Membranös glomerulonefrit (membranös nefropati)

Membranös glomerulonefrit (membranös nefropati) kännetecknas av diffus förtjockning av glomerulära kapillärväggar i samband med diffus subepitelial avsättning av immunkomplex, klyvning och duplicering av glomerulära benmärg (GBM). Det finns liten eller ingen cellproliferation. Antigenet som är ansvarigt för immunkomplexbildning vid primär membranös nefropati är okänt.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Frekvensen av membranös nefropati bland alla morfologiska typer av nefrit är, enligt olika författare, 3–15 %. Enligt P. Zucchelli och S. Pasquali (1998) fann man membranös nefropati i 319 fall (7,8 %) bland 4060 biopsier utförda under 25 år.

Membranös glomerulonefrit (membranös nefropati) utvecklas i alla åldrar, oftare hos vuxna (särskilt i åldern 30-50 år) än hos barn. Det förekommer oftare hos män än hos kvinnor och är allvarligare. Hos vuxna är membranös nefropati den vanligaste orsaken till nefrotiskt syndrom (20-40 % av fallen), hos barn med nefrotiskt syndrom observeras det i mindre än 1 % av fallen.

Hos de flesta patienter är de huvudsakliga symtomen på membranös glomerulonefrit (membranös nefropati) nefrotiskt syndrom, mer sällan proteinuri utan nefrotiskt syndrom. Mikrohematuri är möjlig hos 25–40 % av patienterna. Makrohematuri och hypertoni observeras sällan vid sjukdomsdebut, senare utvecklas hypertoni hos 20–50 % av patienterna. Serumkomplementhalten är nästan alltid normal, sällan reducerad (till exempel i fall etiologiskt associerade med viral hepatit B eller systemisk lupus erythematosus).

Med denna typ av nefrit är det ofta möjligt (hos 30-35% av patienterna) att etablera en koppling till kända antigener - HBV, tumör, läkemedel.

I detta avseende är det i klinisk praxis nödvändigt att undersöka patienter med membranös nefropati särskilt noggrant för att eventuellt först och främst upptäcka en tumör (särskilt i lungor, njurar), infektion med hepatitvirus etc.

En annan egenskap är den frekventa associationen med olika systemiska och andra sjukdomar: systemisk lupus erythematosus, autoimmun tyreoidit, Sjögrens syndrom, diabetes mellitus, psoriasis, etc.

Hos patienter med membranös nefropati med nefrotiskt syndrom utvecklas trombotiska komplikationer oftare än vid andra morfologiska varianter av glomerulonefrit.

RC Atkins och R. Bellomo (1993) ger, baserat på sina observationer och litteraturdata, följande siffror för frekvensen av trombos hos patienter med membranös nefropati: njurventrombos - hos 29%, lungemboli - hos 17% och djup trombos i extremiteterna - hos 17%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Orsaker membranös glomerulonefrit (membranös nefropati)

Infektioner	Tumörer	Mediciner
Hepatit B, C Malaria Tuberkulos Schistosomiasis Filariasis Syfilis Echinokockos	Njur-, lung- och tarmcancer Lymfom Kronisk lymfatisk leukemi	D-penicillamin Guldpreparat Kaptopril NSAID-läkemedel

Förloppet av membranös glomerulonefrit (membranös nefropati) är relativt gynnsamt (särskilt hos kvinnor), spontana remissioner är möjliga. Njursvikt utvecklas endast hos 50 % av patienterna. S. Hogan et al. (1995), baserat på en metaanalys av ett flertal publicerade rapporter, citerar följande frekvens av återkommande terminal njursvikt: 14 % efter 5 år, 35 % efter 10 år och 41 % efter 15 år. Följande faktorer påverkar prognosen negativt: manligt kön; ålder över 50 år; svårt nefrotiskt syndrom; proteinuri över 10 g/dag; arteriell hypertoni; tidig ökning av serumkreatinin (under de första 3–5 åren); allvarliga tubulointerstitiella förändringar; avsaknad av remissioner (spontana eller efter behandling).

Membranös nefropati återkommer i transplantatet hos cirka 10 % av patienterna och kan även utvecklas i ett de novo njurtransplantat.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandling membranös glomerulonefrit (membranös nefropati)

Behandling av membranös glomerulonefrit (membranös nefropati) kommer att vara olika hos patienter med och utan nefrotiskt syndrom.

Patienter utan nefrotiskt syndrom med normal njurfunktion behöver inte immunsuppressiv behandling, eftersom risken för att utveckla njursvikt är minimal och det inte finns någon risk för komplikationer i samband med nefrotiskt syndrom. Dessa patienter bör övervakas regelbundet för att snabbt upptäcka en ökning av blodtryck, proteinuri och kreatinin.

Vid proteinuri över 1,5-2,0 g/dag indiceras ACE-hämmare, vilka minskar proteinuri och bromsar sjukdomsprogressionen, och vid förhöjda kolesterolnivåer lipidsänkande läkemedel.

Hos patienter med nefrotiskt syndrom och bevarad njurfunktion är terapeutiska tillvägagångssätt olika.

Det är allmänt accepterat att ge dessa patienter adekvat symptomatisk behandling: diuretika, ACE-hämmare - för att minska proteinuri och bromsa processen, vid behov - andra blodtryckssänkande, lipidsänkande läkemedel, antikoagulantia för att förhindra trombotiska komplikationer (åsikterna om den senare effekten är blandade).

Behovet av användning av immunsuppressiva medel är den mest kontroversiella frågan vid behandling av membranös glomerulonefrit (membranös nefropati).

Ett antal forskare anser att MN har en mycket gynnsam prognos, därför bör patienter inte utsättas för farlig behandling, förutom i situationer där nedsatt njurfunktion, svår proteinuri (>10 g/dag) eller svåra manifestationer av NS utvecklas, vilket försämrar patientens tillstånd.

Förespråkare för immunsuppressiv behandling förespråkar tidig behandling eftersom en viss andel patienter kan utveckla njursvikt och allvarliga komplikationer av nefrotiskt syndrom (särskilt trombos och andra kardiovaskulära händelser). Sen behandlingsstart, när njursvikt och tubulointerstitiella förändringar uppstår, är mindre effektivt; dessutom har patienter med njursvikt en högre risk för komplikationer från immunsuppressiv behandling. Vi anser att aktiv behandling är indicerad för alla patienter med MN och nefrotiskt syndrom.

Data från nyligen genomförda stora studier indikerar att 10-års njuröverlevnaden för obehandlade patienter med MN och nefrotiskt syndrom är 60–65 %. Spontana (fullständiga eller partiella) remissioner av nefrotiskt syndrom utvecklas hos 38 % av obehandlade patienter, men i de flesta fall uppträder de först efter 2 år med nefrotiskt syndrom och är extremt instabila.

De viktigaste faktorerna som i viss mån förutsäger njurprognosen har fastställts: den största risken att utveckla professionell njursvikt är hos äldre män, patienter med hög och ihållande proteinuri (>1 g/dag), initial nedsatt njurfunktion, fokal glomeruloskleros och svåra tubulointerstitiella förändringar. Samtidigt är det omöjligt att med säkerhet förutsäga vilka patienter som kommer att utveckla spontan remission.

Resultat av olika behandlingsmetoder för membranös glomerulonefrit (membranös nefropati)

När det gäller metoder för aktiv (immunsuppressiv) behandling föredras cytostatika (alkylerande läkemedel) eller en kombination av glukokortikoider och cytostatika.

De bästa resultaten erhölls i en 10-årig italiensk multicenterstudie: 6 månaders behandling med månatlig växling mellan metylprednisolon och klorbutin (S. Ponticelli-regim) jämfört med symtomatisk behandling ökade frekvensen av remissioner av nefrotiskt syndrom med 2 gånger (62 % respektive 33 %) och minskade frekvensen av kronisk njursvikt (8 % respektive 40 % efter 10 år).

Förutom två okontrollerade studier på ett litet antal patienter finns det inga data som stöder azatioprins effekt.

Ett möjligt alternativ till kombinationen av prednisolon och klorbutin är behandling av membranös glomerulonefrit (membranös nefropati) med enbart kortikosteroider eller ciklosporin.

Kortikosteroider används mer sällan som monoterapi. Hos 5–10 % av patienterna kan remission utvecklas inom kort tid, men i de flesta fall måste kortikosteroider användas i höga doser under lång tid för att uppnå det.

Det rekommenderas att ta prednisolon varannan dag (200 mg var 48:e timme) i 6–12 månader.

Intravenösa pulser av metylprednisolon (1 g under 3 dagar - under 1:a, 3:e och 5:e månaden) mot bakgrund av prednisolon varannan dag (0,5 mg/kg var 48:e timme) är en annan vältolererad behandling, om än mindre effektiv än kombinationen av prednisolon och klorbutin.

I okontrollerade kliniska prövningar orsakade ciklosporin fullständig remission av nefrotiskt syndrom i 20 % av fallen och partiell remission i ytterligare 25 % av fallen, men efter att ciklosporinbehandlingen avbröts utvecklade de flesta patienter snabbt återfall. Hos vissa patienter kan remissionen bibehållas under lång tid med relativt låga doser [3,0–3,5 mg/kg/dag] och vid långsam utsättning av läkemedlet minskas risken för exacerbation avsevärt.

Behandling av membranös glomerulonefrit (membranös nefropati) hos äldre patienter

Njurprognosen hos personer över 65 år är vanligtvis sämre än hos yngre personer. I observationerna av P. Passerini (1993) och S. Rollino (1995) skilde sig dock inte resultaten av 6 månaders behandling med MP och klorbutin hos personer över och under 65 år signifikant. Samtidigt var biverkningarna hos äldre mer frekventa och allvarliga, därför bör doserna av läkemedel vid immunsuppressiv behandling vara lägre hos äldre än hos yngre.

Behandlingsmetoderna för patienter med njursvikt är desamma som för patienter med normal njurfunktion. På grund av dessa patienters höga känslighet för biverkningar av immunsuppressiva läkemedel bör behandlingen dock endast påbörjas om det finns en verklig chans till framgång.

Metylprednisolonpulser följt av oral prednisolon i måttlig dos hos vissa patienter med njursvikt bidrar till en övergående minskning av kreatininnivåerna. Mer uppmuntrande resultat erhölls med långtidsbehandling (1-2 år) med cyklofosfamid eller 6 månaders behandling med metylprednisolon och klorbutin, men för att minska toxiciteten bör MP-dosen reduceras till 0,5 g intravenöst och klorbutin - 0,1 mg/kg x dag.

Vid kontraindikationer för aktiv immunsuppressiv behandling eller om den är ineffektiv, är behandling med ACE-hämmare, lipidsänkande läkemedel, dipyridamol och eventuellt heparin indicerad.

Indikationer för behandling av patienter med membranös nefropati med långsamt progressiv njursvikt

Indikator	Behandla	Behandla inte
Kreatinin	<4,5 mg%	>4,5 mg%
Ultraljud av njurarna:
Storlek	Subnormal	Minskad
Ökad ekogenicitet	Måttlig	Uttryckt
Njurbiopsi:
Mesangial skleros	Måttlig	Uttryckt
Interstitiell fibros	Måttlig	Uttryckt
Immunavsättningar	Färsk	Ingen