Pleurautgjutning

Pleural effusion är ackumuleringen av vätska i pleurhålan. Orsakerna till utsläpp kan vara mycket olika, så de klassificeras vanligen som transudater eller exsudater. Identifiera i bröstorganens fysiska undersökning och radiografi Punktering i pleurhålan med efterföljande studie av pleurvätskan gör det ofta möjligt för dig att bestämma orsaken till effusionen. Asymptomatiska transudater kräver inte behandling. Tvärtom kräver transudater, åtföljda av kliniska symtom och nästan alla exsudater, att de utför pleural punktering, dränering, pleurodesis och / eller pleurektomi.

Normalt, mellan de viscerala och parietala pleura finfördelas från 10 till 20 ml pleuravätska, liknande i sammansättning till blodplasma, men med en låg proteinhalt (<1,5 g / dl). Detta är nödvändigt för att underlätta rörelser mellan lung- och bröstväggen. Fluiden kommer in i pleurhålan från blodkapillärerna i parietalpleura och utsöndras i pleurala lymfkärlen. Akkumulering av pleurvätskan uppträder när den når en signifikant utsträckning i pleurhålan eller om den är för långsamt borttagen därifrån.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologi

Enligt flera studier diagnostiseras pleural effusion hos mer än 20% av patienterna i ICU. Pleural effusion tjänar sällan som en självständig orsak till sjukhusvistelse hos patienter i ICU (förutom i fall av massiv pleural effusion med svår dyspné), utvecklas detta tillstånd som en komplikation av olika sjukdomar. Så med lunginflammation registreras pleural effusion i 40-60% av fallen, med PE - hos 40% med hjärtsvikt i 50% av fallen. Dessutom förekommer pleural effusion hos 7-27% av patienter med HIV-infektion på sjukhus.

Pleurautgjutning kan ske som ett resultat av flera mekanismer, inklusive ökade permeabilitet pleurala ark, ökad pulmonell kapillärtrycket, minskade negativa intrapleurala tryck, minskning i plasma onkotiskt tryck, och lymfatisk obstruktion utflöde.

Normalt innehåller pleurhålan inte mer än 30 ml vätska, och den totala produktionen av vätska är ca 0,3 ml / kg per dag. Utseendet av pleurala effusion indikerar närvaron av en allvarlig extrapulmonell patologi eller patologi i lungorna. Under normala förhållanden kan dräneringssystemet i pleurhålorna klara av en mer än 20-faldig ökning (ca 700 ml) av fluidflöde i pleurhålan. Eftersom differentialdiagnosen innehåller ett brett spektrum av sjukdomar, ska läkaren tillhandahålla ett systematiskt tillvägagångssätt för att undersöka en sådan patient för att fastställa den korrekta diagnosen så snart som möjligt, vilket ger ett minimalt antal invasiva undersökningar.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Vad orsakar pleural effusion?

Pleural effusioner har många orsaker och är vanligtvis uppdelade i transudater eller exsudater baserat på resultaten av deras laboratorieundersökningar. Transudatet kan vanligtvis behandlas utan grundlig undersökning, medan orsaken till exsudatet behöver förtydligande. Bilaterala effusioner har vanligen liknande egenskaper.

Orsaker till pleural effusion

skäl	kommentarer
Hjärtfel	Dubbelsidiga (81%), högersidiga (12%), vänstersidiga (7%). Vänster ventrikelfel ökar interstitiellt tryck, vilket leder till vätsketransduktion och pleural effusion
Levercirros med ascites (hepatisk hydrothorax)	Höger (70%); vänstersidiga (15%); bilaterala (15%). Ascetisk vätska migrerar in i pleuralhålan genom diafragmatiska defekter; förekommer hos cirka 5% av patienterna med kliniskt uppenbara ascites
nefros	Förekommer sällan Bilateralt i mer än 90% av fallen minskning av intravaskulärt onkotiskt tryck orsakar transudation i pleurhålan; är associerad med ödem eller anasarka på andra områden
hydronefros	Vanligtvis bilaterala, ofta sublegiska; minskning av intravaskulärt onkotiskt tryck i kombination med hypervolemi leder till transudation i pleurhålan
Syndrom av överlägsen vena cava	Urin sprider sig retroperitonealt i pleurhålan, vilket resulterar i utveckling av urinotorax
Konstrictiv perikardit	Maligna neoplasmer eller tromboserade centrala kateter blockerar den intrathoraciska lymfatiska kanalen
atelektas	Hydrostatiskt tryck i venerna ökar; i vissa fall åtföljd av en massiv anasarka; mekanismen liknar hepatisk hydrothorax
Peritonealysdialys	Ökar det negativa intrapleurala trycket. Mekanismen liknar hepatisk hydrothorax; Pleuralvätska har egenskaper som liknar dialysat
Kort ljus	Bildandet av en fibrös kapsel leder till en ännu större minskning av intrapleuralt tryck
Syndrom av systemisk ökning av kapillärpermeabilitet	Förekommer sällan i kombination med en ansarca och effusion i perikardhålan
myxedema	Förekommer ca 5% transudera om det också föreligger en effusion i perikardhålan; Emellertid med isolerad pleural effusion kan det finnas både exudat och transudat
Lunginflammation (parapneumonic exudate)	Det kan vara okomplicerat, uppdelat i flera fragment och / eller purulenta (empyema); För differentialdiagnosen är det nödvändigt att utföra en pleural punktur
Maligna neoplasmer	Oftast kan lungcancer, pleural mesoteliom och bröstcancer, men effusion kan uppträda med eventuell tumörmetastisering till pleura. Bröstsmärta, vanligtvis tråkig och ihållande
Tromboembolism i lungartären	Det förekommer i cirka 30% av fallen; nästan alltid exudat; hemorragisk - mindre än 50% Misstanke om tromboembolism uppträder med dyspné, inte proportionell mot volymen av effusion
Viral infektion	Exudation, vanligtvis mindre, åtföljd av ett parenkyminfiltrat eller utan det; Systemiska symptom råder, inte lung manifestationer
Aortokoronär bypassoperation	Vänster eller större vänster (73%); bilaterala, lika med volymen (i 20%); höger eller mer till höger (7%). I 10% av fallen fylls mer än 25% av bröstvolymen inom 30 dagar efter operationen. Hemorragiska effusioner är associerade med postoperativ blödning och löses; nonhemorrhagic effusions återkommer, är deras orsak ofta okänd
tuberkulos	En effusion, vanligen ensidig eller från sidan av parenkyminfiltratet; orsakas av en överkänslighetsreaktion på proteinet av mycobakterium tuberkulos; Orsaksmedlet är såddat när det odlas i mindre än 20% av fallen.
sarkoidos	Exudation noteras i 1-2% av fallen; patienter har omfattande parenkymala skador och skadar ofta vävnader utanför bröstet; I pleurvätskan dominerar lymfocyter
uremi	Exudation noteras i ungefär 3% av fallen; Mer än 50% av patienterna har kliniska manifestationer, vanligen en ökning av kroppstemperaturen (50%), bröstsmärta (30%), hosta (35%) och dyspné (20%); diagnosen fastställs genom att inte utesluta andra sannolika orsaker
Subdiaphragmatisk abscess	Orsakar en sympatisk postoperativ effusion; neutrofiler dominerar i pleurvätska, men pH och glukoskoncentration är normala
HIV-infektion	Det finns flera skäl: parapneumonic, tuberkulos, Kaposis sarkom, lunginflammation orsakad av Pneumocystis jiroveci (tidigare känd som P. Carinii) och andra opportunistiska infektioner
Reumatologiska sjukdomar	En typisk patient är en äldre person med reumatoid noduler och deformerande artrit måste skilja sig från parapneumonic effusion
Systemisk lupus erythematosus	Det kan vara den första manifestationen av SLE; observeras ofta med läkemedel SLE; Diagnosen fastställs av resultaten av serologiska blodprov, men inte pleurvätska
Biverkningar av läkemedelsbehandling	Många läkemedel kan orsaka utveckling av pleurautgjutning, oftast, bromokriptin, dantrolen, nitrofurantoin, interleukin-2 (för behandling av njurcellscancer och melanom) och metizergid. Också förekommer med läkemedels lupus
Ovarie hyperstimuleringssyndrom	Det komplicerar induktionen av ägglossning med human choriongonadotropin (hCG) och ibland klomifen; effusion utvecklas 7-14 dagar efter administrering av hCG; I 52% av fallen noteras högsidig effusion, i 27% - bilateral
pankreatit	Akut: förekommer i cirka 50% av fallen; bilaterala (77%); vänstersidiga (16%); högersidigt (8%). Det är resultatet av trans-diapragmatisk spridning av inflammatoriskt exsudat och inflammation i membranet. Kronisk: På grund av penetration av pankreatiska pseudocyter genom membranet i pleurhålan; de kliniska manifestationerna från bröstsidan, inte bukhålan dominerar, ser patienterna visuellt ut som onkologiska patienter
Esofagusbrott	Patienten är i extremt allvarligt tillstånd; ett nödläge Utvecklingen av komplikationer och dödlighet orsakas av infektion av mediastinum och pleuralhålan
Enkel asbestos	Förekommer mer än 30 år efter den första exponeringen ofta asymptomatisk tenderar att öka och försvinna; det är nödvändigt att utesluta mesoteliom
Ovarial tumörer (Meig's sjukdom)	Mekanismen liknar hepatisk hydrothorax; Inte alla patienter med äggstockstumörer med ascites och pleural effusions är inoperabla
Syndrom av gula naglar	Triad av pleural effusion, lymfatiskt ödem och gula naglar; Individuella delar av syndromet kan förekomma i flera årtionden från varandra. Pleuralvätska har en relativt hög proteinhalt, men en låg koncentration av LDH; effusion tenderar att återkomma, det finns ingen pleural smärta i bröstet

Transudat bildas genom kombinationen av ökat hydrostatiskt tryck och minskat onkotiskt tryck i en liten eller stor cirkel av blodcirkulation. Den vanligaste orsaken till detta tillstånd är hjärtsvikt, mindre ofta beror det på levercirros med ascites och hypoalbuminemi, vanligtvis ett resultat av nefrotiskt syndrom.

Exudat orsakas av lokala processer som leder till en ökning av permeabiliteten hos kapillärer, vilket resulterar i att svettas genom sin vägg av vätska, protein, celler och andra komponenter i blodplasma. Orsakerna är många, de vanligaste är lunginflammation, maligna neoplasmer, lungemboli, virusinfektioner och tuberkulos. Gula nagelsyndromet är en sällsynt sjukdom som orsakar kronisk exudativ pleural effusions, lymfatisk ödem och dystrofiska förändringar i naglarna när de blir gula; alla manifestationer anses vara resultatet av nedsatt dricksfunktion hos lymfatiska kärl.

Chylous utgjutning (chylothorax) - utgjutning mjölkvit färg med en hög halt av triglycerider som orsakas av traumatiska eller neoplastisk (vanligtvis lymphomatosis) bröstgången skada.

Lymfliknande (kolesterol- eller pseudokolus) effusion liknar en smärtsam effusion men har lågt triglyceridinnehåll och högt kolesterol. Chyliform utgjutningar sannolikt kommer att utvecklas som ett resultat av avlägsnandet av kolesterol från blodlyserade röda blodkroppar och neutrofiler vid de lång befintliga utgjutningar, när absorptionen av exsudat kränks genom en förtjockning av lungsäcken.

Hemothorax - närvaro av hemorragisk vätska (pleuravätska hematokrit är 50% lika till de perifera blodvärden) i pleurahålan, som uppträder på grund av skada eller, sällan, i gapet genom koagulopati eller stora blodkärl (t ex aorta eller lungartären).

Empyema - närvaron av pus i pleurhålan. Det kan vara en komplikation av både lunginflammation, thorakotomi, abscess (lung, lever eller subdiaphragmatisk) och penetrerande trauma. Därefter spridningen av pus i mjukvävnaden, vilket leder till infektion i bröstväggen och yttre dränering av det purulenta fokuset.

Den pansarna lungan är en lunga, innesluten i ett fibröst hölje (rustning) på grund av empyema eller en tumör. Eftersom lungan inte kan räta, reduceras trycket i pleurhålan ytterligare, vilket ökar vätskans utsöndring från parietala pleurala kapillärer. Vätskeegenskaper ligger vid gränsen mellan transudatet och exudatet, inklusive biokemiska parametrar - inom 15% av de ljuskriteriernas diagnostiska värden.
Iatrogena utgjutningar kan orsakas av migrering eller förskjutning av ett näringsämne eller en central venkateter som leder till inträngning av mat eller intravenösa lösningar in i pleurahålan.

Utandningar utan uppenbar orsak (idiopatisk) utvecklas ofta på grund av dämpad lungemboli, tuberkulos eller maligna neoplasmer. Etiologi är inte etablerad i cirka 15% av fallen, även efter en grundlig undersökning. Många av dessa effusioner antas vara resultatet av virusinfektioner.

Symtom på pleural effusion

Vissa pleurautgjutning är asymtomatiska och fann för övrigt vid fysisk undersökning eller lungröntgen. Många orsakar dyspné och / eller pleural smärta i bröstet. PLEURITISK smärta, ospecificerad obehag eller skarp smärta i bröstet, värre på inspiration, indikerar inflammation i parietal pleura. Smärtan är oftast kände i området av inflammation, men den bakre och perifera delen av membran pleura innerverade över sex lägre interkostala nerver, och irritation i dessa zoner kan åtföljas av smärta i de nedre regionerna av torax eller buken, imitera sjukdomen ibland bukorganen. Irritation i den centrala delen av den diafragma lungsäcken, innerverad diafragmapnymi nerver orsakar smärta av hänvisade till nacke och axlar.

Fysisk undersökning avslöjar frånvaron av vokal tremor, slöhet med slagverk och minskning av andningsstörningar på effusionssidan. Dessa tecken kan också vara en följd av förtjockning av pleura. Med stora volyminutioner är andning vanligtvis vanligt och ytligt. Ljudet av friktion i pleura, men sällan, är ett klassiskt fysiskt tecken. Intensitet kan variera från en liten mängd icke ljud liknar sprickbildning, som är gemensamma för den intensiva friktionen av det hårda, knarrande ljud eller krympbara hud sammanfaller med andning och hörbara inandnings och utandning. Friktion, som hörs i precordial regionen (pleuropericardiell buller), kan förändras med hjärtkollisioner och felaktigt tas som ett hjärtsviktbuller. Den sistnämnda hörs bäst på den övre vänstra gränsen i båren i III och IV-mellanrummen som ett karakteristiskt bifasiskt ljud synkront med hjärtkontraktion och inte i stor utsträckning beroende av andning. Känsligheten och specificiteten av den fysiska undersökningen när det finns en effusion är låg.

Parapneumonic effusion och pleural empyema

Cirka 55% av alla lunginflammationssjukdomar kräver sjukhusvistelse hos patienter på sjukhuset, tillsammans med bildning av effusion i pleurhålan. Svårighetsgraden av parapneumoniska pleurala effusioner varierar kraftigt - från okomplicerad effusion till utveckling av pleural empyema. Vissa former av parapneumonisk effusion kräver ingen speciell terapi, med undantag för utnämningen av antibakteriella läkemedel, medan det i komplicerat pleurisy ofta utför ett kirurgiskt ingripande. Förutsättningsvis utmärks tre steg i processen för bildning av parapneumonisk effusion: okomplicerad parapneumonisk effusion, komplicerad parapneumonisk effusion, empyema av pleura.

Okomplicerade parapneumonic utgjutningar är en steril natur neutrofil exudat (neutrofilantalet är i allmänhet större än 10x10 ³ celler / ml), inte kräver särskilda förfaranden och behandlingsändamål, sker upplösningen som lunginflammation regression.

Utvecklingen av komplicerad parapneumonisk effusion (även neutrofilt exsudat) är associerat med penetrering av infektionsmedel i pleurhålan. Bakterier orsakar omlagring till anaerob glukosmetabolism reaktionsväg, därför finns det en minskning av koncentrationen av glukos och utveckling av acidos pleuravätska, som ett resultat av leukocyt lys bestämma ökad aktivitet hos LDH utgjutning. Rensning av bakterier från pleurhålan utförs snabbt nog, patienter är föreskrivna antibakteriell behandling, så en komplicerad parapneumonisk effusion är i regel steril. Persistent inflammation orsakar deponering av fibrin på de viscerala och parietala pleura arken och leder till utvecklingen av en vidhäftningsprocess och infångningen av effusionen.

Empyema definieras som närvaron av pus i pleurhålan. Detta steg parapneumonic utgjutningar som kännetecknas av ett stort antal bakterier (detekterade genom färgning Gram) och leukocyter (mer 25h10 ³ / ml, leder deras närvaro till en makroskopisk bild av varigt exsudat). I bildandet av varigt exsudat nästan alltid är bildandet av fibrinkoagel och membran pleurala lakan och osumkovanie utgjutning, dessutom, i de senare stadierna (2-3 veckor) meddelande fibroblast migration in fibrinavsättningar, detta leder till anordnandet av pleurahålan. Med utvecklingen av empyema nödvändigtvis fungera thoracostomy, och ofta ett kirurgiskt pleural decortication.

Förekomsten av komplicerade pleural effusioner och empyema är oftast på grund av närvaron av bakgrundssjukdomar som diabetes mellitus, alkoholism, KOL, bronkiectatisk sjukdom, reumatoid artrit. Hos män diagnostiseras dessa former av pleurisyckor ungefär dubbelt så ofta.

Mikrobiologi parapneumonic utgjutningar speglar de olika orsaksfaktorer av lunginflammation. Studier har visat att det har skett betydande förändringar i egenskaperna hos mikroorganismerna under de senaste åren, vilket parapneumonic pleurautgjutning (detta faktum i samband med användning av antimikrobiella medel för behandling av lunginflammation). Närvarande, den främsta orsaken till komplicerade parapneumonic utgjutningar överväga penetrering in i pleurahålan hos grampositiva (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) och gramnegativa (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) Aeroba bakterier. Anaeroba mikroorganismer (oftast tillsammans med aeroba bakterier) leda till bildning av 36-76% av empyem, men ungefär 15% parapneumonic utgjutningar uppstå enbart på grund av anaeroba infektioner Prevotella spp, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius, Bacteroides spp - anaeroba mikroorganismer, oftast resulterande till bildandet av komplicerade parapneumonic effusioner.

Pleural effusion i lungemboli

En pleural effusion av en liten volym finns i 40% av patienterna som är inskrivna på sjukhuset för PE. Bland dem är 80% av effusionerna exsudater, 20% - transudater, i regel finns det en blandning av blod i pleuralvätskan (i 80% av fallen). Om ett stort antal erytrocyter finns i pleurvätskan (mer än 100 000 celler / mm ³ ) är det nödvändigt att utesluta malign neoplasm, lunginfarkt eller trauma. Ett mindre antal röda blodkroppar har ingen diagnostisk betydelse. De exacerbationer som orsakas av PE har inga specifika egenskaper. Därför görs diagnosen på grundval av kliniska data, vilket gör det möjligt att misstänka PE med stor sannolikhet.

Tuberkulös pleurisy

Syrbeständiga pinnar i utpressningar finns endast hos 10-20% av patienter med tuberkulös pleurisy, och pleurala vätskekultur gör det möjligt att bestämma mycobacterium tuberculosis endast i 25-50% av fallen. Genom att utföra histologisk undersökning och kulturen i pleuralbiopsi förbättras diagnosen tuberkulos med upp till 90%. I tuberkulos uppträder en ökning av aktiviteten av adenosindeaminas i pleurvätskan i motsats till exsudater av annan etiologi. Emellertid, ökar detta index registreras också med empyem, reumatoid pleurit, och maligna sjukdomar, vilket minskar det diagnostiska värdet av ADA-analys i länder med en låg förekomst av tuberkulos. Ökningar i adenosindeaminasaktivitet förekommer inte hos patienter med HIV-infektion som har tuberkulos.

Pleural effusion vid HIV-infektion

Pleurautgjutning diagnostiseras i 7-27% av patienterna med HIV-infektion, sjukhus Kaposis sarkom, parapneumonic utgjutningar och tuberkulos - de främsta orsakerna till nederlaget i lungsäcken hos dessa patienter. En prospektiv studie involverade 58 personer med HIV-infektion. Alla ämnen hittade radiografiska tecken på pleurala effusion. Studien visade att orsaken till pleurautgjutning är en tredjedel av patienterna tjänade som Kaposis sarkom, i 28% av patienterna - parapneumonic utgjutningar och tuberkulos och lunginflammation orsakad av Pneumocystis jiroveci, - 14% respektive 10%. Lymfom diagnostiserades hos 7% av patienterna som deltog i studien.

Chilothorax och pseudochlorotorax

Verklig chyloidutflöde uppstår som ett resultat av brottet i bröstkanalen eller dess grenar, vilket leder till ingrepp av lymf i pleurhålan. Cirka 50% av sådana fall hos patienter med maligna neoplasmer (främst lymfom). Förekomsten av trauma (speciellt vid kirurgiska ingrepp) leder också till bildandet av en sann chyloidutsläpp (25% av fallen). Ibland är orsaken till detta tillstånd sådana sjukdomar som tuberkulos, sarkoidos eller amyloidos.

Chilothorax ska särskiljas från pseudoklorotorax eller "kolesterol pleuris", som bildas som en följd av ackumulering av kolesterolkristaller i en långvarig pleural effusion. I det här fallet finns det i regel en betydande förtjockning av pleura och dess fibros. De främsta orsakerna till pseudochlorothorax är tuberkulos och reumatoid artrit. Diagnosen av chylotorax och pseudoklorothorax fastställs baserat på en analys av lipidhalten i pleurvätskan.

I sällsynta fall observeras en mjölkaktig effusion liknande chylotorax med empyema. Dessa tillstånd utmärks av centrifugering. Därefter bildas en genomskinlig supernatant med empyema av pleura och cellmassan sätter sig fast. Vätskan efter centrifugering förblir mjölkaktig.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Diagnos av pleural effusion

Diagnostiska studier är utformade för att dokumentera förekomst av pleurvätska och bestämma orsaken.

Bröströntgen är den första studien för att bekräfta förekomsten av pleurvätska. Om det finns misstanke om pleurala effusion, bör bröstradiografi utföras i sidoprojektionen, i patientens vertikala läge. I detta fall lokaliseras 75 ml vätska i det bakre kosto-membranhjulet. Stora pleurala effusioner visualiseras som blackouts av en del av thoraxen; utlösningar på mer än 4 liter kan orsaka fullständig mörkering och till och med en förskjutning av mediastinum.

Lokaliserade (dränerade) effusioner - ackumuleringen av vätska belägen mellan pleurspikarna eller inom interstitiell sprickan. När oklarheter natur mörkläggning, liksom att avgöra om den misstänkte inkapslade utgjutning eller fri, ska utföras lungröntgen i sidan, i ryggläge CT av bröstkorgen eller hennes ultraljudsstudie. Dessa studier är känsligare än röntgen i patientens vertikala läge och kan detektera vätskor på mindre än 10 ml. Den inkapslade vätskan, speciellt i det horisontella eller sneda interstitiella spricket, kan misstas för en fast formning av lungan (falsk tumör). Denna formation kan förändra form och storlek när patientens position förändras och mängden pleural effusion.

CT inte är normalt, men är inställd för att bedöma intilliggande sektioner av lungparenkym för att bestämma närvaron eller infiltrerar tumörer när ljus skyms utgjutning, och den differentiella diagnosen av inkapslade vätskeansamling och fasta massorna.

Punkteringen av pleurahålan måste bildas i nästan alla patienter, som har den första volymen uppstått och pleurautgjutning med okänd etiologi, i vilka mer än 10 mm i tjocklek på en lateral röntgenbild liggande eller med ultraljud. Trots den utbredda praktiken bör lungröntgen inte upprepas efter ingreppet, utom i fallet med patientens symptom, som tyder på pneumothorax (andfåddhet eller bröstsmärta) eller ett eventuellt inträde av luft i pleurahålan under förfarandet. Punktering av pleurahålan och efterföljande studier pleurautgjutning ofta inte för kroniska och pleurautgjutning av känd orsak och inte orsakar kliniska tecken.

Ultrasonografi är användbar för att bestämma placeringen av pleuralvätskan före punktering, då den blinde pleurocentesen misslyckades.

Pleurala vätskeundersökning utförs för att diagnostisera orsaken till pleural effusion. Det börjar med en visuell kontroll, vilket möjliggör differentiering mellan hemorragisk och chylous (eller hilopodobny) från andra utgjutningar; Du kan också identifiera variga exsudat, vilket indikerar närvaron av pleuraempyem och trögflytande vätska, karakteristisk för vissa mesoteliom. I samtliga fall, gör forskning på totalt protein, laktatdehydrogenas, räkning av totala antalet celler och deras sammansättning, mikroskopi efter Gram-färgning och kultur på aerob och anaerob odlingsmedia. Andra studier (koncentration av glukos, cytologiska, markörer tuberkulos i fluidet (adenosindeaminas, eller interferon gamma), amylas, mykobakterier och mikroskopi efter färgning med avseende på närvaro av svampar och isolering av deras kulturer) används i de lämpliga kliniska situationer.

Undersökning av vätskans kemiska sammansättning gör det möjligt att differentiera transudaten från exsudat; Det finns många kriterier, varav ingen är universell. Vid användning av kriterier Lite blodprovstagning för bestämning av LDH-koncentration och total serumprotein i det för jämförelseändamål med de av pleuravätska bör göras så nära som möjligt till den tid torakocentes. Kriterierna för ljus identifierar korrekt nästan alla exsudater, men definierar falskt cirka 20% av transudaten som exsudater. Om det misstänks att transudat (t, hjärtinsufficiens eller levercirros) och ingen av de biokemiska parametrarna inte med mer än 15 tröskelvärden% Lätta kriterier, undersöker sedan skillnaden av total proteinkoncentration i serum och lungsäcksvätska. Om skillnaden är mer än 3,1 g / dl är det troligtvis en fråga om transudatet.

Om diagnosen är oklar, och efter den undersökning som genomförts pleuravätska utfört spiral CT, vars uppgift är att upptäcka emboli i lungartären, lunginfiltrat eller mediastinala skador. Detektion av embolus i lungartären indikerar behovet av långvarig antikoagulantbehandling. Parenkymal infiltrat kräver bronkoskopi, rymd ockuperar lesioner i mediastinum - transtorakal nål biopsi eller mediastinoscopy. Men för att hålla spiral CT är det nödvändigt att hålla andan i mer än 24 sekunder, vilket inte alla patienter kan. Om spiral CT inte är informativ, det bästa alternativet för ytterligare undersökning - klocka, eller utom när det finns maligna tumörer i patientens historia, viktminskning, ständig feber eller andra förändringar som tvingar misstänkt malignitet eller tuberkulos; i den senare situationen är det möjligt att utföra thoraxkopiering. Punura biopsi i pleura kan utföras om det är omöjligt att utföra thoraxoscopy. Vid icke-informativ thoraxoscopy bör i vissa fall thorakotomi utföras. De flesta patienter med exudativ effusion bör också ha ett tuberkulinprov med kontroll.

[18], [19], [20], [21], [22]

Hur behandlas pleural effusion?

Den huvudsakliga sjukdomen behandlas ; utgjutning själv kräver inte behandling om asymtomatiska, eftersom många av dem försvinner spontant, särskilt som orsakas av okomplicerad lunginflammation, lungemboli, och kirurgiska ingrepp. Pleurisk smärta stoppas vanligen genom oral analgetika, endast i vissa fall krävs en kort dos av orala opioider.

Punktering av pleurhålan med evakuering av exsudat är tillräcklig behandling för många symptomatiska effusioner och kan utföras upprepade gånger med upprepad ackumulation av vätska. Avlägsnande av mer än 1,5 liter pleurvätska är samtidigt oacceptabelt, eftersom detta kan leda till lungödem på grund av den snabba expansionen av alveolerna som tidigare komprimerats av vätskan.

Kroniska återkommande effusioner, åtföljda av kliniska symtom, kan behandlas med periodisk pleural punktering eller genom att installera en permanent dränering av pleurhålan. Exudationer orsakade av lunginflammation och maligna neoplasmer kan kräva ytterligare speciell behandling.

Medicinering

Transudater kräver vanligtvis inte mekaniskt avlägsnande av vätska från pleurhålan, förutom i fall av massiva pleurala utslag, som orsakar uttalad dyspné. Som regel är den huvudsakliga metoden för behandling av transudater behandling av den underliggande sjukdomen, till exempel förbättring av myokardiell kontraktilitet och korrigering av vattenmetabolism vid kongestivt hjärtsvikt. Utnämningen av diuretika och albuminlösning har en ganska bra effekt vid behandling av patienter med transudater mot hypoproteinemi. Korrigering av svår hypoproteinemi bör utföras gradvis för att förhindra en snabb ökning av volymen av intravaskulär vätska. Det är att föredra att långsiktiga infusioner av furosemid (medan korrigering av förlusten av kalium och magnesium), istället för att injicera bolus. Vid svåra hypoproteinemiska förhållanden rekommenderas att använda spironolakton. Ett speciellt problem är hanteringen av patienter med parapneumonisk pleural effusioner och pleural empyema.

Ett förfarande för behandling pleurautgjutning parapneumonic beror primärt på scenen och risken för ett negativt utfall. I 2000, vid American College of Chest Physicians ABC Meeting föreslagna klassificering parapneumonic utgjutningar utformade med hänsyn till anatomiska egenskaper pleurautgjutning (A), bakteriologi pleuravätska (B) och data för biokemisk analys av pleuravätska (C). På grundval av denna klassificeringskategori är uppdelad i fyra prognostiska bestämnings indikationer för att etablera ett dräneringsrör i parapneumonic utgjutningar gruppen (patienter måste utgörgrupp III och IV riskkategori).

Med okomplicerad parapneumonisk pleural effusion övervakas patienten och antimikrobiell behandling ordineras. För att behandla patienter med kollektivt förvärvad lunginflammation, använd andra eller tredje generations cefalosporiner eller hämmareskyddade penicilliner.

Om en anaerob flora misstänks för förorening, föreskrivs en kombinationsbehandling med metronidazol eller klindamycin, hämmareskyddade penicilliner eller karbapenemer. Antibiotika som tränger in i pleurhålan innefattar penicilliner, metronidazol, ceftriaxon, clindamycin, vankomycin. Aminoglykosider tränger i praktiken inte in i hålan i pleura. Det finns inga bevis på effektiviteten av direkt instillationer av antibakteriella läkemedel i pleurhålan.

Scheman för att förskriva antibakteriella läkemedel som används för att starta behandling av pleurala effusioner med negativ kultur som finns i pleurvätskan

Gemenskapsförvärvad infektion	Cefuroxim i en dos av 1,5 g (3 gånger per dag i.v.) i kombination med metronidazol, 400 mg (3 gånger per dag oralt), eller med 500 mg metronidazol (3 gånger om dagen i.v.)	Amoxicillin / klavulanat i en dos av 825/125 mg (3 gånger om dagen)
	Amoxicillin / klavulanat i en dos av 1,2 g (3 gånger om dagen intravenöst) i kombination med 400 mg ciprofloxacin (2 gånger dagligen intravenöst)	Amoxicillin i en dos av 1 g (3 gånger om dagen) i kombination med 400 mg metronidazol (3 gånger om dagen)
	Meropenem i en dos av 1 g (3 gånger om dagen intravenöst) i kombination med 400 mg metronidazol (3 gånger om dagen) eller 500 mg metronidazol (3 gånger om dagen intravenöst)	Clindamycin i en dos av 300 mg (4 gånger om dagen)
Intrahospitalinfektion	Piperacillin / tazobaktam i en dos av 4,5 g (3 gånger om dagen intravenöst)	Använd inte
	Ceftazidim i en dos av 2 g (3 gånger om dagen intravenöst)
	Meropenem i en dos av 1 g (3 gånger om dagen intravenöst) kombineras ibland med 400 mg metronidazol (3 gånger om dagen oralt) eller 500 mg metronidazol (3 gånger om dagen intravenöst)

Med komplicerad pleural effusion installeras ett dräneringsrör eller thoracocentes utförs (som upprepade punkteringar). Med empyema anses pleurhålansdränering vara den metod som valts. Dräneringsröret är som regel installerat under kontroll av fluoroskopisk undersökning, ultraljud eller CT. I närvaro av flera röstformiga håligheter används flera dräneringsrör. Det är att föredra att använda rör med stor diameter (24-36 P), speciellt om det finns ett visköst exsudat i pleurhålan. Vanligtvis ställs negativt tryck (10-20 cm H2O) under manipuleringen. Med rörets korrekta placering sker en snabb evakuering av vätskan och lungspridningen. Med en minskning av pleurala urladdningar (upp till 50 ml per dag) avlägsnas dräneringsröret.

I närvaro av adhesioner i pleurahålan eller håligheter vid detektering inkapslade adekvat dränering av pleurahålan är möjligt att nå införsel till det fibrinolytika upplösning av fibrinkoagel och membranen. Den mest använda streptokinas (i en dos av 250.000 enheter) eller urokinas (vid en dos av 100.000 enheter), är beredningarna administreras i 100 ml saltlösning och överlappar dräneringsröret i 2-4 timmar, sedan producera avlägsnande av pleuralvätska. Beroende på det kliniska svaret upprepas instillation av fibrinolytika i 3-14 dagar. Intrapurural administrering av fibrinolytiska medel orsakar inte systemisk fibrinolys. Effektiviteten av användningen av fibrotiska läkemedel vid behandling av trånga pleurala effusioner är 70-90%.

Kontraindikationer mot användning av fibrinolytiska läkemedel

• Absoluta kontraindikationer
  • Tidigare allergiska reaktioner
  • Närvaron av bronchopleural fistel
  • Skada eller operation (inom de föregående två dagarna)
• Relativa kontraindikationer
  • Stora kirurgiska ingrepp utförda under de senaste två veckorna
  • Hemorragisk stroke i historien
  • Huvudtrauma eller operation (inom de senaste två veckorna)
  • Brott mot koagulationssystemet
  • Tidigare trombolys med streptokinas (kontraindikation endast för streptokinas)
  • Tidigare streptokockinfektioner (kontraindikation endast för streptokinas)

Thorakoskopi är ett alternativ till den fibrinolytiska metoden för behandling av koagulerade pleurala effusioner. Effekten av thoracoscopy när tömning av empyem i pleura når 90%. I avsaknad av effekten av dränering av pleurhålan, tillgriper fibrinolytisk behandling och thoraxoscopi kirurgisk dränering - öppen thorakotomi och lungdekortation.

Kirurgisk behandling

Kirurgiska metoder är mycket effektiva (upp till 95%), men deras genomförande är förknippad med en viss operativ risk.

Parapneumonic effusion

Vid olämpliga prognostiska faktorer (pH <7,20; glukoskoncentration <60 mg / dl laktat halt av> 1000 IE / l, detektion av mikroorganismer genom mikroskopi efter färgning Gram eller pläterad på ett näringsmedium; empyem) är nödvändigt att helt avlägsna vätskan genom att tömma pleurhålan eller punktera den. Vid omöjligheten att fullständig dränering av använt intrapleural administrering av fibrinolytiska medel (t ex, urokinas på 100 000 enheter per 100 ml saltlösning). I frånvaro av effekten av sådan behandling utförs en thoraxoscopy, vars syfte är att förstöra adhesionerna och för att ge dränering av fokus. I frånvaro av dess effekt torakotomi utfördes och enkel decortication (avlägsna adhesioner, blodproppar eller fibrös kapsel som omger lungan).

Pleural effusion i maligna tumörer

Om dyspnéen orsakad av malign pleural effusion minskar efter pleurocentesen, men vätskan fortsätter att ackumuleras, etableras permanent dränering i pleuralhålan eller pleurodesisen; asymptomatiska effusioner och effusioner som är resistenta mot pleurocentesen, kräver ingen ytterligare behandling.

Installationen av permanent dränering är den föredragna metoden för behandling för polikliniker, eftersom denna procedur kan utföras på poliklinisk basis, varefter pleurvätskan evakueras direkt i vakuumflaskor. Shuntning av lungsäcksvätska i bukhålan (plevroperitonealny shunt) används i patienter med exsudat som orsakas av maligna tumörer, i frånvaro eller pleurodesis bepansrade lungutveckling effekt.

Pleurodez framställs genom införande av ett sklerosionsmedel i pleurhålan för att inducera sammansmältning av viscerala och parietala pleuralplåtar och utplåning av pleurhålan. De mest effektiva och allmänt använda skleroseringsmedlen är talk, doxycyklin och bleomycin, administreras genom pleurala dräneringsröret eller under thoraxoscopy. Pleurodez är kontraindicerat vid förskjutningen av mediastinum till sidan av effusion och i frånvaro av pulmonell dilatation efter installationen av pleural drainage.

Vilken prognos har pleural effusion?

Prediction pleurautgjutning beror huvudsakligen på deras natur, men det kan antas att bildandet av pleurautgjutning förvärrar prognosen för den underliggande sjukdomen Pleurautgjutning - en av de oberoende prediktorer för samhällsförvärvad lunginflammation, som är en del av vissa prognostiska index. Studier har visat att pleural effusion är ett ogynnsamt prognostiskt tecken, speciellt för patienter med lunginflammation orsakad av legionella och för patienter med HIV-infektion.