Bronkiektatisk sjukdom

Bronkiektatisk sjukdom är en kronisk förvärvad, och i vissa fall medfödd, sjukdom, som kännetecknas av en lokal suppurativ process (purulent endobronkit) i irreversibelt förändrade (dilaterade, deformerade) och funktionellt defekta bronker, främst i de nedre delarna av lungorna.

Bronkiektasi är utvidgning och förstörelse av de stora luftvägarna orsakad av kronisk infektion och inflammation. Vanliga orsaker är cystisk fibros, immunförsvarsstörningar och infektioner, även om vissa fall troligen är idiosynkratiska. Symtom är kronisk hosta och varig sputumproduktion; vissa patienter kan ha feber och dyspné. Diagnosen baseras på anamnes och bilddiagnostik, vanligtvis högupplöst datortomografi, även om standard lungröntgen kan vara diagnostisk. Behandling och förebyggande av exacerbationer inkluderar antibiotika, dränering av sekret och övervakning av komplikationer som superinfektion och hemoptys. Underliggande orsaker till bronkiektasi bör behandlas när det är möjligt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Orsaker bronkiektatisk sjukdom

Diffus bronkiektasi förekommer hos patienter med genetiska, immunologiska eller anatomiska defekter som orsakar luftvägsskador. Cystisk fibros är den vanligaste orsaken; mindre vanliga genetiska orsaker inkluderar ciliär dyskinesi och svår alfa1-antitrypsinbrist. Hypogammaglobulinemi och immunbrister kan också orsaka diffusa skador på bronkerna, liksom sällsynta avvikelser i luftvägsstrukturen (t.ex. trakeobronkomegali [Mounier-Kuhns syndrom], broskbrist [Williams-Campbells syndrom]). Diffus bronkiektasi är en sällsynt komplikation av vanligare sjukdomar som reumatoid artrit, Sjögrens syndrom och allergisk bronkopulmonell aspergillos, troligen genom flera mekanismer.

Fokal bronkiektasi utvecklas vid obehandlad lunginflammation eller obstruktion (t.ex. på grund av främmande kroppar och tumörer, extern kompression eller förändringar i anatomin efter lobär resektion).

Alla dessa tillstånd försämrar luftvägarnas clearancemekanismer och immunförsvaret, vilket resulterar i en oförmåga att rensa sekret och predisponerar för infektion och kronisk inflammation. Som ett resultat av frekvent infektion, vanligtvis med Haemophilus influenzae (35 %), Pseudomonas aeruginosa (31 %), Moraxella catarrhalis (20 %), Staphylococcus aureus (14 %) och Streptococcus pneumoniae (13 %), fylls luftvägarna med viskösa slemhinnesekret som innehåller inflammatoriska mediatorer och patogener och vidgas långsamt, ärrbildas och deformeras. Histologiskt förtjockas bronkialväggarna av ödem, inflammation och neovaskularisering. Förstörelse av det omgivande interstitiet och alveolerna orsakar fibros, emfysem, eller båda.

Icke-tuberkulösa mykobakterier kan orsaka bronkdilatation och även kolonisera lungorna hos patienter med bronkiektasi som utvecklats på grund av andra orsaker.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symtom bronkiektatisk sjukdom

De viktigaste symtomen på bronkiektasi är kronisk hosta, som kan producera en stor volym tjock, viskös, varig sputum. Andnöd och väsande andning är vanliga. Hemoptys, som kan vara massiv, uppstår på grund av bildandet av nya kärl i luftvägarna från bronkialartärerna (men inte lungartärerna). Subfebril temperatur uppstår under sjukdomens exacerbationer, under vilka hostans intensitet och sputumvolymen ökar. Kronisk bronkit kan likna bronkiektasi i sina kliniska manifestationer, men bronkiektasi kännetecknas av en mer riklig frisättning av varig sputum dagligen och typiska förändringar på datortomografi.

Typiska symtom på bronkiektasi inkluderar dålig andedräkt och onormala andningsljud, inklusive knastrande och väsande andning. Fingertopparna kan också vara förtjockade.

Symtomen utvecklas vanligtvis smygande och återkommer oftare, och förvärras gradvis med åren. I svåra fall kan hypoxemi, pulmonell hypertension och högerkammarsvikt förekomma.

Superinfektion med multiresistenta organismer, inklusive icke-tuberkulösa mykobakterier, bör övervägas som en möjlig bakomliggande orsak till symtom hos patienter med återkommande exacerbationer eller försämrade lungfunktionstester.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Formulär

Att bronkiektasi är en separat nosologisk form kan för närvarande anses bevisad av följande omständigheter. Den infektiösa och inflammatoriska processen vid bronkiektasi sker huvudsakligen i bronkerna och inte i lungparenkymet. Dessutom är en övertygande bekräftelse en operation där avlägsnandet av bronkiektasi leder till patienternas återhämtning.

Tillsammans med bronkiektasi som en oberoende nosologisk enhet, vars patomorfologiska substrat är primär bronkiektasi (bronkiektasi), särskiljs sekundär bronkiektasi (bronkiektasi), som är en komplikation eller manifestation av en annan sjukdom. Oftast uppstår sekundär bronkiektasi vid lungabscess, lungtuberkulos, kronisk lunginflammation. Vid sekundär bronkiektasi sker vanligtvis patologiska förändringar i lungans andningsvägar, vilket skiljer sekundär bronkiektasi från bronkiektasi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostik bronkiektatisk sjukdom

Diagnosen baseras på anamnes, fysisk undersökning och röntgenundersökning, med början i lungröntgen. Röntgenfynd som tyder på bronkiektasi inkluderar oregelbundna spridda opaciteter orsakade av slemproppar, bikakestrukturer samt ringar och spårlinjer orsakade av förtjockade, vidgade bronker belägna vinkelrätt eller longitudinellt mot röntgenstrålen. Röntgenmönstren kan variera beroende på den underliggande sjukdomen: bronkiektasi vid cystisk fibros förekommer främst i de övre loberna, medan den på grund av andra orsaker är mer diffus eller övervägande i de nedre loberna. Högupplöst datortomografi är den bildmodalitet som valts för att detektera bronkiektasi. Studien är nästan 100 % känslig och specifik. Datortomografi visar vanligtvis bronkialdilatationer och cystor (ibland druvliknande), spridda slemproppar och luftvägar som är mer än 1,5 gånger större i diameter än intilliggande blodkärl. Vidgade medelstora bronker kan sträcka sig nästan till pleura. Atelektas, konsolidering och minskad vaskularitet är ytterligare ospecifika förändringar. Differentialdiagnosen för vidgade luftvägar inkluderar bronkit och "traktionsbronkiektasi", vilket uppstår när lungfibros sträcker luftvägarna och håller dem öppna.

Lungfunktionstester bör utföras för att dokumentera baslinjefunktionen och därefter övervaka sjukdomsprogressionen. Bronkiektasi är associerad med luftflödesbegränsning (minskade forcerade expiratoriska volymer på 1 sekund [FEV1], forcerad vitalkapacitet [FVC] och FEV1/FVC); FEV1 kan förbättras som svar på beta-agonistbronkodilatatorer. Lungvolymer och diffusionskapacitet för kolmonoxid (DLCo) kan minska.

Undersökningar som syftar till att diagnostisera den bakomliggande orsaken inkluderar sputumundersökning med färgning och odling för bakterier, mykobakterier (Mycobacterium avium-komplex och Mycobacterium tuberculosis) och svampinfektioner (Aspergillus). Mykobakteriell superinfektion diagnostiseras genom upprepad odling av atypiska mykobakterier (med högt kolonital) och genom att granulom hittas på biopsi med parallella radiografiska tecken på sjukdom. Ytterligare studier kan inkludera svettkloridtestning för att diagnostisera cystisk fibros, vilket bör utföras även hos äldre patienter; reumatoid faktor och andra serologiska tester för att utesluta systemiska bindvävssjukdomar; immunoglobuliner, inklusive IgG-subklasser, för att dokumentera vissa immunbrister; Aspergillus-precipitiner, IgE och eosinofili-tester för att utesluta allergisk bronkopulmonell aspergillos och alfa1-antitrypsin för att dokumentera brist. När kliniska manifestationer tyder på ciliär dyskinesi (vid bihåleinflammation och bronkiektasi i mellersta och nedre loben med eller utan infertilitet) bör en biopsi av näs- eller bronkialepitelet utföras och biopsin undersökas med transmissionselektronmikroskopi för att upptäcka onormal ciliärstruktur. Ett mindre invasivt alternativ är spermierörlighetstest. Diagnosen ciliär dyskinesi bör ställas med försiktighet av en erfaren läkare med utbildning i specialiserade tekniker, eftersom ospecifika strukturella defekter kan förekomma i upp till 10 % av cilier hos friska patienter och hos patienter med lungsjukdom; infektion kan orsaka övergående dyskinesi. Ciliär ultrastruktur kan vara normal hos patienter med primära ciliära dyskinesisyndrom som kännetecknas av onormal ciliärfunktion.

Bronkoskopi är indicerat vid misstanke om anatomiska avvikelser eller yttre kompression.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Behandling bronkiektatisk sjukdom

Behandlingen omfattar förebyggande av exacerbationer, behandling av bakomliggande orsaker, intensivbehandling av exacerbationer och övervakning av utveckling av komplikationer.

Det finns ingen konsensus om den bästa metoden för att förebygga eller begränsa exacerbationer. Daglig profylax med orala antibiotika (t.ex. ciprofloxacin 500 mg två gånger dagligen) och, hos patienter med cystisk fibros koloniserad med P. aeruginosa, inhalerat tobramycin (300 mg två gånger dagligen i 1 månad med behandling och 1 månad utan behandling) har föreslagits. Dessutom kan aerosoliserat gentamicin (40 mg två gånger dagligen) vara effektivt hos patienter med diffus bronkiektasi av andra orsaker.

Precis som vid alla kroniska lungsjukdomar rekommenderas patienter att vaccineras mot influensa och pneumokocksjukdom årligen.

Olika tekniker kan främja sekretrening, inklusive postural dränage och thoraxperkussion, positiva utandningstrycksapparater, intrapulmonella perkussiva ventilatorer, pneumatiska västar och autogen dränage (en andningsteknik som främjar transporten av sekret från de perifera till de centrala luftvägarna). Ett mukolytiskt medel (rhDNa3a) har visat sig vara kliniskt effektivt hos patienter med cystisk fibros. Patienter bör prova andningstekniker under vägledning av en andningsterapeut och välja och använda den teknik som är mest effektiv; ingen annan metodval är motiverad.

Ytterligare behandling för bronkiektasi beror på den bakomliggande orsaken. Allergisk bronkopulmonell aspergillos behandlas med glukokortikoider och eventuellt i kombination med azolidantimykotika. Patienter med immunglobulinbrist bör få ersättningsbehandling. Patienter med alfa1-antitrypsinbrist bör också få ersättningsbehandling.

Behandling av exacerbationer av bronkiektasi sker med antibiotika som är effektiva mot H. influenzae, P. aeruginosa, M. catarrhalis aureus och S. pneumoniae (t.ex. ciprofloxacin 400 mg intravenöst 2–3 gånger, sedan 500 mg oralt 2 gånger dagligen eller levofloxacin 750–500 mg intravenöst, sedan oralt en gång dagligen i 7–14 dagar). Azitromycin 500 mg 3 gånger i veckan är effektivt vid bronkiektasi orsakad av cystisk fibros, men det är oklart om makrolider är effektiva vid andra nosologiska tillstånd. Antibiotikabehandling bör åtföljas av en förstärkt effekt på sputumclearance från luftvägarna.

Hantering av akuta komplikationer inkluderar behandling av mykobakteriell superinfektion och blödning.

En empirisk behandlingsregim för M. avium-komplex kan innefatta samtidig administrering av flera (minst tre) läkemedel: klaritromycin oralt 500 mg två gånger dagligen eller azitromycin 250–500 mg en gång dagligen; rifampicin 600 mg oralt en gång dagligen eller rifabutin 300 mg oralt en gång dagligen; och etambutol 25 mg/kg oralt en gång dagligen (2 månader), därefter fortsätt med 15 mg/kg en gång dagligen. Alla läkemedel bör tas långsiktigt (upp till 12 månader) tills sputumodlingar är negativa. Kirurgisk resektion är sällan nödvändig, men kan övervägas när antibiotikabehandling är ineffektiv och bronkiektasi är relativt lokaliserad.

Massiv blödning behandlas vanligtvis med bronkial artärembolisering tillsammans med antibiotikabehandling vid exacerbationer.

Förebyggande

Förebyggande av bronkiektasi kräver snabb upptäckt och behandling av de bakomliggande orsakerna. Tyvärr söker de flesta patienter läkarhjälp först när sjukdomen bronkiektasi har utvecklats fullt ut.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Prognos

Sammantaget har 80 % av patienter med bronkiektasi som inte har ytterligare försämrad lungfunktion på grund av isolerad bronkiektasi en god prognos. Patienter med cystisk fibros har dock en medianlivslängd på 32 år, och de flesta patienter upplever återkommande exacerbationer.

[ 24 ], [ 25 ]