Thoracocentes

Om vätska kommer in i eller ansamlas i pleurahålan kan det orsaka farliga andningsproblem som kan leda till patientens död. Thoracocentes, eller pleurocentes, hjälper till att eliminera faran. Ingreppet är en punktering av bröstväggen med ytterligare avlägsnande av vätska. Thoracocentes kan ha både terapeutisk och diagnostisk belastning - till exempel att ta ut och ta vätska för forskning, för introduktion av medicinska lösningar. Vätskeansamling i pleurahålan är förknippad med dålig hälsa, andningssvårigheter även i lugnt tillstånd. Efter thoracocentes och avlägsnande av vätska förbättras andningen, andnings- och hjärt-kärlsystemets arbete återställs. [ 1 ], [ 2 ]

Indikationer för förfarandet

När är en thoraxprov nödvändig?

Pleurahålan är ett utrymme i bröstkorgen som avgränsas av pleura. Pleura är i sin tur lungans släta serösa membran, bestående av två skikt: parietalskiktet skyddar bröstkorgen inuti och visceralskiktet gränsar till lungorna. Normalt finns en liten volym serös vätska i pleurahålan, som fungerar som ett smörjmedel för att minska friktionen under andningsrörelsen. Om en sjukdom utvecklas kan mer vätska ansamlas mellan pleurskikten - en så kallad pleurautgjutning. Vätskan kan dock också ha andra ursprung, såsom:

• Transudat är ödematös fukt som läcker in i pleura på grund av förhöjt blodtryck och minskat osmotiskt plasmatryck. Sådan effusion är karakteristisk för hjärtsvikt eller cirros.
• Exsudat är en inflammatorisk fukt som tränger in i pleura på grund av ökad permeabilitet i kärlväggarna. Samtidigt sipprar vissa blodkroppar, proteiner och andra ämnen ut ur plasman. Exsudativ effusion är ett typiskt tecken på onkologiska processer, lunginflammation och virusskador.

Om volymen av pleurautgjutning är liten och det inte finns någon irritation i pleuraskikten, känner personen vanligtvis inte misstänkta symtom. Ett sådant problem upptäcks av misstag under diagnostiska åtgärder för andra problem i kroppen, eller under en förebyggande undersökning.

Om effusionsvolymen är tillräckligt stor har patienten andningssvårigheter, en känsla av obehag och tryck i bröstet, smärta vid inandning, hosta, allmän svaghet och trötthet.

Tack vare thoraxcentes avlägsnas vätskan, personens tillstånd förbättras, det finns möjlighet att genomföra laboratoriediagnostik av effusionen och ta reda på orsakerna till överträdelsen.

De viktigaste indikationerna för thoraxcentes:

• Lungsjukdomar åtföljda av utsläpp av blod eller lymfa i pleurarummet;
• Exsudativa pleuriter;
• Luft som kommer in i pleurarummet ( pneumothorax );
• Pleuraempyem (pusansamling i pleurautrymmet).

Thoracentes vid pneumothorax är indicerat för patienter yngre än 50 år vid första spontana episoder med en volym på 15 till 30 %, utan betydande andnöd. Dränage utförs om thoracentes är ineffektivt, liksom vid stor eller sekundär pneumothorax, patienter med andningssvikt och äldre patienter (över 50 år).

Thoracocentes vid hydrothorax föreskrivs endast för massiva volymer av effusion: små hydrothoraxer behöver ingen särskild behandling, eftersom resorptionen av vätska sker oberoende, förutsatt att den underliggande patologin behandlas korrekt.

Pleurodes kan användas som ett komplement till thoracentes, dvs. injektion av skleroserande medel i pleurautrymmet som vidhäftar båda pleuraskikten.

Torakocentes vid hemothorax är indicerat vid långvarig intrapleural blödning, vid skador på vitala organ, samt i fall där koagulerat blod förhindrar lungans expansion. Om det finns skador på stora kärl eller bröstorgan är akut torakotomi med kärlligering, suturering av det skadade organet och avlägsnande av ansamlat blod indicerat. Vid koagulerad hemothorax utförs videotorakoskopi eller öppen torakotomi för att avlägsna blodproppar och sanera pleurarummet. Om hemothorax blir suppurativ är behandlingen densamma som vid varig pleurit.

Förberedelse

Före thoraxcentes måste patienten genomgå en undersökning, inklusive läkarundersökning, lungröntgen, ultraljud och datortomografi. Obligatoriskt föreskriva laboratoriediagnostik - i synnerhet undersökning av blodets koagulationsfunktion. Om patientens tillstånd är instabilt finns det hög risk för dekompenserade tillstånd, kan det vara nödvändigt att genomföra ytterligare studier - till exempel elektrokardiografi och bestämning av graden av blodmättnad.

Den behandlande läkaren konsulterar preliminärt patienten, klargör viktiga punkter gällande ingreppet och tar upp eventuella risker och biverkningar. Patienten måste underteckna sitt samtycke till att utföra thoraxprov (om patienten inte kan göra det, undertecknas dokumentet av närmaste släktingar, familjemedlemmar). Om patienten har tagit antikoagulantia, om det finns en tendens till allergiska reaktioner, är det viktigt att informera läkaren om detta.

Omedelbart före manipulation av thoracocentes utförs en ytterligare undersökning av patienten, puls och blodtryck mäts.

Instrumentset för Thoracocentesis

Thoracocentes kräver denna uppsättning instrument och förnödenheter:

• Kit för lokal steg-för-steg-anestesi (ett par sterila sprutor med 10 ml kapacitet, sterila nålar för subkutan och intramuskulär injektion, sterilt magasin och förbandsmaterial, antiseptisk lösning och bedövningsmedel, medicinskt lim och plåster, flera sterila handskar, masker, antichockmediciner);
• En steril Dufault-nål eller punkteringsnål som mäter 70–100 mm med ett skarpt snett snitt och ett inre diametermått på 1,8 mm;
• Sterilt förlängningsrör på 20 cm eller mer (Reson eller polyvinylklorid) med standardadaptrar;
• En slangklämma utformad för att förhindra att luft kommer in i pleurautrymmet;
• Sterila saxar och pincetter;
• Ett ställ med sterila korkförsedda rör för att placera den vätska som tagits ut under thoraxcentes från pleurahålan för vidare bakteriologisk undersökning.

Teknik thoracentesis

Det är optimalt att utföra thoraxcentes under ultraljudsledning för att hitta den optimala punkten för nålinsättning.

Före ingreppet fastställer läkaren nivån av utgjutning (helst med ultraljud), vilket markeras på huden med lämpliga märken. Därefter bestäms platsen för punkteringen:

• För att avlägsna vätska - mellan VII och VIII revbenen, vidhäftande till den villkorade linjen från skulderbladets kant till armhålan;
• För att avlägsna luft - i II subkostalregionen under nyckelbenet.

Området för den föreslagna thoraxcentesen behandlas med antiseptiskt medel och sövs lager för lager. Själva punkteringen utförs med en nål, som ersätts med en punkteringsnål efter att den kommit in i pleurarummet. Tack vare den släpper specialisten ut luft eller effusion och behandlar sedan punkteringsområdet med antiseptiskt medel för att förhindra utveckling av infektiösa komplikationer.

Diagnostisk thorakocentes innebär visuell utvärdering av det extraherade biomaterialet med vidare remiss för laboratorieundersökning. Det är viktigt att klargöra de fysikalisk-kemiska, mikrobiologiska och cytologiska parametrarna för pleurainnehållet, vilket kommer att bidra till att klargöra orsakerna till patologin.

Terapeutisk thorakocentes innebär behandling av pleurahålan med antiseptiska lösningar för att förhindra utveckling av en purulent infektiös process. Samtidig användning av antibiotikalösningar, enzymsubstanser, hormonella och antitumörläkemedel är möjlig.

Torakocentes av pleurahålan kan utföras både i slutenvård och öppenvård. Under ingreppet sitter patienten med ryggen rak och lätt framåtlutad. Det är också möjligt att utföra manipulationer i ryggläge - särskilt om patienten är ansluten till en artificiell lungventilationsanordning. I en sådan situation placeras patienten på kanten av britsen, armen på sidan av torakocentesen placeras bakom huvudet, en rulle (handduk) placeras under området på motsatt axel.

Ingreppet utförs med lokal stegvis (lager-för-lager) anestesi: anestesi (anestesilösning) infiltreras i huden, följt av subkutan vävnad, revbensbennynsan, interkostalmusklerna och parietalpleura. I vissa fall kan lätt sedering krävas i samband med administrering av läkemedel för att hjälpa patienten att förbli lugn och avslappnad under hela ingreppet och efteråt.

Thorakocentes och pleurapunktion är minimalinvasiva ingrepp som kan vara både diagnostiska och terapeutiska och utförs rutinmässigt eller akut. Det biomaterial som erhålls under ingreppet märks och skickas för laboratorieanalys. Om mängden effusion är liten och blod finns närvarande transporteras det tillsammans med ett antikoagulantia för att undvika koagulering (koagulering).

Laboratorietester utförs på följande indikatorer:

• pH-nivå;
• Gramfärgning;
• Cellantal och differentiering;
• Glukos, protein, mjölksyradehydrogenas;
• Cytologi;
• Kreatinin, amylas (om man misstänker perforation i matstrupen eller inflammation i bukspottkörteln);
• Triglyceridindex.

Den transudativa vätskan är vanligtvis klar, medan den exsudativa vätskan är grumlig, gulbrunaktig och ibland blodig.

Om pH-faktorn är lägre än 7,2 är detta en indikation för att utföra dränage efter thoracentes.

Cytologi är nödvändig för att identifiera tumörstrukturer i pleurarummet. Tack vare immuncytokemisk analys är det möjligt att bestämma deras egenskaper och förskriva den mest optimala behandlingen.

Mikroflorasådd är viktig för diagnos av mikrobiell infektion.

Kontraindikationer till proceduren

Det finns inga absoluta kontraindikationer för att utföra thoraxcentes. Relativa kontraindikationer inkluderar följande:

• Brist på tydlig information om området för vätskelokalisering;
• Blodkoagulationsrubbningar, behandling med antikoagulantia;
• Deformiteter, anatomiska förändringar i bröstkorgen;
• Extremt liten mängd vätska (i detta fall är terapeutisk thoracentes olämpligt och diagnostisk thoracentes är problematisk);
• Dermatologiska infektiösa patologier, bältros i punkteringsområdet;
• Dekompenserade tillstånd, allvarliga lungpatologier;
• Svåra okontrollerbara hostattacker;
• Mental instabilitet som förhindrar att ingreppet kan utföras på ett adekvat sätt;
• Konstgjord ventilation med positivt tryck (ökad risk för komplikationer).

Varje fall av kontraindikation utvärderas individuellt med hänsyn till hur brådskande thoraxcentes är.

Komplikationer efter proceduren

En sådan konsekvens av thoraxcentes som hosta och bröstsmärtor anses normal och försvinner efter några dagar. Om problemet kvarstår under en längre tid eller förvärras är det nödvändigt att konsultera en läkare. Konsultation av en specialist krävs också om dyspné eller svår bröstsmärta uppstår efter thoraxcentes. I vissa fall krävs antiinflammatoriska läkemedel.

För att undvika utveckling av ogynnsamma konsekvenser efter thoraxprov utförs i vissa fall röntgenundersökning. Detta är nödvändigt för att utesluta pneumothorax, för att bestämma volymen av återstående vätska och lungvävnadens tillstånd. Röntgenundersökning rekommenderas särskilt om:

• Patienten är ansluten till en respirator;
• Nålen sattes in två gånger eller mer;
• Luft avlägsnades från pleurautrymmet under thoracentes;
• Efter thoracentes fanns tecken på pneumothorax.

Det bör också förstås att mekaniskt avlägsnande av effusion från pleurahålan under thoracentes inte har någon effekt på orsaken till dess ackumulering. Omvänt, vid bröst- eller äggstockscancer, småcellig lungcancer och lymfom, bidrar systemisk kemoterapi i nästan hälften av fallen till normaliseringen av vätskeutflödet från pleurautrymmet.

Riskerna för problem under och efter thoraxcentes beror på många faktorer – först och främst på läkarens kvalifikationer och kunskaper. Om specialisten är försiktig och har tillräcklig erfarenhet av att utföra sådana manipulationer minimeras sannolikheten för komplikationer. Det är dock omöjligt att helt utesluta en sådan möjlighet.

Komplikationer efter en thoraxcentes kan vara hotfulla eller icke-hotfulla. De vanligaste hotfulla komplikationerna inkluderar:

• Pneumothorax - ansamling av luft i pleurarummet med efterföljande lungkollaps (observeras i 11% av alla komplikationer);
• Hemotorax - ansamling av blod i pleurarummet (mindre än 1% av fallen);
• Skada på mjälten eller levern (mindre än 1 % av fallen);
• Pleurala purulenta processer, empyem;
• Metastasering (i maligna tumörer).

Icke-hotande komplikationer av thoracentes:

• Bröstsmärta (mer än 20 % av fallen);
• Oförmåga att aspirera pleurautgjutning (i 13 % av fallen);
• Hosta (mer än 10 % av fallen);
• Subkutana blödningar (i 2% av fallen);
• Subkutan vätskeansamling - serom (mindre än 1%);
• Stresssvimning till följd av arytmier och sänkt blodtryck.

För att minimera riskerna för komplikationer efter thoraxcentes rekommenderas det att anförtro proceduren till kvalificerade specialister med tillräcklig erfarenhet av att utföra sådana manipulationer. Professionellt tillvägagångssätt, noggrannhet, omsorg och ansvar gentemot varje patient kan minska sannolikheten för problem till ett minimum.

Skötsel efter proceduren

Omedelbart efter avslutad thoraxcentes börjar rehabiliteringsperioden. För att göra förloppet enkelt och bekvämt, och för att minska risken för komplikationer, bör patienten vara medveten om återhämtningsfasens särdrag. Dessutom är det nödvändigt att följa vissa rekommendationer:

• Under flera timmar efter avslutad thoraxcentes bör du inte lämna sjukhuset. Det är lämpligt att ligga ner och vila. Under 3–4 timmar är det nödvändigt att övervaka vitala tecken som blodtryck, hjärtfrekvens och syremättnad i blodet.
• Om hosta uppstår, men den inte varar länge och försvinner av sig själv, behöver du inte oroa dig. Om hostan tilltar, andnöd eller bröstsmärtor uppstår, behöver du kontakta en läkare så snart som möjligt.
• Smärtstillande medel, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel kan användas för att minska smärta efter ingreppet.
• Ett hematom kan uppstå i punkteringsområdet. Det kräver vanligtvis ingen specifik behandling och försvinner av sig självt inom några dagar.
• Det är viktigt att begränsa fysisk aktivitet, inte springa eller hoppa och inte lyfta tunga föremål.
• Det är lämpligt att se över kosten och dricksregimen.
• Såret efter thoraxcentes bör behandlas två gånger om dagen, undvik kontakt med vatten.
• Det rekommenderas inte att besöka simbassänger, stränder, bastu eller bad.

Om ovanstående rekommendationer följs kan utvecklingen av komplikationer undvikas.

Thoracocentes är en av de viktigaste ingreppen för intensivvårdsläkare, intensivvårdspersonal och akutmottagningspersonal. Manipulation har många fler fördelar än möjliga risker. Utveckling av komplikationer är extremt sällsynt.