För tidig avlossning av den normalt placerade moderkakan

För tidig separation av moderkakan från livmoderväggen före födseln och efter 20 veckors graviditet är en av de viktigaste faktorerna för moderns morbiditet, såväl som perinatal morbiditet och mortalitet. [ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Incidensen av abruptio placentae uppskattas till mellan 0,6–1 % av graviditeterna i USA,[ 3 ] men den rapporterade incidensen är lägre (0,4–0,5 %) i nordeuropeiska länder5 och högre (3,5–3,8 %) i vissa sydasiatiska länder.[ 4 ]

Mödradödligheten vid denna patologi är 1,6–15,6 %, perinatal dödlighet är 20–35,0 ‰. [ 5 ], [ 6 ] Risken för kejsarsnitt varierade från 2,4 till 61,8 (incidensintervall: 33,3–91 %) och var det vanligast rapporterade födelseutfallet i samband med avlossning. [ 7 ]

Symtom för tidig avlossning av den normalt placerade moderkakan

Vanligtvis uppvisar för tidig separation av en normalt placerad moderkaka symtom som vaginal blödning, buksmärtor och sammandragningar, och/eller onormal fosterhjärtfrekvens.[ 8 ],[ 9 ] Tillståndet kännetecknas också av kronisk placentadysfunktion och separation från livmoderväggen, vilket, allt eftersom det fortskrider, kan leda till en motsvarande minskning av placentaytan som är tillgänglig för syreutbyte och näringstillförsel till fostret.[ 10 ] Denna process kan leda till en ökad risk för låg födelsevikt, för tidig födsel och perinatal dödlighet. Svåra fall av absorption kan snabbt utvecklas till betydande blodförlust hos modern, fosterhypoxi och fosterdöd, vilket kan leda till behov av akut kejsarsnitt.[ 11 ]

Formulär

Det finns ingen enskild klassificering av för tidig avlossning av en normalt placerad placenta.

Vid lossning av en normalt placerad placenta skiljer man mellan:

• avlossning med extern eller synlig blödning - blödning från slidan;
• avlossning med inre eller dolda blödningar - blod ackumuleras mellan moderkakan och livmoderväggen och bildar ett retroplacentalt hematom;
• Avlossning med kombinerad eller blandad blödning - det finns både dold och synlig blödning. Beroende på området för avlossning finns det:
• partiell (progressiv eller icke-progressiv);
• komplett.

Beroende på svårighetsgraden av den kliniska bilden är avlossningen uppdelad i:

• mild (avlossning av ett litet område av moderkakan);
• medium (avlossning av 1/4 av placentaytan);
• svår (avlossning av mer än 2/3 av placentaytan).

Diagnostik för tidig avlossning av den normalt placerade moderkakan

Gravida kvinnor diagnostiseras ofta med långvarig trög gestos, högt blodtryck, njursjukdom och akuta infektionssjukdomar. Mer sällan förekommer för tidig avlossning efter extern obstetrisk version av fostret, fostervattensprov, buktrauma av olika etiologier och snabba förändringar i livmodervolymen på grund av fostervattenruptur vid polyhydramnion . [ 12 ]

• Vid för tidig lossning av en normalt placerad placenta av mild grad under graviditeten är den gravida kvinnans tillstånd tillfredsställande. De synliga slemhinnorna och huden har normal färg eller är något bleka, pulsen är snabb men tillfredsställande fylld, det finns lätt smärta i livmodern, det finns ofta inga tecken på yttre blödning, ibland finns det knapp blodutsöndring från könsorganen. Fostrets tillstånd är tillfredsställande. Under graviditeten kan diagnosen ställas med hjälp av ultraljud (detektering av ett retroplacentalt hematom om blod inte släpps ut). Den slutgiltiga diagnosen ställs efter förlossningen, då en kraterformad fördjupning och en blodpropp upptäcks på moderns yta av placentan.
• Vid för tidig lossning av en normalt placerad placenta av måttlig grad under graviditeten är den gravida kvinnans tillstånd måttligt. Symtom på hemorragisk chock uppträder: synliga slemhinnor och hud blir skarpt blek, huden är kall vid beröring och fuktig. Pulsen är frekvent, fyllnadsgraden svag och spänd, artärtrycket är lågt, andningen är snabb. Livmodern är spänd, har en tät konsistens, är asymmetrisk i formen på grund av ett retroplacentalt hematom och är skarpt smärtsam vid palpation i ett visst område. Ofta bestäms en lokal utbuktning och spänning över platsen för placentabruptionen när den är lokaliserad på livmoderns främre vägg. På grund av livmoderns smärta är det omöjligt att palpera små delar av fostret. Fostrets motoriska aktivitet är uttryckt eller försvagad, takykardi eller bradykardi observeras hos fostret vid auskultation. Dess död är möjlig till följd av akut hypoxi. Blodig flytning (ljus eller mörk) från könsorganen bestäms.
• Vid allvarlig för tidig avlossning är sjukdomsdebuten plötslig. Det finns skarpa buksmärtor, svår svaghet, yrsel och ofta svimning. Huden och synliga slemhinnor är bleka, ansiktet är täckt av kallsvett. Pulsen är snabb, svag i volym och spänning. Arteriellt tryck är lågt. Buken är kraftigt utspänd, livmodern är spänd, smärtsam vid palpation, med lokal svullnad, små delar av fostret och hjärtslag är inte bestämda på grund av den uttalade tonusen och ömheten i livmodern. Extern blödning från könsorganen är frånvarande eller måttlig, den är alltid sekundär och mindre riklig än inre blödning. Typen av moderkakeavlossning är av stor betydelse för diagnosen.
• Vid marginell placentablossning observeras extern blödning, vanligtvis utan smärtsyndrom. Vid central placentablossning och hematombildning saknas extern blödning även vid svårt smärtsyndrom. Detta är en extremt farlig form som leder till fosterdöd och allvarliga hypovolemiska störningar hos modern. Den klassiska bilden av för tidig lossning av en normalt placerad placenta observeras endast hos 10 % av kvinnorna. Hos 1/3 av gravida kvinnor saknas smärtsyndrom som ett av de viktiga diagnostiska tecknen på denna patologi. De ledande kliniska symtomen på lossning är blodig flytning från könsorganen och tecken på intrauterin hypoxi hos fostret.

Speciella forskningsmetoder

Bedömning av blodförlustens svårighetsgrad.

• Biokemiskt blodprov (protein mindre än 60 g/l).
• Hemostas: [ 13 ]
  • hyperkoagulationsfas - ökade mängder tromboplastin och protrombin, koagulationstid mindre än 4 minuter, parakoagulationstester (etanol, b-naftol, protaminsulfat) är oförändrade;
  • övergångsfas - fibrinogennivå mindre än 2 g/l, parakoagulationstester är positiva, mängden fibrinnedbrytningsprodukter är ökad, trombintiden är mer än 30–35 s, protrombintiden är mer än 20 s, mängden antitrombin III är mindre än 75 %;
  • hypokoagulationsfas: fibrinogennivå mindre än 1,5 g/l, parakoagulationstester är ofta negativa, fibrinnedbrytningsproduktnivå mer än 2×10⁻² ^g /l, trombintid mer än 35 s, protrombintid mer än 22 s, antitrombin III-nivå 30–60 %, minskat trombocytantal.
• Ultraljud (bestämmer platsen för placentablossning, storleken på det retroplacenta hematomet, dess struktur). Vid marginell placentablossning med extern blödning upptäcks det inte alltid.
• CTG.
• Doppler.

Indikationer för samråd med andra specialister

• Anestesiolog: behov av abdominell förlossning.
• Neonatolog-återupplivare: behovet av återupplivningsåtgärder vid födseln av ett barn i ett tillstånd av måttlig eller svår kvävning.

Differentiell diagnos

Differentialdiagnos bör ställas under följande villkor.

• Blödning med placenta previa kombineras sällan med vaskulär patologi ( gestos, hypertoni ), pyelonefrit. Hemorragisk chock är inte typiskt. Upprepad blödning utan smärtsymptom är typiskt. Livmodern är smärtfri vid palpation, normal i form och storlek. Fostret ligger ofta i sätesbjudning, snett, tvärgående läge. Den presenterande delen är belägen högt ovanför ingången till det lilla bäckenet. Fostret lider något.
• Blödning från en brusten marginal sinus i moderkakan uppstår plötsligt i slutet av graviditeten eller i det första skedet av förlossningen. Det slutar vanligtvis inom 10 minuter. Blodet som rinner ut är scharlakansrött. Upprepade blödningar kan förekomma. Gravida kvinnor med denna patologi har ofta gestos och flerbörd. Prognosen för fostret är gynnsam. Den slutliga diagnosen ställs efter förlossningen, när en skadad sinus och blodproppar fixerade vid moderkakans kant fastställs.
• Bristning av navelsträngskärl med pleurafästning. Blödning (av fosterursprung) utvecklas plötsligt med spontan eller artificiell bristning av fostersäcken, måttlig, scharlakansröd till färgen, leder snabbt till fostrets död. Ett dött foster är blekvitt (anemi). Denna patologi bör antas om fostrets hjärtslag börjar lida omedelbart efter hinnrupturen och blödningens början. Den slutliga diagnosen ställs efter undersökning av moderkakan: skadade navelsträngskärl är fästa vid hinnorna eller vid en ytterligare lob av moderkakan.
• Livmoderruptur under graviditet (längs ärret). Livmoderns volym minskar efter rupturen, fostret är dött, palperas under bukväggen. Den gravida kvinnan är i chocktillstånd (huden är blek, pulsen är trådliknande, blodtrycket är kraftigt sänkt). Akut laparotomi och som regel borttagning av livmodern är indicerat.
• Blödning från rupturerade åderbråck i slidan, ektopi, polyper och livmoderhalscancer kan uteslutas genom att undersöka slidan och livmoderhalsen med hjälp av uppvärmda speglar.

Behandling för tidig avlossning av den normalt placerade moderkakan

Målet med behandlingen är att stoppa blödningen.

Indikationer för sjukhusvistelse

Blödning från könsorganen av någon intensitet.

Icke-läkemedelsbehandling

Sängläge.

Läkemedelsbehandling

Valet av behandlingsmetod för för tidig moderkakaavlossning bestäms av blödningens svårighetsgrad och moderns och fostrets tillstånd. [ 14 ]

Vid placentablossning under graviditeten (upp till 34–35 veckor), om den gravida kvinnans och fostrets tillstånd inte lider avsevärt, det inte finns någon uttalad extern eller intern blödning, är en avvaktande strategi möjlig.

Terapin syftar till att behandla sjukdomen som orsakade avlossningen (hypertoni, gestos, etc.), minska livmodertonus, korrigera hemostas och bekämpa anemi och chock.

Behandlingen utförs under kontroll av ultraljud, Doppler, CTG; den inkluderar sängläge, administrering av antispasmodika, trombocythämmande medel, multivitaminer, antianemiska medel:

• drotaverin 2% lösning 2–4 ml intramuskulärt, intravenöst;
• Etamzilat intravenöst, intramuskulärt 2–4 ml, därefter var 4–6:e timme 2 ml. Vid placentablossning bör β-adrenerga agonister inte användas.

Grundläggande principer för behandling av hemorragisk chock.

• Stoppar blödning.
• Upprätthållande av makro- och mikrocirkulationen (kontrollerad hemodilution).
• Korrigering av samtidig metabolisk acidos (4 % natriumbikarbonatlösning med en hastighet av 2 ml/kg kroppsvikt).
• Administrering av glukokortikoider (0,7–0,5 g hydrokortison eller motsvarande doser av prednisolon eller dexametason).
• Bibehåll tillräcklig diures på en nivå av 50–60 ml/timme med små doser furosemid (10–20 mg) efter administrering av varje liter vätska.
• Överföring av patienter till artificiell ventilation vid ökande hyperkapni (ökning av PCO2 till 60 mm Hg) och förekomst av symtom på andningssvikt.
• Användning av antibiotika med början med cefalosporinläkemedel.
• Tillräcklig smärtlindring.

Kirurgisk behandling

Vid måttliga och svåra former av för tidig lossning av en normalt placerad placenta under graviditeten är akut kejsarsnitt indicerat i den gravida kvinnans intresse, oavsett om fostret lever. Vid multipla blödningar i livmoderväggen (Kuvelers livmoder) är extirpation av livmodern utan bihang indicerat på grund av risken för blödning under den postoperativa perioden mot bakgrund av koagulopati och uterin hypotoni.

Patientutbildning

En gravid kvinna måste informeras om omedelbar sjukhusvistelse även om det uppstår mindre blödningar från könsorganen.

Vidare hantering

På dagen 2-3 fortsätter infusionsbehandling och korrigering av elektrolytbalansen, ett rengörande lavemang ges och andningsövningar utförs. På dagen 5-6 utförs ett ultraljud för att bedöma livmoderns storlek, dess hålighet, suturernas tillstånd och förekomsten av hematom. På dagen 6-7 avlägsnas suturerna från den främre bukväggen.

Förebyggande

Snabb diagnos och behandling av gravida kvinnor med sjukdomar som leder till placentablossning (arteriell hypertoni, gestos, etc.), minskning av livmodertonus, korrigering av hemostas.

Prognos

Prognosen för moderns och fostrets liv är tvetydig. Utfallet av sjukdomen beror på den etiologiska faktorn, svårighetsgraden av avlossningen, diagnosens aktualitet, blödningens art (extern, intern), valet av en adekvat behandlingsmetod, den gravida kvinnans tillstånd och fostrets mognadsgrad.

Källor

1. Ananth CV, VanderWeele TJ. Placentaavlossning och perinatal dödlighet med för tidig födsel som mediator: hur man urskiljer direkta och indirekta effekter. Am J Epidemiol. 2011;174(1):99–108.
2. Boisramé T, Sananès N, Fritz G, et al. Placentaavlossning: riskfaktorer, behandling och prognos för moder och foster. Kohortstudie över 10 år. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;179:100–104.
3. Dars S, Sultana F, Akhter N. Abruptio placentae: Riskfaktorer och maternal utfall på ett sjukhus för tertiärvård. J Liaquat Univ Med Health Sci. 2013;12:198–202.
4. Tikkanen M. Placentaavlossning: epidemiologi, riskfaktorer och konsekvenser. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011; 90(2):140–149.
5. Hossain N, Khan N, Sultana SS, Khan N. Abruptio placenta och ogynnsamma graviditetsresultat. J Pak Med Assoc. 2010;60(6):443–446.
6. Pitaphrom A, Sukcharoen N. Graviditetsresultat vid moderkaksavlossning. J Med Assoc Thai. 2006;89(10):1572–1578.
7. Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, Paavonen J, Ylikorkala O. Klinisk presentation och riskfaktorer för placentaavbrott. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(6):700–705.
8. Savelyeva, GM Gynecology: nationell guide / red. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky, IB Manukhin. - 2:a uppl., reviderad. och ytterligare - Moskva: GEOTAR-Media, 2022.
9. Obstetrik: nationell guide / red. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - 2:a uppl., reviderad. och ytterligare - Moskva: GEOTAR-Media, 2022.