Fjärde gradens skolios: vad man ska göra, behandling, funktionshinder

Vid skoliotisk deformation av ryggraden är krökningsgraden av avgörande betydelse för valet av behandlingstaktik och förutsägandet av dess framgång, och det svåraste fallet är skolios grad 4.

Denna grad innebär att ryggradens laterala avvikelse (Cobb-vinkel, mätt på röntgen) är 50° eller mer. [ 1 ]

Epidemiologi

Förekomsten av skolios av olika grader uppskattas till 4–8 % av den allmänna befolkningen. Och förekomsten av idiopatisk skolios, enligt utländska källor, är från 0,5 % till 4,5 %. Samtidigt har cirka 30 % av patienter med idiopatisk skolios en familjehistoria av sjukdomen.

Enligt American Academy of Orthopedic Surgeons är idiopatisk skolios tio gånger vanligare hos flickor över 10 år (hos vilka ossifikationsprocessen sker något snabbare) än hos pojkar.

Och experter från Scoliosis Research Society noterar att skolios grad 4 diagnostiseras i 0,04–0,3 % av fallen med ett förhållande mellan kvinnor och män på 7:1.

80 % av idiopatisk skolios förekommer hos ungdomar (11 till 18 år), medan skolios i barndomen (upp till tre år) står för 1 % av fallen och skolios i ungdomsåldern (hos barn i åldern 4–10 år) står för 10–15 %.

Skolios som utvecklas hos vuxna (om den inte utvecklas i tonåren) har en prevalens på mer än 8% hos personer över 25 år, och hos personer 60 år och äldre ökar den till 68%, men statistiken för den fjärde graden av denna typ av patologi är okänd.

Orsaker skolios av grad 4

Hos majoriteten av patienterna – ungefär 8 av 10 fall – kan orsakerna till skolios inte identifieras, även om denna sjukdom som bekant ofta är arvsanlagd: hos släktingar i första linjen är incidensen 11 %, hos släktingar i andra linjen – 2,4 %.

Så den genetiska predispositionen vid familjär idiopatisk skolios beaktas, men specifika gener, polymorfism, duplicering eller mutationer som orsakar avvikelser i ryggradens utveckling och dess deformation har ännu inte identifierats exakt. Studier av genkoppling visar att loci på minst ett och ett halvt dussin kromosomer kan vara relaterade till utvecklingen av denna patologi. Till exempel har involveringen av GPR126-genen på kromosom 6, som kodar för utvecklingen av brosk och är associerad med stamtillväxt, identifierats. [ 2 ]

Även om idiopatisk skolios av 4:e graden (dvs. av okänd etiologi) oftast diagnostiseras, kan möjliga orsaker till lateral deformation av ryggraden vara relaterade till:

• med intrauterina anomalier eller förlossningsskador. Till exempel kan thorax-lumbal skolios grad 4 hos barn orsakas av en fylogenetisk patologi - en defekt i det embryonala neuralröret som leder till ofullständig stängning av ryggmärgsbågen, dvs. spina bifida, eller tvärgående expansion av kotorna (plastinospondyli), eller en sådan anomali i ryggmärgen som diastematomyeli;
• med deformation av ryggradens facettleder vid spinal gliomatos (syringomyeli);
• med spinal muskelatrofi eller muskeldystrofi (sådan skolios kallas neuromuskulär eller myopatisk);
• med neurofibromatos (ärftlig Recklinghausens sjukdom);
• med spinal dysrafi som påverkar ryggradens muskuloskeletala strukturer och ligament;
• med ryggradstumörer;
• med ärftlig sjukdom i metioninmetabolismen (homocystinuri) och mukopolysackaridos;
• med sådana mesenkymala störningar som Marfans syndrom, Ehlers-Danlos syndrom, Klippel-Feils syndrom, etc., diagnostiseras det som mesenkymal eller syndromisk skolios;
• hos äldre patienter – med degenerativ spondylos (bildning av osteofyter på grund av proliferation av benvävnad i kotlederna).

Se även –

• Vissa sjukdomar åtföljda av ryggradsdeformation
• Skolios hos barn
• Medfödd skolios

Skolios av 4:e graden hos vuxna med ett moget skelett skiljer sig från skolios i barndomen. Förutom att det hos vuxna kan förekomma från tonåren – efter kirurgisk behandling eller utan den (som ett avancerat fall), kan lateral krökning utvecklas som en ny patologi (skolios de novo) – med degenerativa förändringar i ländryggen och ländryggen. [ 3 ]

Degenerativ ländryggs- eller ländryggsskolios av graden 4 hos äldre (65 år och äldre) kan vara resultatet av instabilitet eller förskjutning av ländkotorna (spondylolistes), samt en konsekvens av kirurgiskt ingrepp (laminektomi) som utförts för kompression av ryggmärgsnerver av olika etiologier. I de flesta sådana fall överstiger dock ryggradens krökning inte 2 grader.

Riskfaktorer

Skolios börjar som regel under perioder av tillväxtspurter före eller under puberteten (från 10 till 16 år), samt ökad tillväxt av bröstkorgen (som börjar vid 11-12 års ålder). Därför, när man listar riskfaktorer för denna typ av ryggradsdeformitet, nämner vertebrologer först åldersfaktorn.

Detta följs av att man är kvinna (skolios utvecklas mycket oftare hos flickor än hos pojkar) och att man har skolios i familjen.

Risken för ryggradskrökning ökar vid ihållande hållningsstörningar i barndomen och tonåren; skador på kotorna och costovertebrala lederna; myofascialt smärtsyndrom (med kompenserande patologiska förändringar i hållningen); medfödd deformitet av den främre bröstväggen (pectus excavatum); förekomst av artros i intervertebrallederna (spondyloartros) och andra degenerativa-dystrofiska sjukdomar i ryggraden hos vuxna; hyperöstrogenism hos tonårsflickor och hypoöstrogenism hos kvinnor (särskilt efter klimakteriet); brist på magnesium, vitamin D och K i kroppen, samt otillräcklig kroppsvikt.

Patogenes

Försök att förklara potentiella utvecklingsmekanismer – patogenesen för skolios – ledde forskare till att inse sjukdomens polygena natur med en viss inverkan på strukturerna i det muskuloskeletala systemet av genetiska faktorer, neurocirkulationsstörningar, hormonella förändringar (inklusive könshormoner och melatonin, vilket stimulerar delningen av osteoblaster) och egenskaper hos den allmänna ämnesomsättningen. [ 4 ]

De flesta av de föreslagna versionerna handlar om den ledande patogenetiska rollen av anomalier i kotkropparnas tillväxtplattor (epifysplattor) - sekundära centra (punkter) för deras ossifikation, såväl som asymmetrisk tillväxt av ryggraden. Mekanismen för kotornas tillväxt i höjd liknar den hos långa ben: endokondral ossifikation (osifikation) i tillväxtplattorna. Och en ökning av deras diameter sker genom appositionell tillväxt vid ossifikationspunkterna intill mellankotsskivorna.

Hur kan skolios av den 4:e graden utvecklas hos barn? Den longitudinella tillväxten av kotkroppen från de primära ossifikationspunkterna sker under hela barndomen (särskilt snabbt under de första tre åren av ett barns liv), tonåren och ungdomen. Men under puberteten intensifieras tillväxten med uppkomsten och aktiveringen av fem sekundära ossifikationscentra på varje kotas kropp. [ 5 ]

Brott mot ossifikationsprocessen under överbelastning av tillväxtplattorna på den konkava sidan av kotkropparna resulterar i deras kilformade deformation, vilket framkallar lateral böjning av ryggmärgssegmentet i frontalplanet och axiell vridning av kotorna - torsion. Detta är när kotorna roteras i förhållande till sin egen axel i tvärplanet: deras kroppar vrids mot skoliosbågens konvexitet, medan de taggiga processerna som sträcker sig från kotbågen roteras i riktning mot den konkava delen av bågen.

Vid muskeldystrofi eller atrofi av ryggmusklerna kan skolios eller kyfos, eller båda krökningarna samtidigt, utvecklas. Allt eftersom ryggraden växer försvagas den styrka som stöder ryggradens vertikala position, och så småningom uppstår krökningen åt höger eller vänster i den övre eller mellersta delen, vilket bildar en C-formad skolios, som kan utvecklas till grad 4 (med en Cobb-vinkel på 80° eller mer). [ 6 ]

Symtom skolios av grad 4

Hos patienter med skolios i stadium 4 orsakas symtomen av att ryggraden inte bara är böjd utan också vriden. Som ett resultat förlorar bröstkorgen sin symmetri och deformeras, vilket leder till förskjutning av bröstorganen.

Så, thoraxskolios grad 4 eller thoraxskolios, där krökningsbågen bildas av flera bröstkotor - i intervallet mellan den tredje och nionde, manifesteras av deformation av bröstet, förvrängning av den suprascapulära regionen, utskjutande skulderblad, bildande av en revbensbula (fram eller bak), ryggsmärta och andnöd.

En andra krökning i motsatt riktning kan bildas något under mitten av bröstryggraden, och då bestäms en thorakolumbal (thoracolumbar) S-formad skolios av 4:e graden. Med den, på grund av vridningen av kotkropparna, vrids bröstet och bäckenet i olika plan - med en förvrängning av bäckenregionen (snedställning), olika längder på nedre extremiteterna och hälta vid gång.

Lumbal- eller ländryggsskolios av 4:e graden åtföljs i 75 % av fallen av ryggradssmärta i samband med bäckenlutning och utskjutning av iliumbenets övre kant, degenerativa förändringar i fasettlederna och förskjutna intervertebralskivor, samt överbelastning av de paravertebralmusklerna som motstår progressiv deformation.

Lumbosakral skolios av 4:e graden utvecklas i sällsynta fall, eftersom alla fem kotor i korsbenet gradvis smälter samman vid 18-25 års ålder och bildar ett fast ben - korsbenet. Men om lateral krökning av denna lokalisering uppstår, liknar dess symtom ländryggsskolios.

Graviditet och skolios av 4:e graden

Experter klassificerar skolios av så hög grad som en faktor som ökar risken för sjukdomar under graviditeten – både för kvinnan och för det blivande barnet.

För det första, allt eftersom graviditetsperioden ökar, ökar belastningen på ryggraden, särskilt i ländryggen (där hyperlordos bildas), och en gravid kvinna med ländryggsskolios grad 4 kommer att uppleva betydligt ökad smärta. [ 7 ]

För det andra växer livmodern med en ökning av höjden på dess fundus, och med thorax- eller thorax-lumbalskolios av graden 4 kommer detta att leda till allvarliga problem i samband med livmoderns förskjutning, eftersom bröstkorgen deformeras, de inre organen förskjuts och bäckendelen är asymmetrisk. Därför observeras placentainsufficiens och störningar i mekanismerna för uteroplacental blodcirkulation. Dessutom är en minskning av lungvolymen med en sådan ryggradssjukdom förknippad med otillräcklig syretillförsel till fostret, det vill säga perinatal hypoxi.

Graviditet med skolios grad 3 och 4 kan avbrytas när som helst på grund av moderkaksavbrott (även när den är lokaliserad normalt); hos vissa kvinnor med en sådan diagnos observeras progression av skoliosdeformitet i ryggraden både under graviditeten och efter förlossningen.

Naturlig förlossning med skolios grad 4 i bröstryggen är möjlig om patienten genomgick kirurgisk behandling för skolios flera år tidigare. Men även i sådana fall, enligt vissa uppgifter, genomgår nästan hälften av kvinnorna kejsarsnitt. [ 8 ]

Komplikationer och konsekvenser

Vad är faran med skolios grad 4? Med denna grad av deformation av ryggraden sker en okorrigerbar förändring av kroppens tyngdpunkt, vilket i sin tur leder till en obalans i belastningen på muskler, kotleder och ligament, vilket orsakar begränsad rörlighet och smärta av varierande intensitet.

Den normala anatomiska positionen och funktionerna hos organen i bröstkorgen störs. I synnerhet på grund av minskningen av lungvolymen vid thorax- och thorax-lumbalskolios utvecklas pulmonell hypertension, dyspné och kronisk bronkit. Trycket i lungcirkulationen ökar också, vilket får de högra delarna av hjärtat att expandera (det så kallade pulmonella hjärtat).

En förändring av bröstkorgens storlek vid en Cobb-vinkel på 60° leder till en störning av revbenens och andningsmusklernas mekaniska funktioner (interkostalmuskler och diafragma), en minskning av lungornas totala kapacitet och kliniskt uttryckt lungdysfunktion i form av andnöd vid fysisk ansträngning och en minskning av mängden syre som kommer in i kroppen. Vid en Cobb-vinkel på 80° observeras hypopné/apné under sömnen.

Dessutom inkluderar konsekvenserna och komplikationerna av skolios grad 4: smärta i tarmområdet; utveckling av deformerande spondyloartros; spasmer i asymmetriskt överbelastade muskler; neuropatier som manifesteras av parestesi i extremiteterna.

Skolios av 1-3 grader hos barn eller ungdomar - före fullständig ossifikation av kotorna - anses vara progressiv. Trots att benförbindelsen mellan skelettstrukturer (synestos) och ossifikation av kotorna är avslutad vid cirka 25 års ålder, noteras progression av skolios av 4:e graden i vuxen ålder. Som klinisk praxis visar är ländryggsskolios mindre benägen att progressera än andra; oftast fortskrider skolios av 4:e graden av bröstryggen. Enligt studier är den genomsnittliga ökningen av avvikelsen 2,4° per år under fem år, och hos ungdomar fortskrider skoliosen under 20 år med i genomsnitt 10-12°.

Diagnostik skolios av grad 4

För mer information om hur diagnostik utförs, se – Skoliosdiagnostik

Instrumentell diagnostik se - röntgen av ryggraden i tre projektioner, datortomografi av ryggraden. [ 9 ]

Läs också:

• Metoder för undersökning av ryggraden
• Spondylometri

Behandling skolios av grad 4

Försök till konservativ behandling av denna grad av skolios kan endast göras hos barn före pubertetens början.

Även om ett flertal kliniska studier har visat att behandling av skolios grad 4 utan kirurgi – fysioterapi (lateral elektrisk muskelstimulering), träningsterapi, massage – är ineffektiv.

Vissa experter hävdar att övningar för skolios i stadium 4 är kontraindicerade på grund av allvarlig skelettdeformation och allvarliga fysiska begränsningar. Andra anser att vid fall av juvenil krökning av ryggraden, det vill säga hos barn i åldrarna 4-11, kan tredimensionella övningar och speciella andningstekniker enligt Katharina Schroth-metoden ha en terapeutisk effekt: stärka och normalisera musklerna i bålen, bäckenet och nedre extremiteterna; förbättra lungornas och hjärtats funktion. [ 10 ]

Terapeutisk massage för skolios grad 4 utförs i kurser – med syftet att korrigera belastningen på paravertebralmusklerna.

Vid krökningar överstigande 40-50° rekommenderas vanligtvis kirurgisk behandling med spondylodes - fusion av flera kotor med bentransplantat med mekanisk fixering med hjälp av specialdesignade metallstrukturer; istället för statiska strukturer används metoder för enstegskorrigering av deformation med efterföljande dynamisk fixering med en speciell endokorrektor. Vuxna med degenerativ skolios och spinal stenos kan behöva dekompressionskirurgi med fusion av kotorna; vid ländryggsskolios används kil-osteotomi.

Läs mer – Skolios: operation

Vid idiopatisk skolios av graden 4 är det mycket sällsynt att ryggraden blir helt rak, men det är möjligt att ge en betydande korrigering av både bröst- och ländryggsskoliotiska bågar: att minska den huvudsakliga frontala kurvan med cirka 50 %, kotornas vridning med 10 % och ryggradens vertikala position med i genomsnitt cirka 60 %. [ 11 ]

Under den postoperativa rehabiliteringsperioden väljs gymnastik för skolios grad 4 individuellt, vilket syftar till att lindra muskelspasmer, återställa ledrörlighet och normal blodcirkulation.

Å andra sidan kan tidiga och sena komplikationer och konsekvenser efter operation för skolios grad 4 inte uteslutas:

• under operationen kan det förekomma betydande blodförlust, venös luftemboli, andnödssyndrom, ryggmärgsskada;
• utveckling av sekundär infektion;
• fel i fixeringen av kotorna med utvecklingen av pseudoartros;
• neurologisk skada med förlust av vissa funktioner.

Korrigering av skolios med lyckad fusion av de bakre kotkropparna hos barn och ungdomar kan kompliceras av den fortsatta tillväxten av den främre kotkroppen, vilket förvärrar dess krökning och vridning. [ 12 ]

Förebyggande

Om man betraktar skolios grad 4 som ett avancerat fall av skoliossjukdom, blir det omedelbart tydligt vad dess förebyggande består av.

Dessa är förebyggande ortopediska undersökningar av skolbarn - för att identifiera det inledande skedet av eventuell krökning av ryggraden, förklara (för både barn och föräldrar) principerna för korrekt hållning och konsekvenserna av deras brott, utföra hållningsövningar för barn och simlektioner.

Den upptäckta skoliosdeformiteten måste behandlas omedelbart!

Prognos

Skolios av denna grad kan bara kontrolleras, eftersom det är en livslång diagnos. Och ofta är prognosen inte särskilt uppmuntrande, även med alla försök att stoppa progressionen.

Många patienter har svårt att arbeta, så en medicinsk och social undersökning på etablerat sätt kan bevilja invaliditet för skolios grad 4 (med efterföljande registrering av lämpliga sociala förmåner).