Diagnos av diabetes mellitus

I enlighet med definitionen av diabetes mellitus som ett syndrom av kronisk hyperglykemi som föreslogs av WHO 1981, är det huvudsakliga diagnostiska testet bestämning av blodsockernivåer.

Glykeminivån hos friska personer återspeglar tillståndet i bukspottkörtelns insulära apparat och beror på metoden för blodsockermätning, arten av blodprovet som tas för testet (kapillärt, venöst), ålder, tidigare kost, tidpunkten för matintag före testet och påverkan av vissa hormonella och medicinska läkemedel.

För att studera blodsocker möjliggör Somogyi-Nelsons, ortotoluidins och glukosoxidas-metoder bestämning av den verkliga glukoshalten i blodet utan reducerande substanser. Normala glykemivärden är 3,33–5,55 mmol/l (60–100 mg%). (För att omvandla blodsockervärdet uttryckt i mg% eller mmol/l, använd formlerna: mg% x 0,05551 = mmol/l; mmol/lx 18,02 = mg%.)

Nivån av basal glykemi påverkas av matintag på natten eller omedelbart före studien; en kost rik på fetter, intag av glukokortikoidläkemedel, preventivmedel, östrogener, diuretika i diklortiazidgruppen, salicylater, adrenalin, morfin, nikotinsyra, dilantin kan bidra till en viss ökning av blodsockernivåerna.

Hyperglykemi kan detekteras mot bakgrund av hypokalemi, akromegali, Itsenko-Cushings sjukdom, glukosterom, aldosterom, feokromocytom, glukagonom, somatostatinom, toxisk struma, hjärnskador och tumörer, febersjukdomar, kronisk lever- och njursvikt.

För massavkänning av hyperglykemi används indikatorpapper impregnerat med glukosoxidas, peroxidas och föreningar som färgas i närvaro av glukos. Med hjälp av en bärbar enhet - en glukometer, som arbetar enligt principen om en fotokalorimeter, och det beskrivna testpapperet är det möjligt att bestämma glukoshalten i blodet inom intervallet 50 till 800 mg%.

En minskning av blodsockernivåerna i förhållande till normen observeras vid sjukdomar orsakade av absolut eller relativ hyperinsulinism, långvarig fasta och kraftig fysisk ansträngning samt alkoholism.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Orala tester som används för att bestämma glukostolerans

De mest använda är det vanliga orala glukostoleranstestet med en glukosbelastning på 75 g och dess modifiering, samt testet med en testfrukost (postprandial hyperglykemi).

Standardglukostoleranstestet (STT), i enlighet med WHO:s rekommendation (1980), är en studie av glykemi på fastande mage och varje timme i 2 timmar efter en oral engångsdos på 75 g glukos. För de barn som undersöks rekommenderas en glukosdos på 1,75 g per 1 kg kroppsvikt (men inte mer än 75 g).

Ett nödvändigt villkor för testet är att patienten konsumerar minst 150-200 g kolhydrater per dag med mat i flera dagar före testet, eftersom en betydande minskning av mängden kolhydrater (inklusive lättsmälta) bidrar till att normalisera sockerkurvan, vilket komplicerar diagnosen.

Förändringar i blodparametrar hos friska individer, patienter med nedsatt glukostolerans, samt tvivelaktiga resultat vid användning av ett standardglukostoleranstest presenteras i tabellen.

Blodsockerhalt under oralt (75 g) glukostoleranstest, mmol/l

Forskningsförhållanden	Helblod		Venös blodplasma
	Venös	Kapillär
Hälsosam
På tom mage	<5,55	<5,55	<6,38
2 timmar efter träning	<6,70	<7,80	<7,80
Nedsatt glukostolerans
På tom mage	<6,7	<6,7	<7,8
2 timmar efter träning	>6,7–<10,0	>7,8–<11,1	>7,8–<11,1
Diabetes mellitus
På tom mage	>6,7	>6,7	>7,8
2 timmar efter träning	>10,0	>11,1	>11,1

Eftersom blodsockernivån 2 timmar efter glukosbelastningen är av största vikt vid bedömning av glykemiska index under det orala glukostoleranstestet, föreslog WHO:s expertkommitté för diabetes mellitus en förkortad version för massstudier. Den utförs på liknande sätt som den vanliga, men blodsockertestet utförs endast en gång 2 timmar efter glukosbelastningen.

Ett kolhydratbelastningstest kan användas för att studera glukostolerans i klinisk eller öppenvårdsmiljö. Försökspersonen måste äta en testfrukost innehållande minst 120 g kolhydrater, varav 30 g ska vara lättsmälta (socker, sylt, konserver). Blodsockret testas 2 timmar efter frukost. Testet indikerar nedsatt glukostolerans om glykemin överstiger 8,33 mmol/l (ren glukos).

Andra glukosbelastningstester har inga diagnostiska fördelar, enligt WHO-experter.

Vid sjukdomar i mag-tarmkanalen som åtföljs av nedsatt glukosabsorption (postresektionsmagsyndrom, malabsorption) används ett test med intravenös administrering av glukos.

Metoder för att diagnostisera glukosuri

Urinen hos friska personer innehåller mycket små mängder glukos - 0,001-0,015 %, vilket är 0,01-0,15 g/l.

Vid användning av de flesta laboratoriemetoder bestäms inte ovanstående mängd glukos i urin. En viss ökning av glukosuri, som når 0,025-0,070% (0,25-0,7 g/l), observeras hos nyfödda under de första 2 veckorna och hos äldre över 60 år. Glukosutsöndringen i urin hos unga beror i liten utsträckning på mängden kolhydrater i kosten, men kan öka 2-3 gånger jämfört med normen mot bakgrund av en kolhydratrik kost efter långvarig fasta eller ett glukostoleranstest.

Vid massscreening av befolkningen för att upptäcka klinisk diabetes används metoder för att snabbt upptäcka glukosuri. Indikatorpappret "Glukotest" (producerat av Reagent-fabriken i Riga) har hög specificitet och känslighet. Liknande indikatorpapper produceras av utländska företag under namnen "test-type", "clinicics", "glukotest", "biofan" och andra. Indikatorpappret är impregnerat med en komposition bestående av glukosoxidas, peroxidas och ortolidin. En pappersremsa (gul) doppas i urin; om glukos är närvarande ändrar pappret färg från ljusblått till blått efter 10 sekunder på grund av oxidationen av ortolidin i närvaro av glukos. Känsligheten för ovanstående typer av indikatorpapper varierar från 0,015 till 0,1 % (0,15–1 g/l), medan endast glukos utan reducerande ämnen bestäms i urin. För att upptäcka glukosuri är det nödvändigt att använda daglig urin eller urin som samlats in inom 2–3 timmar efter en testfrukost.

Glukosuri som upptäcks med någon av ovanstående metoder är inte alltid ett tecken på den kliniska formen av diabetes mellitus. Glukosuri kan vara en följd av njurdiabetes, graviditet, njursjukdom (pyelonefrit, akut och kronisk nefrit, nefros), Fanconis syndrom.

Glykerat hemoglobin

Metoder som möjliggör detektion av övergående hyperglykemi inkluderar bestämning av glykosylerade proteiner, vars närvaroperiod i kroppen varierar från 2 till 12 veckor. Genom att binda till glukos ackumuleras det, vilket representerar en slags minnesenhet som lagrar information om glukosnivån i blodet (blodglukosminne). Hemoglobin A hos friska personer innehåller en liten andel hemoglobin A1c _, vilket inkluderar glukos. Andelen glykosylerat hemoglobin (HbA1c ₎ är 4-6% av den totala mängden hemoglobin. Hos patienter med diabetes mellitus med konstant hyperglykemi och nedsatt glukostolerans (med övergående hyperglykemi) ökar processen för glukosinkorporering i hemoglobinmolekylen, vilket åtföljs av en ökning av HbA1c- _fraktionen. Nyligen har andra små fraktioner av hemoglobin upptäckts - A1a _och A1b _, som också har förmågan att binda till glukos. Hos patienter med diabetes mellitus överstiger den totala halten av hemoglobin A1 _i blodet 9-10% - ett värde som är karakteristiskt för friska individer. Övergående hyperglykemi åtföljs av en ökning av nivåerna av hemoglobin A1 _och A1c _under 2-3 månader (under erytrocytens livstid) och efter normalisering av blodsockernivån. För att bestämma glykosylerat hemoglobin används följande metoder: kolonnkromatografi eller kalorimetri.

Bestämning av fruktosaminer i blodserum

Fruktosaminer tillhör gruppen glykosylerade proteiner i blod och vävnader. De uppstår i processen för icke-enzymatisk glykosylering av proteiner under bildandet av aldimin och sedan ketoamin. En ökning av halten fruktosamin (ketoamin) i blodserumet återspeglar en konstant eller övergående ökning av glukosnivån i blodet under 1-3 veckor. Slutprodukten av reaktionen är formazan, vars nivå bestäms spektrografiskt. Blodserumet hos friska personer innehåller 2-2,8 mmol/l fruktosaminer, och vid nedsatt glukostolerans - mer.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Bestämning av C-peptid

Dess nivå i blodserumet gör det möjligt att utvärdera det funktionella tillståndet hos bukspottkörtelns β-cellsapparat. C-peptid bestäms med hjälp av radioimmunologiska testkit. Dess normala halt hos friska individer är 0,1-1,79 nmol/l, enligt testkit från företaget "Hoechst", eller 0,17-0,99 nmol/l, enligt företaget "Byk-Mallin-crodt" (1 nmol/l = 1 ng/ml x 0,33). Hos patienter med typ I-diabetes mellitus är nivån av C-peptid reducerad, vid typ II-diabetes mellitus är den normal eller förhöjd, och hos patienter med insulinom är den förhöjd. Nivån av C-peptid kan användas för att bedöma den endogena insulinsekretionen, även mot bakgrund av insulinbehandling.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Bestämning av immunreaktivt insulin

Studien av immunoreaktivt insulin (IRI) gör det möjligt att bedöma utsöndringen av endogent insulin endast hos patienter som inte får insulinpreparat och inte har fått dem tidigare, eftersom antikroppar bildas mot exogent insulin, vilket förvränger resultatet av bestämningen av immunoreaktivt insulin. Halten av immunoreaktivt insulin i serum hos friska personer är 0-0,29 μU/ml. Typ I-diabetes mellitus kännetecknas av en reducerad och typ II av en normal eller ökad basal insulinnivå.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Tolbutamidtest (enligt Unger och Madison)

Efter fastande blodsockertest ges patienten 20 ml 5% tolbutamidlösning intravenöst och blodsockret testas igen efter 30 minuter. Hos friska individer sjunker blodsockret med mer än 30%, och hos patienter med diabetes - mindre än 30% av den initiala nivån. Hos patienter med insulinom sjunker blodsockret med mer än 50%.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Glukagon

Halten av detta hormon i blodet bestäms med radioimmunologisk metod. Normala värden är 0–60 ng/l. Glukagonnivån i blodet ökar vid dekompenserad diabetes mellitus, glukagonom, svält, fysisk ansträngning och kroniska lever- och njursjukdomar.

Om sjukdomen utvecklades i barndomen eller tonåren och kompenserades genom insulinbehandling under en längre period, råder det inget tvivel om förekomsten av typ I-diabetes. En liknande situation uppstår vid diagnosen typ II-diabetes, om kompensation för sjukdomen uppnås genom kost eller orala hypoglykemiska läkemedel. Svårigheter uppstår vanligtvis när en patient som tidigare klassificerats som lidande av typ II-diabetes behöver överföras till insulinbehandling. Cirka 10 % av patienterna med typ II-diabetes har autoimmuna skador på bukspottkörtelns öapparat, och frågan om typen av diabetes kan endast lösas med hjälp av en speciell undersökning. Metoden som i detta fall gör det möjligt att fastställa typen av diabetes är studien av C-peptid. Normala eller förhöjda värden i blodserum bekräftar diagnosen typ II, och signifikant reducerade värden - typ I.

Metoder för att upptäcka potentiellt nedsatt glukostolerans (IGT)

Gruppen av personer med potentiell NTG är känd för att inkludera barn till två föräldrar med diabetes, en frisk tvilling från ett par identiska tvillingar om den andra har diabetes (särskilt typ II), mödrar som har fött barn som väger 4 kg eller mer, samt patienter med en genetisk markör för typ I-diabetes. Förekomsten av diabetogena HLA-histokompatibilitetsantigener hos individen i olika kombinationer ökar risken för att utveckla typ I-diabetes. Predisposition för typ II-diabetes kan uttryckas i ansiktsrodnad efter intag av 40-50 ml vin eller vodka, om det föregås (12 timmar innan - på morgonen) av intag av 0,25 g klorpropamid. Man tror att hos personer predisponerade för diabetes, under påverkan av klorpropamid och alkohol, sker aktivering av enkefaliner och utvidgning av hudkärl.

Den potentiella försämringen av glukostoleransen bör tydligen även inkludera "syndromet med otillräcklig insulinsekretion", vilket uttrycks i periodiskt förekommande kliniska manifestationer av spontan hypoglykemi, såväl som (en ökning av patienternas kroppsvikt, vilket kan föregå utvecklingen av IGT eller klinisk diabetes med flera år. GTT-indikatorerna hos personer i detta skede kännetecknas av en hyperinsulinemisk typ av sockerkurva.

För att upptäcka diabetisk mikroangiopati används metoder för vital biopsi av hud, muskler, tandkött, mage, tarmar och njurar. Ljusmikroskopi möjliggör detektion av proliferation av endotel och peritel, dystrofiska förändringar i de elastiska och argyrofila väggarna i arterioler, venoler och kapillärer. Med hjälp av elektronmikroskopi är det möjligt att detektera och mäta förtjockning av kapillärernas basalmembran.

För att diagnostisera synorganets patologi, enligt de metodologiska rekommendationerna från RSFSR:s hälsoministerium (1973), är det nödvändigt att bestämma synskärpa och synfält. Med hjälp av biomikroskopi av ögats främre del är det möjligt att upptäcka vaskulära förändringar i konjunktiva, limbus och iris. Direkt oftalmoskopi och fluorescerande angiografi gör det möjligt att bedöma näthinnans kärls tillstånd och identifiera tecken och svårighetsgraden av diabetisk retinopati.

Tidig diagnostik av diabetisk nefropati uppnås genom identifiering av mikroalbuminuri och punktionsbiopsi av njurarna. Manifestationer av diabetisk nefropati måste differentieras från kronisk pyelonefrit. Dess mest karakteristiska tecken är: leukocyturi i kombination med bakteriuri, asymmetri och förändring i renogrammets sekretoriska segment, ökad utsöndring av beta2 mikroglobulin i urin. Vid diabetisk nefromikroangiopati utan pyelonefrit noteras ingen ökning av den senare.

Diagnos av diabetisk neuropati baseras på patientens undersökningsdata av en neurolog med hjälp av instrumentella metoder, inklusive elektromyografi, om nödvändigt. Autonom neuropati diagnostiseras genom att mäta variationen i kardiointervall (som är reducerad hos patienter) och utföra ett ortostatiskt test, studera vegetativt index, etc.