Blödning från magsår och duodenalsår

Ett magsår kompliceras av blödning hos cirka en av tio patienter. Enligt forskning öppen blödning förekommer hos 10-15% av patienterna med blödande magsår och dolda visade endast genom Gregersen reaktion och subklinisk följa försämring av sjukdomen. Sår i duodenalsåret blöder 4-5 gånger oftare än sår i magen. Ofta är blödning det första tecknet på sjukdomen.

Mekanismen för blödningsutveckling ligger i det faktum att i magsområdet finns skada på kärlet och det börjar blöda. Om ett litet fartyg är skadat är blödningen väldigt obetydlig, utan kliniska manifestationer och detekteras endast med hjälp av Gregersens reaktion.

Explicit blödning från ett sår präglas av tre huvudsyndrom:

• blodig kräkningar
• tarry avföring;
• symptom på akut blödning.

Blodig kräkningar är mest typiska för blödning från magsår och är mycket mindre vanligt i ett sår i tolvfingertarmen. I det senare fallet observeras blodig kräkningar eftersom innehållet i duodenum med blod kastas i magen. Maginnehåll med blodiga kräkas har vanligen formen av kaffesump (mörkbrun färg), som orsakas av omvandling av extravaserade blodhemoglobin under inverkan av saltsyra i saltsyra hematin som har en mörk färg. Blodig kräkningar inträffar strax efter blödning, och ibland efter en tid efter det. Om blödningen utvecklas mycket snabbt och mängden blod som hälls ut är stor, är kräkningar av skarlet blod möjligt

Tarry pall, melena (melena) - det viktigaste tecknet på blödning från duodenalsåret observeras vanligen efter förlusten av mer än 80-200 ml blod.

Melena kännetecknas av en flytande eller grumlig konsistens av pall och sin svarta färg. Under inverkan av tarmfloran bildas hemioglobin från utflödet av järnhaltigt svavelhaltigt järn. En typisk stol med melena - svart, som tjära, oförformad (flytande, grumlig), glänsande, klibbig. Det är nödvändigt att skilja melena från pseudomeleni, d.v.s. Svart dekorerad stol i samband med mottagandet av blåbär, vismut, fågel körsbär, björnbär, järnberedningar. Till skillnad från sant melena, när det är pseudo-delikat, har avføringen en normal konsistens och form.

Melena kan också observeras med massiv blödning från ett magsår. I det här fallet utbrott blodet inte bara från magen i form av "kaffegrund", men kan också komma in i 12-kolon.

Det bör noteras att avföring med intensiv blödning kanske inte är tjock och förvärvar en rödaktig färg.

Det måste betonas att i fall av blödning från sår i tolvfingertarmen förekommer den svarta tjärliknande avföringen inte vid blödningstidpunkten, men efter flera timmar eller till och med en dag efter det. Melena observeras efter en enda blodförlust normalt 3-5 dagar.

Ett karakteristiskt tecken på sårblödning är det plötsliga försvinnandet av smärtssyndromet - ett symptom på Bergman. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Vanliga symptom på akut blödning

Svårigheten hos de allmänna symtomen på akut blodförlust beror på dess storlek och hastighet. Ju snabbare blödningen inträffar och ju mer massiva blodförlusten är desto vanligare är överträdelserna.

Blodvolym (CBV) är 2,4 l / m ² kroppsyta hos kvinnor och 2,8 l / m ² kroppsyta i män eller 70 ml / kg kroppsvikt för män och 65 ml / kg - i kvinnor. Den genomsnittliga BCC för en vuxen med en kroppsvikt på 70 kg är 5 liter, varav 2 liter är cellelement (erytrocyter, leukocyter, blodplättar), 3 liter - för plasma.

Blodförlust av ca 10% av bcc (400-500 ml) eller orsakar inte vanliga symtom (dvs fenomen av chock, blodtrycks, störningar av medvetandet och andra symtom) eller vanliga störningar är milda (lätt illamående, frusenhet, torr och salt smak i munnen, generell svaghet, en liten tendens att minska blodtrycket).

Blodförlusten på ca 10-15% BCC kompenseras snabbt och snabbt av kroppen genom frisättningen i blodet av det deponerade blodet.

Blodförlust på ca 15-25% BCC (700-1300 ml) orsakar utvecklingen av stadium I hemorragisk chock (kompenserad, reversibel chock). Detta steg av chock kompenseras väl genom aktivering av sympathoadrenala systemet, hög frisättning av katekolaminer, perifer vasokonstriktion. I denna fas visas följande symtom:

• patienten i medvetandet är lugn eller ibland uppvakad (agitated);
• huden är blek, händerna och fötterna är kalla;
• subkutana vener i händerna i kollapsat tillstånd
• puls ökar till 90-100 i 1 min, svag fyllning;
• BP förblir normalt eller tenderar att minska;
• oliguria observeras, mängden urin som frigörs minskar med hälften (med en hastighet av 1-1,2 ml / min eller 60-70 ml / h).

Blodförlust är ca 25-45% BCC (1300-1800 ml). Med denna storlek av blödning utvecklas dekompenserad reversibel hemoragisk shock. Sålunda aktivering av sympatoadrenal systemet och en hög perifert motstånd inte kan kompensera för blodförlust på grund av drastiskt minska hjärtminutvolym som leder till minskning av det systemiska blodtrycket och utveckling av följande symptom:

• blek av huden uttrycks signifikant;
• cyanos av synliga slemhinnor (läppar, näsa);
• andfåddhet;
• takykardi, tråkiga hjärtatoner
• puls av mycket svag fyllning, pulsfrekvens upp till 120-140 per minut;
• BP systolisk är under 100 mm Hg. Lågt blodtryck;
• oliguri (diuresi mindre än 20 ml / h);
• Medvetenheten bevaras, men de sjuka är rastlösa, upphetsade.

Andnöd orsakas av en försämring av det cerebrala blodflödet, liksom utveckling av olika grader av "chocklunga" på grund av brott mot vaskulär permeabilitet och en liten cirkel av ljus överströmning med blod på grund av shuntning av blod. Symtomatologi chocklunga utvecklas gradvis över 24-48 timmars mellanrum och dyspné hosta manifest spridda torra rassel i lungorna, och i allvarliga fall (i terminal fas) bild av lungödem. 

Blodförlust på 50% bcc och mer (2000-2500 ml) orsakar utveckling av svår hemorragisk chock (vissa författare kallar det dekompenserade, irreversibla). Den sistnämnda termen är i viss utsträckning villkorad, eftersom behandlingen i rätt tid och korrekt behandling även i detta skede kan leda till förbättring av patientens tillstånd.

Huvudsakliga kliniska symptom:

• patienten är medvetslös
• huden är väldigt blek, täckt av kall klibbig svett;
• andfåddhet;
• puls är trådlik, dess frekvens är mer än 140 per minut;
• systoliskt blodtryck är ibland inte bestämt;
• karakteristisk för oligoururi.

Laboratorie- och instrumentdata för akut blödning från magsår eller duodenalsår

1. Allmänt blodprov. Posthemorragisk anemi utvecklas. Graden av anemi är dock inte en indikation på hur mycket blod som förloras, eftersom kärlbäddens volym minskar med akut blodförlust. Under de första timmarna med stor blodförlust kan en måttlig minskning av hemoglobin och antalet röda blodkroppar observeras. Efter 1-2 dagar efter utsättning blödning utvecklar normochromic eller hypokrom anemi (på grund av hemodilution - överföringsfluid från de mellanliggande utrymmena i blodomloppet för att öka volymen CBV). Det är också möjligt att minska antalet leukocyter och blodplättar.
2. EKG. Det finns en sinus takykardi, ibland olika typer av extrasystoler. Karaktäristiska diffusa förändringar i myokardiet som en minskning av ST-intervallet ner i isolinet och en signifikant minskning i amplituden hos T-vågan i bröstkorgs- och standardledarna. Hos äldre människor kan en negativ symmetrisk T-våg framstå som en manifestation av ischemiska förändringar i myokardiet.
3. Röntgen av lungorna i svår blödningschock identifierar lungödem bilden (minskar insynen i lungvävnaden, uppkomsten av foci av infiltration, basal mörkläggning en "butterfly").
4. Fibrogastroduodenoscopy. Om det finns misstankar om ulcerös blödning, och ännu mer med sårblödning, måste en akut FGD med diagnostiskt och terapeutiskt syfte genomföras. Om ett blödande kärl hittas i EHF, bör det om möjligt koaguleras genom diatermo- och laserkoagulation för att stoppa blödning. 

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Bestämning av graden av blodförlust

För att bestämma graden av blodförlust har olika metoder föreslagits. De flesta av dem uppskattar graden av blodförlust i förhållande till BCC.

Beräkning av Algoveras chockindex

Algovera-chockindexet är förhållandet mellan pulsfrekvensen och systolisk blodtrycksnivå.

Bestämning av graden av blödning i Algoveras chockindex

Indikatorer för chockindex	Volymen av blodförlust
0,8 och mindre	10% OCK
0,9-1,2	20% OCK
1,3-1,4	30% OCK
1,5 och mer	40% av OCK
Ca 0,6-0,5	Normal BCC

Bestämning av graden av blodförlust av Bryusov PG (1986)

Metoden bygger på följande indikatorer:

• allmän tillstånd hos patienten
• värdet av blodtrycket
• hjärtfrekvens
• mängden hemoglobin och hematokrit.

Det finns fyra grader av blödningsgrad.

Mild blödning:

• Underskottet för BCC överstiger inte 20%
• patientens tillstånd är tillfredsställande;
• kan ha svaghet, yrsel
• pulsfrekvens upp till 90 i 1 minut;
• Blodtrycket är normalt eller det finns en tendens till en liten minskning;
• hemoglobininnehållet är högre än 100 g / 1;
• hematokrit mer än 0,30.

Genomsnittlig svårighetsgrad av blödning:

• brist på BCC i intervallet 20-30%;
• en patient med måttlig svårighetsgrad
• uttalad generell svaghet, yrsel, mörkare framför ögonen;
• pulsfrekvens upp till 100 per 1 minut;
• måttlig arteriell hypotension
• hemoglobinhalten är 100-70 g / 1;
• hematokrit 0,30-0,35.

Allvarlig blödning:

• OCK-underskott 30-40%;
• patientens tillstånd är svårt;
• svår svaghet, svår yrsel, andfåddhet, smärta i hjärtat av regionen (främst hos äldre och patienter med ischemisk hjärtsjukdom);
• pulsfrekvens på 100-150 per minut;
• BP systolisk minskar till 60 mm Hg;
• hemoglobininnehållet är 70-50 g / 1;
• hematokrit mindre än 0,25.

Extremt svår grad av blödning:

• ett BCC-underskott på över 40%
• patientens tillstånd är extremt svårt;
• patient omedvetet, täckt av kall svett, blek hud, cyanos av slemhinnor, dyspné;
• puls och blodtryck är inte bestämda;
• hemoglobin under 50 g / 1;
• hematokrit mindre än 0,25-0,20.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Bestämning av graden av blödning av GA Barashkov (1956)

Metoden för GA Barashkov är baserad på bestämningen av den relativa densiteten hos blod med användning av en serie lösningar av kopparsulfat med en relativ densitet av 1,034 kg / l till 1,075 kg / l.

En droppe venös hepariniserat blod droppas i ampuller med lösningar av kopparsulfat. Om blodtätheten är lägre än densiteten hos den givna lösningen, flyter droppen omedelbart, om den är högre - den sjunker. Om en droppe blod förblir suspenderad i 3-4 sekunder, indikerar detta en konsekvent densitet.

Blödning från magsår och duodenalsår måste differentieras från blödning från matstrupen, magen och tarmarna i en annan etiologi.