Thorakoplastik

Thorakoplastik är en kirurgisk metod för behandling av lungtuberkulos och komplikationer efter resektion; den används också för att korrigera deformiteter i bröstkorgen och ryggraden. Den består i att flera revben helt eller delvis avlägsnas. Operationens omfattning beror på patientens diagnos och sjukdomens kliniska form.

Vid lungtuberkulos är terapeutisk thoraxplastik en organbevarande operation i jämförelse med lungresektion. Lungornas ventilations- och gasutbytesförmåga bibehålls praktiskt taget, hemithoraxens volym minskar och orsakerna som hindrar naturliga läkningsprocesser - skrumpning och skrumpning av lungan - elimineras. Även om många kliniker betraktar thoraxplastik som en reservoperation och föredrar den framför lungresektion, används den på andra kliniker för behandling av tuberkulos i stor utsträckning.

Indikationer för förfarandet

Kirurgiskt ingrepp visas för patienter, först och främst för vitala indikationer - när det är nödvändigt att säkerställa normal funktion hos inre organ, som före operationen var påverkade eller befann sig i olämpliga förhållanden - var komprimerade, förvrängda, skadade etc.

För det andra, av rent kosmetiskt skäl, för att ge patientens kropp ett estetiskt acceptabelt utseende.

1. Thorakoplastik för lungtuberkulos är indicerat för patienter som diagnostiserats med fibrotisk kavernös tuberkulos, såväl som - kavernös och infiltrativ, i fall då läkemedelsbehandling mot tuberkulos är ineffektiv och/eller det finns kontraindikationer för radikala ingrepp - lungresektion. [ 1 ]

Kurativ thoraxplastik är indicerad för patienter med unilateral kronisk fibrotisk kavernös lungtuberkulos:

• Personer som inte är äldre än 50 år och som har haft sjukdomen i högst två år;
• Vid stabiliseringsstadiet av den inflammatoriska processen med lokalisering av grottan i lungans övre lob med en diameter på högst 5 cm med måttlig insemination av andra lober.
• Patienter med polykemoresistent form av sjukdomen med övervägande unilateral övre loblokalisering av kavernor med en diameter på 2-4 cm;
• Dessutom patienter med långsamt progressiv bilateral tuberkulos med små till medelstora kavernor.

I komplexa och avancerade fall är patienter indicerade för komplexa operationer - thoraxplastik med kaverneplastik, kavernotomi eller bronkligering. Vanligtvis kännetecknas indikationer för kombinerade operationer av närvaron av gigantiska kaviteter, vars storlek täcker mer än ett eller två segment av lungan.

Korrigerande intrapleural torakoplastik är indicerad för patienter med kaeösa nekrotiska lesioner i de återstående delarna av lungan efter resektion. Valet av enstegs- eller fördröjd kirurgi dikteras av ytterligare villkor, såsom pneumonektomioperationens varaktighet, mängden blodförlust hos patienten och så vidare. För närvarande ges preferens till fördröjd torakoplastik, 2-3 veckor efter pneumonektomi, eftersom enstegs kombinerad intervention kännetecknas av hög traumatism.

Indikation för ytterligare korrigerande begränsad thoraxplastik är odifferentierad intervallkavitet, i fall då det är omöjligt att dekortikera lungan (Delorme-operation); vid så kallad "stel lunga"; immunitet mot mykobakteriell behandling; emfysem och pneumoskleros i de återstående delarna av lungan.

Korrigerande ektrapleural kirurgi är indicerad för att förhindra uppkomsten av kvarvarande pleurahåla, eftersom den tidigare opererade lungan delvis har förlorat förmågan att expandera, och vid upprepad resektion är sådan översträckning inte bara oönskad, utan också osannolik.

2. Torakoplastik vid pleuraempyem (purulent pleurit), ett tillstånd som ofta utvecklas efter en lungresektion, är indicerat i form av torakomyoplastik. En del av indikationerna för kombinerade ingrepp uppstår redan under operationernas gång på grund av visuell inspektion. Hos patienter med begränsat pleuraempyem är mindre omfattande ingrepp indicerade. [ 2 ], [ 3 ]
3. Terapeutisk thoraxplastik för bröstdeformiteter, främst diagnostiserad med trattbröstkors, är definitivt indicerad i fall där patienten har betydande störningar i vitala organ i hjärt-kärlsystemet och andningsorganen, dvs. för vitala indikationer. Operationen utförs ofta i barndomen och tonåren - ju större störningarna är, desto tidigare är kirurgiskt ingrepp indicerat. Vid deformiteter som inte stör de inre organens normala funktion utförs kosmetisk thoraxplastik. Särskilt ofta får kvinnliga patienter klagomål om estetiska brister i den främre eller bakre delen av bröstkorgen, eftersom kroppens utseende är av stor betydelse för denna patientgrupp, vilket också är en villkorlig indikation för operation.
4. På liknande sätt, om omfattande konservativ behandling är ineffektiv, utförs även thoraxplastik vid skolios i ryggraden. Kirurgisk behandling ordineras för patienter som har fullbordat ryggradens formation (runt 13-16 års ålder). Syftet med thoraxplastik vid skolios är att eliminera avvikelser i bröstorganens funktion, samt av estetiska skäl. [ 4 ]

Förberedelse

Preoperativa patienter undersöks omfattande, vilket innebär utnämning av laboratorie- såväl som instrumentella diagnostiska studier.

I grund och botten en serie standardiserade tester:

• Totalt blodvärde;
• Urinanalys;
• Blodbiokemi;
• Koagulogram för att bestämma blodkoagulationsparametrar;
• Tester för farliga infektionssjukdomar - HIV, syfilis, hepatit.

Instrumentell diagnostik inkluderar elektrokardiogram, hjärtultraljud, röntgen och/eller datortomografi av lungan, testning av extern andningsfunktion ( spirometri eller spirografi).

Frågan om tillfälligt utsättande av läkemedel som påverkar koagulationsprocessen, samt lämpligheten av att ta/utsätta andra läkemedel som patienten tar regelbundet, avgörs individuellt. Patienter som dricker och röker rekommenderas att sluta med dåliga vanor en månad före ingreppet.

Dessutom förbereds patienter med lungtuberkulos för operation från en vecka till flera månader, beroende på svårighetsgraden av berusning och andningsdysfunktion. Själva förberedelsen består av antituberkulosläkemedelsbehandling, som väljs individuellt för varje patient.

Patienter med pleuraempyem är obligatoriskt ordinerade att utföra sanering av pleurahålan för att avlägsna varig sekret genom dess punktering.

Kvällen omedelbart före operationen rekommenderas ingen mat eller dryck, inklusive vatten, efter midnatt.

Patienten kommer in i operationssalen efter att ha tagit av sig glasögon, kontaktlinser, hörapparater, avtagbara proteser, klockor, smycken och religiösa tillbehör, tagit bort lösnaglar eller tagit bort nagellack från naglarna.

Teknik bröstkorgsplastik

Vid thoraxkirurgi ges patienten vanligtvis endotrakeal anestesi och myorelaxantia. En flexibel slang för intubationsanestesi förs in i patientens luftstrupe under intravenös anestesi för att förhindra smärta. Efter intubation vänds patienten över på buken med armen på operationssidan nedåt, vilande på en skruvstol eller bunden med en näsduk för att maximera skulderbladsretraktionen. En rulle på operationsbordet höjs under andra till fjärde revbenen för att få de övre revbenen att sticka ut mer framträdande.

1. I denna position utförs en klassisk öppen extrapleural torakoplastik, dvs. utan att gå in i pleurahålan.

Vid destruktiva former av tuberkulos utförs terapeutisk kirurgi enligt följande. Ovanför skulderbladets övre hörn, något ovanför (högst 1 cm), börjar man skära huden parallellt med ryggraden nedåt, med en inbuktning på 6-7 cm från bröstkotornas taggtrådar. Snittet ska lindas runt skulderbladets nedre hörn och sluta vid den bakre armhålan.

Den första muskeln som sitter under hudlagret är trapeziusmuskeln. De första centimetrarna av trapeziusmuskeln bör aldrig skäras av, för att inte försämra återställningen av armens motoriska funktion och förhindra atrofi av skuldergördelsmusklerna. Djupare ligger muskeln som lyfter skulderbladet. Ett högt snitt som involverar denna nackmuskel kan leda till torticollis.

Det är tillåtet att dissekera den övre delen av den bredaste muskeln i ryggen, vilket görs för en mer fullständig tillbakadragning av skulderbladet.

För att ge operativ åtkomst till de övre revbenen dissekeras den lilla och stora romboidmuskeln i det andra lagret under trapeziusmuskeln, och korsar sedan buntarna i den övre dentatmuskeln.

Revbensresektion utförs nerifrån och upp, med början från fjärde till femte revbenet.

Kavernans placering är viktig för att bestämma operationens omfattning. Om den är belägen under nyckelbenets nivå, i det första interkostalrummet, avlägsnas de övre sex till sju revbenen; om den är i den supraklavikulära zonen räcker det vanligtvis att avlägsna fyra till fem övre revben. Helt avlägsnas vanligtvis det första, andra och tredje revbenet, tillsammans med brosksektionerna. Borttagning av revbenshuvudena (förutom det första) och apikolys (separation av lungans spets från fusionen) är också obligatoriskt. Underlåtenhet att följa dessa regler leder till att önskad klinisk effekt uteblir.

De mest komplexa operationerna utförs på patienter med gigantiska kavernor. Det finns ingen konsensus om lämpligheten av ett sådant ingrepp och beslutet fattas av den opererande kirurgen i varje specifikt fall. Sådana patienter genomgår förlängd thoraxplastik med lunginvagination i området för kavernens lokalisering och fixering av den invagerade delen med suturer; mikrodränage av kavernen och fixering av lungapexen upp till åttonde revbenet (AM Kiselevs teknik). Sänkning av lungapexen möjliggör en god koncentrisk kollaps av kavernen. Förlängd thoraxplastik i kombination med kavernplastik, kavernotomi och bronkocklusion visade sig vara effektiv och erkänd som den mest acceptabla interventionsvarianten.

Dessa operationer utförs i etapper för att behandla patienter med bilateral destruktiv tuberkulos. Den första thoraxplastiken i sådana fall utförs på sidan av den mest drabbade lungan, och efter sex månader, under vilka patienten anpassar sig efter det första operationssteget, utförs ingreppet på motsatt sida.

2. Korrigerande intrapleural torakoplastik (korrigering av hemithorax, vilket innebär att pleurahålan öppnas) utförs vanligtvis som ett andra steg efter huvudoperationen två till tre veckor senare, även om den i sällsynta fall kan utföras som en enstegsoperation. Orsakerna till dess utförande är odifferentierat mellanrum mellan loberna i den återstående lungan, oförmåga att utföra Delorme-operation av någon anledning, emfysem och/eller pneumoskleros, resistens mot konservativ behandling och andra indikationer.

I sådana fall utförs en intrapleural torakoplastik som täcker två eller tre revben. Huvudvillkoret för att utföra operationen är att avlägsna det första revbenet så fullständigt som möjligt. Grundläggande principer:

• Dekorationen utförs från den övre ribban till den nedre ribban;
• Borttagningen av det första revbenet görs under full visuell kontroll;
• Dekortikering utförs beroende på hemithoraxens form och storlek;
• Den nödvändiga korrigeringen uppnås genom att hälften så många revben avlägsnas som vid extrapleural torakoplastik, dvs. ett invändigt dekonstruerat revben motsvarar två utvändigt.

Huvudstadiet av operationen - lungresektion utförs från den anterolaterala åtkomsten.

3. Patienter som diagnostiserats med kronisk varig pleurit (empyem) med omfattande bindvävsöverväxt kan genomgå thoraxplastik enligt Sheda, som utvecklades av honom i slutet av 1800-talet. Operationen är traumatisk. Därför utförs den sällan och när det är omöjligt att tillgripa mer skonsamma metoder.

Operationen börjar med ett snitt i nivå med det fjärde revbenet. Alla revben upp till det andra resekeras, de korsas vid brosket och bakre hörnet. Empyemhålen öppnas i fistelområdet genom att ett snitt görs längs mellanrummet mellan revbenen. Med hjälp av elektrisk sugning avlägsnas varigt innehåll, vävnadsnedbrytningsprodukter, fibrinproppar och granulationsvävnad från håligheten. Nedifrån och upp dissekeras pleuraväggen tillsammans med pleuraadherenser, periosteum och interkostala muskler. Blodkärlen mellan revbenen kläms fast, en ligatur appliceras på dem, empyemhålens yttervägg sys fast och avlägsnas helt i etapper. Själva håligheten behandlas med antiseptiskt medel. Den muskuloskeletala fliken återställs på sin plats, sys fast, två dränage sätts in och pressas med ett bandage.

Trapptorakoplastik anses vara en skonsammare och vanligare teknik. Detta är en teknik för intrapleural kirurgi, där den extramurala pleurans integritet bevaras, eftersom de interkostalmuskler som tidigare dissekerats flyttas till ytan av den återstående lungan, med fullständigt eller delvis avlägsnande av revbenen. Visuellt liknar de interkostalmusklerna stegen på en stege, därav namnet på operationen. Annars kallas denna intervention Linberg-thorakoplastik efter namnet på teknikens författare.

4. Vid upprepade lungresektioner används extrapleural korrigerande torakoplastik även som en profylaktisk operation för att förhindra bildandet av en kvarvarande pleurahåla. Ingreppet utförs från den posterolaterala åtkomsten. Om det är nödvändigt att avsevärt minska brösthålans volym uppnås målet med operationen inte så mycket genom antalet borttagna revben, utan genom längden på de borttagna paravertebrala segmenten. Det är viktigt att hålighetens volym och form kan modelleras "in situ" vid utförande av korrigerande torakoplastik.

Eftersom vi talar om korrigering av komplikationer är det enligt moderna koncept att föredra en fördröjd intervention, eftersom den kirurgiska belastningen på patientens kropp i detta fall inte är så stor. Efter två till tre veckor återaktiveras inte den inflammatoriska tuberkulosprocessen signifikant, och en så kort rehabiliteringsperiod leder inte heller till en ökning av volymen vid den andra interventionen. Under den korta tid som har gått efter lungresektionen kommer den kvarvarande kaviteten (även om den har bildats) inte att öka och kommer att elimineras på samma sätt som vid en enstegsoperation, exakt längs samma antal revben, inom vilkas gränser den bildades och radiologiskt bestämdes.

5. Thorakoplastik för att korrigera medfödda missbildningar i brösthålan utförs i de allra flesta fall under barndomen och tonåren. Dessa är "rena" operationer (det förekommer ingen bakteriell insemination), som i regel innebär resektion av en del av revbenen. Och även om man i varje specifikt fall antar en annan volym av intervention, användning av olika kirurgiska tekniker och metoder, metoder för fixering av de uppnådda korrigeringarna, är de viktigaste moderna trenderna reducerade till den ökande användningen av minimalinvasiva operationer.

En sådan internationellt erkänd metod är Nass-thorakoplastik, ett minimalinvasivt ingrepp som utförs genom två små snitt i bröstbensväggen till vänster och höger, under kontroll av ett thorakoskop, ett endoskopiskt instrument som gör det möjligt för kirurgen att observera operationerna i operationsfältet.

Genom ett hudsnitt förs en intraducer med en fäst fläta in i det subkutana utrymmet. Den förs in under musklerna inuti bröstbenet och sedan bakom bröstbenet framför hjärtsäcken mot det motsatta perkutana snittet. Introducern förs in under kontroll av thorakoskopet. På andra sidan dras instrumentet ut och en platta av titan eller inert stållegering förs in (vanligtvis på höger sida) längs den bildade "stammen". När den är på plats roteras den till önskad position. Plattan fixeras vid thorakoplastik enligt Nass med hjälp av speciella stabilisatorer. Det är möjligt att stabilisera dess position genom att sy fast den i de återstående revbenen och interkostalmusklerna eller med hjälp av Parks fixatorer, ekrar, benautografter eller homografter.

Kvaliteten på plattstabiliseringen och frånvaron av inre blödningar övervakas genom upprepad torakoskopi. Först därefter sätts suturer och operationen anses vara avslutad. Hela processen tar cirka 60-70 minuter.

Thorakoplastik, även i det mest okomplicerade fallet, är ett mycket traumatiskt ingrepp, så patienten ges blodtransfusion under hela operationen för att kompensera för blodförlusten. Denna regel är gemensam för alla typer av thoraxplastik.

Kontraindikationer till proceduren

Inoperabla patienter är personer med allvarliga psykiska störningar, dvs. oförmögna att förstå och acceptera beteendereglerna före, under och efter operationen, samt de som lider av kronisk njur-, lever-, hjärt- eller multiorgansvikt som inte kan kompenseras, dvs. personer som helt enkelt inte tolererar kirurgiskt ingrepp.

Övriga kontraindikationer är relativa. Dessa är akuta sjukdomar och förvärringar av kroniska sjukdomar, hos kvinnor - menstruationsperioden. Kirurgi utförs efter återhämtning eller under remission.

Allmänna kontraindikationer för terapeutisk thoraxplastik som en fristående intervention för lungtuberkulos:

• Polykavernösa lunglesioner;
• Lokalisering av grottor i nedre loben;
• Stenos av stora bronker, bronkiektatisk sjukdom, bronkial tuberkulos ²²-²²² grad, utbredd purulent endobronkit;
• Stela (tjockväggiga) grottor av alla storlekar;
• Multiorgansvikt;
• Närvaron av gigantiska grottor (mer än 6 cm);
• Grottor lokaliserade i mediastinumområdet;
• Disseminerad bilateral tuberkulosprocess;
• Tendens till lobulär eller central spridning av jättelika grottor med cirrhotisk deformation av sektionerna av det återstående lungparenkymet efter resektion;
• Återkommande lungblödning från en kavernös deformerad men inte kollapsad tidigt efter operationen.

Den behandlande läkaren bör uppmärksammas på allergier, dålig blodkoagulering, sömnapné och användning av andningsapparat i detta avseende.

Konsekvenser efter förfarandet

Oavsiktliga skador på inre organ kan uppstå under thoraxplastik, vilket kan orsaka oönskade konsekvenser efter ingreppet. De vanligaste intraoperativa komplikationerna är:

• Traumatisk pneumothorax och hemothorax;
• Skada på ryggradens nerv;
• Trauma i vagusnerven;
• Skada på stellatnoden;
• Blödning följt av muskelhematom;
• Tillfällig kavernös dissektion hos patienter med lungtuberkulos.

För att utesluta ovanstående olyckor utförs därför lungröntgen omedelbart efter operationen och båda pleurahålorna punkteras vid behov.

Komplikationer efter ingreppet kan uppstå även om operationen utförs perfekt. Alla patienter lider av svår smärtsyndrom efter att anestesin har gått över.

Bortsett från detta är de vanligaste konsekvenserna av operationer på såret blödning och varbildning.

Beträffande det allmänna tillståndet kan typiska komplikationer innefatta:

• Lunginflammationer, både specifika och ospecifika;
• Ansamling av slem i luftvägarna och, som en följd, aspirationspneumoni;
• Pulmonell atelektas;
• Andningsdysfunktion och, som en följd, utveckling av dyspné, hypoxi, förändringar i syra-bas-tillståndet och blodgassammansättningen;
• Hypovolemi;
• Hjärt-kärlsvikt;
• Biverkningar från det perifera nervsystemet - neurit i median-, radial- och ulnarnerven;
• Plexit i brachialis;
• Hypodynami;
• Hängande axel på den opererade sidan av kroppen;
• Nedsatt motorisk funktion i handen.

Efter intrapleural torakoplastik hos en patient med lungpatologi kan lungan eventuellt inte smälta samman med sternumväggen. I detta fall kan paradoxal andning uppstå på grund av bildandet av en flytande bröstvägg.

Skötsel efter proceduren

Postoperativ behandling av patienter innefattar en uppsättning förebyggande åtgärder för att förhindra utveckling av komplikationer. Vård av patienter som genomgår lungkirurgi och de som opererats för att eliminera defekter i bröstkorg och ryggrad har både gemensamma principer och vissa skillnader.

Först och främst är den vanligaste effektiva anestesin. Omedelbart efter operationen ges patienten epiduralanestesi, dess varaktighet kan vara från tre dagar till en vecka. Narkotiska anestetika används i upp till 72 timmar efter thoraxplastik, icke-narkotiska anestetika i ungefär en vecka.

Sårvård utförs. De två första dagarna i det nedre hörnet av det kirurgiska såret (vid öppen metod) finns ett dränage för utflödet av blod från små muskelkärl. Patienten är regelbundet klädd. De sista stygnen tas bort efter 8-10 dagar.

Under den postoperativa perioden ska blodtryck, puls och EKG ständigt mätas. Ständig övervakning av lungventilation, syra-bas- och blodgassammansättning ska utföras. Vid behov kan syrgasbehandling, kardiotonisk behandling och återställning av blodets reologiska egenskaper utföras.

Nästan omedelbart efter operationen utför patienterna andningsövningar och ordineras terapeutiska övningar. 10–12 dagar efter ingreppet bör patienten börja höja och sänka armen på den opererade sidan. Med en viss uthållighet från patientens sida är det möjligt att helt återställa rörelsefunktionen och undvika krökning av kroppen.

Barn och ungdomar som genomgått thoraxplastik för att korrigera bröstkrökning eller ryggradskrökning placeras i sängen omedelbart efter operationen på en bräda i horisontellt läge på rygg. Vid thoraxplastik med thoraxfixering kan patienterna börja sitta upp i sängen och gå redan den andra eller tredje dagen efter operationen. Om operationen inte åtföljdes av ytterligare fixering förlängs viloperioden till tre till fyra veckor, varefter patienten börjar sitta upp i sängen.

Avsaknaden av upphostning och fri andning är av stor betydelse för patienter som opererats för lungsjukdomar, så kroppens rationella position anses vara halvsittande, vilket tillhandahålls med hjälp av speciella stöd. Anestesi är av stor betydelse inte bara för att förbättra patientens allmänna tillstånd, utan också för upphostning av upphostning. Patienter är rädda för att upphosta på grund av smärta, och under anestesi är upphostning enkel och smärtfri. Dessutom ordineras de upphostningsmedel och det rekommenderas att ge två eller tre gånger om dagen ett glas varm mjölk, samt dricka mycket vätska.

I den tidiga postoperativa perioden appliceras ett tryckförband på bröstkorgen för att undvika paradoxala rörelser i den dekonstruerade delen av bröstkorgen. Det lämnas kvar tills periostet på de borttagna revbenen har förbenat.

Patienter som genomgått kurativ thoraxplastik för lungtuberkulos kräver en ganska lång konservativ postoperativ behandling. De behandlas med intensiv polykemoterapi, vilket gör det möjligt att uppnå effektiv botning, dvs. försvinnande av kavernans och upphörande av bakteriell utsöndring, ett år eller två efter operationen.