Gastrektomi

En gastrektomi är ett kirurgiskt ingrepp där en del av eller all magvävnad avlägsnas. Gastrektomi kan utföras av olika anledningar och i olika mängder beroende på medicinsk nödvändighet. Här är några typer av gastrektomi:

1. Partiell gastrektomi: Vid denna procedur avlägsnas endast den övre delen av magsäcken. Detta kan vara nödvändigt om det finns en tumör eller ett sår i detta område. En partiell gastrektomi bevarar större delen av magsäcken och gör att matsmältningssystemet kan fungera normalt.
2. Gastrektomi med delvis borttagning av magsäcken: Denna procedur innebär att en del av magsäcken tas bort och den återstående delen ansluts till matstrupen eller tunntarmen. Den kan utföras för magcancer eller andra sjukdomar som drabbar detta organ.
3. Gastrektomi med fullständigt avlägsnande av magsäcken (fullständig gastrektomi): I detta fall avlägsnas hela magsäcken och matstrupen ansluts till tunntarmen. Denna procedur kan vara nödvändig vid magcancer eller andra allvarliga magavvikelser.

Gastrektomi kan ha olika effekter på patienter, inklusive förändringar i matsmältning och ätförmåga. Personer som har genomgått en gastrektomi kan behöva en speciell kost och medicinsk övervakning efter operationen. Denna procedur utförs vanligtvis vid allvarliga magbesvär och kan förbättra patientens hälsa i vissa fall. [ 1 ]

Indikationer för förfarandet

Denna operation kan utföras för en mängd olika indikationer, inklusive följande:

1. Magcancer: Gastrektomi används ofta som behandling för magcancer. Beroende på cancerstadiet kan endast tumören eller till och med hela magsäcken tas bort.
2. Polyper och precancerösa tillstånd: Gastrektomi kan rekommenderas om precancerösa tillstånd eller stora polyper i magsäcken som inte kan avlägsnas med andra metoder upptäcks.
3. Fetma: Gastrektomi kan utföras som behandling för fetma hos patienter med högt kroppsmasseindex (BMI). Denna procedur minskar magsäckens storlek, vilket kan leda till begränsat matintag och viktminskning.
4. Fetma med samsjuklighet: Gastrektomi kan också rekommenderas för överviktiga patienter med samsjuklighet såsom typ 2-diabetes mellitus eller arteriell hypertoni, vilket kan förbättras efter viktminskning.
5. Komplikationer av magsår: I vissa fall där magsår orsakar komplikationer som blödning eller perforation kan en gastrektomi krävas.
6. Gastrektomi kan ibland användas för att behandla gastropares, ett tillstånd där magsäckens motoriska funktion är nedsatt, vilket kan orsaka allvarliga symtom.

Gastrektomi är ett allvarligt kirurgiskt ingrepp och beslutet att utföra det bör fattas individuellt av en läkare baserat på medicinska indikationer och diskussion med patienten.

Förberedelse

Förberedelser inför gastrektomi spelar en nyckelroll för att operationen och den efterföljande återhämtningen ska bli framgångsrika och säkra. Här är de grundläggande förberedelsestegen:

1. Konsultation med läkare:

   • Det första steget är ett samråd med läkaren som ska utföra operationen. Vid detta möte kan du diskutera din sjukdomshistoria, nuvarande hälsotillstånd, symtom och önskemål om operationen.

2. Undersökning och prov:

   • Du kan få en mängd olika blod- och urintester i laboratorietester, inklusive allmänt blodstatus, biokemiska undersökningar, koagulogram och andra.
   • Röntgen av lungan och EKG för att undersöka lungor och hjärta.
   • Gastrofibroskopi eller gastrisk endoskopi kan behövas för att undersöka magsäcken mer detaljerat.

3. Magförberedelse:

   • Du kan bli rekommenderad att äta flytande eller halvflytande kost några dagar före operationen. Detta kommer att bidra till att minska volymen av maginnehållet och göra operationen säkrare.

4. Utsättning från vissa läkemedel:

   • Din läkare kan be dig att tillfälligt sluta ta vissa läkemedel som kan påverka din blodkoagulering eller påverka andra aspekter av operationen.

5. Förberedelse för anestesi:

   • Om narkos kommer att användas kan du behöva fasta en kort tid (ingen mat eller vatten) före operationen. Detta kommer att diskuteras med narkosläkaren.

6. Psykologiskt stöd:

   • Gastrektomi kan påverka patientens psykiska välbefinnande. Det är viktigt att diskutera dina förväntningar och funderingar med en psykolog eller psykiater, om det är lämpligt.

7. Plan för den postoperativa perioden:

   • Förbered dig på den speciella kost och vård du kommer att behöva efter en gastrektomi. Diskutera detta med dina läkare och dietister.

8. Stöd för familj och nära och kära:

   • Stöd från familj och vänner spelar en viktig roll i förberedelserna och den postoperativa rehabiliteringsprocessen.

9. Samtyckesunderskrift:

   • Du kommer att få ett informerat samtycke till operationen, vilket innebär att du fullt ut förstår riskerna och konsekvenserna av operationen.

10. Följande medicinska råd:

    • Det är viktigt att följa alla instruktioner från din läkare och narkosläkare, särskilt dagarna före operationen.

Förberedelser inför en gastrektomi kräver omsorg och disciplin. Det är viktigt att diskutera alla aspekter av operationen och återhämtningsplanen med ditt medicinska team för att vara förberedd på ingreppet och minimera riskerna.

Teknik gastrektomier

Följande är allmän information om tekniken för att utföra en gastrektomi:

1. Förberedelse för operation:
   • Patienten genomgår en preoperativ hälsobedömning inklusive blodprover, elektrokardiogram och andra nödvändiga undersökningar.
   • Före operationen kan förberedelser som mat- och vätskebegränsning vara nödvändiga för att minska risken för komplikationer.
2. Anestesi: Patienten får narkos för att säkerställa att patienten inte blir känslig under operationen.
3. Åtkomst till magsäcken: Kirurgen gör små snitt i magsäcken eller ett stort snitt, beroende på typen av gastrektomi (laparoskopisk eller öppen). Laparoskopisk gastrektomi utförs med hjälp av små instrument och en videokamera som förs in genom små snitt.
4. Magisolering: Kirurgen isolerar magsäcken från resten av buken så att borttagningen kan utföras.
5. Magsäcksborttagning: Själva magsäcken tas bort. Metoden för borttagning beror på typen av gastrektomi:
   • Vid en total gastrektomi (gastrektomi med fullständig gastrisk resektion) avlägsnas magsäcken helt.
   • Vid en vertikal gastrisk resektion (gastrektomi som involverar en del av magsäcken) avlägsnas endast en del av magsäcken.
6. Revision: Efter att magsäcken har tagits bort undersöker kirurgen de omgivande organen och vävnaderna för att säkerställa att det inte finns några komplikationer eller läckor.
7. Rekonstruktion av matsmältningssystemet: Efter att magsäcken har tagits bort skapas ett nytt sätt att matsmälta. Detta kan innebära att matstrupen ansluts direkt till tarmen (esofago-jejadenoanastomos) så att maten kan passera från matstrupen till tarmen.
8. Sårförslutning: Kirurgen försluter buksnickningar eller hudsuturer efter en laparoskopisk gastrektomi.
9. Postoperativ vård: Efter operationen får patienten postoperativ vård och övervakning för att övervaka deras tillstånd och förhindra komplikationer.

Typer av gastrektomi

Det finns flera olika typer av gastrektomi beroende på mängden magsäck som ska tas bort och var magsäcken ska tas bort. Här är några av dem:

Total gastrektomi

Total gastrektomi är ett kirurgiskt ingrepp där hela magsäcken avlägsnas. Denna operation kan utföras för en mängd olika medicinska tillstånd, inklusive magcancer, vissa precancerösa tillstånd och andra medicinska tillstånd. Här är de viktigaste aspekterna av total gastrektomi:

1. Indikationer: Den huvudsakliga indikationen för total gastrektomi är magcancer, särskilt i fall där tumören inte kan avlägsnas utan att hela magsäcken tas bort. Det kan också utföras vid allvarliga magsår eller precancerösa tillstånd.
2. Procedur: Under en total gastrektomi avlägsnar kirurgen hela magsäcken. Efter att magsäcken har tagits bort ansluter den övre delen av matstrupen (esofagus) direkt till tarmen för att möjliggöra matsmältning och passage av mat.
3. Postoperativ period: Patienter som har genomgått total gastrektomi kräver särskild postoperativ vård och rehabilitering. De måste följa en speciell kost och livsstil för att anpassa sig till avsaknaden av magsäck och det förändrade matsmältningssystemet.
4. Implikationer: Total gastrektomi kan ha betydande konsekvenser för patienten, inklusive förändringar i ätbeteende, näringsupptag och anpassning till en ny livsstil. Patienter kan också bli föremål för regelbundna medicinska utvärderingar och uppföljning efter operationen.
5. Möjliga komplikationer: Precis som med alla kirurgiska ingrepp är total gastrektomi inte utan risker och komplikationer. Dessa kan inkludera infektioner, blödningar, matsmältningsproblem och andra komplikationer. Läkare försöker dock minimera riskerna och säkerställa patientens välbefinnande så mycket som möjligt.

Total gastrektomi är en komplex operation som endast utförs i fall med allvarliga medicinska indikationer. Beslutet att utföra denna procedur bör fattas av en läkare baserat på en detaljerad undersökning och bedömning av patientens tillstånd. [ 2 ]

Gastrektomi med lymfodissektion.

En gastrektomi med lymfdissektion är ett kirurgiskt ingrepp där magsäcken avlägsnas (fullständig gastrektomi eller partiell gastrektomi) och en lymfdissektion utförs, vilket innebär att lymfkörtlar i omgivande områden avlägsnas. Denna procedur utförs ofta vid magcancer för att avlägsna tumören och förhindra att cancerceller sprider sig till omgivande vävnader och lymfkörtlar.

Här är de viktigaste punkterna relaterade till gastrektomi med lymfodissektion:

1. Indikationer: Den huvudsakliga indikationen för gastrektomi med lymfdissektion är magcancer. Denna procedur kan också utföras vid esofaguscancer där den övre delen av magsäcken kan behöva avlägsnas.
2. Typer av gastrektomi: Det finns flera typer av gastrektomi, inklusive total gastrektomi (borttagning av hela magsäcken) och partiell gastrektomi (borttagning av endast en del av magsäcken). Vilken typ som väljs beror på tumörens spridning och patientens individuella egenskaper.
3. Lymfdissektion: Lymfdissektion innebär att lymfkörtlar avlägsnas i områden nära magsäcken och matstrupen. Detta görs för att identifiera och ta bort cancerceller som kan ha spridit sig i lymfsystemet.
4. Postoperativ återhämtning: Efter gastrektomi med lymfdissektion kan patienter behöva specialkost och rehabilitering. Gradvis införande av kost och livsstilsförändringar hjälper patienterna att anpassa sig till den nya matsmältningsmiljön.
5. Medicinsk övervakning: Patienter som har genomgått gastrektomi behöver kontinuerlig medicinsk övervakning för att övervaka deras tillstånd och reagera på eventuella komplikationer.

Gastrektomi med lymfodissektion är ett komplext och allvarligt kirurgiskt ingrepp som kräver en erfaren kirurg och ett välutrustat medicinskt team. Det kan vara en effektiv behandling för magcancer, särskilt i de tidiga stadierna, men det har sina egna risker och kräver noggrann uppmärksamhet på postoperativ rehabilitering och patientvård. [ 3 ], [ 4 ]

Delsum gastrektomi

Subtotal gastrektomi är ett kirurgiskt ingrepp där en del av magsäcken, men inte hela magsäcken, avlägsnas. Vid detta ingrepp avlägsnar kirurgen den övre delen av magsäcken (vanligtvis den större krökningen och en del av magsäckens kropp) medan den nedre delen av magsäcken, som är ansluten till tolvfingertarmen, lämnas intakt. Subtotal gastrektomi kan utföras av en mängd olika medicinska skäl, inklusive magcancer, sår, polyper eller andra tillstånd som påverkar den övre delen av magsäcken. [ 5 ]

Viktiga aspekter av subtotal gastrektomi:

1. Borttagning av övre magsäcken: Kirurgen avlägsnar den övre delen av magsäcken, vilket kan inkludera den större krökningen, magsäckens kropp och ibland den övre delen av den anatomiska krökningen.
2. Bevarande av den nedre delen av magsäcken: Den nedre delen av magsäcken, kallad den anatomiska krökningen (gastroduodenala övergången), förblir intakt. Detta gör att matsmältningen kan fortsätta och matens passage genom magsäcken kan kontrolleras.
3. Rekonstruktion av matsmältningssystemet: Efter att den övre delen av magsäcken har tagits bort, görs en förbindelse mellan den återstående magsäcken och matstrupen eller tarmarna. Detta kan göras med hjälp av en mängd olika metoder, inklusive anatomisk anastomos (Roux-anastomos) eller andra variationer.
4. Postoperativ vård och återhämtning: Efter en subtotal gastrektomi behöver patienten särskild postoperativ vård och kost. Maten kan passera genom resten av magsäcken och matstrupen till tarmarna, men detta kan kräva förändringar i kosten och hur maten äts.

Subtotal gastrektomi kan vara en effektiv behandling för vissa tillstånd i övre delen av magsäcken, men det kan också påverka hur patienten smälter och äter. Därför är det viktigt att diskutera alla aspekter av denna operation med din kirurg och att få råd om postoperativ vård och kost för bästa resultat. [ 6 ]

Distal gastrektomi

Distal gastrektomi är ett kirurgiskt ingrepp där den nedre delen av magsäcken avlägsnas medan den övre delen av magsäcken finns kvar. Denna operation kan utföras av en mängd olika medicinska skäl, inklusive behandling av magcancer, magsår eller vissa andra sjukdomar i övre magtarmkanalen. [ 7 ]

Den distala gastrektomiprocessen innefattar vanligtvis följande steg:

1. Incision: Kirurgen gör ett snitt i patientens buk för att komma åt magen och omgivande strukturer.
2. Borttagning av nedre delen av magsäcken: Kirurgen tar bort den nedre delen av magsäcken, vilket ofta inkluderar den antrala delen av magsäcken. Detta tas bort för att ta bort cancertumörer eller för att behandla andra tillstånd.
3. Att skapa en anastomos: Efter att en del av magsäcken har tagits bort skapar kirurgen en anastomos mellan den återstående övre delen av magsäcken och matstrupen eller tolvfingertarmen. Detta gör att matens normala passage och matsmältning kan fortsätta.
4. Incisionsförslutning: Den skapade anastomosen försluts med kirurgiska suturer eller andra metoder för att säkerställa en tät förbindelse.

Distal gastrektomi kan utföras antingen som ett öppet kirurgiskt ingrepp med ett stort snitt i buken eller med hjälp av laparoskopiska tekniker (minimalinvasiv kirurgi), vilket kan förkorta återhämtningsperioden och minska komplikationer efter operationen.

Efter distal gastrektomi kan patienter behöva kost- och livsstilsförändringar och bör följa läkarteamets rekommendationer för att framgångsrikt anpassa sig till sin nya miljö. [ 8 ]

Kombinerad gastrektomi

En kombinerad gastrektomi är ett kirurgiskt ingrepp som innebär att magsäcken tas bort (gastrektomi) och att andra organ eller vävnader i omgivningen tas bort samtidigt. Detta kan vara nödvändigt när cancer eller annan magsjukdom har spridit sig till angränsande strukturer eller organ.

Typen av kombinerad gastrektomi kan variera beroende på tumörens placering och stadium samt andra faktorer. Här är några exempel på kombinerade gastrektomier:

1. Gastrektomi med lymfdissektion: Detta är en kombinerad procedur där man, förutom att ta bort magsäcken, även avlägsnar lymfkörtlarna i det omgivande området. Detta görs för att fastställa cancerns omfattning och för att förhindra att den sprider sig ytterligare.
2. Kombinerad gastrektomi med leverresektion: Om magcancer har spridit sig till levern kan det vara nödvändigt att ta bort en del av levern tillsammans med magsäcken.
3. Kombinerad gastrektomi med mjältresektion: Om tumören har spridit sig till mjälten kan det vara nödvändigt att ta bort mjälten tillsammans med magsäcken.
4. Kombinerad gastrektomi med resektion av andra organ: I vissa fall kan tumören sprida sig till andra organ eller vävnader såsom lever, bukspottkörtel, tarmar eller andra. I sådana fall utförs en kombinerad gastrektomi med avlägsnande av de relevanta organen.

Kombinerade gastrektomier utförs vanligtvis i medicinskt komplexa fall och kräver en längre postoperativ återhämtningsperiod och särskild uppmärksamhet från läkarteamet. Patienter som har genomgått dessa ingrepp måste få långsiktig medicinsk uppföljning och följa medicinska rekommendationer för framgångsrik rehabilitering.

Laparoskopisk gastrektomi.

Laparoskopisk gastrektomi är ett kirurgiskt ingrepp där magsäcken avlägsnas med hjälp av en laparoskopisk (minimalinvasiv) teknik. Laparoskopi gör det möjligt för kirurger att utföra operationen genom små snitt i bukväggen med hjälp av specialinstrument och en kamera för att visualisera inre organ. [ 9 ]

Här är de viktigaste egenskaperna vid laparoskopisk gastrektomi:

1. Indikationer: Den huvudsakliga indikationen för laparoskopisk gastrektomi är magcancer eller andra magsjukdomar som kräver avlägsnande av detta organ. Den laparoskopiska tekniken kan användas för cancer i tidigt till mitten av stadiet.
2. Fördelar: Laparoskopisk gastrektomi har flera fördelar jämfört med öppen (traditionell) kirurgi, inklusive mindre infektionsrisk, snabbare återhämtning, mindre smärta efter operationen och kortare sjukhusvistelse.
3. Operation: Under en laparoskopisk gastrektomi gör kirurgen flera små snitt i bukväggen och för in laparoskopiska instrument, inklusive en kamera, för att navigera och utföra operationen. Magsäcken tas bort genom ett av snitten.
4. Rehabilitering: Efter laparoskopisk gastrektomi kan patienter behöva specialkost och rehabilitering för att anpassa sig till den förändrade anatomin och matsmältningsmetoden. Återhämtningen sker dock vanligtvis snabbare än efter öppen kirurgi.
5. Medicinsk uppföljning: Efter operationen genomgår patienterna regelbunden medicinsk uppföljning för att övervaka sitt tillstånd och vara uppmärksamma på eventuella komplikationer.

Laparoskopisk gastrektomi kräver en erfaren kirurg och ett välutrustat operationsrum. Det har blivit den föredragna metoden för många patienter eftersom den vanligtvis är förknippad med snabbare återhämtning och färre komplikationer än traditionell öppen kirurgi. [ 10 ]

Sleeve gastrektomi (gastrektomi med magsäcksbildning)

Sleeve gastrektomi är ett kirurgiskt ingrepp som används för att behandla fetma och minska magsäckens storlek för att minska matintaget och kontrollera aptiten. Under en sleeve gastrektomi avlägsnar kirurgen större delen av magsäcken och förvandlar den till ett smalt vertikalt, hylsformat organ. Denna metod har blivit populär inom bariatrisk kirurgi och kan hjälpa patienter att uppnå betydande viktminskning. [ 11 ]

Grundläggande steg och egenskaper vid sleeve gastrektomi:

1. Borttagning av en del av magsäcken: Kirurgen gör ett vertikalt snitt i patientens buk och ger tillgång till magsäcken. Större delen av magsäcken avlägsnas sedan, vilket innebär att endast en smal vertikal hylsa återstår. Den borttagna delen av magsäcken utgör vanligtvis cirka 75–80 % av dess ursprungliga volym.
2. Pylorisk ventilbevarande: Pylorisk ventil (ventilen som separerar magsäcken och tolvfingertarmen) bevaras vanligtvis för att möjliggöra normal rörelse av mat från magsäcken till tarmarna.
3. Minskad magvolym: Efter operationen har magsäcken en betydligt mindre volym, vilket resulterar i mindre matportioner och minskad aptit. Detta hjälper patienterna att känna mättnad snabbare och minska kaloriintaget.
4. Effekt på aptit och hormonbalans: Sleeve gastrektomi kan också påverka hormonbalansen i kroppen, vilket hjälper till att kontrollera aptit och ämnesomsättning.

Sleeve gastrektomi anses vara ett relativt säkert ingrepp för många överviktiga patienter. Det kan bidra till att uppnå betydande viktminskning och förbättra fetmarelaterade medicinska problem såsom typ 2-diabetes mellitus, arteriell hypertoni och obstruktiv sömnapné. Men liksom alla kirurgiska ingrepp är sleeve gastrektomi inte utan risker och kräver noggrann medicinsk övervakning före och efter operationen.

Patienter som överväger sleeve gastrektomi bör konsultera en bariatrisk kirurg för att diskutera indikationer, risker och fördelar med ingreppet, och förbereda sig för livsstils- och kostförändringar efter operationen.

Förlängd gastrektomi

En utökad gastrektomi är ett kirurgiskt ingrepp som tar bort större delen eller hela den övre delen av magsäcken, och ibland till och med en del av matstrupen och andra närliggande strukturer. Denna operation kan utföras i fall av magcancer när tumören är så stor eller har spridit sig så långt att radikalt avlägsnande av den drabbade vävnaden krävs.

Processen för en utökad gastrektomi inkluderar följande steg:

1. Incision: Kirurgen gör ett snitt i patientens buk för att komma åt magsäcken, matstrupen och andra strukturer.
2. Avlägsnande av magsäcken och andra vävnader: Kirurgen tar bort det mesta eller hela den övre delen av magsäcken och ibland en del av matstrupen, lymfkörtlarna och andra drabbade vävnader.
3. Skapa en anastomos: Efter att ha tagit bort den sjuka vävnaden skapar kirurgen en anastomos mellan den återstående delen av matstrupen och tarmkanalen för att möjliggöra normal passage av mat och matsmältning.
4. Incisionsförslutning: Den skapade anastomosen försluts med kirurgiska suturer eller andra metoder för att säkerställa en tät förbindelse.

En utökad gastrektomi kan få betydande konsekvenser för patienten, inklusive livsstils- och kostförändringar. Efter operationen kan patienterna behöva specialiserad nutrition och noggrann medicinsk övervakning. Kirurgiskt avlägsnande av en stor del av magsäcken anses vara en radikal åtgärd och diskuteras noggrant med patienten baserat på medicinska indikationer och individuella fallkarakteristika.

Palliativ gastrektomi

Palliativ gastrektomi är ett kirurgiskt ingrepp som utförs för att lindra symtom och förbättra livskvaliteten för patienter med avancerad magcancer eller andra obotliga tillstånd när radikal behandling inte längre är effektiv eller möjlig. Det syftar inte till ett radikalt botemedel, utan till att lindra symtom och ge patienterna tröst. [ 12 ]

De primära målen för palliativ gastrektomi inkluderar:

1. Symtomlindring: Gastrektomi kan minska symtom som buksmärtor, illamående, kräkningar, dysfagi (svårigheter att svälja) och andra obehag som ofta följer med avancerad magcancer.
2. Förbättra matsmältningen: Att ta bort en del av eller hela magsäcken kan hjälpa till att återställa normal matsmältning när en tumör i magsäcken stör den normala matpassagen.
3. Förbättrad livskvalitet: Palliativ gastrektomi kan förbättra patienternas livskvalitet, vilket gör att de bättre kan hantera sina symtom och fortsätta äta normalt.
4. Förlängning av livet: I vissa fall kan palliativ gastrektomi förlänga patientens återstående livslängd genom att förbättra deras allmäntillstånd och låta dem fortsätta medicinsk behandling eller symtomatisk terapi.

Det är viktigt att notera att palliativ gastrektomi kan vara en komplex operation och att den inte är lämplig för alla patienter med avancerad magcancer eller andra liknande tillstånd. Beslutet att genomgå palliativ gastrektomi bör noggrant övervägas och baseras på varje patients individuella omständigheter, allmänna hälsa och förväntningar på behandlingen. Innan palliativ gastrektomi utförs är det viktigt att ha en detaljerad konsultation med läkarteamet och diskutera alla aspekter av operationen, risker och fördelar för patienten. [ 13 ]

Davidoff gastrektomi.

Davydovs gastrektomi är ett kirurgiskt ingrepp som utförs för att behandla magcancer, särskilt när tumören är belägen i den distala (nedre) delen av magsäcken. Denna procedur utvecklades av den sovjetiska kirurgen Andrei Davydov och har sina egna egenskaper.

Davydov-gastrektomiproceduren inkluderar följande steg:

1. Borttagning av magsäck: Under operationen avlägsnas en del av eller hela magsäcken, beroende på hur djupt cancern har spridit sig och medicinska skäl. Den nedre (distala) delen av magsäcken avlägsnas oftast.
2. Esofagusresektion: Den övre delen av matstrupen (esofagus) resekeras och endast den nedre delen, som är ansluten till tarmen, återstår.
3. Skapa en gastrointestinal anastomos: Den återstående delen av matstrupen (esofagus) ansluter till tunntarmen (duodenum) för att tillåta mat att passera in i tarmarna och matsmältningen.
4. Borttagning av lymfkörtlar: Kirurgen tar även bort lymfkörtlar i omgivningen för att avgöra hur långt cancern har spridit sig och för att förhindra att den sprider sig ytterligare.

Davidoff gastrektomi kan väljas när magcancern är belägen i den nedre delen av organet och kan avlägsnas, vilket bevarar en del av den övre delen av magsäcken och matstrupen. Detta bibehåller en mer normal matsmältning och livskvalitet hos patienter efter operationen.

Liksom andra typer av gastrektomi är Davidoff-gastrektomi en komplex operation och patienterna kräver särskild postoperativ vård och rehabilitering efteråt.

Gastrektomi-anastomoser

Under en gastrektomi, särskilt en fullständig gastrektomi (borttagning av hela magsäcken), skapas speciella anastomoser för att återställa normal matsmältning och passage av mat från matstrupen till resten av mag-tarmkanalen. Här är några typer av anastomoser som kan skapas under en gastrektomi:

Esofago-duodenal anastomos (EDA)

Detta är en typ av anastomos som skapas under operation av övre matstrupen och tolvfingertarmen. Denna typ av anastomos förbinder änden av matstrupen med den första delen av tolvfingertarmen (duodenum). Skapandet av en EDA kan användas vid en mängd olika kirurgiska ingrepp, inklusive gastrektomi (borttagning av magsäcken) och korrigering av patologier i matstrupen och övre magtarmkanalen.

Exempel på fall där en EDA kan behövas:

1. Total gastrektomi: När hela magsäcken tas bort (total gastrektomi) ansluts änden av matstrupen till den första delen av tolvfingertarmen med en EDA. Detta skapar en ny väg för maten att passera från matstrupen till tarmen.
2. Esofaguskirurgi: I vissa fall, när defekter eller tumörer i matstrupen behöver repareras, kan en EDA behöva skapas för att återställa den normala matpassagen.
3. Korrigering av strukturella avvikelser: EDA kan användas för att korrigera strukturella avvikelser såsom stenoser (förträngningar) eller andra avvikelser i övre matstrupen och tolvfingertarmen.
4. Gastrointestinala bypass-procedurer: Vid vissa behandlingar för fetma, såsom Roux-en-Y gastrointestinal bypass, skapas en EDA som en del av proceduren för att omdirigera matflödet.

Att skapa en EDA är en komplex kirurgisk teknik som kräver en erfaren kirurg. Efter operationen kan patienterna behöva en speciell diet och medicinsk övervakning för att säkerställa framgångsrik återhämtning och anpassning till förändrad matsmältning.

Esofago-gastrisk anastomos (EJA).

Detta är ett kirurgiskt ingrepp som förbinder matstrupen (esofagus) med magsäcken efter att delar av eller hela magsäcken har avlägsnats eller annan övre gastrointestinal kirurgi. Denna anastomos skapas för att återställa den normala passagen av mat från matstrupen till magsäcken, så att matsmältningen kan fortsätta.

Processen för att skapa en esofago-gastrisk anastomos kan variera beroende på det specifika kirurgiska ingreppet och individuella patientegenskaper, men det innebär vanligtvis följande steg:

1. Snitt i matstrupe och magsäck: Kirurgen gör snitt i ändarna av matstrupen och magsäcken där anslutningen kommer att skapas.
2. Skapa en anastomos: Efter att ha gjort snitt i matstrupen och magsäcken, sammanfogar kirurgen ändarna på dessa organ så att maten kan passera fritt från matstrupen till magsäcken.
3. Incisionsförslutning: Den skapade anastomosen försluts med kirurgiska suturer eller speciella medicinska anordningar för att säkerställa en tät förbindelse.

Esofago-gastrisk anastomos kan vara en del av olika kirurgiska ingrepp såsom magresektion för magcancer, korrigering av esofagusdefekter, bariatrisk kirurgi med mera. Denna procedur spelar en viktig roll för att återställa matsmältningsfunktionen efter sådana operationer och säkerställer att patienterna kan fortsätta äta och smälta normalt.

Esofago-gastrisk anastomos med Roux-en-Y (EJA med Roux-en-Y)

Roux-en-Y-anastomos (Roux-en-Y-anastomos) är en metod för att reparera matsmältningskanalen efter en gastrektomi (borttagning av magsäcken). Denna metod är uppkallad efter den franske kirurgen César Roux, som först beskrev den. Roux-anastomos används ofta under gastrektomi för att behandla magcancer eller andra medicinska tillstånd som kräver att en del av magsäcken tas bort. Här är de grundläggande stegen och egenskaperna för Roux-anastomos:

1. Magsäcksborttagning: Först avlägsnas en del av eller hela magsäcken beroende på det medicinska tillståndet. Kirurgen kan ta bort den stora krökningen i magsäcken (partiell gastrektomi) eller hela magsäcken (fullständig gastrektomi).
2. Skapa en gastrointestinal anastomos: Kirurgen skapar en förbindelse mellan matstrupen (efter att magsäcken tagits bort) och tunntarmen. Detta görs genom att använda en del av tarmen som kallas den distala eller bortre änden. Denna procedur skapar en gastrointestinal anastomos som gör att mat kan passera in i tarmen.
3. Roux-lem (Roux-lem): Den bortre änden av tunntarmen (distala änden) skärs av och en utloppsöppning (roux) skapas för att fästa vid den gastrointestinala anastomosen. Rouxen är en kort tarmslinga som pekar nedåt och till vänster om anastomosen.
4. Skapande av ett biliopankreatiskt divertikel: I sällsynta fall kan ett biliopankreatiskt divertikel skapas, vilket är en manuell avledning av galla och pankreasvätska från huvuddelen av tarmen (matsmältningsanastomos) till en separat tarmslinga. Detta kan bidra till att förhindra återflöde av galla och vätska till matstrupen.

Roux-anastomos gör att mat kan komma in i tarmen, förbi den borttagna magsäcken, och fortsätta matsmältningen. Denna metod kan minska risken för återflöde av galla och bukspottkörtelsafter till matstrupen, vilket kan vara ett problem efter gastrektomi.

Duodenogastrisk anastomos (DDA)

Detta är en typ av kirurgisk anastomos som förbinder den övre delen av magsäcken med den första delen av tolvfingertarmen (duodenum). Denna anastomos kan skapas genom en mängd olika kirurgiska ingrepp som innebär att magsäcken och matstrupen förändras eller rekonstrueras.

Exempel på situationer där en duodenogastrisk anastomos kan vara nödvändig:

1. Magkirurgi: Vid kirurgiska ingrepp som resektion av maghålan (delvis avlägsnande av magsäcken) eller korrigering av magavvikelser kan DDA användas för att återställa den normala passagen av mat från övre delen av magsäcken till tolvfingertarmen.
2. Duodenal atresi: Nyfödda med duodenal atresi, vilket är en medfödd missbildning av tolvfingertarmen, kan behöva en DDA för att återställa normal matpassage.
3. Gastrointestinal bypass: Vid vissa kirurgiska behandlingar för fetma, såsom biliopankreatisk bypass (BPD) eller Scopinaro-proceduren, kan en DDA skapas för att omdirigera flödet av mat och magsafter.

Att skapa en DDA är ett stort kirurgiskt ingrepp som kräver en erfaren kirurg och noggrann planering. Efter operationen måste patienterna följa en speciell diet och medicinska riktlinjer för att säkerställa framgångsrik återhämtning och anpassning till den förändrade matsmältningen.

Brun anastomos för gastrektomi.

En brun anastomos (även känd som en brun duodenojejedenostomi eller duodenojejunal anastomos) är ett kirurgiskt ingrepp som skapar en förbindelse mellan den återstående delen av matstrupen och tolvfingertarmen (duodenum) efter gastrektomi eller andra operationer i magsäcken och övre mag-tarmkanalen.

Denna typ av anastomos kan utföras när magsäcken har tagits bort eller om det finns problem med dess funktion och det är nödvändigt att låta mat passera från matstrupen till tarmkanalen. Den bruna anastomosen gör att mat kan passera från matstrupen till tolvfingertarmen, och kringgå den saknade magsäcken.

Förfarandet omfattar följande steg:

1. Esofagussnitt: Kirurgen gör ett snitt i slutet av matstrupen.
2. Skapa en anastomos: En förbindelse skapas mellan änden av matstrupen och tolvfingertarmen, vilket gör att maten kan passera fritt in i tarmkanalen.
3. Stängning av snittet: Den skapade anastomosen stängs med kirurgiska suturer eller andra metoder.

Brun anastomos hjälper till att återställa matsmältningsfunktionen och säkerställa normal matsmältning efter kirurgiskt avlägsnande av magsäcken eller andra övre gastrointestinala operationer. Denna procedur kan vara en del av en omfattande kirurgisk behandling för magcancer eller andra patologier där matsmältningsvägarna behöver omdirigeras.

Dessa anastomoser skapas av kirurgen för att möjliggöra normal matsmältning och passage av mat in i tarmen efter att magsäcken har tagits bort eller ändrats. Vilken specifika typ av anastomos som väljs beror på det kirurgiska ingreppet, målen med operationen och patientens tillstånd. Efter operationen är det viktigt att noggrant följa läkares och nutritionsexperters rekommendationer för framgångsrik återhämtning och anpassning till den nya matsmältningsprocessen.

Kontraindikationer till proceduren

Kontraindikationer kan inkludera följande tillstånd eller omständigheter:

1. Allmän funktionsnedsättning: Om patienten är kritiskt sjuk eller har flera allvarliga komorbiditeter kan gastrektomi vara ogiltig på grund av den höga livsrisken.
2. Oförmåga att tolerera kirurgi: Vissa patienter kan ha andra faktorer som gör kirurgi omöjlig eller för riskabel.
3. Sena stadier av magcancer: I vissa fall där magcancer är i ett avancerat stadium och redan har metastaserat till andra organ kan en gastrektomi vara meningslös och patienter kan erbjudas andra behandlingar eller palliativ vård.
4. Esofagus- eller magsäcksobstruktion: Om matstrupen eller magsäcken är blockerad eller har svåra obstruktioner kan gastrektomi vara omöjlig.
5. Psykologiska eller sociala problem: Vissa patienter kan ha psykologiska eller sociala problem som kan påverka framgången och den postoperativa återhämtningen.

Beslutsprocessen för gastrektomi bör vara grundlig och inkludera en utvärdering av alla medicinska och psykologiska faktorer. Beslutet att operera fattas vanligtvis av läkaren baserat på klinisk utvärdering och medicinska indikationer. Patienter bör diskutera alla sina frågor och funderingar med sin läkare för att fatta ett välgrundat beslut om gastrektomi.

Konsekvenser efter förfarandet

Konsekvenserna och effekterna efter gastrektomi kan variera kraftigt beroende på typ av ingrepp (total eller partiell gastrektomi), medicinska tillstånd och individuella patientegenskaper. Här är några av de vanliga effekter som kan uppstå efter gastrektomi:

1. Förändringar i ätbeteende: Efter gastrektomi kan patienter uppleva förändringar i aptit och förmåga att konsumera stora portioner mat. Detta kan leda till snabb mättnadskänsla och viktminskning.
2. Reflux och matsmältningsproblem: Patienter efter gastrektomi kan uppleva ökat reflux av maginnehållet i matstrupen, vilket kan orsaka halsbränna och andra matsmältningsproblem.
3. Näringsbrist: Efter gastrektomi kan patienter behöva ägna särskild uppmärksamhet åt näring och näringsupptag eftersom magsäcken som tas bort spelar en viktig roll i matsmältningen och upptaget av vissa vitaminer och mineraler.
4. Livsstilsförändringar: Patienter kan behöva göra livsstilsförändringar, inklusive att äta mindre måltider oftare och äta proteinrika livsmedel.
5. Hälsorisker: Gastrektomi kan minska risken för vissa sjukdomar, såsom diabetes och högt blodtryck, om den utförs för att behandla fetma. Det kan dock också öka risken för brist på vissa vitaminer och mineraler.
6. Psykologiska aspekter: Gastrektomi kan påverka patientens psykologiska välbefinnande, eftersom förändringar i ätbeteende och utseende kan orsaka stress och anpassningssvårigheter.

Det är viktigt att inse att varje fall är unikt och att resultaten kan variera. Efter gastrektomi behöver patienter vanligtvis noggrann medicinsk övervakning och stöd för att minimera riskerna och maximera fördelarna med ingreppet. Patienter rekommenderas också att följa rekommendationerna från läkare och dietister för framgångsrik rehabilitering och hälsobibehållande efter gastrektomi.

Anemi efter gastrektomi

Detta är en vanlig komplikation vid detta kirurgiska ingrepp. Det kan uppstå på grund av ett antal faktorer relaterade till förändringar i matsmältningssystemet och näringsupptaget efter att magsäcken har tagits bort. [ 14 ] Här är några av de möjliga orsakerna till anemi efter gastrektomi:

1. Järnbrist: Gastrektomi kan leda till minskat upptag av järn från maten, eftersom magsäcken spelar en viktig roll i denna process. Detta kan orsaka järnbristanemi. [ 15 ]
2. Vitamin B12-brist: Magsäcken är också nödvändig för upptaget av vitamin B12 från maten. Efter gastrektomi kan patienter behöva extern administrering av detta vitamin, och en brist kan orsaka anemi.
3. Folsyrabrist: Det kan också finnas minskad absorption av folsyra efter gastrektomi, vilket kan bidra till anemi.
4. Kirurgiska komplikationer: Komplikationer efter operation, såsom blödning eller infektioner, kan också leda till anemi.
5. Kostrestriktioner: Patienter som har genomgått gastrektomi rekommenderas ofta en speciell kost och får kanske inte tillräckligt med näringsämnen på grund av minskad förmåga att konsumera mat.

För att förebygga eller behandla anemi efter gastrektomi är det viktigt att du samarbetar nära med ditt medicinska team och följer rekommendationerna för kost och vitamin- och mineralintag. Behandlingen kan innefatta att ta järn, vitamin B12, folsyra och andra viktiga mikronäringsämnen. Regelbundna blodprover och konsultationer med din läkare hjälper till att övervaka din hälsa och identifiera och behandla anemi i tid.

Esofaguserosion efter gastrektomi

Det är ett tillstånd där esofagusslemhinnan genomgår inflammation och skada som kan orsakas av en mängd olika faktorer. Gastrektomi, där en del av eller hela magsäcken avlägsnas, kan förändra matsmältningssystemets anatomi och skapa förhållanden som bidrar till utvecklingen av esofaguserosion. Nedan följer några av de möjliga orsakerna och faktorerna som kan bidra till utvecklingen av esofaguserosion efter gastrektomi:

1. Reflux av maginnehåll: Efter gastrektomi, särskilt total gastrektomi, kan matstrupen uppleva ökat reflux (backflux) av maginnehåll uppåt mot matstrupen. Detta kan orsaka irritation och skador på matstrupens slemhinna, vilket leder till erosioner.
2. Brist på saltsyra: Patienter efter gastrektomi kan ha brist på saltsyra i magsäcken, vilket kan förändra de kemiska förhållandena i matstrupen och öka risken för erosioner.
3. Förändringar i ätbeteende: Patienter efter gastrektomi kan ändra sitt ätbeteende och sin kost, vilket kan påverka tillståndet i matstrupens slemhinna. Till exempel kan ökad konsumtion av sura livsmedel eller småätande mellan måltiderna bidra till utvecklingen av erosion.
4. Användning av okontrollerade läkemedel: Okontrollerad eller felaktig användning av läkemedel, såsom vissa antiinflammatoriska läkemedel eller aspirin, kan öka risken för att utveckla esofaguserosion.

Behandling av esofaguserosion efter gastrektomi kan innefatta att ändra din kost och dina ätvanor, ta antacida eller andra läkemedel som kan minska surhetsgraden i maginnehållet och konsultera en gastroenterolog för mer detaljerad utvärdering och behandling. Det är viktigt att diskutera eventuella symtom eller problem med din läkare för att få lämplig behandling och förhindra ytterligare skador på matstrupen.

Komplikationer efter proceduren

Som med alla operationer kan det orsaka en mängd olika komplikationer. Komplikationer efter en gastrektomi kan inkludera:

1. Infektioner: Infektioner vid operationsområdet kan vara en allvarlig komplikation. Det är viktigt att följa reglerna för asepsis och antisepsis både före och efter operationen.
2. Blödning: Det kan förekomma blödning från kärl som har korsats under operationen. Detta kan kräva ytterligare kirurgiskt ingrepp.
3. Blodproppar: Efter operationen kan risken för blodproppar öka. Detta kan orsaka allvarliga komplikationer såsom lungemboli eller stroke.
4. Vitamin- och mineralbristsyndrom: Eftersom gastrektomi förändrar matsmältningsprocessen kan patienter uppleva brist på viktiga vitaminer och mineraler såsom vitamin B12, järn, kalcium och andra. Detta kan leda till anemi och andra hälsoproblem.
5. Gastrisk reflux: Patienter efter gastrektomi kan utveckla reflux av maginnehållet ner i matstrupen. Detta kan orsaka obehag och inflammation.
6. Dumpingsyndrom: Efter gastrektomi kan vissa patienter uppleva dumpingsyndrom, vilket inkluderar symtom som illamående, kräkningar, diarré och svaghet efter att ha ätit mat, särskilt de som är rika på socker.
7. Ätproblem: Efter att magsäcken har tagits bort kan patienter ha svårt att äta och smälta mat. Detta kan kräva en förändring av kost och matvanor.
8. Psykologiska aspekter: Gastrektomi kan påverka patientens psykiska välbefinnande och orsaka depression, ångest eller andra känslomässiga problem.

Det är viktigt att notera att komplikationer efter gastrektomi kan variera beroende på typ av operation och patientens individuella egenskaper. Kirurgen och det medicinska teamet bör ge patienten detaljerad information om möjliga komplikationer och hur man förebygger och behandlar dem. Att följa medicinska råd och regelbundna kontroller kan bidra till att minska risken för komplikationer och säkerställa en lyckad återhämtning efter gastrektomi. [ 16 ]

Skötsel efter proceduren

Efter en gastrektomi krävs specialiserad vård för att hjälpa patienten att återhämta sig snabbare och anpassa sig till matsmältningsförändringarna. Här är några grundläggande aspekter av vård efter gastrektomi:

1. Kost: Efter en gastrektomi rekommenderas patienter vanligtvis att följa en speciell kost. Läkare kan utveckla en anpassad kostplan beroende på typen av gastrektomi och patientens tillstånd. Vanligtvis börjar introduktionen av mat med en flytande kost och övergår sedan till en mjuk kost och sedan till vanlig mat.
2. Läkemedel: Patienter kan ordineras läkemedel för att minska risken för infektion och underlätta läkning. Det kan också vara nödvändigt att ta läkemedel för att förbättra matsmältningen, kontrollera symtom och upprätthålla hälsan.
3. Fysisk aktivitet: En gradvis ökning av fysisk aktivitet hjälper patienten att återgå till ett normalt liv. Sjukgymnastik kan vara till hjälp för att återfå styrka och bibehålla optimal kondition.
4. Övervakning: Regelbunden medicinsk övervakning är viktig för att hålla koll på patientens tillstånd och upptäcka eventuella komplikationer eller biverkningar efter gastrektomi.
5. Stöd och rådgivning: Patienter kan behöva psykologiskt stöd och rådgivning för att anpassa sig till nya dieter och livsstilar. Stödgrupper kan vara användbara för att dela erfarenheter och råd med andra som har genomgått liknande ingrepp.
6. Att följa din läkares instruktioner: Det är viktigt att följa din läkares instruktioner och ordinationer för att förhindra komplikationer och uppnå bästa möjliga resultat efter gastrektomi.
7. Säkerhet: Efter en gastrektomi kan patienter löpa större risk att utveckla vissa tillstånd såsom anemi eller vitamin- och mineralbrist. Läkare kan rekommendera att ta speciella kosttillskott för att kompensera för dessa förluster. [ 17 ]

Näring och kost efter gastrektomi

Näringslära och kost efter gastrektomi beror på typen av operation (total gastrektomi eller partiell gastrektomi) och patientens individuella behov. Det är viktigt att diskutera kostrekommendationer med din läkare eller dietist, eftersom de kan anpassas individuellt för varje enskilt fall. Här är allmänna riktlinjer för näringslära efter gastrektomi:

1. Gradvis introduktion av mat: Efter operationen börjar patienterna vanligtvis med en flytande kost och övergår gradvis till tätare mat. Detta gör att kroppen kan anpassa sig till de nya matsmältningsförhållandena.
2. Flytande kost: I detta skede kan menyn innehålla buljonger, flytande soppor, fermenterade mjölkdrycker, fettsnål buljong och purerade frukter och grönsaker.
3. Halvfast kost: Introducera gradvis mer fast föda som gröt på vatten, mosade grönsaker och frukter, mager kesopuré.
4. Mjuk kost: Detta stadium inkluderar mjuka livsmedel som mjuk kyckling, fisk, bär och grönsaker. Enskilda måltider bör tuggas väl.
5. Balanserad kost: Vid diet efter gastrektomi är det viktigt att se till att kosten är balanserad och innehåller protein, kolhydrater, fetter, vitaminer och mineraler. Vitamin B12 förskrivs ofta i tillskottsform eftersom dess absorption kan försämras efter gastrektomi.
6. Små portioner: Efter en gastrektomi är magsäcken mindre, så det är viktigt att äta små och täta måltider. Detta hjälper till att förhindra översträckning av magen och obehag.
7. Undvika vissa livsmedel: Vissa livsmedel kan orsaka obehag eller besvär efter en gastrektomi, så din läkare kan rekommendera att undvika dem. Dessa kan inkludera livsmedel som är för feta, söta, kryddiga eller kolsyrade.
8. Vikthantering: Efter operationen riskerar patienter ibland viktminskning på grund av begränsad förmåga att absorbera mat. Det är viktigt att övervaka vikten och diskutera strategier för viktbibehållning med din läkare om det behövs.

Varje patient kan ha individuella skillnader och begränsningar, så en dietist eller läkare bör arbeta för att utveckla en kostplan som bäst passar behoven och förmågorna i varje enskilt fall.

Lista över auktoritativa böcker och studier relaterade till studiet av gastrektomi

1. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatrisk kirurgi: En systematisk granskning och metaanalys. JAMA. 2004 13 oktober;292(14):1724-37.
2. Csendes A, Burdiles P, Braghetto I, et al. En prospektiv randomiserad studie som jämför D2 total gastrektomi kontra D2 total gastrektomi plus splenektomi hos 187 patienter med magcancer. Kirurgi. Maj 2002;131(5):401-7.
3. Magcancerkirurgi: Morbiditet och mortalitet i västländer. Ann Surg Oncol. 2003 feb;10(2):218-25.
4. Magcancerkirurgi: Nya tekniker och strategier. World J Surg. 1995 nov-dec;19(6):765-72.
5. Deans C, Yeo MS, Soe MY, et al. Mag- och kardiacancer ökar i incidens i en asiatisk befolkning och är associerad med negativa resultat. World J Surg. 2011 nov;35(11):617-24.
6. Dikken JL, van Sandick JW, Allum WH, et al. Vårdkvalitet efter operation för magcancer i Nederländerna: En populationsbaserad studie. Ann Surg Oncol. 2011 juni;18(6): 1757-65.
7. Karanicolas PJ, Smith SE, Inculet RI, et al. Fetmas inverkan på komplikationerna av laparoskopisk Nissen-fundoplikation. J Gastrointest Surg. 2007 juni;11(6): 738-45.
8. Lee KG, Lee HJ, Yang JY, et al. Jämförelse av komplikationer efter laparoskopiassisterad distal gastrektomi och öppen distal gastrektomi för magcancer med hjälp av Clavien-Dindo-klassificeringen. Surg Endosc. 2012 feb;26(2):1287-95.
9. Mohiuddin K, Noura S, Subhani J, et al. Jämförande studie av komplikationer efter laparoskopisk och öppen hylsa gastrektomi. J Coll Physicians Surg Pak. 2017 nov;27(11):696-699.
10. Lee SS, Chung HY, Kwon OK, et al. Inlärningskurvan för laparoskopisk gastrektomi för magcancer. Surg Endosc. 2011 april;25(4):1083-90.

Litteratur

• Chissov, VI Oncology / Ed. Av VI Chissov, MI Davydov - Moskva: GEOTAR-Media, 2008. I. Chissov, MI Davydov - Moskva: GEOTAR-Media, 2008.
• Saveliev, VS Klinisk kirurgi. I 3 vol. Vol. 1: nationell manual / Red. Av VS Saveliev. С. Savelyev, AI Kirienko. - Moskva: GEOTAR-Media, 2008.