Thoracocentes

Om vätska kommer in i eller ansamlas i pleurahålan kan det orsaka farliga andningsproblem som kan leda till att patienten dör. Thoracentesis, eller pleurocentesis, hjälper till att eliminera faran. Proceduren är en punktering av bröstväggen med ytterligare avlägsnande av vätska. Thoracocentes kan bära både terapeutisk och diagnostisk belastning - till exempel att dra ut och ta vätska för forskning, för införande av medicinska lösningar. Vätskeansamling i pleurahålan är förknippad med dålig hälsa, andningssvårigheter även i ett lugnt tillstånd. Efter thoracocentesis och avlägsnande av vätska förbättras andningen, andnings- och kardiovaskulära systemets arbete återställs. [1], [2]

Indikationer för förfarandet

När är en toracentes nödvändig?

Pleurahålan är ett utrymme i bröstkorgen som begränsas av lungsäcken. I tur och ordning,pleura är det släta serösa membranet i lungorna, bestående av två ark: parietalarket skyddar bröstkorgen inuti och det viscerala arket gränsar till lungorna. Normalt finns en liten volym serös vätska i pleurahålan, som fungerar som ett smörjmedel för att minska friktionen under andningshandlingen. Om en sjukdom utvecklas kan mer vätska ansamlas mellan pleurala arken - en skpleurautgjutning. Men vätskan kan också ha andra ursprung, såsom:

• Transudate är ödematös fukt som läcker in i lungsäcken på grund av ökat blodtryck och minskat osmotiskt plasmatryck. Sådan utgjutning är karakteristisk försvikt i hjärtfunktionen ellercirros.
• Exsudat är en inflammatorisk fukt som tränger in i lungsäcken på grund av ökad permeabilitet av kärlväggar. Samtidigt sipprar vissa blodkroppar, proteiner och andra ämnen ut ur plasman. Exsudativ effusion är ett typiskt tecken av onkologiska processer,lunginflammation, virala lesioner.

Om volymen av pleurautgjutning är liten och det inte finns någon irritation av pleuralaken, känner personen vanligtvis inte misstänkta symtom. Ett sådant problem upptäcks av misstag under diagnostiska åtgärder för andra problem i kroppen, eller under en förebyggande undersökning.

Om effusionsvolymen är tillräckligt stor har patienten svårt att andas, en känsla av obehag och tryck i bröstet, smärta vid inandning,hosta,allmän svaghet, Trötthet.

Tack vare thoracocentesis tas vätskan bort, personens tillstånd förbättras, det finns en möjlighet att utföra laboratoriediagnostik av effusionen och ta reda på orsakerna till kränkningen.

De viktigaste indikationerna för thoracocentes:

• Lungsjukdomar åtföljda av utsläpp av blod eller lymfa i pleurautrymmet;
• Exsudativa pleurier;
• luft som kommer in i pleurautrymmet (pneumothorax);
• Pleuraempyem (ansamling av pus i pleurautrymmet).

Thoracentes för pneumothorax är indicerat hos patienter yngre än 50 år vid förstagångsspontana episoder med en volym på 15 till 30 %, utan betydande andningsbesvär. Dränering utförs om thoracentesis är ineffektiv, såväl som vid stor eller sekundär pneumothorax, patienter med andningssvikt och äldre patienter (över 50 år).

Thoracocentes inhydrothorax ordineras endast för massiva volymer av effusion: små hydrotoraxer behöver inte specialbehandling, eftersom resorptionen av vätska sker oberoende, förutsatt kompetent behandling av den underliggande patologin.

Pleurodes kan användas som ett komplement till thoracentes, d.v.s. injektion av skleroserande medel i pleurautrymmet som fäster båda pleurala arken.

Thoracocentes i hemothorax är indicerat vid långvarig intrapleural blödning, vid skada på vitala organ, samt i fall där koagulerat blod förhindrar lungexpansion. Om det finns skador på stora kärl eller bröstorgan, indikeras akut torakotomi med vaskulär ligering, suturering av det skadade organet, avlägsnande av ackumulerat blod. Vid koagulerad hemothorax utförs videotorakoskopi eller öppen torakotomi för att avlägsna blodproppar och sanitet i pleurautrymmet. Om hemothoraxen blir suppurativ är behandlingen densamma som för purulent pleurit.

Förberedelse

Före thoracentes ska patienten genomgå en undersökning, inklusive läkarundersökning, lungröntgen, ultraljud, datortomografi. Obligatoriskt föreskriva laboratoriediagnostik - i synnerhet,studie av blodkoagulationsfunktion. Om patientens tillstånd är instabilt finns det stora risker för dekompenserade tillstånd, det kan bli nödvändigt att göra ytterligare studier – t.ex.elektrokardiografi och bestämma graden av blodmättnad.

Den behandlande läkaren konsulterar preliminärt patienten, klargör viktiga punkter angående proceduren, uttalar sig om möjliga risker och biverkningar. Patienten måste underteckna sitt samtycke för att utföra toracentes (om patienten inte kan göra det, är dokumentet undertecknat av hans närmaste släktingar, familjemedlemmar). Om patienten har tagit antikoagulantia, om det finns en tendens till allergiska reaktioner, är det viktigt att informera läkaren om det.

Omedelbart före manipulationen av toracocentesis utförs en ytterligare undersökning av patienten, puls och blodtryck mäts.

Instrumentset för Thoracocentesis

Thoracocentesis kräver denna uppsättning instrument och tillbehör:

• kit för lokal steg-för-steg anestesi (ett par sterila sprutor med en kapacitet på 10 ml, sterila nålar för subkutan och intramuskulär injektion, sterila brickor och förbandsmaterial, antiseptisk lösning och bedövningsmedel, medicinskt lim och plåster, flera sterila handskar, masker, antichockmediciner);
• En steril Dufault-nål eller punkteringsnål som mäter 70-100 mm med ett skarpt snett snitt och en innerdiameter på 1,8 mm;
• sterilt förlängningsrör på 20 cm eller mer (Reson eller polyvinylklorid) med standardadaptrar;
• En slangklämma utformad för att förhindra att luft kommer in i pleurautrymmet;
• steril sax och pincett;
• ett ställ med sterila korkade rör för att placera i dem den vätska som avlägsnats under thoracentes från pleurahålan för ytterligare bakteriologisk undersökning.

Teknik toracentes

Det är optimalt att utföra toracentes under ultraljudsvägledning för att ta reda på den optimala punkten för nålinsättning.

Före proceduren bestämmer läkaren nivån av effusion (helst genom ultraljud), som är markerad på huden med lämpliga märken. Därefter bestäms platsen för punkteringen:

• för att avlägsna vätska - mellan VII och VIII revbenen, vidhäftande till den villkorliga linjen från skulderbladskanten till armhålan;
• för att ta bort luft - i II subkostalregionen under nyckelbenet.

Området för den föreslagna toracocentesen behandlas med antiseptisk och bedövas lager för lager. Själva punkteringen utförs med hjälp av en nål, som ersätts av en punkteringsnål efter att ha kommit in i pleurautrymmet. Tack vare det släpper specialisten luft eller effusion och behandlar sedan punkteringsområdet med antiseptiskt medel för att förhindra utvecklingen av smittsamma komplikationer.

Diagnostisk thoracocentes innebär visuell utvärdering av det extraherade biomaterialet med vidare remiss för laboratorieundersökning. Det är viktigt att klargöra de fysikalisk-kemiska, mikrobiologiska, cytologiska parametrarna för pleurainnehåll, vilket kommer att hjälpa till att klargöra orsakerna till patologi.

Terapeutisk thoracocentesis involverar behandling av pleurahålan med antiseptiska lösningar för att förhindra utvecklingen av purulent infektiös process. Samtidig användning av antibiotikalösningar, enzymsubstanser, hormonella och antitumörläkemedel är möjlig.

Thoracocentes av pleurahålan kan utföras både i slutenvård och öppenvård. Under ingreppet sitter patienten med ryggen uträtad och lätt framåtlutad. Det är också möjligt att utföra manipulationer i ryggläge - i synnerhet om patienten är ansluten till en konstgjord lungventilationsanordning. I en sådan situation placeras patienten på kanten av soffan, armen på sidan av thoracentesis placeras bakom huvudet, en rulle (handduk) placeras under området för den motsatta axeln.

Ingreppet utförs med lokal stegvis (lager-för-lager) anestesi: bedövningsmedel (bedövningsmedel) infiltreras i huden, följt av subkutan vävnad, rib periosteum, interkostala muskler och parietal pleura. I vissa fall kan lätt sedering krävas med administrering av mediciner för att hjälpa patienten att förbli lugn och avslappnad under hela proceduren och efteråt.

Thoracocentes ochpleuralpunktion är minimalt invasiva ingrepp som kan vara både diagnostiska och terapeutiska och som utförs rutinmässigt eller akut. Det biomaterial som erhålls under proceduren märks och skickas för laboratorieanalys. Om mängden utgjutning är liten och blod finns, transporteras det tillsammans med ett antikoagulant för att undvika koagulering (koagulering).

Laboratorietester utförs på följande indikatorer:

• pH-nivå;
• Gramfärgning;
• cellantal och differentiering;
• glukos, protein, mjölksyradehydrogenas;
• Cytologi;
• kreatinin, amylas (om man misstänker esofagusperforation eller pankreasinflammation);
• triglyceridindex.

Den transudativa vätskan är vanligtvis klar, medan den exsudativa vätskan är grumlig, gulaktig-brunaktig och ibland blodig.

Om pH-faktorn är mindre än 7,2 är detta en indikation på att utföra dränering efter thoracentes.

Cytologi är nödvändigt för att identifiera tumörstrukturer i pleurautrymmet. Tack vare immuncytokemisk analys är det möjligt att bestämma deras egenskaper och ordinera den mest optimala behandlingen.

Mikroflora sådd är viktigt för diagnos av mikrobiell infektion.

Kontraindikationer till proceduren

Det finns inga absoluta kontraindikationer för att utföra toracentes. Relativa kontraindikationer inkluderar följande:

• brist på tydlig information om området för flytande lokalisering;
• blodkoagulationsstörningar, behandling med antikoagulantia;
• missbildningar, anatomiska förändringar i bröstkorgen;
• extremt liten mängd vätska (i detta fall är terapeutisk toracentes olämplig och diagnostisk toracentes är problematisk);
• dermatologiska infektiösa patologier, bältros i området för punktering;
• dekompenserade tillstånd, allvarliga lungpatologier;
• svåra okontrollerbara hostanfall;
• mental instabilitet som förhindrar adekvat utförande av proceduren;
• konstgjord ventilation med övertryck (ökad risk för komplikationer).

Varje fall av kontraindikation utvärderas individuellt, med hänsyn till hur brådskande thoracentesis är.

Komplikationer efter proceduren

En sådan konsekvens av thoracocentesis som hosta och bröstsmärtor anses vara normal och går över efter några dagar. Om problemet kvarstår under lång tid eller förvärras är det nödvändigt att konsultera en läkare. Konsultation med en specialist kommer också att krävas om dyspné eller svår bröstsmärta uppstår efter thoracocentesis. I vissa fall kommer antiinflammatoriska läkemedel att krävas.

För att undvika utvecklingen av ogynnsamma konsekvenser efter thoracentes utförs i vissa fall radiografi. Detta är nödvändigt för att utesluta pneumothorax, för att bestämma volymen av kvarvarande vätska och lungvävnadens tillstånd. Radiografi rekommenderas särskilt om:

• patienten är på en ventilator;
• nålen sattes in två eller fler gånger;
• luft avlägsnades från pleurautrymmet under thoracentes;
• efter thoracentes fanns tecken på pneumothorax.

Det bör också förstås att mekaniskt avlägsnande av effusion från pleurahålan under thoracentes inte har någon effekt på orsaken till dess ackumulering. Omvänt, vid bröst- eller äggstockscancer, småcellig lungcancer och lymfom, bidrar systemisk kemoterapi i nästan hälften av fallen till normalisering av utflödet av vätska från pleurautrymmet.

Riskerna för problem under och efter thoracentes beror på många faktorer - först och främst på läkarens kvalifikationer och kunskaper. Om specialisten är försiktig och har tillräcklig erfarenhet av att utföra sådana manipulationer, minimeras sannolikheten för komplikationer. Ändå är det omöjligt att helt utesluta en sådan möjlighet.

Komplikationer efter en toracentesprocedur kan vara hotande eller icke-hotande. De vanligaste hotfulla komplikationerna inkluderar:

• pneumothorax - ansamling av luft i pleurautrymmet med efterföljande lungkollaps (observeras i 11% av alla komplikationer);
• hemothorax - ansamling av blod i pleurautrymmet (mindre än 1% av fallen);
• skada på mjälten eller lever (mindre än 1% av fallen);
• pleurala purulenta processer, empyem;
• Metastasering (i maligna tumörer).

Icke-hotande komplikationer av toracentes:

• bröstsmärtor (mer än 20 % av fallen);
• oförmåga att aspirera pleural effusion (i 13% av fallen);
• hosta (mer än 10% av fallen);
• subkutana blödningar (i 2% av fallen);
• subkutan vätskeansamling - serom (mindre än 1%);
• Stresssvimning till följd av arytmier och sänkt blodtryck.

För att minimera riskerna för komplikationer efter thoracentesis, rekommenderas det att anförtro proceduren till kvalificerade specialister med tillräcklig erfarenhet av att utföra sådana manipulationer. Professionellt förhållningssätt, noggrannhet, omsorg och ansvar gentemot varje patient kan minska sannolikheten för problem till ett minimum.

Skötsel efter proceduren

Omedelbart efter avslutad toracentes börjar rehabiliteringsperioden. För att göra förloppet enkelt och bekvämt, för att minska risken för komplikationer, bör patienten vara medveten om särdragen i återhämtningsfasen. Dessutom är det nödvändigt att följa några rekommendationer:

• Under flera timmar efter avslutad thoracocentesis bör du inte lämna sjukhuset. Det är lämpligt att ligga ner och vila. Under 3-4 timmar är det nödvändigt att övervaka vitala tecken som blodtryck, hjärtfrekvens, blodsyremättnad.
• Om en hosta dyker upp, men den inte varar länge och försvinner av sig själv, bör du inte oroa dig. Om hostan ökar, andnöd, bröstsmärtor måste du uppsöka läkare så snart som möjligt.
• Analgetika, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel kan användas för att minska smärta efter ingreppet.
• Ett hematom kan uppstå i punkteringsområdet. Det kräver vanligtvis ingen specifik behandling och försvinner av sig själv inom några dagar.
• Det är viktigt att begränsa fysisk aktivitet, inte springa eller hoppa och inte lyfta tunga föremål.
• Det är tillrådligt att se över kosten och dricksregimen.
• Såret efter thoracocentes bör behandlas två gånger om dagen, undvik kontakt med vatten.
• Det rekommenderas inte att besöka pooler, stränder, bastu, bad.

Om ovanstående rekommendationer följs kan utvecklingen av komplikationer undvikas.

Thoracocentes är en av huvudingreppen för intensivvårdsläkare, intensivvårds- och akutmottagningspersonal. Manipulation har många fler fördelar än möjliga risker. Utvecklingen av komplikationer är extremt sällsynt.