Neurinom (schwannom): orsaker, symtom, diagnos, behandling

Neurilemom (syn.: neurinom, schwannom) är en godartad tumör i neurolemmocyter i kraniala eller spinala perifera nerver. Den är lokaliserad i den subkutana vävnaden i huvudet, bålen och extremiteterna längs nervstammarna. Tumören är vanligtvis ensam, rund eller oval i formen, ofta med tät konsistens, rosa-gul i färgen, högst 5 cm i diameter. Den kan vara smärtsam, ibland med smärtbestrålning längs motsvarande nerv.

Härstammar från Schwann-strukturer som bildar nervens myelinskida. Annars kallas sjukdomen neurinom, eller en tumör i nervskidan.

Ett schwannom kännetecknas av en rund, tät nod omgiven av en kapsel. Det kännetecknas av huvudsakligen långsam tillväxt, cirka 1–2 mm per år, även om fall av intensiv-aggressiv utveckling och malignitet är kända. [ 1 ]

[ 2 ]

Epidemiologi

Schwannom kan vara både godartat och malignt. Neoplasmen diagnostiseras relativt sällan - ungefär hos 7% av patienter med mjukdelssarkom. Patologin upptäcks huvudsakligen hos medelålders personer och hos kvinnor - något oftare än hos män.

Intrakraniellt schwannom förekommer i 9–13 % av alla tumörprocesser i hjärnan. Om vi talar om cerebralt neurinom menar vi vanligtvis schwannom i hörselnerven (andra namn är akustiskt, vestibulärt neurinom), eftersom andra kranialnerver drabbas mycket mer sällan. Multipel patologi (inklusive bilateral) är mer typisk för neurofibromatos.

Organschwannom kan förekomma i nasofaryngealregionen och näshålan, såväl som i magsäcken och lungorna, struphuvudet, tungan, tonsillen, i retroperitonealrummet och mediastinum.

Malignitet av schwannom är möjlig, även om det i praktiken är relativt sällsynt.

Orsaker neurinom (schwannom)

De exakta orsakerna till bildandet av schwannom, liksom många andra nervtumörer, är för närvarande inte helt klarlagda. Noden uppstår genom proliferation av Schwann-strukturer från myeliniserade nervfibrer.

Det har bevisats att tumören är associerad med en mutation av individuella gener i kromosom 22, vilka ansvarar för produktionen av ett protein som hämmar tillväxten av Schwann-celler. Felaktig proteinsyntes leder till överdriven tillväxt av sådana strukturer. Samtidigt har orsakerna till mutationsfel i kromosom 22 ännu inte fastställts. Inverkan av stora doser strålning eller långvarig kemisk förgiftning, liksom inblandning av andra godartade tumörer (inklusive de som är ärftliga) utesluts inte. [ 3 ]

Riskfaktorer

Den huvudsakliga riskfaktorn för utveckling av schwannom är neurofibromatos typ 2. Detta är en relativt sällsynt genetisk patologi, som kännetecknas av en ökad tendens till godartade tumörer, främst bilaterala schwannom i det åttonde paret av kranialnerver. Sjukdomen överförs autosomalt dominant och har inget samband med kön.

Ärftligt schwannom är ensidigt, ibland i kombination med neurofibrom eller meningiom, neurom i andra kranialnerver, astrocytom och spinala ependymom.

Andra möjliga riskfaktorer inkluderar:

• strålningseffekter;
• kemiska påverkningar;
• belastad ärftlig historia (det fanns eller finns släktingar i familjen som lider av neurom eller andra tumörprocesser).

Patogenes

Schwannom är en tumör, vanligtvis godartad, mer sällan malign, som utvecklas på basis av Schwann-strukturer i nervmembranet. Lesionen har en generell histogenetisk natur och kännetecknas av sin lokalisering. Makroskopiskt är schwannom ett tydligt definierat rundat nodulärt element omgivet av en fibrös kapsel. I sektion kan gulaktiga inneslutningar detekteras, vilket är särskilt märkbart vid intrakraniella neurinom. Ofta finns zoner av angiomatos och cystisk transformation i form av parallella rader av spindelformade celler som omger den acellulära regionen av den fibrösa matrisen. Sådana cellrader kallas Verocai-kroppar; de är mer typiska för spinalt schwannom.

Den fascikulära varianten av schwannom kännetecknas av sin retikulära struktur. Lesionen bildas av löst arrangerade celler med lymfocytliknande kärnor. Cellcytoplasman är visuellt ofylld på grund av xantomatos.

Intrakraniellt schwannom kombinerar retikulära strukturer och Verocai-kroppar.

Mikroskopiskt kan neoplasmen ha en annan struktur, vilket beror på förekomsten av bindväv, graden av serös vätskepenetration, förekomsten av cystiska kaviteter, förekomsten av vävnadsdegeneration samt utvecklingen och typen av det vaskulära nätverket. Vissa schwannom förses med många kärl, ibland med förtjockningar och vaskulära lakuner.

Schwannom kan vara intrakraniellt, spinalt, mjukvävnads- (intradermalt), organ- och perifert nervens form. [ 4 ]

Patomorfologi av neurom

Tumören är inkapslad och är, enligt sin histologiska struktur, indelad i Antoni-typerna A och B.

I den första typen består tumören av sammanflätade tunna fibrösa strukturer som färgas gult med pikro-fuchsin, grupperade i form av buntar som är slumpmässiga eller bildar rytmiska strukturer. Mellan fibrerna finns ovala eller avlånga celler som bildar palissadliknande strukturer. I vissa delar av tumören finns Verocai-kroppar, vilka är områden utan kärna, runt vilka cellerna är arrangerade i en palissad, vilket är patognomoniskt för Antoni typ A. I Antoni typ B dominerar ett parallellt arrangemang av tumörelement i form av tunna fibrösa buntar omgivna av bindväv med ett stort antal vävnadsbasofiler. Mukoid transformation av tumörstroma noteras, ibland med bildandet av små pseudocyster. Det kan finnas mellanliggande typer mellan dessa typer av neurilemom.

Histogenes av neurom

Elektronmikroskopi visade att tumörelementen är typiska neurolemmocyter, vars cytoplasmatiska membran ligger nära basalmembranet. Vid Antoni typ B finns dystrofiska förändringar i neurolemmocyterna, i vars cytoplasma massiva vakuoler detekteras, ibland med myelinstrukturer. Dessa celler har som regel inget basalmembran.

Symtom neurinom (schwannom)

Den kliniska bilden beror på tumörens lokalisation och storlek. Schwannom i hjärnan åtföljs av kraniocerebrala symtom, schwannom i ryggmärgen - tecken på cerebrospinalskada, och neurom i perifera nerver manifesteras av en störning av extremiteternas känslighet. När tumören växer och fördjupas in i vävnaden börjar kompression, vilket åtföljs av motsvarande symtom.

Vestibulärt schwannom manifesterar sig med symtom på nervskador, cerebellära störningar och hjärnstamsmanifestationer. I de flesta fall påverkas hörselnerven ensidigt (90%). De första tecknen kan vara följande:

• ljud och ringningar i örat;
• hörselnedsättning;
• vestibulära störningar.

Allt eftersom det akustiska schwannomet växer komprimerar det närliggande nerver, särskilt trigeminusnerven. Sensoriska störningar och dov, konstant smärta på den drabbade sidan (liknande tandvärk) noteras. Sena stadier åtföljs av svaghet och atrofi av tuggmusklerna.

Tecken på kompression av abducens- och ansiktsnerverna är:

• förlust av smak;
• salivstörningar;
• förändringar i ansiktskänslighet;
• dubbelseende, strabismus, tårflöde eller torra ögon (vilket är typiskt för en situation där ett schwannom i oculomotornerven utvecklas).

Om ansiktsnervsschwannom uppstår hos en patient med neurofibromatos, förvärras den kliniska bilden av symtomen på denna sjukdom. Hyperpigmentering av huden, uppkomsten av brunaktiga fläckar och benpatologier kan observeras.

Trigeminusschwannom är det näst vanligaste neuromet. De första tecknen uppträder beroende på tumörens storlek. Oftast talar vi om följande symtom:

• förändringar i ansiktskänslighet (köldkänsla, gåshud, uppkomst av domningar);
• svaghet, pares i tuggmusklerna;
• dov smärta i ansiktet på den drabbade sidan;
• förändring i smak;
• hallucinationer av smak och lukt, vilket också kan påverka aptitens kvalitet.

Även om praktiskt taget vilken kranialnerv som helst kan påverkas, är schwannom i synnerven och luktnerven inte vanliga. Dessa nerver innehåller inte mantlar som består av Schwann-celler.

Spinal neurinom diagnostiseras huvudsakligen i halsryggen och bröstryggen. Lumbar schwannom är mycket mindre vanligt. I samtliga fall omger den patologiska formationen ryggmärgen och utövar tryck på den från alla sidor. Detta manifesteras av följande kliniska symtom:

• radikulärt smärtsyndrom;
• vegetativa störningar;
• tecken på skador på ryggmärgen.

Patienten klagar över domningar, ökad temperaturkänslighet och en krypande känsla i området där den drabbade nerven innerveras. Schwannom i nackens mjukvävnader åtföljs av obehagliga förnimmelser i occipital-, cervikal-, axel- och armbågsområdet. Smärtan är vanligtvis akut, kan likna en angina-attack och stråla ut till övre extremiteten eller skulderbladet.

Nerver som sträcker sig från ryggmärgen (nervrötter) är en förlängning av ryggmärgen och ansvarar för transport av impulser till olika strukturer i kroppen. Ryggmärgen slutar i nivå med den första ländkotan, där den så kallade conus medullaris bildas. Nervrotbunten nedanför denna kon kallas hästsvansen. Schwannom i hästsvansen åtföljs av smärta på motsvarande lokalisering, förändringar i reflexer, minskad muskelstyrka och känslighet. I vissa fall förlorar patienter sin arbetsförmåga, även om ett neurinom på denna lokalisering vanligtvis svarar bra på kirurgisk behandling. Operationen är obligatorisk och brådskande, eftersom patienter ofta, i avsaknad av behandling, upplever blåsdysfunktion och pares i nedre extremiteterna.

Mjukvävnader inkluderar inte bara muskler, utan även nervändar, vilka också kan påverkas av en godartad tumörprocess. Således diagnostiseras ofta schwannom i lårets mjukvävnader. Sjukdomen manifesterar sig som smärta vid tryck, liksom andra symtom, vars svårighetsgrad beror på tumörens storlek. I vissa fall upptäcks ödem, lokal känslighetsstörning, pares och parestesi.

Mediastinalt schwannom, en annan mindre vanlig typ av denna neoplasma, har följande symptomatiska egenskaper:

Bröstsmärta, eventuellt utstrålande till skuldergördeln, nacken och skulderbladsområdet;

• hjärtrytmrubbningar;
• hosta, andningssvårigheter;
• allmän svaghet, trötthet;
• huvudvärk och yrsel;
• ansiktsrodnad.

Schwannom i det lilla bäckenet åtföljs av dysfunktion i de organ som finns i detta område. Retention eller inkontinens av urin och/eller avföring, störningar i matsmältningssystemet och störningar i reproduktions- och sexuell funktion är möjliga.

Schwannom i plexus brachialis är en malign patologi och är ofta resultatet av malignisering av neurinom. Patienter klagar över karakteristisk smärta i området mellan axel och nacke. Smärtan uppstår eller intensifieras när man böjer sig, vrider sig eller rör huvudet.

Schwannom i ischiasnerven manifesterar sig som konstant smärta i nedre extremiteten vid gång, samt vid böjning och lossning av det drabbade benet i knäleden. Det är möjligt att utveckla parestesi i foten, svaghet, särskilt märkbar vid gång. Under diagnostiska åtgärder upptäcks tecken på ischiasnervneuropati. [ 5 ]

Stages

Schwannom i hörselnerven (även känt som akustiskt eller vestibulärt neurom) genomgår fyra stadier i sin utveckling.

1. Det patologiska fokuset lämnar inte gränserna för den inre hörselgången; den extrakanala delens diameter är från 1 mm till 1 cm.
2. Tumörprocessen expanderar den inre hörselgången och sprider sig in i cerebellopontina vinkeln, och diametern expanderar till 11-20 mm.
3. Tumören når hjärnstammen, men komprimerar den inte. Diametern expanderar till 21-30 mm.
4. Hjärnstammen är komprimerad, formationens diameter överstiger 3 cm.

Godartad schwannom

Schwannom i mjukvävnaden metastaserar sällan i ett godartat förlopp, men når ofta stora storlekar och växer djupt. Vissa sådana tumörer tenderar dock att växa aggressivt, så det rekommenderas att avlägsna dem så snart som möjligt.

I allmänhet påverkar tumörprocessen huvudsakligen huvud och ryggrad, nacke och övre extremiteter, kan vara enstaka eller flera och växer ofta långsamt i form av en tydlig nod med tät konsistens. Ett av de karakteristiska tecknen är uppkomsten av smärta vid tryck.

Ofta manifesterar sig sådana schwannom inte på något sätt och upptäcks av en slump. Men även i detta fall rekommenderar specialister att man tar bort det patologiska fokuset utan att vänta på utvecklingen av neurologiska symtom och andra biverkningar och komplikationer.

Malignt schwannom

Malign transformation av schwannom förekommer i isolerade fall, men sannolikheten för malignitet bör inte helt ignoreras. Under malignitet uppträder tydligt definierade områden med ökad cellularitet och många mitoser, anaplastiska polygonala och runda epitelstrukturer mot bakgrund av benigna zoner. Det finns gränsförändringar i övergångsområdena. Cystiska förändringar visualiseras i cirka 75% av fallen av maligna schwannom.

Komplikationer och konsekvenser

Ett stort antal schwannom har ett godartat förlopp och växer ganska långsamt, utan att orsaka betydande neurologiska problem. Därför föreslår läkare i vissa fall att patienter väljer en avvaktande strategi, utan radikalt avlägsnande av tumören. Samtidigt uppstår tvivel: kan några negativa komplikationer uppstå under denna tid?

Risker finns, så att "vänta" rekommenderas inte för alla patienter, utan endast för dem som har svår dekompenserad somatisk patologi som förhindrar operation. Detta inkluderar äldre patienter.

Generellt sett är valet av aktiv kirurgisk behandling mer motiverat. [ 6 ]

Möjliga komplikationer av ytterligare tillväxt av schwannom inkluderar:

• pares, förlamning;
• störningar i matsmältnings- och bäckenorganen;
• hörsel- och synnedsättningar;
• ökat intrakraniellt tryck;
• hjärt- och andningsdysfunktion;
• malignitet (malignitet).

Diagnostik neurinom (schwannom)

Den mest informativa diagnostiska proceduren för akustiskt schwannom är magnetisk resonanstomografi med kontrastmedel i T1- och T2-lägena. Denna metod hjälper till att bestämma tumörens storlek, förekomsten av peritumoröst ödem och tecken på ocklusiv hydrocefalus, vilket uppstår som ett resultat av kompression av den fjärde kammaren. Datortomografi och hårdvaruaudiografi utförs också.

De viktigaste diagnostiska metoderna, inklusive instrumentell diagnostik, inkluderar:

• neurologisk undersökning för skador på kranial- och ryggradsnerverna;
• audiogram (bestämmer graden av hörselnedsättning vid akustisk-vestibulärt schwannom);
• datortomografi, magnetisk resonanstomografi, kärnmagnetisk resonans.

Rundade schwannom visualiseras väl med kärnresonans. I vissa fall har tumören utseendet av en droppe. Under kontrast-MRI ackumulerar tumören aktivt kontrast och uppvisar hög intensitet, vilket visualiseras på bilden som ett vitt runt element.

Vid spinalt schwannom upptäcks även en rundad neoplasma. Om tumören växer genom mellankotshålet får den utseendet av ett timglas, vilket syns tydligt på datortomografin. [ 7 ]

Laboratorietester är ospecifika och utförs som en del av allmänna kliniska studier.

Radiografiska egenskaper vid schwannom:

• ett väldefinierat patologiskt område, med förskjutning av angränsande strukturer utan tillväxt in i dem;
• tecken på cystisk och fettdegeneration;
• sällsynthet av förkalkningar och blödningar (upp till 5% av fallen).

MR-karakteristika för schwannom:

• T1 hypotensiv eller isometrisk;
• T1 med kontrast – intensiv signalförstärkning;
• T2 – heterogen hyperintensitet, med möjliga cystiska förändringar;
• T2 – stora neoplasmer har områden med blödning.

Differentiell diagnos

Differentialdiagnostik under den preoperativa perioden är ganska svår. Skillnader bör sökas mellan sarkom (liposarkom och fibrosarkom), ganglioneurom och andra tumörprocesser i bindväv.

Befintliga preoperativa diagnostiska metoder är inte allmänt accepterade, procedurer förskrivs individuellt. Magnetisk resonanstomografi med införande av kontrastmedel är ofta den mest informativa.

Enligt statistik lyckas läkaren endast i 10–15 % av fallen ställa en korrekt diagnos av schwannom innan operation utförs. Detta gäller främst fall som är förknippade med förekomsten av neurofibromatos.

Behandling neurinom (schwannom)

Beroende på schwannomets kliniska egenskaper och storlek, patientens tillstånd och ålder kan läkaren tillgripa en av tre typer av behandling:

• dynamisk kontroll (väntetaktik);
• kirurgisk behandling (kirurgisk taktik);
• stereotaktisk strålkirurgi.

Om schwannomet är godartat, litet, inte orsakar neurologiska brister och inte har en hög tillväxttakt, kan läkaren tillgripa vaksam avvaktan. Sådana taktiker är lämpliga för äldre patienter som har somatiska sjukdomar i dekompensationsstadiet.

Men i de allra flesta fall, med tanke på risken för ytterligare tillväxt av neoplasmen, är det mer lämpligt att välja en aktiv metod - i synnerhet avlägsnande av schwannom.

Mediciner

Kemoterapi används för maligna schwannom, även om tumören ofta är resistent mot den och det är nödvändigt att individuellt välja lämpliga och effektiva läkemedel. Kemoterapi förskrivs också för metastaser. Behandlingen är långvarig, intravenös, och doseringen bestäms specifikt för varje patient. De vanligast förskrivna kemoterapeutiska läkemedlen är vinkristin, doxorubicin, platinapreparat, etoposid och cyklofosfamid.

Möjliga behandlingsregimer:

• Vindesin 3 mg per m² intravenöst/dropp i 1–4 dagar i kurer om 21 dagar + Cisplatin 40 mg per m² intravenöst/dropp i 1–4 dagar + Etoposid 100 mg per m² intravenöst/dropp i kurer om 21 dagar.
• Vinkristin 0,75 mg/m² intravenöst/dropp på första, tredje och femte dagen + Doxorubicin 15 mg/m² intravenöst/dropp på första, tredje och femte dagen + Cyklofosfamid 300 mg/m² intravenöst/dropp på första till femte dagen. Kurer i perioder om 21 dagar.
• Topotecan 1 mg per m² intravenöst/dropp från dag 1 till dag 7 + Cyklofosfamid 100 mg per m² intravenöst/dropp från dag 1 till dag 7 + Etoposid 100 mg per m² intravenöst/dropp från dag 8 till dag 10 i 21-dagarskurer.

Patientens tillstånd övervakas ständigt av en specialist. Vid behov byter han ut läkemedlet omedelbart eller justerar dosen. De vanligaste biverkningarna under kemoterapi är: förstoppning, buksmärtor, domningar och stickningar i fötter och händer, muskel- och ben-ledvärk, illamående och kräkningar, muskelsvaghet.

Kirurgisk behandling

Schwannom är en indikation för kirurgi för de flesta patienter. Patienter med stora och jättelika schwannom, såväl som med uttalad neurologisk defekt, opereras utan problem. Små neoplasmer kan avlägsnas med strålkirurgi.

För att eliminera vestibulära (akustiska) schwannom används en av tre grundläggande typer av kirurgisk åtkomst. Oftast används retrosigmoid åtkomst, något mer sällan - translabyrint och genom mellersta kranialgropen. Alla dessa metoder har sina "för-" och "nackdelar", baserat på vilka läkaren fattar ett beslut om vilken typ av operation som ska utföras.

Under de senaste åren har specialister aktivt använt mikrokirurgiska instrument i kirurgisk praxis, vilket har ökat andelen återfallsfri och framgångsrik borttagning av schwannom. Utvecklingen av postoperativa komplikationer sker relativt sällan: vi talar om störningar i nervinnervation och neurologiska funktioner, läckage och blödningar av cerebrospinalvätska, ödem i hjärnstrukturer, inflammatoriska processer, sårinfektion, pares och förlamning.

Målet med radiokirurgisk behandling, som främst används för små tumörer, är att etablera kontroll över schwannoms tillväxt. Ofta möjliggör användningen av denna metod att stabilisera utvecklingen av det patologiska fokuset och minska dess volym – i mer än 80 % av fallen. Gammakniv är indicerad för behandling av schwannom upp till 35 mm i storlek. [ 8 ]

Förebyggande

Specifika förebyggande åtgärder för att förebygga schwannom har inte utvecklats, eftersom modern medicin inte har tillräcklig information om sjukdomens natur.

Personer i riskzonen bör vara särskilt uppmärksamma på sin hälsa och regelbundet besöka läkare för förebyggande undersökningar. Detta gäller personer som tidigare har utsatts för strålning, eller har en belastad ärftlighet för andra tumörprocesser i nervsystemet, nefrofibromatos, etc. Förutom undersökning av en neurolog rekommenderas det att regelbundet utföra datortomografi eller magnetisk resonanstomografi. Behovet av andra kompletterande diagnostiska procedurer bestäms individuellt.

Prognos

Kirurgi är den föredragna och rekommenderade behandlingsmetoden och används framgångsrikt för schwannom. Återfall är extremt sällsynta, liksom malignitet.

I allmänhet är schwannom oftast godartade, men kan nå stora storlekar - 10-20 cm i diameter, vilket främst beror på sen diagnos. Sen remiss till läkare kan förklaras av bristen på initiala kliniska manifestationer, långt asymptomatiskt förlopp och ospecifika symtom. Den vanligaste orsaken till att söka läkarhjälp är en situation då tumören börjar trycka och förskjuta närliggande strukturer och organ.

Prognosen efter kirurgiskt avlägsnande av en godartad tumör anses gynnsam: patienter har en femårsöverlevnad på nästan 100 %. Efter avlägsnande av den maligna lesionen är femårsöverlevnaden cirka 50 %. Schwannom i form av ett återfall utvecklas huvudsakligen med ofullständigt avlägsnande, vilket observeras i 5-10 % av fallen.