glomeruli.
5. Stadium av kronisk njursvikt (uremi). I detta fall minskar SCF (<10 ml/min). Förändringar i njurarna motsvarar total glomeruloskleros, som utvecklas med en diabetesduration på 15-20 år.

Stadium I-III av diabetisk nefropati representerar prekliniska former av sjukdomen.

Stadium IV av diabetisk nefropati kännetecknas av uppkomsten av proteinuri, minskad njurkoncentrationsförmåga, hypoisostenuri, ödem, ihållande hypoproteinemi, hyperlipidemi och förhöjt blodtryck. Samtidigt minskar kväveutsöndringsfunktionen.

Stadium V av diabetisk nefropati är det nefrosklerotiska stadiet, vilket uttrycks i kronisk njursvikt av III:e graden (ödem, hypertoni, hypoisostenuri, cylindruri, erytrocyturi, kreatinemi, azotemi, förhöjda blodureanivåer, uremi). En "förbättring" av diabetes mellitusförloppet är karakteristisk: glukosuri, hyperglykemi och det dagliga insulinbehovet minskar, vilket beror på en minskning av aktiviteten hos enzymet insulinas i njurarna, vilket normalt bryter ner insulin. Nefropati (stadium IV-V) kombineras vanligtvis med diabetisk retinopati i stadier II och III.