Divertikulos i tarmarna

Divertikulos är ett kliniskt tillstånd där ett flertal säckliknande utbuktningar (divertiklar) utvecklas i hela matsmältningskanalen. Även om divertiklar kan bildas vid svaga punkter i väggarna i både tunntarmen och tjocktarmen, förekommer de flesta i tjocktarmen (vanligast i sigmoideumregionen).

De flesta personer med divertikulos är asymptomatiska. Divertikulit uppstår när det finns symtomatisk divertikulos (t.ex. blödning från divertiklar); divertikulit (t.ex. akut eller kronisk inflammation som kan kompliceras av abscess- och fistlarbildning,[ 1 ] tarmobstruktion eller perforation); eller associerad segmental kolit (t.ex. inflammation i segmenten av kolonslemhinnan mellan divertiklarna).[ 2 ],[ 3 ]

Meckels divertikel är en medfödd utbuktning i terminala ileum, en rest av den embryonala gule-tarmkanalen.

Epidemiologi

Förekomsten av divertikulos är högst i västvärlden. Divertikulos drabbar mellan 5 % och 45 % av befolkningen i västvärlden. Sammantaget ökar förekomsten av divertikulos med åldern från mindre än 20 % vid 40 års ålder till 60 % vid 60 års ålder. Cirka 95 % av patienterna i västvärlden med divertikulos har divertiklar i sigmoideumregionen. Av alla patienter med divertikulos har 24 % divertiklar som primärt drabbar sigmoideumregionen, 7 % har divertiklar jämnt fördelade över hela tjocktarmen och 4 % har divertiklar endast proximalt om sigmoideumregionen.[ 4 ],[ 5 ]

I Asien har divertikulos en prevalens på cirka 13 % till 25 %. Personer med divertikulos i denna region har också övervägande högersidiga kolondivertiklar (i motsats till västvärlden, där vänstersidiga divertiklar är mycket vanligare). Cirka 5 % till 15 % av patienterna med divertikulos upplever blödning. En tredjedel av dessa upplever riklig blödning. Hos 50 % till 60 % av patienterna som upplever divertikelblödning kommer källan från högersidiga divertiklar, möjligen på grund av den tunnare väggen i högersidig kolon eller den bredare halsen och kupolen på högersidiga divertiklar (t.ex. ökad yta för skador på rektala kärl). [ 6 ]

Divertikulit förekommer hos cirka 4 % till 15 % av patienterna med divertiklar, och incidensen ökar med åldern. I genomsnitt är patienter som inläggs på sjukhus med divertikulit cirka 63 år gamla. Den totala incidensen av divertikulit fortsätter att öka och ökade med 26 % från 1998 till 2005, med de största ökningarna hos patienter i åldrarna 18 till 44 år. Under 50 år är divertikulos vanligare hos män, medan sjukdomen är något vanligare hos kvinnor mellan 50 och 70 år. Efter 70 års ålder är incidensen av divertikulos betydligt högre hos kvinnor. [ 7 ]

Orsaker divertikulos i tarmarna

Divertikulos tros uppstå på grund av peristaltiska störningar (t.ex. tarmspasmer), intestinal dyskinesi eller högt segmentalt intraluminalt tryck. Även om den exakta orsaken är okänd har flera miljö- och livsstilsfaktorer associerats med detta tillstånd.[ 8 ] Flera studier har visat att en kost med låg fiberhalt och rik på rött kött kan vara associerad med en ökad risk för divertikulos,[ 9 ] även om en kost med hög fiberhalt inte minskar symtomen på okomplicerad divertikulär sjukdom. Hos patienter med symtomatisk komplicerad divertikulär sjukdom (t.ex. inflammation eller blödning) kan en kost med hög fiberhalt vara fördelaktig eftersom den minskar den totala inflammationen och positivt förändrar tarmfloran.

Risken för divertikulit och blödning är signifikant högre hos patienter som är överviktiga eller har ett stort midjeomfång. Rökare har noterats ha en ökad incidens av divertikulära abscesser eller perforationer. Läkemedel som är förknippade med en ökad risk för divertikulit eller blödning inkluderar icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, opioider och steroider.

Patogenes

Divertiklar uppstår vid svaga punkter i tarmväggen där vasa recta penetrerar muscularis annularis. Den stora majoriteten av kolondivertiklar är vanligtvis "falska" divertiklar, vilket är slemhinnor och submukosor som sticker ut genom en defekt eller svaghet i muscularis, täckta utvändigt endast av serosa. Äkta divertiklar är mycket mindre vanliga (t.ex. Meckels divertikel) och innebär utskjutande av alla lager i tarmväggen (t.ex. slemhinnor, muscularis och serosa).[ 10 ]

Den huvudsakliga predisponerande faktorn för bildandet av kolondivertiklar är onormal kolonmotilitet (t.ex. tarmspasmer eller dyskinesi), vilket resulterar i ökade segmentala muskelkontraktioner, ökat intraluminalt tryck och uppdelning av tarmlumen i separata kammare. Eftersom sigmoidregionen i tjocktarmen har den minsta diametern är det också det segment med det högsta intraluminala trycket. Vävnadsstörningar i ligamenten, såsom Marfans syndrom, Ehlers-Danlos syndrom eller ärftlig polycystisk njursjukdom, kan också predisponera för bildandet av kolondivertiklar, eftersom dessa sjukdomar ofta involverar strukturella förändringar (t.ex. svaghet) i tarmväggen.

Divertiklar är benägna att blöda på grund av att vasa recta ligger nära tarmlumen, eftersom slemhinnan och submukosan sticker ut genom muscularis propria. Vid bildandet av divertiklar separeras vasa recta från tarmlumen endast av slemhinneskiktet och löper större risk för skador. Detta resulterar i excentrisk intimal förtjockning, medial likvefaktion och slutligen segmentella svagheter längs dessa artärer, vilket predisponerar vasa recta för bristning och blödning in i tarmlumen. Divertikulär blödning uppstår vanligtvis utan inflammation eller infektion i divertiklarna (dvs. divertikulit).

Divertikulit uppstår vanligtvis genom mikroskopisk eller makroskopisk perforation av ett divertikel, vilket kan bero på obstruktion (t.ex. fekalit), men inte nödvändigtvis. Ökat intrakoloniskt tryck eller förtjockat och kompakterat födoämne, med efterföljande inflammation och fokal nekros, leder så småningom till perforation av divertikeln. Den associerade inflammationen är vanligtvis mild, och perikolitiskt fett och omentum tenderar att separera divertikelperforationerna. Detta kan leda till abscess- eller fistelbildning, eller till tarmobstruktion. I sällsynta fall kan perforeringarna vara stora och öppna och leda till peritonit.

Histopatologi. Slemhinnan i divertikeln och det omgivande kolonområdet uppvisar förändringar på histologisk och vävnadsnivå. Slemhinnan i divertikeln expanderar i lamina propria på grund av ansamling av lymfoplasmacytiska infiltrat. Histologiska förändringar inkluderar även slemminskning, utveckling av lymfoglandulära komplex och fokal Paneth-cellsmetaplasi. Akut inflammation manifesterar sig i form av kryptit och kryptabscesser. Blödning kan ses i divertiklarna och den omgivande vävnaden. I området av slemhinnan som omger divertikelöppningarna ser vi ytterligare förändringar, inklusive pseudohypertrofi av orbicularismuskeln, vilket leder till ökade slemhinneveck och muskularisering av lamina propria, körtelhyperplasi och hemosiderinavlagringar som är synliga i submukosan. Dessa egenskaper är vanligtvis oskiljbara från de vid inflammatorisk tarmsjukdom.

Symtom divertikulos i tarmarna

De flesta personer med divertikulos har inga symtom, och tillståndet i sig är inte farligt. Vissa patienter kan dock uppleva oförklarlig buksmärta eller kramper, förändringar i tarmfunktionen eller blod i avföringen. All blödning i samband med divertikulos är asymptomatisk. Divertikulos misstänks om en patient har en historia av oöverträffad rektal blödning eller oförklarlig buksmärta eller kramper, eller förändringar i tarmfunktionen.

Akut divertikulit (t.ex. inflammation, infektion eller perforation) misstänks vanligtvis när en patient uppvisar smärta i nedre delen av buken (särskilt på vänster sida). Patienter kan också uppvisa ömhet i buken och ett förhöjt antal vita blodkroppar (leukocytos). En datortomografi av buken hjälper till att skilja komplicerade från okomplicerade tillstånd i denna situation.

Formulär

Klassificering av tarmdivertiklar

• Medfödda (t.ex. Meckels divertikel) och förvärvade divertiklar.
• Sanna och falska divertiklar.
• Lokalisering: divertiklar i tunntarmen; divertiklar i tjocktarmen.

Komplikationer och konsekvenser

• akut (kronisk) divertikulit uppstår som ett resultat av mikroperforering av divertikelväggen och tillsats av en infektiös process och utvecklas hos 10-25% av patienter med divertikulär sjukdom;
• peridvertikulit - en lokaliserad inflammatorisk process, ett mellanstadium mellan divertikulit och abscessbildning; [ 11 ]
• abscess (intramural mikroabscess är möjlig); tarmstenos och tarmobstruktion (vidhäftningsprocessen runt divertikeln, till skillnad från andra komplikationer, utvecklas gradvis);
• perforation av divertikeln med utveckling av peritonit; tarmblödning; fistlar; bakteriellt överväxtsyndrom.

Diagnostik divertikulos i tarmarna

Divertikulos misstänks baserat på klinisk presentation (t.ex. anamnes på rektal blödning eller oförklarlig buksmärta och kramper, förändringar i tarmfunktionen) och kan bekräftas med koloskopi [ 12 ] eller röntgen efter bariumlavemang. [ 13 ] Om patienten har svåra buksmärtor är dock datortomografi av buken att föredra för att undvika risken för tarmperforation i samband med tarminfektion eller inflammation.

Koloskopi i en preparerad tarm är fortfarande den bästa undersökningen för att identifiera blödningskällan när det finns blod i avföringen. Om koloskopi är ofullständigt, som i fall av akut eller allvarlig blodförlust, kan angiografi, CTA eller radionuklidskanning övervägas för att identifiera källan.[ 14 ]

Patienter med akut divertikulit kan kräva ytterligare behandling. Okomplicerad divertikulit behandlas konservativt med intravenös eller oral antibiotika. Komplicerad divertikulit (t.ex. med associerad fistel, abscess, obstruktion eller perforation) kan kräva sjukhusvistelse och/eller kirurgi för att behandla komplikationer utöver antibiotikabehandling. På liknande sätt kan patienter med sepsis, immunsuppression, hög ålder, betydande samsjuklighet, hög feber (högre än 39,2 °C), betydande leukocytos, oförmåga att tolerera oralt intag, bristande följsamhet eller misslyckad öppenvårdsbehandling kräva sjukhusvistelse för lämplig behandling.[ 15 ]

Differentiell diagnos

Divertikulos uppvisar blödning från ändtarmen, och oftast är detta det enda symptomet. Differentialdiagnos inkluderar:

• Hemorrojder.
• Sår i tarmväggen.
• Inflammatorisk tarmsjukdom.
• Analfissur.
• Anal abscess eller fistel.
• Kolonpolyper.
• Koloncancer.
• Förstoppning.
• Strålbehandling.
• Angiodysplasi.
• Kolit.
• Proktit.

Behandling divertikulos i tarmarna

Behandling syftar vanligtvis till att minska tarmspasmer, vilket kan uppnås genom att öka kostfiber- och vätskeintaget. Tjocktarmen minskar mängden spasmer och minskar därför tarmtrycket. Studier har inte visat några positiva eller negativa samband mellan divertikulär sjukdom och konsumtion av nötter, spannmål, kalium, β-karoten, vitamin C och magnesium. Bevisen för sambandet mellan divertikulär sjukdom och konsumtion av alkohol och rött kött är kontroversiella. De flesta blödningar i samband med divertikulos är självbegränsande och kräver ingen intervention. I vissa fall kan dock endoskopisk, radiologisk eller kirurgisk intervention krävas för att stoppa ihållande blödning (t.ex. injektion, koagulation (kauterisering, argonplasmakoagulation) eller mekaniska anordningar (klämmor, band, slingar)). Om källan inte kan identifieras vid återkommande blödning kan kirurgi för att ta bort delar av den sjuka tarmen (t.ex. koektomi) övervägas. På liknande sätt, vid en gigantisk divertikel, med ökad risk för infektion och bristning, är kirurgiskt ingrepp mer sannolikt. [ 16 ], [ 17 ]

Förebyggande

Tarmdivertikulos kan förebyggas genom att vidta förebyggande åtgärder mot förstoppning: tillräckligt med kostfiber, terapeutisk träning, massage.

Prognos

Tarmdivertikulos har en gynnsam prognos i de flesta fall, men i vissa situationer kan det leda till utveckling av allvarliga och livshotande komplikationer. Detta kan förklaras inte bara av svårighetsgraden av själva komplikationerna, utan också av den dominerande lesionen hos äldre personer, som ofta redan har samtidiga sjukdomar.

Akut divertikulit förekommer hos 10–25 % av patienter med divertikulär sjukdom. Framgångsgraden för konservativ behandling av akut divertikulit är 70 % vid den första episoden och endast 6 % vid den tredje episoden.

I genomsnitt upplever 20–30 % av patienter med divertikulär sjukdom komplicerad av blödning återkommande blödningar efter flera månader eller år. Förebyggande symptomatisk behandling av okomplicerad sjukdom med ökat intag av kostfiber i vissa fall (5–10 %) minskar förekomsten av komplikationer och förbättrar sjukdomsförloppet.