Kardiotokografi

För närvarande är kardiotokografi (CTG) den ledande metoden för att bedöma fostrets funktionella tillstånd. Man skiljer mellan indirekt (extern) och direkt (intern) kardiotokografi. Under graviditet används endast indirekt kardiotokografi. Ett klassiskt kardiotokogram är två kurvor som läggs över varandra i tid. En av dem visar fostrets hjärtfrekvens och den andra livmoderaktiviteten. Livmoderaktivitetskurvan, förutom livmoderkontraktioner, registrerar även fostrets motoriska aktivitet.

Information om fostrets hjärtaktivitet erhålls med hjälp av en speciell ultraljudssensor, vars funktion är baserad på Doppler-effekten.

Direkt kardiotokografi används vid förlossning. Studien baseras på foster-EKG-registrering. Med denna metod, efter att fostervätskan har släppts ut och livmoderhalsen har öppnats till 3 cm eller mer, placeras en spiralformad EKG-elektrod på fostrets huvud och en annan elektrod fästs på kvinnans lår. Det bör noteras att denna metod möjliggör en fosterhjärtfrekvenskurva av högre kvalitet.

Moderna hjärtmonitorer är också utrustade med en töjningsmätare. Med hjälp av en sådan sensor registreras, utöver livmoderns kontraktila aktivitet, även fostrets motoriska aktivitet.

Under undersökningen placeras ultraljudssensorn på kvinnans främre bukvägg på den plats där fostrets hjärtslag bäst hörs och säkras med ett speciellt bälte. Sensorn installeras när ljud-, ljus- eller grafiska indikatorer i apparaten börjar visa stabil fosterhjärtaktivitet. Den externa töjningsmätaren installeras på kvinnans främre bukvägg och säkras med ett bälte.

Det finns också hjärtmonitorer för mödravård, där två kurvor registreras samtidigt med en ultraljudssensor: fostrets hjärtfrekvens och dess motoriska aktivitet. Möjligheten att skapa sådana apparater beror på att när man använder en ultraljudssensor registreras betydligt fler fosterrörelser än när man använder en töjningsmätare.

Kardiotokografiregistrering utförs med kvinnan liggande på rygg, på sidan eller sittande.

Tillförlitlig information om fostrets tillstånd med hjälp av denna metod kan endast erhållas under graviditetens tredje trimester (från vecka 32-33). Detta beror på att myokardreflexen och alla andra typer av fosteraktivitet når mognad under denna period av graviditeten, vilket har en betydande inverkan på dess hjärtaktivitet. Samtidigt är det under denna period som fostrets aktivitets-vilocykel (sömncykel) etableras. Den genomsnittliga längden på fostrets aktiva tillstånd är 50-60 minuter, det lugna tillståndet - 15-40 minuter. Den viktigaste perioden vid bedömning av fostrets tillstånd med hjälp av kardiotokografi är den aktiva perioden, eftersom förändringar i hjärtaktiviteten under viloperioden är nästan identiska med de som observeras när fostrets tillstånd är stört. Med hänsyn till fostrets sömnliknande tillstånd bör registreringstiden därför vara minst 60 minuter för att undvika fel.

Vid avkodning av kardiotokogram analyseras amplituden för momentana svängningar och amplituden för långsamma accelerationer, värdet på basalpulsen bedöms och värdet på retardationer beaktas.

Avkodningen av kardiotokogrammet börjar vanligtvis med analys av den grundläggande (basala) hjärtfrekvensen. Basalrytmen är fostrets genomsnittliga hjärtfrekvens, som förblir oförändrad i 10 minuter eller mer. Accelerationer och retardationer beaktas inte. I fostrets fysiologiska tillstånd är hjärtfrekvensen föremål för ständiga små förändringar, vilket beror på reaktiviteten i fostrets autonoma system.

Hjärtfrekvensvariabilitet bedöms genom förekomsten av momentana oscillationer. Det är snabba, kortvariga avvikelser i hjärtfrekvensen från basalnivån. Oscillationer räknas under 10 minuters undersökning i områden där det inte finns några långsamma accelerationer. Även om det kan ha ett visst praktiskt värde att bestämma oscillationernas frekvens, är det nästan omöjligt att räkna deras antal under en visuell bedömning av kardiotokogrammet. Därför är man vanligtvis begränsad till att endast räkna amplituden av momentana oscillationer vid analys av kardiotokogrammet. Man skiljer mellan låga oscillationer (mindre än 3 hjärtslag per minut), medelhöga (3–6 per minut) och höga (mer än 6 per minut). Förekomsten av höga oscillationer indikerar vanligtvis ett gott fostertillstånd, medan låga oscillationer indikerar en störning.

Vid analys av ett kardiotokogram ägnas särskild uppmärksamhet åt förekomsten av långsamma accelerationer. Deras antal, amplitud och varaktighet räknas. Beroende på amplituden av de långsamma accelerationerna urskiljs följande kardiotokogramvarianter:

• tyst eller monoton med låg accelerationsamplitud (0–5 sammandragningar per minut);
• lätt böljande (6–10 sammandragningar per minut);
• framkallande (11–25 sammandragningar per minut);
• saltatoriska eller hoppande sammandragningar (mer än 25 sammandragningar per minut).

Förekomsten av de två första rytmvarianterna indikerar vanligtvis en störning i fostrets tillstånd, medan de två sista indikerar dess goda tillstånd.

Förutom oscillationer eller accelerationer uppmärksammas även decelerationer (minskning av hjärtfrekvensen) vid avkodning av kardiotokogram. Decelerationer förstås som episoder där hjärtfrekvensen sänks med 30 eller fler sammandragningar som varar i 30 sekunder eller mer. Decelerationer inträffar vanligtvis under livmoderkontraktioner, men i vissa fall kan de vara sporadiska, vilket vanligtvis indikerar en betydande störning i fostrets tillstånd. Det finns 3 huvudtyper av decelerationer.

• Typ I - retardation sker vid sammandragningens början, den har en mjuk början och slut. Varaktigheten av denna retardation sammanfaller antingen med sammandragningens varaktighet eller är något kortare. Uppstår ofta vid kompression av navelsträngen.
• Typ II - sen retardation, inträffar 30 sekunder eller mer efter att livmoderkontraktioner har börjat. Retardationen har ofta en brant insjuknande effekt och en mer gradvis avmattning. Dess varaktighet är ofta längre än kontraktionens varaktighet. Den förekommer främst vid fetoplacental insufficiens.
• Typ III - variabla retardationer, kännetecknade av olika tidpunkter för förekomst i förhållande till sammandragningarnas början och har olika (V-, U-, W-formade) former. Vid toppen av retardationerna bestäms ytterligare fluktuationer i hjärtfrekvensen. Baserat på ett flertal studier har det fastställts att följande tecken är karakteristiska för ett normalt kardiotokogram under graviditet: amplituden för omedelbara svängningar är 5 sammandragningar per minut eller mer; amplituden för långsamma accelerationer överstiger 16 sammandragningar per minut, och deras antal bör vara minst 5 per 1 timme av studien; retardationer är antingen frånvarande eller är de enda med en retardationsamplitud på mindre än 50 sammandragningar per minut.

Vid ett möte i Zürich, Schweiz 1985, föreslog FIGO:s perinatala kommitté att utvärdera prenatala kardiotokogram som normala, misstänkta och patologiska.

Kriterierna för ett normalt kardiotokogram är följande tecken:

• basalrytm inte mindre än 110–115 per minut;
• amplitud för basalrytmvariabilitet 5–25 per minut;
• retardationer är frånvarande eller sporadiska, ytliga och mycket korta;
• två eller fler accelerationer registreras under 10 minuters registrering.

Om denna typ av kardiotokogram detekteras även under en kort undersökningsperiod kan registreringen avbrytas. Misstänkt kardiotokogram kännetecknas av:

• basalrytm inom 100–110 och 150–170 per minut;
• amplitud för basalrytmvariabilitet mellan 5 och 10 per minut eller mer än 25 per minut under mer än 40 minuters studier;
• avsaknad av accelerationer under mer än 40 minuters inspelning;
• sporadiska retardationer av alla slag utom kraftiga.

När denna typ av kardiotokogram detekteras måste andra forskningsmetoder användas för att få ytterligare information om fostrets tillstånd.

Patologiskt kardiotokogram kännetecknas av:

• basalrytm mindre än 100 eller mer än 170 per minut;
• basalrytmvariabilitet på mindre än 5 per minut observeras under mer än 40 minuters registrering;
• markanta variabla retardationer eller markanta upprepade tidiga retardationer;
• sena inbromsningar av alla slag;
• långvariga inbromsningar;
• sinusformad rytm som varar i 20 minuter eller mer.

Noggrannheten i att bestämma ett friskt foster eller dess onormala tillstånd med en sådan visuell bedömning av kardiotokogrammet är 68 %.

För att öka noggrannheten i kardiotokogram föreslogs poängsystem för att bedöma fostrets tillstånd. Det mest använda av dessa var det system som utvecklades av Fisher i modifieringen av Krebs.

En poäng på 8–10 poäng indikerar ett normalt tillstånd hos fostret, 5–7 poäng indikerar initiala störningar, 4 poäng eller mindre indikerar allvarlig intrauterin fosternöd.

Noggrannheten i den korrekta bedömningen av fostrets tillstånd med hjälp av denna ekvation var 84 %. Emellertid minskade betydande subjektivitet vid manuell bearbetning av monitorkurvan och omöjligheten att beräkna alla nödvändiga indikatorer för kardiotokogrammet i viss mån värdet av denna metod.

I detta avseende skapades en helt automatiserad monitor ("Fetal Health Analyzer") som saknar motsvarigheter. Under studien visas två kurvor på skärmen: hjärtfrekvensen och fostrets motoriska aktivitet. Registrering av de angivna parametrarna för fosteraktivitet, liksom i andra enheter, utförs med hjälp av en sensor baserad på Doppler-effekten. Efter studiens slut visas alla viktiga nödvändiga beräkningsindikatorer, såväl som fosterhälsoindikatorn, på skärmen.

De viktigaste fördelarna med den automatiserade monitorn jämfört med andra liknande enheter.

• Högre (med 15–20 %) informationsinnehåll jämfört med traditionella metoder för kardiotokogramanalys.
• Fullständig automatisering av den mottagna informationen.
• Enhetliggörande av resultat och avsaknad av subjektivitet vid analysen av kardiotokogram.
• Nästan fullständig eliminering av fostrets sömns inverkan på slutresultatet.
• I tveksamma fall, automatisk förlängning av forskningstiden.
• Med hänsyn till fostrets motoriska aktivitet.
• Obegränsad långtidslagring av information och dess reproduktion när som helst.
• Betydande kostnadsbesparingar på grund av att dyrt termopapper inte behöver användas.
• Kan användas på alla mödravårdssjukhus, såväl som hemma utan direkt inblandning av medicinsk personal.

Noggrannheten vid korrekt bedömning av fostrets tillstånd med hjälp av denna apparat visade sig vara högst och uppgick till 89 %.

En analys av effekten av användningen av en automatiserad monitor på perinatal dödlighet visade att på de institutioner där denna apparat användes var den 15–30 % lägre än utgångsvärdet.

De presenterade uppgifterna indikerar således att kardiotokografi är en värdefull metod, vars användning kan bidra till en betydande minskning av perinatal dödlighet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]