Akut kejsarsnitt

Ett akut kejsarsnitt utförs i följande situationer:

1. Omedelbart hot mot moderns eller barnets liv.
2. Moderns eller fostrets patologi som inte utgör ett omedelbart hot mot livet.
3. Behovet av tidig förlossning utan patologi hos modern eller fostret.
4. Vid en tidpunkt som passar både patienten och förlossningsläkaren.

[ 1 ], [ 2 ]

Preoperativ förberedelse för akut kejsarsnitt

• En snabb preoperativ undersökning utförs för att kontrollera allergier, intagna mediciner, tidigare anestesi och allmän hälsa. Det är också nödvändigt att klargöra när den senaste måltiden eller drycken konsumerades.
• Etablera intravenös åtkomst om detta inte redan är möjligt. Initiera rehydrering - snabb kristalloidinfusion, eller kolloid/blod vid hypovolemisk infektion.
• Premedicinering: natriumcitrat 0,3 M 30 ml per os om artros är planerad eller sannolik. Metoklopramid 10 mg eller ranitidin 50 mg kan administreras intravenöst om det finns tid.
• Position på ryggen med en lutning åt vänster sida - lägg något under höger eller luta bordets plan. Om inga förseningar förväntas med anestesi och operationsstart - kan denna position användas omedelbart. Om någon försening uppstår - är positionen helt på vänster sida att föredra, eftersom aortokaval kompression i denna position är minimal.
• Preoxygenering bör påbörjas så snart patienten ligger på operationsbordet.

Akut kejsarsnitt: Val av anestesimetod

• Generell anestesi kan initieras snabbare än någon annan anestesi, men den är förknippad med ett större antal möjliga livshotande komplikationer för modern och snabb utveckling av fosterdepression. Faktorer som behöver klargöras snabbt för att kunna vägleda valet av anestesi inkluderar: situationens brådska (kontrollera med kirurgen), moderns preferens (fråga patienten) och specifika kontraindikationer och svårigheter (kort anamnes, som nämnts ovan, preoperativ luftvägsundersökning, BMI, rygg, koagulationsstatus). Om regional anestesi försöks måste en tidsgräns bestämmas innan generell anestesi initieras.
• Metoderna för att använda en redan placerad epiduralkateter varierar.

En epiduralkateter som ger tillräcklig smärtlindring under förlossningen kan i vissa fall vara otillräcklig för att säkerställa en smärtfri operation. Vissa sjukhus injicerar rutinmässigt en dos lokalbedövning i epiduralkatetern så snart beslutet om kejsarsnitt fattats, medan andra försöker med spinalsnitt när det är möjligt. En alternativ selektiv metod beskrivs nedan.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Allmän anestesi

• Formellt innebär preoxygenering före generell anestesi att man andas 100 % syrgas genom en tätt åtsittande ansiktsmask i 3 minuter. Ytterligare CPAP-apparater eller flera djupa andetag kan minska luftvägskollaps och förbättra ventilations-/perfusionsförhållandena, samt denitrogenering och PaO2. Tre minuters tidalvolymventilation ger en mer effektiv denitrogenering än preoxygenering med fyra VEP-andetag.
• Vid hypovolemi eller hypotoni hos modern är det lämpligt att inducera anestesi med ketamin eller etomidat snarare än tiopental.
• Vid fosterinsufficiens, bibehåll 100 % FiO2 under förlossningen, öka koncentrationen av inhalerat inhalationsanestetikum för att kompensera för bristen på N20.

Spinalbedövning

• I de mest akuta situationerna kan en "snabb spinalbedövning" krävas. Anestesiologen känner till positionen för spinalpunktionen, men på grund av prolaps eller kompression av navelsträngen måste ibland sittande eller liggande på sidan uteslutas. Efter spinalpunktionen och administreringen av lokalbedövning placeras patienten på rygg, lutad åt vänster.
• Administrering av ytterligare en lipofil opioid (25 mcg fentanyl eller 0,3 mg diamorfin) kan minska obehag vid en viss grad av sensorisk blockering, men att vänta på att detta läkemedel ska anlända bör inte vara en anledning att fördröja starten av spinalanestesi. Man bör komma ihåg att ampullförpackningen kanske inte är steril.
• En given dos kommer att producera en högre nivå av spinalblockad om den ges efter en epidural. Denna effekt är större ju större volymen (volymeffekten) är av den nyligen givna dosen av koncentrerad lokalbedövningsmedel (ytterligare blockeffekt). På liknande sätt är en farligt hög nivå av spinalblockad som kan kräva intubation vanligare efter en epidural (1 av 60 jämfört med 1 av flera tusen efter enbart spinalbedövning), och risken tros vara högre efter en nyligen genomförd epidural. Doserna som ska ges för spinalblockad i denna situation är föremål för mycket debatt: en för hög dos ger en hög blockad, en för låg dos ger en otillräcklig blockad.

Vid brådskande fall av grad 2 eller 3 rekommenderas ibland lågdos kombinerad spinal-epiduralanestesi.

I mer akuta situationer är den allmänna uppfattningen för en enda spinal injektion med en minskning av lokalbedövningsdosen med 20-40 %.

Snabb spinalbedövning

• Ordna med ytterligare personal för att övervaka och kateterisera venen – påbörja inte spinalinsättning förrän en IV-kateter är på plats och säkrad.
• Under ett försök till spinalanestesi måste patienten preoxygeneras.
• Beröringsfri teknik – endast handskar; klorhexidin på en steril servett; använd handskförpackningen som en steril yta.
• Tillsätt 25 mcg fentanyl till 2,5 ml 0,5 % tung bupivakainlösning om tiden tillåter; om fördröjning av fentanyltillförseln är möjlig, öka bupivakaindosen till 3 ml.
• Lokal infiltration är inte nödvändig.
• Endast ett försök till spinalpunktion – ett andra är endast tillåtet om korrigeringen garanterar framgång.
• Om det blir nödvändigt att påbörja operationen när blocknivån är >T10 och fallande – var beredd att byta till narkos. Informera kvinnan i födseln.

Epidural enstegsbedövning

• Använda lokalbedövningsmedel: lidokain 2 %, bupivakain 0,5 %, en blandning av dessa 50:50, L-bupivakain 0,5 %, ropivakain 0,75 %.
• Möjliga tillsatser:
  • adrenalin 1:200 000 (100 mcg per 20 ml lokalbedövningslösning)
  • natriumbikarbonat 8,4 % (2 ml per 20 ml lidokain eller en blandning av lidokain och bupivakain, 0,2 ml per 20 ml bupivakain);
  • fentanyl 100 mcg.
• Vissa blandningar har visat sig påskynda effekten, men den tid det tar att tillaga dem bör beaktas.
• Vid brådskande händelse av första graden, överväg att initiera anestesi i förlossningsrummet.

Ett akut kejsarsnitt kräver att du har följande saker redo:

• dropp för snabb infusion;
• vasopressor;
• syretillförsel och förmågan att ventilera lungorna.

Under ett akut kejsarsnitt bör läkaren utföra en säkerhetsbedömning var 15:e sekund:

• Är nålen i epiduralrummet (dvs. finns det en läcka)?
• Misslyckades spinalpunktionen - finns det kraftig motorisk blockering ± återkommande hypotoni?
• Administreras läkemedlet intravenöst?
• Är blockeringen effektiv - är frekventa upprepade injektioner nödvändiga ± symtom på lokalbedövningstoxicitet?

Vid behov kan ytterligare administrering av läkemedel varannan minut krävas.

Standardvolymen för ytterligare administrering är 20 ml. Minska till 15 ml om blocket är högt och tätt, kvinnan är kortväxt.

Bupivakain 0,5 %

• Injicera 3 ml (±1 ml för filterkateterns döda utrymme); vänta 30 sekunder; bedöm blockförändringar (t.ex. kall känsla i S1, fotdorsalflexion) som kan tyda på spinal administrering.
• Administrera ytterligare 2 ml; vänta 1 minut, bedöm symtomen (konstig smak, ringningar i öronen), vilket kan tyda på intravenös administrering.
• Ange resten.

Lidokain 2%

När det gäller bupivakain, men:

• Injicera först 2 ml (±1 ml för filterkateterns "döda utrymme").
• Tillsätt ytterligare 3 ml.
• Ange resten.

Under ett ingrepp som ett akut kejsarsnitt måste läkaren stanna kvar hos kvinnan och upprätthålla kommunikationen. Övervaka blodtryck och puls. Var beredd på utveckling av högt block. OBS: om en punktion av dura mater har inträffat eller misstänks kan ytterligare injektioner inte göras i förlossningsrummet.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]