Memembnosis Glomerulonefrit (membranös nefropati)

Membranös glomerulonefrit (membranös nefropati) kännetecknas av diffus förtjockning av det glomerulära kapillärväggen, associerad med diffus subepitelial immunkomplexdeponering, klyvning och fördubbling GBM. Det finns ingen cellproliferation eller det är minimal. Antigenet som är ansvarigt för bildandet av immunkomplex i primär membranös nefropati är inte känd.

[1], [2]

Epidemiologi

Frekvensen av membranös nefropati bland alla morfologiska typer av nefrit är enligt olika författare 3-15%. Enligt P. Zucchelli och S. Pasquali (1998) fanns bland annat 4060 biopsier i 25 år, membranös nefropati i 319 fall (7,8%).

Membranös glomerulonephritis (membranös nefropati) utvecklas vid vilken ålder som helst, oftare hos vuxna (särskilt i åldern 30-50 år) än hos barn. Män är mer troliga än kvinnor, och det är svårare. Hos vuxna är membranös nefropati den vanligaste orsaken till nefrotiskt syndrom (20-40% av fallen), hos barn med nefrotiskt syndrom inträffar mindre än 1% av fallen.

I de flesta patienter är huvudsymptomen på membranös glomerulonephritis (membranös nefropati) ett nefrotiskt syndrom, mindre ofta proteinuri utan nefrotiskt syndrom. Hos 25-40% av patienterna är mikrohematuri möjlig. Makrogematuri och hypertoni vid sjukdomsuppkomsten är sällsynta, i framtiden utvecklas hypertoni hos 20-50% av patienterna. Serumkomplementhalten är nästan alltid normal, sällan reducerad (till exempel i etiologiskt samband med viral hepatit B eller med systemisk lupus erythematosus).

I denna typ av jade är det ofta (hos 30-35% av patienterna) möjligt att upprätta en anslutning med de kända antigenerna - HBV, tumör, läkemedel.

I detta sammanhang bör i klinisk praxis noggrant undersöka patienter med membranös nefropati för eventuell upptäckt av en tumör i första hand (särskilt lungor, njurar), hepatit B-virus och andra.

En annan egenskap är den frekventa föreningen med olika systemiska och andra sjukdomar:  systemisk lupus erythematosus, autoimmun thyroidit, Sjogrens syndrom, diabetes mellitus, psoriasis etc.

Hos patienter med membranös nefropati med nefrotiskt syndrom utvecklas trombotiska komplikationer oftare än i andra morfologiska varianter av glomerulonefrit.

RC Atkins och R. Bellomo (1993) på grundval av sina iakttagelser och litteraturdata ge följande siffror trombos hastigheten för patienter med membranös nefropati: Nedsatt ventrombos - i 29%, lungemboli - i 17%, och djup ventrombos lem - vid 17%.

[3], [4], [5]

Orsaker membranös glomerulonephritis (membranösa nefropatier)

Infektion	Tumörer	Läkemedel
Hepatit B, C Malaria Tuberkulos Schistosomiasis Filyarioz Syfilis Echinococcus	Njurar, lungor, tarmar Limfomы Kronisk lymfatisk leukemi	D-penicillamin Förberedelser av guld Kaptopril NSAID

Förloppet av membranös glomerulonefrit (membranös nefropati) är relativt gynnsam (speciellt hos kvinnor). Spontana remissioner är möjliga. Njurinsufficiens utvecklas endast hos 50% av patienterna. S. Hogan et al. (1995), baserat på en meta-analys av många publicerade rapporter, resulterade följande frekvens av återutveckling av terminal njursvikt: 14% på 5 år, 35% på 10 år och 41% på 15 år. Faktorer som negativt påverkar prognosen är: manlig kön; ålder över 50; märkt nefrotiskt syndrom; proteinuri högre än 10 g / dag; arteriell hypertoni; Tidig ökning av serumkreatinin (under de första 3-5 åren); uttalade tubulointerstitiella förändringar; inga remissioner (spontan eller efter behandling).

Membranös nefropati återkommer i transplantationen hos cirka 10% av patienterna, och kan också utvecklas i en de novo njurtransplantation.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Behandling membranös glomerulonephritis (membranösa nefropatier)

Behandling av membranös glomerulonephritis (membranös nefropati) kommer att vara annorlunda hos patienter utan och med nefrotiskt syndrom.

Patienter utan nefrotiskt syndrom med normal njurfunktion behöver inte immunosuppressiv terapi, eftersom risken för att utveckla njursvikt i dem är minimal och det finns ingen risk för komplikationer i samband med nefrotiskt syndrom. Dessa patienter bör regelbundet övervakas för att snabbt upptäcka förhöjda nivåer av blodtryck, proteinuri och kreatinin.

Proteinuri mer än 1,5-2,0 g / dag visar ACE-hämmare som minskar proteinuri och saktar sjukdomsprofessionen och med ökad kolesterol - lipidsänkande läkemedel.

Hos patienter med nefrotiskt syndrom och bevarad njurfunktion är terapeutiska metoder olika.

Det är allmänt accepterat att patienter med tillräcklig symtomatisk behandling: diuretika, ACE-hämmare - för att minska proteinuri och långsam professirovaniya, om nödvändigt - andra blodtryckssänkande, lipidsänkande läkemedel, antikoagulantia för förebyggande av trombotiska händelser (till synpunkter från den senare effekten är tvetydig).

Behovet av immunosuppressiva medel är det mest kontroversiella problemet vid behandling av membranös glomerulonefrit (membranös nefropati).

Ett antal forskare tror att MN har en ganska gynnsam prognos, så du bör inte utsätta patienter farlig behandling, med undantag för de situationer där utvecklings nedsatt njurfunktion, proteinuri (> 10 g / dag) eller allvarliga manifestationer av nationalförsamlingen, förvärrade tillståndet hos patienten.

Supportrar av immunsuppressiv behandling är för tidig behandling, eftersom en viss andel av patienterna kan utveckla njursvikt och allvarliga komplikationer av nefrotiskt syndrom (i synnerhet trombos och andra kardiovaskulära händelser). Sen initiering av terapi, då njursvikt och tubulointerstitiella förändringar uppträder, är mindre effektiv; Dessutom är risken för komplikationer av immunosuppressiv terapi högre hos patienter med nedsatt njurfunktion. Vi anser att aktiv terapi visad för alla patienter med MN med nefrotiskt syndrom.

Data från de senaste stora studierna tyder på att 10-årig njursöverlevnad hos obehandlade MH-patienter med nefrotiskt syndrom är 60-65%. Spontana (fullständiga eller partiella) remissioner av det nefrotiska syndromet utvecklas hos 38% av obehandlade patienter, men i de flesta fall förekommer de bara efter 2 års nefrotiskt syndrom och är extremt instabila.

De grundläggande faktorer i viss mån förutsäga renal prognos: störst risk att utveckla njursvikt har professiruyuschey äldre män, patienter med högt och ihållande proteinuri (> 1 g / dag), den första nedgången i njurfunktionen, fokal glomeruloskleros och svåra tubulointerstitiella förändringar. Samtidigt är det omöjligt att med säkerhet förutsäga vilka av patienterna kommer att utveckla spontan remission.

Resultaten av olika behandlingar för membranös glomerulonephritis (membranös nefropati)

Med avseende på metoderna för aktiv (immunosuppressiv) terapi föredras cytostatika (alkylerande läkemedel) eller en kombination av glukokortikoider och cytostatika.

De bästa resultaten erhölls i en 10-årig multicenter italiensk studie: 6 månaders behandling med månatliga alternering metyl-prednisolon och klorambucil (schema C. Ponticelli) jämfört med symtomatisk behandling 2 gånger ökade frekvens eftergift av nefrotiskt syndrom (respektive 62% och 33%) och reducerade incidensen av kroniskt njursvikt (om 10 år 8% och 40%).

Med undantag för två okontrollerade studier hos ett litet antal patienter finns det inga bevis för att bekräfta effekten av azathioprin.

Ett möjligt alternativ är en kombination av prednisolon och klorambucil - behandling av membranös glomerulonefrit (membranös nefropati), endast kortikosteroider eller cyklosporin.

Kortikosteroider  som monoterapi används mindre ofta. Hos 5-10% av patienterna kan remission utvecklas på kort tid, men för majoriteten för att uppnå det, bör kortikosteroider användas under höga doser under lång tid.

Erbjud användningen av prednisolon varannan dag (200 mg var 48: e timme) i 6-12 månader.

Puls intravenös metylprednisolon (1 g i 3 dagar - 1:a, 3: e och 5: e månad) hos patienter som fick prednison varannan dag (0,5 mg / kg var 48 h) - andra väl tolererad regim, även om mindre effektiv än kombinationen av prednisolon med klorbutin.

Cyklosporin i okontrollerade kliniska prövningar, orsakade 20% av fallen fullständig remission av nefrotiskt syndrom och ytterligare 25% - partiell, men efter avskaffandet av cyklosporin i de flesta patienter snabbt utvecklade återfall. Hos vissa patienter kan remission under lång tid upprätthållas vid relativt låga doser [3,0-3,5 mgDkgsut]], och med långsam återköp av läkemedlet minskas risken för exacerbation signifikant.

Behandling av membranös glomerulonefrit (membranös nefropati) hos äldre patienter

Njurprognos hos personer äldre än 65 år är vanligtvis sämre än hos yngre patienter. I observationerna av P. Passerini (1993) och S. Rollino (1995) skiljde resultaten från 6 månaders terapi med MP och klorbutin hos individer äldre och yngre än 65 år inte signifikant. Samtidigt var biverkningar hos äldre oftare och tyngre, så med immunosuppressiv terapi bör doserna av läkemedel vara mindre hos äldre än hos unga.

Tillvägagångssätt för behandling av patienter med njurinsufficiens är samma som hos patienter med normal njurfunktion. På grund av den höga känsligheten hos dessa patienter för biverkningen av immunsuppressiva medel, bör behandlingen dock startas endast med verkliga chanser att lyckas.

Metylprednisolon pulser följda av oralt intag av prednisolon i måttliga doser i vissa patienter med njurinsufficiens främja övergående minskning i kreatininnivåer. Mer uppmuntrande resultat erhölls med den långsiktiga (1-2 år) mottagning cyklofosfamid eller 6 månaders behandling med metylprednisolon och klorambucil, men MP dos bör minskas till 0,5 g intravenöst, och klorambucil för att minska toxicitet - 0,1 mg / kghsut).

Med kontraindikationer mot aktiv immunosuppressiv behandling eller om den är ineffektiv, indikeras behandling med ACE-hämmare, hypolipidemiska läkemedel, dipyridamol; eventuellt heparin.

Indikationer för behandling av patienter med membranös nefropati med långsamt progressiv njursvikt

Indikator	Behandla	Behandla inte
Kreatinin	<4,5 мг%	> 4,5 mg%
Njur ultraljud:
Storlek	Subnormality	Reducerad
ökad ekogenitet	Måttlig	Uttryckt
Njurbiopsi:
Mesangial skleros	Måttlig	Uttryckt
interstitiell fibros	Måttlig	Uttryckt
Immunförsvar	Senaste	Det finns inga