Pneumotorax

Pneumothorax - närvaro av luft i pleurahålan, vilket leder till en partiell eller total kollaps av lungan. Han kan utvecklas spontant eller på bakgrunden av befintlig lungsjukdom, skada eller medicinska procedurer. En skylt överträdelse hermetisk ljus som kan uppkomma vid brott bullae och cystor vid bullös emfysem, ångest när sammanväxningar pleurodesis, inkonsekvens stubbe efter resektion, med brösttrauma på grund av bristning (när den är stängd bröstkorg trauma) eller skada (till penetrerande brösttrauma), skada eller bronk separation.

Pneumothorax kan vara i ren form, när det bara finns ackumulering av luft, och i kombination med exsudater, till exempel hemopneumothorax. Diagnos av pneumothorax är baserad på data från fysisk undersökning och bröstkorgs radiografi. De flesta pneumotorax kräver aspiration eller dränering av pleurhålan.

Intraplementalt tryck är normalt negativt (mindre än atmosfärstryck); Detta ger en självständig expansion av lungan med expansionen av thoraxen. I pneumothorax kommer luft in i pleurhålan genom en skadad bröstvägg eller lumen i mediastinala organ. Som ett resultat stiger intrapleuralt tryck, vilket leder till en begränsning av lungutvidgningen.

[1], [2]

Orsaker till pneumotorax

Med lungens kollaps kan pneumotoraxen vara liten (upp till 25%), medium (50-75%), totalt (100%) och tätt när det förekommer en förskjutning av mediastinum. Enligt typen av luftflöde in i pleuralhålan och dess rörelse i det är utmärkande:

• sluten pneumothorax med inmatning av luft från bronchus i pleurhålan under inspiration (mest gynnsamma, men i närvaro av bronkial inflammation kan pleurhålan bli infekterad);
• öppen pneumotorax, när det finns tillräcklig kommunikation av pleurhålan med bröstkorgsytan och luft som tränger in genom såret under utandning (det är endast farligt för infektion);
• ventil pneumothorax, när luft från luftrör kommer in i pleurahålan under inandning och under utandning bit lung- eller skrotar tjurar täcka hålet i luftrör och tillåter inte luft att strömma ut in i det bronkiala trädet, med varje andetag mer kollabiruya (den farligaste slag, som komprimerar lungan snabbt med ett skift i mediastinum och utvecklingen av pulmonell hjärtsvikt). Ofta pneumotorax ensidig, men kan vara och bilateral.

De sorter av pneumothorax bör omfatta gemopnevmotoraks pneumoempyema och som åtföljs av utveckling av uttalad hjärt-lung-syndrom, enligt kliniken liknande hjärtinfarkt och andningssvikt. Pneumoempyema utvecklats med banbrytande abscess av lungsvikt bronkial stump efter lung resektion, bildandet av bronkopleurala fistel. Med det, förutom ackumulering av pus, är kollaps av lungan försedd med luftintaget. Pneumoempyema, särskilt hos små barn, är det nödvändigt att skilja med diafragmalnry bråck (fenomen tecken på tarmvred), Lobar emfysem (om den har en mediastinal skift). Vuxna borde vara medvetna om möjligheten till en stor lungcyst, men med det finns ingen förgiftning.

Primär spontan pneumotorax uppträder hos personer som inte lider av lungsjukdomar, särskilt hos långa, magre ungdomar under 20 år. Detta antas bero på omedelbar bristning av subpleurala apikala vesiklar eller tjurar på grund av rökning eller ärftliga faktorer. Vanligtvis utvecklar pneumothorax i vila, även om vissa fall utvecklas med en belastning i samband med att försöka få eller sträcka olika föremål. Primär spontan pneumothorax kan också utvecklas under dykning och flygning vid höga höjder på grund av ojämna tryckförändringar i lungan.

Sekundär spontanpneumothorax inträffar hos personer med lungsjukdomar och ofta orsakas genom bristning av vesiklar eller bullae i patienter med svår KOL (med forcerad expiratorisk volym under en sekund <1 L) infektion Pneumocystis jiroveci (tidigare känd som P. Carinii) i patienter med HIV-infektion , med cystisk fibros eller andra parenkymala lungsjukdomar. Sekundär spontanpneumothorax är vanligtvis svårare än den primära spontan, eftersom det förekommer hos äldre patienter, som har en mindre kompensations reserv funktion av lungor och hjärta.

Menstruations pneumothorax - en sällsynt form av sekundär spontanpneumothorax som utvecklas inom 48 timmar efter starten av menstruationsblödning hos premenopausala kvinnor, och ibland hos postmenopausala kvinnor som får östrogen. Anledningen är den intratorakala endometrios, möjligen på grund av migration av endometrial bukhålan genom diafragma eller defekter till följd av embolisering bäckenvenerna. När menstruation i pleura bildas en defekt, då endometrium avvisas.

Traumatisk pneumothorax är en frekvent komplikation av trubbiga och penetrerande bröstskador.

[3], [4], [5], [6],

Orsaker till spontan pneumothorax

Primär

Rupturen av subpleuraljurar på grund av att röka

Sekundär

Ofta

• Bronkial astma
• XOBL
• Cystisk fibros
• Nekrotiserande lunginflammation
• Infektionen av Pneumocystis jiroveci (tidigare kallad P. Carinii)
• tuberkulos

Mindre ofta

• Lungsjukdomar
  • Idiopatisk lungfibros
  • Granulomatos från Langerhans celler
  • Lungcancer
  • lymphangioleiomyomatosis
  • sarkoidos
• Sjukdomar i bindväv
  • Ankyloserende spondyloarthritis
  • Ehlers-Danlos syndrom
  • Marfan syndrom
  • Poliomyosit / dermatomyosit
  • Rematoitisk artrit
  • sarkom
  • Systemisk skleros
  • Endometrios i brösthålan
  • Tuberös skleros

Spänning pneumothorax - pneumothorax, vilket orsakar en progressiv ökning intrapleurala trycket till värden som överstiger atmosfärstryck, under hela andningscykeln, vilket leder till kollabirovaniyu lunga, mediastinum förskjutning och försämring av det venösa flödet till hjärtat. Luften fortsätter att strömma in i pleurhålan, men kan inte gå därifrån. Utan adekvat behandling minskade venös avkastning kan orsaka systemisk hypotension och andningsstillestånd och hjärta under några minuter. Detta tillstånd uppträder vanligtvis hos patienter som är på artificiell ventilation med positivt utandningstryck (särskilt vid återupplivning). I sällsynta fall är det en komplikation av traumatisk pneumothorax när bröstväggen såret verkar som envägsventil som överför större och större volymer av luft i pleurahålan under inandning, som sedan kan avsluta tillbaka.

Iatrogen pneumotorax orsakas av medicinska åtgärder, inklusive transtorakal needle aspiration, thoracentesis, centrala venkatetrar, mekanisk ventilation och hjärt-lungräddning.

[7], [8]

Symtom på pneumotorax

Den kliniska bilden beror på graden av lungkollaps, men ganska uttalad: bröstsmärta är måttlig, ständig kommunikation med andning och hosta uttryckte lite utvecklar andnöd i kollapsen av mer än 25% av andnöd, cyanos i ansikte, läppar.

Bröstkorgen ligger bakom andningsandelen på sidan av pneumotoraxen, de interkostala utrymmena sväller, speciellt med djup inspiration och hosta; med intensiv pneumothorax - svullnad.

Perkutant: När en kollaps upp till 25% av volymen - ljus tympanit; i stora volymer - boxed sound. Auscultatory: När det går samman i upp till 25% av volymen, minskas andningen kraftigt. I stora volymer - "mute" lung. Med intensiv pneumothorax, uttalat pulmonalt hjärtsvikt med förändringar på EKG, som hjärtinfarkt.

Icke-traumatisk pneumotorax är ibland asymptomatisk. I andra fall utvecklas sådana symptom på pneumothorax som: dyspné, pleural smärta i bröstet och ångest. Dyspné kan utvecklas plötsligt eller gradvis, beroende på utvecklingshastigheten och volymen av pneumothorax. Smärta kan simulera myokardisk ischemi, muskel-skelettsystemet (med bestrålning i axeln) eller bukhålan patologi (med bestrålning i buken).

Klassiska fysiska förändringar är avsaknaden av vokal tremor, ökat slagljud och försvagning av andning på sidan av pneumotoraxen. Med signifikant pneumotorax kan den drabbade sidan förstoras, luftstrupen - markant förskjuts i motsatt riktning.

Komplikationer av pneumothorax

De tre huvudproblem som uppstår vid behandling av pneumotorax är luft suger in i pleurhålan, oförmåga att uppnå lungexpansion och återkommande lungödem.

Luften sugs in i pleurhålan, vanligtvis genom en primär defekt, men kan genomföras genom platsen för installation av pleural drainage, om detta sår inte är ordentligt förseglat och inte förslutet. Det är vanligare vid sekundär än i primär spontan pneumotorax. De flesta fallen löses spontant inom mindre än 1 vecka.

Oförmåga att re-expansion av lungorna beror vanligtvis på att ihållande luft träder in i pleurahålan, endobronkial obstruktion bepansrade lunga eller pleural dränering felaktig plats. Om luftflödet i pleurhålan eller ofullständig expansion hålls kvar i mer än en vecka, är bråkoscopi eller thorakotomi nödvändig.

Lungödem uppträder som ett resultat av överbelastning och snabb expansion efter försök att skapa ett negativt tryck i pleurhålan efter lungstopp i kollapsat tillstånd i mer än 2 dagar. Effektiv syrebehandling, användning av diuretika, stödjande terapi av lung- och hjärtfunktioner.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Diagnos av pneumothorax

Diagnos "pneumothorax" är inställd på basis av röntgen av bröstkorgen på inhalation i den vertikala positionen hos patienten när den detekterade trängsel radiotransparent luft och frånvaron av lungvävnad i utrymmet mellan ljus kollabirovannym heltal eller en fraktion och parietal pleura. Med stor pneumotorax visualiseras också förskjutning av luftstrupen och mediastinum.

Pneumotorax storlek definieras som den procentandel av volymen av bröstet som upptas av luft, och beräknas som en - förhållandet mellan lung bredd upphöjt till tredje digniteten, och bredden på den påverkade delen av bröstkorgen är också upp till den tredje kraften. Om bredden på ena halvan av bröstet är 10 cm och bredden på lungen är 5 cm är förhållandet mellan kuberna av dessa dimensioner 5/10 = 0,125. Pneumotoraxens storlek motsvarar således: 1 - 0,125 = 0,875 eller 87,5%. Förekomsten av vidhäftningar mellan lung- och bröstväggen förhindrar symmetrisk lungkollapsning, eftersom pneumotorax kan verka atypiskt eller fragmenterat vilket förhindrar beräkningar.

Från instrumentella studier, den mest informativa radiografin i bröstorganen (fastställande av förekomsten av ett tillstånd som pneumotorax och graden av kollaps av lungan); thoracoscopy för att identifiera orsaken (i närvaro av tekniska medel är en enstegs tätning av lungan möjlig). För att identifiera tätningen av lungan och syndromet av lungkompression utförs punktering av pleurhålan. Stressad pneumotorax kännetecknas av att luften kommer under tryck. Om fisteln i lungan var förseglad på egen hand - luften avlägsnas med svårighet och lungan är rakad vilket bekräftar kontrolldiagrammet.

Hemotorax och hemopneumothorax åtföljs av en klinik med exudativ non-pleural pleurisy. Skador bröstgången åtföljd av utveckling av chylothorax, vilka kliniskt manifest som pleurit, men vid en punktering av pleurahålan bereddes chylous (liknande fettemulsionen) vätska.

Den initiala differentialdiagnosen av lesioner utförs av bröstdiagrammen. Pleuralpunkt med laboratorieundersökningen av exudat är obligatoriskt, ett villkor för differentialdiagnos av den patologiska processen. Den högsta diagnostiska effekten ges genom thoraxoscopy.

Detektionen av liten pneumotorax är ibland svår med bröstradio. Till förhållanden som har identiska radiografiska tecken, inkluderar emfysematösa bullae, hudveck och pålägg av skuggor i mag eller tarm på lungfälten.

[16], [17], [18], [19], [20], [21],

Behandling av pneumotorax

Torra pleurisy och icke exudativa exudativa små volymer behandlas på poliklinisk basis eller på ett terapeutiskt sjukhus. Pleurautgjutning och stora mängder purulent pleurit, gemoplevrity och hemothorax, pneumothorax, inklusive traumatisk skada, som har ansvaret för bröstkorg kirurger, och patienten bör läggas in på sjukhus i en specialiserad enhet.

Innan du utför röntgen i bröstet är det nödvändigt med syrebehandling. Syre accelererar pleural luftreabsorption. Behandling av pneumotorax beror på typ, storlek och kliniska manifestationer av pneumothorax. Primära spontan pneumotorax, med en storlek av mindre än 20% och inte orsakar de kliniska manifestationerna av andningsvägarna eller kardiovaskulära systemet, kan säkert lösas utan behandling, om nästa lungröntgen utförs efter ca 6 och 48 timmar, ingen markant progression. Signifikant eller symtomatisk primär spontan pneumothorax ska evakueras vid dränering av pleurhålan.

Avlopp görs genom att sätta in en nål för intravenösa injektioner med liten diameter eller en hästsvanskateter i det 2: a interkostala utrymmet längs mittinsnittlinjen. Katetern är ansluten till en trevägsadapter och en spruta. Luften tas från pleurhålan genom adaptern i sprutan och avlägsnas. Processen upprepas tills lungan expanderar eller tills 4 liter luft avlägsnas. Om lungan är rakad kan katetern avlägsnas, men det är också möjligt att lämna det efter att ha fäst en envägs Heimlich-ventil (vilket gör att patienten kan röra sig). Om lungan inte expanderar är dränering av pleurhålan nödvändig; Patienter är i vilket fall som helst vanligtvis på sjukhus för uppföljning. Med den primära spontana pneumotoraxen är den initiala installationen av pleural drainage kopplad till en behållare fylld med vatten och eventuellt en aspiratoranordning möjlig. Patienter som utvecklar primär spontan pneumotorax bör informeras om behovet av att sluta röka, eftersom rökning är en viktig riskfaktor för detta tillstånd.

I sekundära och traumatiska pneumotoraxer utförs vanligtvis dränering av pleurhålan, även om vissa fall av en liten pneumotorax kan behandlas utom-patient. Med iatrogen pneumotorax med närvaro av kliniska manifestationer är aspiration mest optimal.

Spänd pneumothorax är en nödsituation. Behandling av pneumothorax bör inledas omedelbart genom att infoga en nål med en diameter på 14 eller 16 gauge i det interokala intervallet II längs mittinsnittlinjen, som därefter ansluter till katetern. Ljudet från tryckluften bekräftar diagnosen. Katetern kan lämnas öppen eller fäst vid Heimlich-ventilen. Nöddämpning bör genomföras genom att man installerar ett thoracostomy-rör, varefter katetern avlägsnas.

Hur förhindrar du pneumotorax?

Återfall observeras inom 3 år efter den första spontana pneumotoraxen i cirka 50% av fallen; pneumotorax är bäst förhindrad genom användning av videotorakoskopisk kirurgisk ingrepp, under vilken suturering bulla, pleurodesis, parietal pleurectomy eller införande av talkum; i vissa medicinska centra utförs thoracotomi fortfarande. Dessa procedurer rekommenderas i avsaknad av dränering av pleurhålan med spontan pneumotorax, med återkommande pneumotorax eller hos patienter med sekundär spontan pneumotorax. Frekvensen av återfall efter dessa procedurer är mindre än 5%. Om det är omöjligt att utföra thoraxoscopy, är kemisk pleurodesis möjlig genom pleurala dräneringsröret. Denna procedur, även om det är signifikant mindre invasiv, minskar återfallshastigheten med endast omkring 25%.