Obstruktiv nattlig apné

Obstruktiv sömnapné (sömnapné) innefattar episoder av partiell och / eller fullständig tillslutning av övre luftvägarna under sömnen, vilket leder till att andningen upphört att vara längre än 10 sekunder. Symptom på obstruktiv sömnapné inkluderar en känsla av trötthet, snarkning, återuppvakning, morgonhuvudvärk och överdriven sömnighet i dag. Diagnosen är baserad på en sömnhistoria, fysisk undersökning och polysomnografi.

Behandling av obstruktiv nattlig sömnapné består av användning av nasalt kontinuerligt positivt tryck i luftvägarna, munapparaten och i resistenta fall kirurgisk ingrepp. Prognosen är bra för behandling, men de flesta fallen detekteras inte och behandlas inte, vilket leder till högt blodtryck, hjärtsvikt, skador och dödsfall från bilolyckor och andra olyckor på grund av ökad dåsighet.

Hos högriskpatienter leder sömn till destabilisering av övre luftvägarna, vilket orsakar partiell eller fullständig obstruktion av nasofarynx, orofarynx eller båda. När andningen minskar men inte slutar, kallas tillståndet obstruktiv hypopnea i sömnen.

Förekomsten av obstruktiv sömnapné (OSA) i utvecklade länder är 2-4%; Villkoret är ofta inte erkänt och diagnostiseras inte ens hos symptomatiska patienter. Obstruktiv nattlig apné är upp till 4 gånger vanligare hos män, förmodligen för att den är dåligt diagnostiserad hos kvinnor som ofta kan vägra att rapportera om snarkning, eller på grund av könsaspekt att besöka en specialist.

[1], [2], [3], [4],

Vad orsakar obstruktiv nattlig sömnapné?

Anatomiska riskfaktorer inkluderar fetma (kroppsmassindex> 30); orofarynx, "färdig" korta tillbakadragna eller underkäken och en stor tunga, tonsiller, väggar svalget sido eller avsättning av fettvävnad i sidoområdena parafaringealno; rund huvudform Storleken på skjortkragen är mer än 18 tum. Andra kända riskfaktorer inkluderar postmenopausal ålder och användning av alkohol eller sedativa. Familjens historia av kvävning i drömmen är närvarande i 25-40% av fallen, eventuellt som en följd av respiratoriska centrumets eller svalgets karakteristiska funktion. Sannolikheten för sjukdomen ökar gradvis med ökningen av antalet familjemedlemmar som lider av denna patologi. Obstruktiv sömnapné är också ofta förknippas med kroniska sjukdomar såsom högt blodtryck, stroke, diabetes, gastroesofageal refluxsjukdom, nattlig angina, hjärtsvikt och hypotyreos.

Eftersom fetma är en vanlig riskfaktor för både obstruktiv sömnapné och hypoventilationssyndrom hos fetma, kan dessa två förhållanden samexistera.

Obstruktion av luftvägarna orsakar paroxysmer av inspirerande ansträngning, minskad gasutbyte, förstörelse av normal sömnarkitektur och delvis eller fullständigt uppvaknande från sömn. Hypoxi och / eller hyperkapni och sömnfragmentering interagerar med utvecklingen av karakteristiska symptom och manifestationer.

Obstruktiv sömnapné - en extrem version av luftvägsmotståndet under sömnen. Mindre allvarliga former inte leder till desaturering av O ₂ och innefattar primära snarkning, svalg motstånd mot luftflöde förorsakar bullriga andetag, men utan uppvaknanden resistenssyndrom och övre luftvägarna, som sker när den tyngre faryngeala motstånd orsakar övergående snarkning och sömnstörningar. Personer med syndromet av övre luftvägsmotståndet är oftast yngre och har en lägre grad av fetma än de med obstruktiv sömnapné, och klagar över sömnighet under dagen mer än människor med primär snarkning. Emellertid symptomen, metoder för diagnos och behandling av snarkning och resistens syndrom i de övre luftvägarna är de samma som obstruktiv sömnapné.

Symtom på obstruktiv nattlig sömnapné

Symtom på obstruktiv nattlig sömnapné inkluderar högt intermittent snarkning rapporterat av 80-85% av patienterna med obstruktiv nattlig sömnapné. Men de flesta som snarkar har inte en obstruktiv nattapné, och bara några kräver intensiv undersökning. Andra symtom på obstruktiv nattlig sömnapné inkluderar kvävning, väsande östning eller snorting under sömnen, rastlös sömn och oförmåga att kontinuerlig sömn. De flesta patienter inser inte närvaron av symtom i en dröm, men människor som sover med dem i samma säng eller rum säger detta. Dagtidssymptom på obstruktiv nattlig sömnapné inkluderar generell svaghet, ökad dåsighet och minskad uppmärksamhet. Frekvensen av klagomål om sömnstörningar och svårighetsgraden av sömnighet i dag är ungefär korrelerade med antal och varaktighet av uppvakningar på natten. Arteriell hypertoni och diabetes är två gånger vanligare bland personer som snarkar, även med ålder och fetma. Obstruktiv nattlig apné kan vara associerad med hjärtarytmi (t.ex. Bradykardi, asystol) och hjärtsvikt.

Diagnostiska kriterier för obstruktiv nattlig sömnapné

• Överdriven sömnighet i dag, oförklarlig av andra faktorer och mer än 2 av följande:
• Hög, hysterisk snarkning
• Night snorts, bullriga sonorösa suckar
• Frekventa nattliga uppvakningar
• Sova som inte ger en känsla av glädje
• Dagstidsutmattning
• Minskad uppmärksamhet och sömnövervakningsresultat, dokumenterade mer än 5 episoder av hypopnea och apné per timme

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Diagnos av obstruktiv nattlig sömnapné

Diagnos är misstänkt hos patienter med identifierbara riskfaktorer och / eller symtom. Det är nödvändigt att intervjua patienten och den partner med vilken han sover. Differentialdiagnos med överdriven sömnighet under dagtid är brett och inkluderar nedsatt kvantitet eller kvalitet på sömn på grund av felaktig sömnhygien; narkolepsi; sedering eller förändring i mental status vid medicinering; kroniska sjukdomar inklusive kardiovaskulär sjukdom, respiratorisk sjukdom eller metabolisk störning och samtidig behandling (t ex diuretika, insulin); depression; alkohol- eller drogmissbruk och andra primära sömnstörningar (t.ex. Periodiska extremiteter, rastlös bensyndrom). Anamnes av sömn bör samlas in från alla äldre patienter; hos patienter med symtom på trötthet på dagen, dåsighet och brist på energi; i överviktiga eller feta patienter och patienter med kroniska sjukdomar, såsom hypertension (vilket kan kallas obstruktiv sömnapné), hjärtinsufficiens (som kan orsakas av en orsak och obstruktiv sömnapné), och stroke. De flesta patienter som klagar över snarkning enbart med några andra symtom eller kardiovaskulär risk, förmodligen inte behöver omfattande screening för obstruktiv sömnapné.

Fysisk undersökning ska innefatta detektering av obstruktion vid näsnivå, hypertrofi hos tonsillerna, tecken på felaktig korrigering av artärhypertension och mätning av halsens storlek.

Diagnosen bekräftas av polysomnografi, som innefattar den samtidiga studier av andningsansträngningen genom pletysmografi; luftflöde i näshålan och munsensorer för flödesstudier; Mättnad O ₂ med användning av oximetri; arkitektur på sömn med EEG (sömnstadium bestämning), haka EMG (för detektering hypotension) och electrooculogram för fixering snabba ögonrörelser. Dessutom observeras patienten med hjälp av en videokamera. EKG är nödvändig för att bestämma närvaron av arytmiepisoder med episoder av apnea. Andra diagnostiska metoder involverar studien av muskelaktivitet lemmar (för att identifiera orsakerna till icke-andnings upphetsning från sömn, såsom Restless legs syndrom och periodiska rörelsesyndrom störningar) och kroppsställning (asfyxi kan förekomma endast i ryggläge).

Vissa undersökningsmetoder föreslår användningen av bärbara bildskärmar, vilka endast mäter hjärtfrekvens, pulsokximetri och nasal luftflöde, för diagnos av obstruktiv sömnapné. Även om vissa studier har visat en hög korrelation mellan skärmen och polysomnogram lagras inkonsekvens i deras rutin rekommendationer användning, eftersom samexisterande sömnstörningar (t.ex. Restless legs syndrom) kan gå obemärkt förbi.

Ett vanligt effektmått används för att beskriva andningsstörningar under sömnen, är indexet för apné-hypopnea index (AHI) - det totala antalet apnéer och hypopnéer under sömnen, dividerat med antalet timmars sömn. Värdena för YAG kan beräknas för olika sårsteg. Respiratoriska störningar index (IDN) - liknande figur, som återspeglar mängden carbonation reducerande episoder O ₂ blod mindre än 3% per timme. Vid användning av EEG kan ett uppvakningsindex (PI) beräknas, vilket är antalet uppvakningar per timmes sömn. SP kan korrelera med YAG eller IDN, men cirka 20% av apnéer och uppvaknanden inte åtföljs av desaturation eller om det finns andra skäl uppvaknanden. IAG mer än 5 kräver diagnos av obstruktiv sömnapné; värden större än 15 och större än 30 indikerar moderata till svåra grader av sömnapné. Snarkning ökar sannolikheten för att ha en IAG större än 5 gånger 7 gånger. IP och IDN är måttligt korrelerade med patientens symptom.

Ytterligare studier kan omfatta övre luftvägsundersökning, sköldkörtelstimulerande hormon och andra studier som behövs för att identifiera kroniska tillstånd i samband med obstruktiv nattlig sömnapné.

[12], [13], [14],

Behandling av obstruktiv sömnapné

Den första behandlingen av obstruktiv sömnapné syftar till att eliminera de underliggande riskfaktorerna. Modifierbara riskfaktorer inkluderar fetma, alkohol och sedering och otillräcklig behandling av kroniska sjukdomar. Viktminskning är en viktig del i behandlingen av obstruktiv sömnapné, men är extremt svårt för de flesta, särskilt trötta eller dåsiga.

Kirurgisk korrigering av obstruktion vid nivån av det förändrade övre luftvägarna som orsakas av förstorade tonsiller och näspolyppar bör övervägas. Metod av val kan också vara korrigering av makroglossi och mikrognathia.

Målet att behandla obstruktiv sömnapné är att minska antalet episoder av sömnfragmentering och hypoxi. Behandling av obstruktiv sömnapné väljs individuellt för varje patient och beroende på förändringarnas svårighetsgrad. Cure definieras som symptomförsvinnandet och en minskning av YAG under tröskelvärdet, vanligtvis 10 / timme. Måttlig och svår grad av dåsighet är prediktorerna för framgångsrik behandling.

SRAR

Nasal CPAP är det valfria läkemedlet för de flesta patienter med subjektiv dåsighet, men det är tveksamt för patienter som förnekar sömnighet. CPAP förbättrar övre luftvägens patentering genom att skapa positivt tryck i det kollapsade övre luftvägarna. Det effektiva trycket ligger vanligen i intervallet 3 cm till 15 cm vatten. Art. Svårighetsgraden av sjukdomen är inte korrelerad med det önskade trycket. Om klinisk förbättring inte uppstår kan trycket matchas med upprepade polysomnografiska studier. Oavsett YAG kan CPAP också minska neurokognitiv försämring och blodtryck. Om CPAP avbrytas, återkommer symptomen inom några dagar, men korta avbrott i behandling för akuta medicinska tillstånd tolereras vanligtvis väl. Varaktigheten av behandlingen är inte bestämd.

Ineffektiviteten av nasal CPAP observeras vanligen med låg patienthäftighet vid behandling. Biverkningar inkluderar ont i halsen, vilket i vissa fall kan lindras genom användning av varm fuktad luft och obehag på grund av en dåligt matchad mask.

CPAP kan förbättras genom andningsstöd (bi-nivå positivt luftvägstryck) hos patienter med hypoventilationssyndrom på grund av fetma.

Orala enheter. Orala enheter är utformade för att förlänga underkäken, eller åtminstone hindra bakre delen av underkäken i en dröm. Vissa är också utformade för att dra språket framåt. Användningen av dessa anordningar för att behandla både snarkning och obstruktiv nattlig apné är på väg. Jämförande studier av sådana instrument med CPAP är begränsade och vissa indikationer och lönsamhet är inte fastställda.

[15], [16], [17],

Kirurgisk behandling av obstruktiv sömnapné

Kirurgisk behandling är avsedd för patienter som inte kan behandlas med atraumatiska metoder. Uvulopalatopharyngoplasty (UFPP) är den vanligaste proceduren. Det innefattar submukosal resektion av vävnaden från tonsilmillor till ariteneo-epiglottiska veck, inklusive resektion av adenoider, vilket möjliggör ökning av övre luftvägarna. En studie visade likvärdigheten av denna metod med CPAP, när man använde CPAP som en bro till kirurgisk behandling, men dessa två metoder jämfördes inte direkt. Patienter med morbid fetma eller anatomisk inskränkning av luftvägarna kan inte inse framgången för UFES. Dessutom är erkännandet av sömnapné efter PFU svårt, eftersom det inte finns någon snarkning. Dessa latenta obstruktioner kan vara lika svåra som episoder av apné före kirurgisk ingrepp.

Ytterligare kirurgiska ingrepp innefattar resektion av tungan och mandibularaxillärförskjutningen. Den senare föreslås ofta som det andra behandlingssteget med ineffektiv UFBP. Studier av denna tvåstegsinriktning på resultaten av olika centra i en kohort av patienter utfördes inte.

Trakeostomi är det mest effektiva terapeutiska ingreppet för obstruktiv sömnapné, men det här är den sista förhoppningen. Det låter dig omgå förhindringsplatsen under sömnen och ordineras till patienter som drabbas störst av obstruktiv sömnapné och / eller sömnhypopné (till exempel patienter med lunghjärtatsjukdom). Det kan ta 1 år eller mer innan hålet kan stängas.

Laser uvuloplasti rekommenderas för behandling av högt snarkning tillsammans med radiofrekvensablation av vävnad. Det ger en minskning av snarkningsintensiteten under 2 till 6 månader i 70-80%; Effektiviteten minskar emellertid efter 1 år. Sömnapné syndromet bör uteslutas i sådana fall, för att inte skjuta upp appliceringen av mer adekvat behandling.

Ytterligare metoder för behandling av obstruktiv nattlig sömnapné

Ytterligare terapier används, men har inte bevisad effekt, till skillnad från förstahandsbehandlingar.

Ansökan om ₂ kan orsaka respiratorisk acidos och morgonen huvudvärk hos vissa patienter, och det är omöjligt att förutsäga vem som kommer att svara positivt på en sådan utnämning.

Många droger har använts som respiratoriska centrifugeringsmedel (t ex tricykliska antidepressiva medel, teofyllin), men deras användning kan inte rekommenderas för rutinmässig användning på grund av begränsad effekt och / eller lågt terapeutiskt index.

Nosorazshiriteli och sålda spraylösningar för halsen när man sliter med snarkning har inte bevisad effektivitet.

[18], [19],

Utbildning och patientstöd

Den informerade patienten och familjen är mer lämpliga för behandlingsstrategin, inklusive trakeostomi hos patienter som inte är mottagliga för annan behandling. Supportgrupper är effektiva för att tillhandahålla information och upprätthålla snabb och effektiv behandling.

Vilken prognos har obstruktiv sömnapné?

Prognosen är gynnsam med lämplig behandling. Samtidigt kan obehandlad obstruktiv sömnapné, som ofta finns, som den ofta inte diagnostiseras, ha avlägsna komplikationer, inklusive dålig kontrollerad hypertoni och hjärtsvikt. Biverkningar av hypertoni, till exempel förlust av förmåga att arbeta och sexuell dysfunktion, kan väsentligt bryta mot familjevården.

Kanske är det viktigast att det är en stor riskfaktor för allvarliga skador och dödsfall från olyckor, särskilt bilolyckor. Drowsy patienter bör varnas om risken att köra ett motorfordon eller göra arbete, under vilka sömnstörningar skulle vara farliga. Dessutom kan perioperativ hjärtstopp associeras med obstruktiv nattlig apné, troligen på grund av effekterna av anestesi efter upphörande av artificiell ventilation. Patienterna bör därför informera anestesiologen om diagnosen innan kirurgiska ingrepp utförs, och de ska tillämpa kontinuerlig positiv luftvägstryck (PDAP) -teknik under sjukhusvård.