Blödning från magsår och 12-perintestinalt magsår

Magsår kompliceras av blödning hos ungefär var tionde patient. Enligt forskningsdata förekommer öppen blödning hos 10–15 % av patienter med magsår, och dold blödning, som endast upptäcks genom Gregersen-reaktionen och inte manifesteras kliniskt, åtföljer en förvärring av sjukdomen. Duodenalsår blöder 4–5 gånger oftare än magsår. Blödning är ofta det första tecknet på sjukdomen.

Mekanismen för blödningsutveckling är att ett kärl skadas i sårområdet och börjar blöda. Om ett litet kärl skadas är blödningen mycket liten, utan kliniska manifestationer och detekteras endast genom Gregersen-reaktionen.

Öppen blödning från ett magsår kännetecknas av tre huvudsakliga syndrom:

• blodig kräkning;
• tjärliknande avföring;
• symtom på akut blodförlust.

Blodig kräkning är mest typisk för blödning från magsår och är mycket mindre vanligt vid tolvfingertarmsår. I det senare fallet observeras blodig kräkning eftersom innehållet i tolvfingertarmen med blod kastas ut i magsäcken. Maginnehållet vid blodig kräkning ser vanligtvis ut som kaffesump (mörkbrunt), vilket beror på omvandlingen av hemoglobin i det spillda blodet under inverkan av saltsyra till saltsyra hematin, som har en mörk färg. Blodig kräkning uppstår strax efter blödning, och ibland en tid efter den. Om blödningen utvecklas mycket snabbt och mängden spillt blod är stor är kräkningar av scharlakansrött blod möjliga.

Tjärig avföring, melena (melena) är det viktigaste tecknet på blödning från ett duodenalsår, vanligtvis observerats efter förlust av mer än 80-200 ml blod.

Melena kännetecknas av en flytande eller mosig konsistens på avföringen och dess svarta färg. Under inverkan av tarmfloran bildas svart järnsulfid från hemoglobin i det spillda blodet. Typisk avföring med melena är svart, som tjära, oformad (flytande, mosig), glänsande, klibbig. Det är nödvändigt att skilja melena från pseudomelena, dvs. svartformad avföring i samband med intag av blåbär, vismut, fågel, björnbär, järnpreparat. Till skillnad från äkta melena har pseudomelena en normal konsistens och form.

Melena kan också observeras vid massiv blödning från magsår. I detta fall bryter blod inte bara ut från magsäcken i form av "kaffesump", utan kan också komma in i tolvfingertarmen.

Det bör noteras att vid intensiv blödning kanske avföringen inte är tjäraktig och kan bli scharlakansröd i färgen.

Det bör betonas att vid blödning från ett duodenalsår uppträder svart tjärliknande avföring inte vid blödningstillfället, utan flera timmar eller till och med en dag efter det. Melena observeras vanligtvis efter en enda blodförlust i ytterligare 3-5 dagar.

Ett karakteristiskt tecken på ulcerös blödning är det plötsliga försvinnandet av smärtsyndrom - Bergmans symptom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Allmänna symtom på akut blodförlust

Svårighetsgraden av allmänna symtom på akut blödning beror på dess storlek och hastighet. Ju snabbare blödningen är och ju mer massiv blodförlusten är, desto mer uttalade blir de allmänna besvären.

Den cirkulerande blodvolymen (CBV) är 2,4 l/m2 ^kroppsyta hos kvinnor och 2,8 l/m2 ^kroppsyta hos män, eller 70 ml/kg kroppsvikt hos män och 65 ml/kg hos kvinnor. Den genomsnittliga CBV för en vuxen som väger 70 kg är 5 l, varav 2 l är cellulära element (erytrocyter, leukocyter, blodplättar) och 3 l är plasma.

En blodförlust på cirka 10 % av basalcellskärlen (400–500 ml) orsakar antingen inga generella symtom (dvs. chock, blodtryckssänkning, medvetandestörningar och andra symtom), eller så kommer de allmänna störningarna att vara svagt uttryckta (lätt illamående, frossa, torrhet och salt smak i munnen, allmän svaghet, en lätt tendens till sänkt blodtryck).

Blodförlust på cirka 10–15 % av basalcellskärlen kompenseras väl och snabbt av kroppen genom att frigöra avsatt blod i blodomloppet.

Blodförlust på cirka 15–25 % av basalcellskärlen (BCC) (700–1300 ml) orsakar utveckling av hemorragisk chock i stadium I (kompenserad, reversibel chock). Detta chockstadium kompenseras väl av aktivering av sympatoadrenalsystemet, hög frisättning av katekolaminer och perifer vasokonstriktion. Följande symtom uppträder i denna fas:

• patienten är medveten, lugn eller ibland något upphetsad (agiterad);
• huden är blek, händer och fötter är kalla;
• subkutana vener på armarna i kollapsat tillstånd;
• puls accelererad till 90-100 per 1 minut, svag fyllning;
• Blodtrycket förblir normalt eller tenderar att minska;
• oliguri observeras, mängden utsöndrad urin minskas med hälften (med normen 1-1,2 ml/min eller 60-70 ml/timme).

Blodförlusten är cirka 25-45 % av BCC (1300-1800 ml). Vid sådan blodförlust utvecklas dekompenserad reversibel hemorragisk chock. I detta fall kan aktiveringen av sympatoadrenalsystemet och hög perifer resistans inte kompensera för den kraftigt minskade hjärtminutvolymen på grund av blodförlust, vilket leder till en minskning av det systemiska blodtrycket och utveckling av följande symtom:

• hudens blekhet är avsevärt uttryckt;
• cyanos av synliga slemhinnor (läppar, näsa);
• dyspné;
• takykardi, dämpade hjärtljud;
• pulsen är mycket svag, pulsfrekvensen är upp till 120-140 per minut;
• Systoliskt blodtryck under 100 mm Hg, lågt pulstryck;
• oliguri (diures mindre än 20 ml/timme);
• Medvetandet är bevarat, men patienterna är rastlösa och upprörda.

Dyspné orsakas av försämrat cerebralt blodflöde, samt utveckling av varierande grad av "chocklunga" på grund av nedsatt permeabilitet i lungkärlen och överfyllning av lungorna med blod på grund av blodshuntning. Symtomen på chocklunga utvecklas gradvis, efter 24-48 timmar, och utöver dyspné manifesteras de av hosta, spridd torr väsande andning i lungorna och i svåra fall (i terminalfasen) av ett mönster av lungödem.

Blodförlust på 50 % av basalcellskärlen eller mer (2000–2500 ml) orsakar utveckling av svår hemorragisk chock (vissa författare kallar det dekompenserat, irreversibelt). Den senare termen är något godtycklig, eftersom snabb och korrekt utförd behandling även i detta skede kan leda till en förbättring av patientens tillstånd.

Huvudsakliga kliniska symtom:

• patienten är medvetslös;
• huden är mycket blek, täckt av kall, klibbig svett;
• dyspné;
• pulsen är trådliknande, dess frekvens är mer än 140 per minut;
• systoliskt blodtryck bestäms ibland inte;
• oliguri är karakteristiskt.

Laboratorie- och instrumentdata vid akut blödning från magsår eller duodenalsår

1. Fullständig blodstatus. Posthemorragisk anemi utvecklas. Graden av anemi är dock inte en indikator på mängden blod som förloras, eftersom akut blodförlust minskar kärlbäddens volym. Under de första timmarna av större blodförlust kan en måttlig minskning av hemoglobin och antalet erytrocyter observeras. 1-2 dagar efter att blödningen har upphört utvecklas normokrom eller hypokrom anemi (på grund av hemodilution - övergången av vätska från de interstitiella utrymmena till kärlbädden för att öka volymen av basalcellskärlen). En minskning av antalet leukocyter och blodplättar är också möjlig.
2. EKG. Sinus-takykardi observeras, ibland olika typer av extrasystoler. Diffusa förändringar i hjärtmuskeln är karakteristiska i form av en minskning av ST-intervallet nedåt från isolationslinjen och en signifikant minskning av T-vågens amplitud i bröstkorgen och standardavledningarna. Hos äldre personer kan en negativ symmetrisk T-våg uppträda som en manifestation av ischemiska förändringar i hjärtmuskeln.
3. Röntgen av lungan vid svår hemorragisk chock avslöjar en bild av lungödem (minskad transparens i lungvävnaden, uppkomsten av infiltrationsfokus och rotförmörkning i form av en "fjäril").
4. Fibrogastroduodenoskopi. Vid misstanke om sårblödning, och särskilt om sårblödning föreligger, bör akut FGDS utföras för diagnostiska och terapeutiska ändamål. Om ett blödande kärl detekteras under FGDS bör det om möjligt koaguleras med diatermo- och laserkoagulation för att stoppa blödningen.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Bestämning av graden av blodförlust

Olika metoder har föreslagits för att bestämma graden av blodförlust. De flesta av dem bedömer graden av blodförlust i relation till basalcellscancer (BCC).

Beräkning av Algover-chockindexet

Algover-chockindexet är förhållandet mellan pulsfrekvensen och det systoliska blodtrycket.

Bestämning av graden av blodförlust med hjälp av Algover-chockindex

Indikatorer för chockindex	Volym av blodförlust
0,8 och mindre	10 % BCC
0,9–1,2	20 % BCC
1,3-1,4	30 % BCC
1,5 och mer	40 % BCC
Cirka 0,6-0,5	Vanlig BCC

Bestämning av graden av blodförlust enligt Bryusov PG (1986)

Metoden är baserad på definitionen av följande indikatorer:

• patientens allmänna tillstånd;
• blodtrycksvärde;
• pulsfrekvens;
• hemoglobin- och hematokritvärden.

Det finns fyra grader av blödningssvårighetsgrad.

Lindrig blödning:

• BCC:s underskott överstiger inte 20 %;
• patientens tillstånd är tillfredsställande;
• svaghet och yrsel kan uppstå;
• puls upp till 90 per minut;
• Blodtrycket är normalt eller det finns en tendens att det sjunker något;
• hemoglobinhalt över 100 g/l;
• hematokrit större än 0,30.

Måttlig svårighetsgrad av blodförlust:

• BCC-underskott inom 20–30 %;
• patientens tillstånd är måttligt;
• markant allmän svaghet, yrsel och mörkare ögonfärg noteras;
• puls upp till 100 per minut;
• måttlig arteriell hypotoni;
• hemoglobinhalt 100–70 g/l;
• hematokrit 0,30-0,35.

Svår blödning:

• BCC-underskott 30–40 %;
• patientens tillstånd är allvarligt;
• svår svaghet, svår yrsel, andnöd, eventuell smärta i hjärtområdet (främst hos äldre och patienter med kranskärlssjukdom);
• pulsfrekvens 100-150 per minut;
• Systoliskt blodtryck minskar till 60 mm Hg;
• hemoglobinhalt 70–50 g/l;
• hematokrit mindre än 0,25.

Extremt svår blödning:

• BCC-underskott över 40 %;
• patientens tillstånd är extremt allvarligt;
• patienten är medvetslös, täckt av kallsvett, huden är blek, slemhinnorna är cyanotiska, det finns andnöd;
• puls och blodtryck bestäms inte;
• hemoglobin under 50 g/l;
• hematokrit mindre än 0,25-0,20.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Bestämning av graden av blodförlust enligt G.A. Barashkov (1956)

Metoden enligt G.A. Barashkov är baserad på bestämning av blodets relativa densitet med hjälp av en serie kopparsulfatlösningar med en relativ densitet från 1,034 kg/l till 1,075 kg/l.

En droppe venöst hepariniserat blod droppas ner i ampuller med kopparsulfatlösningar. Om bloddensiteten är lägre än lösningens densitet flyter droppen omedelbart, om den är högre sjunker den. Om bloddroppen förblir svävande i 3-4 sekunder indikerar detta att deras densitet överensstämmer.

Blödning från magsår och duodenalsår måste differentieras från blödning från matstrupe, magsäck och tarmar av andra etiologier.