Hemothorax

Blödning i pleurahålan är en vanlig komplikation av slutna eller öppna bröstskador. Oftast uppstår hemotorax på grund av bristningar i bröstväggens eller lungans kärl. Blödningsvolymen kan nå två liter eller mer.

Vid omfattande hemothorax registreras oftast interkostalartärernas integritet som komprometterad, mer sällan aorta eller andra stora kärl i bröstkorgen. Detta tillstånd anses vara farligt, först och främst på grund av progressiv kompression av lungan och utveckling av andningssvikt, samt på grund av massiv blodförlust.

ICD 10-kod

• J00-J99 Sjukdomar i andningssystemet;
• J90-J94 Andra pleurasjukdomar;
• J94 Andra pleurasjukdomar;
• J94.2 Hemotorax.
• S27.1 Traumatisk hemothorax.

Orsaker till hemothorax

Etiologiskt delas hemothorax in i följande typer:

• traumatisk (uppstår till följd av penetrerande skador eller efter en sluten bröstskada);
• patologisk (utvecklas som ett resultat av olika interna patologier);
• iatrogen (uppstår som en följd av kirurgi, pleurapunktion, införande av en kateter i centrala venkärl, etc.).

Det finns en hel lista med sjukdomar och tillstånd som i de flesta fall kan orsaka blödning i pleurahålan. Bland dem:

• bröstskador (skott eller kniv);
• bröstskador;
• revbensfraktur;
• kompressionsfrakturer;
• aortaaneurysm;
• lungtuberkulos;
• onkologi i lunga, pleura, mediastinumorgan eller bröstregion;
• lungabscess;
• nedsatt blodkoagulering (koagulopati, hemorragisk diates);
• konsekvenser av lungkirurgi;
• thoraxcentes;
• dränering av pleurahålan;
• placering av en kateter i de centrala venkärlen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Symtom på hemothorax

Mindre hemothorax behöver inte åtföljas av några speciella besvär hos patienter. Perkussion visar ett förkortat ljud på Damoiseau-linjen. Lyssning visar svaghet i andningsrörelserna i de bakre nedre delarna av lungan.

Vid svår hemothorax finns tecken på akut inre blödning:

• blek hud;
• utseendet av kallsvettning;
• ökad hjärtfrekvens;
• sänka blodtrycket.

Symtom på akut andningssvikt ökar gradvis. Perkussionsundersökning avslöjar ett dovt ljud i lungans mellersta och nedre delar. Lyssning avslöjar ett upphörande eller plötsligt svagt andningsljud. Patienter klagar över en känsla av tyngd i bröstet, brist på luft och oförmåga att ta ett helt andetag.

Hemotorax hos barn

I barndomen är skador på grovkalibriga kärl extremt sällsynta, eftersom penetrerande skador hos barn är en sällsynt förekomst. Men tillståndet med hemothorax hos ett barn kan också uppstå som ett resultat av en revbensfraktur med en kränkning av interkostalarteriernas integritet.

Experimentell modellering av hemotorax har visat att massiv blödning i pleurahålan orsakar en minskning av blodtrycket. I detta avseende bör föräldrar vara särskilt uppmärksamma för att inte missa viktiga symtom och ge sitt barn snabb hjälp. De första tecknen på inre blödning kan vara: andningssvårigheter, blek eller blå hud, väsande ljud vid inandning. Vad kan släktingar göra i denna situation? Applicera kallt på bröstområdet och ring omedelbart en ambulans.

När man ger hjälp till barn är det viktigt att snabbt ge venös åtkomst, eftersom snabb pumpning av blod från pleurahålan ofta leder till en minskning av volymen cirkulerande blod och till och med till hjärtstillestånd.

Om ett barn har drabbats av en bröstskada, samtidigt som trycket börjat minska, och det inte finns några symtom på synlig blödning, bör hemothorax misstänkas och lämpliga återupplivningsåtgärder vidtas.

Klassificering

Hemotorax har flera klassificeringsalternativ. Till exempel skiljer man grader beroende på hur allvarlig blödningen är i pleurahålan:

• mindre blödning (eller mindre hemothorax) – mängden blodförlust når inte 0,5 l, det finns en ansamling av blod i bihålorna;
• måttlig blödning – blodförlust upp till en och en halv liter, blodnivån bestäms under fjärde revbenet;
• delsummagrad – blodförlusten kan uppgå till 2 liter, blodnivån kan bestämmas upp till den nedre kanten av det andra revbenet;
• total blödningsgrad – mängden blodförlust är mer än 2 liter, röntgenbilden visar total mörkfärgning av håligheten på den drabbade sidan.

Klassificeringen av sjukdomen enligt dess förlopp är också känd.

• Koagulerad - observeras efter kirurgiska ingrepp, när patienten genomgår koaguleringsbehandling. Som ett resultat av denna behandling ökar patientens blodkoagulerbarhet, vilket är anledningen till att blodet som kommer in i pleurahålan koagulerar.
• Spontan – observeras extremt sällan. Kännetecknas av spontan, oväntad blödning i pleurahålan. Orsakerna till sådan patologi har ännu inte fastställts.
• Pneumohemotorax är en kombinerad patologi där inte bara blod utan även luft ansamlas i pleurahålan. Detta tillstånd uppstår ofta när en lunga brister eller när en tuberkulös lesion smälter.
• Traumatisk – utvecklas till följd av någon form av trauma, efter penetrerande skador eller slutet brösttrauma. Observeras oftast vid revbensfrakturer.
• Vänstersidig - detta är en blödning i pleurahålan på lungans vänstra lob.
• Högersidig - detta är utflödet av blod i pleurahålan från höger lunga. Förresten leder ensidig hemothorax på vilken sida som helst till akut andningssvikt, vilket är ett direkt hot mot patientens liv.
• Bilateral – innebär skador på både höger och vänster lunga. Detta tillstånd är extremt ogynnsamt och anses vara absolut dödligt inom en eller två minuter efter att det uppstått.

Beroende på tillståndets komplexitet görs en åtskillnad mellan icke-infekterad och infekterad hemothorax, vilket bestäms av förekomsten av infektion i pleurahålan.

Även i den dynamiska aspekten är sjukdomen uppdelad i två typer: progressivt förlopp och stabilt förlopp av hemothorax.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnostik

Diagnostiska tester som används vid misstanke om pneumothorax kan vara antingen laboratorie- eller instrumentella. De vanligaste av dem är följande:

• Röntgenundersökning;
• ultraljudsskanningsteknik av pleurahålan;
• dator- och magnetisk resonanstomografitekniker;
• bronkoskopisk undersökning med samtidig biopsi;
• sputumcytologi;
• utföra thoraxcentes med Petrov- eller Rivilois-Gregoire-test.

Pleurapunktion kan användas som en diagnostisk och terapeutisk åtgärd. Punktion för hemothorax är en punktering i bröstväggen och membranet som täcker lungorna. Detta är en av de enklaste och mest tillgängliga ingreppen, som i många situationer hjälper till att rädda offrets liv.

Under röntgenundersökning är det möjligt att upptäcka symtom på en separat form av patologi - i de flesta fall är detta typiskt för patienter med adhesiva förändringar i pleurahålan. Isolerad hemothorax bestäms som en avgränsad mörkning med en enhetlig struktur i lungans mitt och nedre regioner.

En mer informativ procedur är thoraxcentes med insamling av innehåll från pleurahålan. Denna studie utförs för att fastställa pågående blödning eller symtom på pleurainfektion. Samtidigt utförs ett test för hemothorax:

• Petrovs test hjälper till att upptäcka en försämring av blodets transparens, vilket kan indikera förekomsten av en infektion;
• Rivilois-Gregoire-testet gör det möjligt att upptäcka tecken på koagulering av det extraherade blodet.

Den mest informativa metoden anses dock vara thorakoskopi, som endast utförs om det finns allvarliga indikationer. Detta är en endoskopisk procedur som låter dig undersöka pleurahålans inre yta.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Första hjälpen

Första hjälpen för hemothorax bör omfatta följande åtgärder:

• ringa ett räddningsteam;
• placera offret i upphöjd position med sängens huvudända upplyft;
• applicera kyla på det drabbade området av bröstet.

Om möjligt kan en 50% lösning av analgin administreras intramuskulärt i en mängd av 2 ml, såväl som kardiovaskulära läkemedel (cordiamin eller sulfokamfokain, 2 ml subkutant).

Första hjälpen vid läkares ankomst består av syrgasbehandling och smärtlindring. Åtgärder mot chock kan vidtas:

• applicera ett tätt bandage;
• vagosympatisk novokainblockad;
• intravenös administrering av glukoslösning (40 %), askorbinsyra (5 %);
• intramuskulär administrering av hydrokortison i en mängd av upp till 50 mg;
• intravenös administrering av 10 % kalciumklorid.

Vid symtom på hypovolemi administreras Rheopolyglucin akut intravenöst i en mängd av 400 ml via dropp. Om patientens leverans till sjukhuset försenas utförs en pleurapunktion i det sjunde interkostalrummet längs skulderbladets kant och det spillda blodet aspireras.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Behandling av hemothorax

Behandling av offret kan utföras av specialister inom olika specialiteter - kirurger, rehabiliteringsspecialister, pulmonologer etc.

Behandlingens effektivitet beror direkt på hur snabbt patologin upptäcks och hur kompetent akutvård ges. Naturligtvis bör behandlingen påbörjas så snart som möjligt, eftersom det, förutom utvecklingen av andningssvikt, även kan orsaka infektion i det utspillda blodet, vilket anses vara en extremt ogynnsam faktor.

Konservativ behandling med antimikrobiella och antiinflammatoriska läkemedel förskrivs endast vid låg grad av hemothorax, i avsaknad av signifikant dysfunktion i patientens organ och system. Behandlingen utförs uteslutande under överinseende av en specialist med konstant kontrollerad röntgen. Den mest acceptabla perioden, tillräcklig för resorption av det spillda blodet, anses vara en period på 14 dagar till en månad. För att påskynda resorptionen rekommenderas att patienter får injektioner av proteolytiska enzymer (till exempel chymotrypsin 2,5 mg intramuskulärt dagligen i 15 dagar), samt direkt behandling av pleurahålan med vätskor av typen Urokinase och Streptokinase.

Patienter med andra grader av hemothorax bör snarast tas till en medicinsk klinik där de kommer att genomgå en pleurapunktion. Denna manipulation utförs i området mellan det sjätte och sjunde interkostalrummet, med iakttagande av alla principer för asepsis. Det spillda blodet sugs ut och antimikrobiella lösningar injiceras istället.

Om pleurapunktion inte förbättrar patientens tillstånd indikeras akut torakoskopi eller torakotomi.

Torakotomi för hemothorax är ett kirurgiskt snitt med penetration in i empyemhålan. Denna operation kan vara enkel (med ett snitt i interkostalrummet) eller resektion (med borttagning av en del av revbenet). Enkel torakotomi utförs i det 7:e eller 8:e interkostalrummet i nivå med den bakre axillärlinjen. Dränage för hemothorax utförs efter resektion av ett litet kostalområde (cirka tre centimeter), varvid en speciell öppning i pleura skärs i enlighet med diametern på det installerade dränaget.

Ett tillräckligt stort dräneringsrör förs försiktigt in i håligheten, vars nedre del (den fria änden) sänks ner i en behållare med vätska. Detta görs för att skapa ett slutet sifonsystem, vilket säkerställer utflöde av blod eller andra vätskor. I tidig barndom kan torakotomi utföras utan dränering.

Prognos och förebyggande

Förebyggande åtgärder inkluderar att förebygga bröstskador och obligatorisk konsultation av lungkirurger med offer för thorax- och abdominalskador. Det är nödvändigt att kontrollera hemostasen under kirurgiska ingrepp i lungor och mediastinumorgan, samt att utföra invasiva ingrepp kompetent och noggrant.

Prognosen för hemotorax beror på hur allvarlig lesionen på bröstkorgen och angränsande organ är, samt på mängden blodförlust och tillräckligheten av akutvårdsåtgärder. Dessutom kan behandlingens effektivitet bero på skadans art (ensidig eller bilateral blödning). En mer optimistisk prognos bestäms vid liten och måttlig grad av hemotorax. Den koagulerade formen ökar risken för pleuraempyem. Konsekvenserna av hemotorax, åtföljda av långvarig eller engångs stor blödning, är de mest pessimistiska, ända upp till patientens död.

Om behandlingen gavs i tid och på ett kompetent sätt är prognosen vanligtvis gynnsam. Under rehabiliteringsperioden rekommenderas patienter att börja simma, tävla i tävlingsgång och utföra speciella andningsövningar för att förhindra bildandet av sammanväxningar i pleura, vilket kan påverka diafragmakupolens funktion avsevärt. Det är viktigt att förstå att hemothorax är ett mycket allvarligt tillstånd, och återhämtningsperioden kan vara ganska lång.