Kronisk hepatit B: behandling

Patienten bör undersökas för smittsamhet. Detta är särskilt viktigt om det är HBeAg-positivt. Separat ska patienten och patientens sexpartner undersökas för HBsAg och anti-HBc, om det är negativt resultat av den forskning som de rekommenderas att vaccinera mot hepatit B.

Sängstöd krävs inte. Den fysiska belastningen måste doseras. Effekten är normal. Alkoholintag bör undvikas, eftersom detta förbättrar prognosen för HBsAg-bärare. Men 1-2 glas vin eller öl per dag är acceptabla om det ingår i patientens livsstil.

De flesta patienter med kronisk hepatit B leder ett normalt liv. Psykologiskt stöd behövs för att förhindra "tillbakadragande av sjukdomar".

Det är nödvändigt att ta reda på hur sjuk patienten är, hur svår symptomen eller leversvikt är. Punktering leverbiopsi föregår vanligtvis utnämningen av terapi. Förekomsten av allvarlig kronisk hepatit med cirros, uppenbarligen gör det nödvändigt att lösa frågan om behandling i brådskande ordning. Tillvägagångssättet för patienter med hög smittsamhet i den replikativa fasen och patienter med låg kontaminitet i fasen av virusintegration är annorlunda.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

HBeAg- och HBV-DNA-positiva patienter

Behandling av kronisk viral hepatit B syftar till att undertrycka smittsamheten, förstöra viruset, förhindra utvecklingen av levercirros och möjligen hepatocellulärt karcinom. Ingen behandlingsmetod lindrar inte patienten av viruset, men framgångsrik antiviral terapi gör det möjligt att minska svårighetsgraden av processen och nekros av hepatocyter som orsakas av den.

Interferon-a

Tänk på möjligheten att använda interferon-a (IFN-a), både lymfoblastoid och rekombinant. Interferon förbättrar uttrycket av HLA-klass I-proteiner och kan öka aktiviteten hos interleukin-2 (IL-2) och förstör sålunda de drabbade hepatocyterna.

Interferon vid behandling av HBeAg-positiva patienter: meta-analys (15 studier)

	Försvinnande%
	HBsAg	HBeAg
Vid behandling av IFN	7,8	33
Spontan	1,8	12

Interferon-a används endast hos patienter med replikerande HBV, vilket fastställs genom positiva tester för HBeAg och HBV-DNA och, om nödvändigt, HBeAg i hepatocyter.

Enligt ordningen antagen i USA administreras 5 miljoner enheter dagligen eller 10 miljoner enheter 3 gånger per vecka subkutant i 16 veckor. Dessa doser är högre än de i Europa och orsakar många biverkningar, varför frekvensen av avbrott i behandlingen är hög. Ökningen i behandlingens längd eller användningen av högre doser av läkemedlet påverkar inte effektiviteten av behandlingen.

Tidiga systemiska biverkningar är vanligtvis övergående, inträffar under den första behandlingsveckan 4-8 timmar efter injektionen och stoppas av paracetamol. Senare komplikationer i form av psykiska störningar, särskilt mot bakgrund av den redan existerande psykiska sjukdomen, är en indikation för att stoppa behandlingen med interferon. Förekomsten av en anamnes av mentala störningar är en kontraindikation för utnämningen av interferon. Autoimmuna förändringar utvecklas 4-6 månader efter behandlingens början och innefattar utseendet av antinucleära, antimitokondriella och antityroidantikroppar. Förekomsten av antikroppar mot sköldkörteln mikrosomerna före behandlingens början är en kontraindikation för utnämningen av interferon. Det är också möjligt att utveckla en bakteriell infektion, särskilt med levercirros.

Ett positivt svar kännetecknas av försvinnandet av HBeAg och HBV-DNA och en övergående ökning av serumtransaminasaktivitet vid ca 8 veckor på grund av lysen av infekterade hepatocyter. En leverbiopsi visar en minskning av inflammation och hepatocellulär nekros. Replikativa former av HBV försvinna från levern. Anti-HBe visas efter ca 6 månader. HBsAg försvinner endast i 5-10%, vanligtvis när behandlingen börjar så tidigt som möjligt av sjukdomen. Eliminering av HBsAg kan fördröjas i många månader.

Biverkningar av interferon

Tidigt

• Det influensaliknande syndromet
• Myalgi, vanligtvis övergående
• huvudvärk
• illamående

sen

• svaghet
• myalgi
• irritabilitet
• Ångest och depression
• Minskade kroppsvikt
• diarré
• alopeci
• Mielosupressiya
• Bakteriella infektioner
• Utseendet av autoimmuna antikroppar
• Neuropati i synsvägarna
• Förstöring av röd platt lök

Interferonbehandling är utan tvekan effektiv. Enligt en metaanalys av 15 kontrollerade försök med interferon-effekt upplever HBeAg-positiva patienter en 4 gånger frekventare försvinnande av HBsAg och en 3-faldig mer frekvent försvinnande av HBeAg jämfört med kontroller.

Patienter med dekompenserad cirrhosis lider av biverkningar, särskilt från infektioner som fungerar som en ursäkt för att stoppa interferonbehandling eller sänka dosen. I grupp A Child även låga doser (t ex 1 miljon enheter 3 gånger i veckan) och fraktionerad-interferon som administreras kan vara effektiva, men i grupp B eller C för behandling av dåligt och det finns en hel del biverkningar.

Effektiviteten av interferon-a-behandling uttrycktes vid långvarig remission av leversjukdom hos 8 av 15 patienter med kronisk HBV-infektion och glomerulonefrit. I samband med njursjukdom är det vanligtvis en förbättring.

Dessa resultat erhölls hos vuxna patienter i den vita loppet med ett gott allmänt tillstånd och kompenserad leversjukdom. Mindre gynnsamma resultat erhålles hos patienter, kinesiskt ursprung, inklusive akut efter remissions uppnås med användning av interferon observerats i 25%, och HBV-DNA är inte längre detekteras i endast 17% av patienterna som försvinner HBeAg.

Interferon kan vara effektivt hos barn. En total dos på 7,5 miljoner enheter / m ² administrerad 3 gånger i veckan i 6 månader resulterade i 30% av utvecklingen av serokonversion av HBeAg i anti-HBe.

En låg framgångssats kombinerat med en hög kostnad för behandling och biverkningar gör det svårt att välja patienter för behandling med interferon. Det visas till medicinsk personal (kirurger, tandläkare, sjuksköterskor, medicinska studenter, laboratorie tekniker) och till individer som ofta byter sin sexpartner. Den största effektiviteten av behandlingen observeras hos personer som har lidit akut viral hepatit, som har hög ALT-aktivitet och låg nivå av viremi.

Analoger av nukleosider

För närvarande undersöks effektiviteten av nukleosidanaloger vid behandling av kronisk HBV-infektion. Adenin-arabinosid-5-monofosfat (APA-AMP) är en syntetisk purinukleosid med antiviral aktivitet mot HBV. Tidiga observationer bekräftade denna effekt, men ytterligare studier utfördes inte på grund av neurotoxicitet (myalgi, perifer neuropati), noterades under hela behandlingen. Nyare studier har visat att som ett resultat av behandling av ARA-AMP i 37% av patienterna med kronisk HBV-infektion av HBV-DNA försvinner i blod, men en fullständig och stabil svar erhålles endast vid låga nivåer av HBV-replikation. Myalgi orsakade behandlingen av behandlingen hos 47% av patienterna.

Nukleosidanaloger har inte egen aktivitet mot HBV och aktiveras av enzymer närvarande i cellerna. Dessa enzymer är mycket specifika för varje värdart (humant eller djur), varje celltyp och varje steg i cellcykeln. Detta gör det svårt att jämföra data från experimentella studier som utförts exempelvis på odlingen av djurceller infekterade med hepadnavirus, med data erhållna genom human undersökning. Artera egenskaper kan också orsaka skillnader i toxiciteten hos dessa föreningar.

Nya orala analoger av nukleosider inkluderar fialuridin, lamivudin och famciklovir. Toxicitetsprofilen bestäms av deras affinitet för mitokondriellt och nukleärt DNA. Om affiniteten för kärn-DNA dominerar uppträder toxiciteten inom några veckor. Men om affiniteten för mitokondriell DNA råder, visas symtomen på toxiska effekter bara några månader från början av behandlingen. Detta kan förklaras av den stora funktionella reserven av mitokondrier och ett betydande antal DNA-kopior per mitokondri. Svåra manifestationer av toxiskt syndrom inkluderar myopati, neuropati, pankreatit, nedsatt leverfunktion och mjölksyraacidos.

I den preliminära studien avslöjades goda resultat av behandling med phialuridin med en signifikant minskning av HBV-DNA-nivån. Den långsiktiga studien var dock rimligt suspenderad på grund av utvecklingen av allvarlig mitokondriell toxicitet och dödliga utfall hos volontärer.

Lamivudin hämmar omvänt transkriptas, som är nödvändigt för transkriptionen av HBV-RNA-pregenom i HBV-DNA. Behandling vid doser på 100-300 mg / dag i 12 veckor ger uppmuntrande resultat. HBV-DNA försvinner. Kontrollerade studier pågår för närvarande. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt eventuell mitokondriell toxicitet. Avskaffande av läkemedlet kan åtföljas av exacerbation av hepatit.

Lamivudin och famciklovir användes för att förhindra reinfektion efter transplantation hos HBV-DNA-positiva patienter med levercirros.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Kortikosteroider

Kortikosteroider förstärker replikationen av viruset och efter deras avskaffande noteras en "immune ricochet" i form av en droppe i koncentrationen av HBV-DNA. Efter kortikosteroider föreskrivs en fullständig behandling med interferon. Men svåra patienter är inte föreskrivna, eftersom förstärkning av immunsvaret kan leda till nedsatt levercellsupplevelse. Vidare avslöjade en kontrollerad studie som jämförde interferon monoterapi med behandling med prednisolon följt av interferonadministration inte fördelarna med kombinationsbehandling. Hos patienter med en serumbaserad serumtransaminasaktivitet på mindre än 100 IE / L förbättrade tillägget till behandling med prednisolon dess resultat.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Mutationer av HBV

Specifika mutationer av kärnproteinet förhindrar T-celler från att utföra sin funktion vid ett senare stadium av kronisk HBV-infektion och kan minska effektiviteten av interferonbehandling. Dessa mutationer utvecklas genom sjukdomen och påverkar förmågan hos värdens immunförmåga genom kroppen. Data från vissa studier om förhållandet mellan mutationer med dåligt svar på interferon är inkonsekventa och inte bekräftas i andra studier. Utseendet av pr-kärnmutanter på bakgrunden av terapi ger vanligtvis ett misslyckande i försök att bli av med viruset, men förändringar i kärnområdet påverkar inte resultatet av sjukdomen som helhet. Förkärnmutanter kan orsaka svår återkommande HBV-infektion efter levertransplantation.

Faktorer som bestämmer svaret hos patienter med kronisk hepatit B mot antiviral terapi

• gynnsamma
  • Kön sex
  • hetero
  • Behöver följa behandlingen
  • Små recept på infektion
  • Hög aktivitet av serumtransaminaser
  • Förekomsten av histologiska tecken på aktivitet
  • Låg nivå av HBV-DNA
• negativ
  • homosexualitet
  • HIV-infektion
  • Långtidssinfektion
  • Östligt ursprung

När den betraktas inom 3-7 år under 23 patienter som svarade på interferonterapi, exacerbation detekteras i 3, medan 20 förblev HBeAg-negativa och asymptomatiska och 13 blir HBsAg-negativa.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

HBeAg- och HBV-DNA-negativa patienter

Dessa patienter kännetecknas av en mer avancerad ålder och ett senare stadium av leversjukdom. Särskild behandling för denna kategori av patienter är inte, den är mestadels symptomatisk och innefattar hela komplexet av kända droger. Ursodeoxikolsyra - en säker, giftfri hydrofil gallsyra - försvagar effekten av giftiga gallsyror, försenad hos patienter med hepatocellulära lesioner. I en daglig dos på 500 mg minskar aktiviteten av serumtransaminaser hos patienter med kronisk hepatit. I vissa fall detekteras anti-HBe, men i närvaro av HBV-DNA i serumet.

Screening patienter för hepatocellulärt karcinom

HBsAg-positiva patienter med kronisk hepatit eller cirros, särskilt män som är äldre än 45, genomgår regelbundet en förebyggande kontroll för tidig upptäckt av hepatocellulärt karcinom när leverresektion är möjlig. Serum a-fetoprotein och ultraljud undersöks med 6 månaders intervall