Åderbråck i slidan och de yttre könsorganen hos gravida kvinnor

Åderbråck hos gravida kvinnor är en vanlig patologi som diagnostiseras hos var femte kvinna i reproduktiv ålder, och sjukdomens utveckling korrelerar i 96 % av fallen med barnafödande och förlossning. Oftast manifesterar den sig i systemet med den stora, mer sällan den lilla saphena och börjar med bifloderna till stamvenen på smalbenet. Åderbråck i slidan och de yttre könsorganen är ett relativt sällsynt symptom på sjukdomen, men kräver samtidigt stor uppmärksamhet, eftersom åderbråck i denna lokalisering är farliga på grund av sina komplikationer.

Långsammare blodflöde i åderbråck och instabil balans mellan hemostas- och fibrinolyssystemen är bakgrunden mot vilken processen med intravaskulär åskbildning realiseras när kärlväggen är skadad. En historia av åderbråck i de yttre könsorganen och vaginan är en av de viktigaste riskfaktorerna när det gäller venös trombos i obstetrisk praxis.

Symtom på åderbråck i slidan under graviditeten

Kliniska symtom på åderbråck i slidan och de yttre könsorganen är ganska typiska och uttrycks under graviditet och förlossning (efter förlossningen försvinner åderbråck i denna lokalisering i regel praktiskt taget). Vid yttre åderbråck förblir sjukdomen hos 60 % av gravida kvinnor i kompensationsstadiet (det finns inga klagomål i form av subjektiva förnimmelser), hos 40 % uppstår tecken på dekompensation. Det ledande symtomet är förekomsten av kronisk smärta i vulva och slidan av dragande, värkande, dov, brännande natur med bestrålning av nedre extremiteterna, som uppstår efter långvarig statisk och dynamisk belastning. Vissa patienter upplever smärtkriser, periodiskt förekommande exacerbationer provocerade av exogena (kylning, trötthet, stress) och endogena (förvärring av kroniska sjukdomar i de inre organen) orsaker.

Förutom smärta upplever de flesta patienter obehag och en känsla av tyngd i vulva och vagina. Ett mindre vanligt symptom är dyspareuni (smärta och obehag under och efter samlag).

Diagnos av åderbråck i slidan hos gravida kvinnor

Ett viktigt steg i diagnostiken av denna patologi är gynekologisk undersökning. Vid undersökning av de stora blygdläpparna kan man upptäcka telangiektasier, åderbråck, slingringar i venväggen, hyperemi, cyanos i hud och slemhinnor. Vid bimanuell vaginal undersökning och undersökning med speglar kan man upptäcka skarp smärta, cyanos i slemhinnan, dess svullnad, hypertrofi, dilaterade, slingrande, bitvis kompakterade och tromboserade kärl, leukorré (ökad mängd vattnig leukorré). En ytterligare metod för undersökning av åderbråck med den specificerade lokaliseringen är studiet av hemostasfunktionen: bestämning av blodkoagulationstid, protrombinindex, plasmatolerans mot heparin, plasmaåterkalkningstid, bestämning av fibrinogenkoncentration, lösliga fibrinmonomerkomplex, antitrombin III, blodets fibrinolytiska aktivitet och utförande av ett autokoagulationstest.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Taktik för patienthantering

Inom obstetrisk praktik bör patienthanteringstaktiker beaktas separat under graviditet, förlossning och postpartumperioden.

Graviditetshantering omfattar både allmänna principer och läkemedelsbehandling. Allmänna principer för hantering för alla grupper av gravida kvinnor med åderbråck:

• öppenvårdsobservation av en kirurg och obstetrikär-gynekolog;
• kost (fullständig, varierad, lättsmält mat rik på vitaminer);
• förebyggande av förstoppning (berika kosten med fermenterade mjölkprodukter och växtfiber);
• begränsning av betydande fysisk aktivitet;
• normalisering av arbets- och viloförhållanden;
• dagligen stanna i horisontellt läge med bäckenet höjt 25-30° 3 gånger i 30 minuter;
• Sjukgymnastik (övningar som syftar till att förbättra muskel-venösa pumpens funktion);
• dynamisk övervakning av koagulogram (en gång varannan vecka).

Huvudprincipen för läkemedelsbehandling är användning av läkemedel med venotoniska och angiobeskyddande egenskaper (endotelon, diovenor, escusan), samt trombocythämmande medel (fraxiparin, trental, curantil, aspirin). Dessutom är det nödvändigt att beakta att trots hyperkoagulation inför förlossningen kännetecknas kvinnor med åderbråck av hypokoagulation och en tendens till betydande blodförlust under förlossningen och i den tidiga postpartumperioden. Detta faktum medför behovet av en blodreserv hos patienter med åderbråck. Den mest optimala i detta fall är autodonationstekniken (beredning av egen plasma från den 32:a graviditetsveckan i 2 steg med en sju dagar lång paus i en volym av 600 ml). I 74 % av fallen diagnostiseras kompenserad eller subkompenserad fetoplacental insufficiens, vilket kräver användning av läkemedel som förbättrar funktionen hos det fetoplacentala komplexet. En viktig princip för terapi är också implementeringen av psykokorrigerande terapi, vilket innebär att man inkluderar lugnande läkemedel (persen, sedasen, valerianaextrakt) i det terapeutiska komplexet.

Hantering av förlossningen hos patienter med åderbråck i de yttre könsorganen och vagina kräver särskild uppmärksamhet, eftersom det är under denna period som risken för blödning och tromboemboliska komplikationer är hög. När det gäller skador på åderbråck är den farligaste slutet av den andra fasen av förlossningen, det vill säga ögonblicket för insättning och skärning av huvudet. Under varje tryck, för att förhindra att åderbråcken svämmar över av blod, är det nödvändigt att försiktigt pressa vävnaderna med åderbråck med handflatan genom en steril blöja. För att förhindra bristning av åderbråck bör perineotomi utföras, vilket i många fall gör det möjligt att undvika bristning av vävnader i de yttre könsorganen och vagina som drabbats av åderbråck. Vid försök att utföra en episiotomi kan åderbråck som inte är synliga under huden skadas.

Bristning av åderbråck, vaginala vener och yttre könsorgan åtföljs av aktiv blödning omedelbart efter fostrets födsel. I detta fall bör man omedelbart börja undersöka vaginans slemhinna, isolera ändarna på de rupturerade kärlen från intilliggande vävnader och ligera dem med katgut, eftersom blindsuturering leder till en kränkning av intakta lymfkörtlars integritet, ökad blödning och bildandet av omfattande hematom. Såret öppnas brett, lymfkörteln isoleras och sys upprepade gånger i en riktning tvärs slidans eller de stora blygdläpparnas längd. Därefter förs en steril kondom fylld med is in i slidan. Efter att åderbråckarna har ligerats och såret på de stora blygdläpparna har suturerats appliceras en ispåse på dem i 30-40 minuter.

Vid misslyckade försök att suturera och ligera blödande kärl i slidväggarna rekommenderas att vaginan tamponas tätt med en gasbinda indränkt i aminokapronsyralösning eller isoton natriumkloridlösning i 24 timmar eller mer. För samma ändamål bör is föras in i slidan och ändtarmen tamponas med en gasbinda indränkt i vaselin.

Vid svåra åderbråck i de yttre könsorganen och slidan indikeras kejsarsnitt.

Under postpartumperioden rekommenderas tidig uppgång (12 timmar efter förlossningen) och träningsterapi. Kvinnor i förlossning med svåra åderbråck i slidan och de yttre könsorganen, samt efter kirurgisk förlossning, ordineras fraxiparin 0,3 ml subkutant i vävnaden på den anterolaterala ytan av buken efter 6 timmar (med hänsyn till tromboelastogram och koagulogram).

Således ökar åderbråck i slidan och de yttre könsorganen under graviditet och förlossning avsevärt risken för blödning och trombotiska komplikationer, vilket kräver särskild uppmärksamhet och speciella obstetriska taktiker. Strikt genomförande av adekvat förebyggande under graviditet, efterlevnad av principerna för förlossnings- och postpartumbehandling hos kvinnor med åderbråck i de yttre könsorganen och slidan kan avsevärt minska frekvensen av komplikationer hos denna kontingent av gravida kvinnor.

[ 5 ]